UNIDAD DIDACTICA nivel inicial EL SUPERMERCADO.docx
CLASE NAC ISSAC 2021.pptx
1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Issac Octavio Vargas Olmos R2 MI
Revisor: Dr Diego Ontañon
Abril 2021
2. DEFINICIÓN
Infección aguda del tracto respiratorio inferior en pacientes que no
han sido hospitalizados recientemente
Aparición < 48 horas de ingreso hospitalario
El concepto de neumonía asociada a cuidados de la salud ha sido
eliminado
IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
3. EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a 1% de la población anual
9 causa de mortalidad en México
Principal causa asociado a infección en el mundo
Principal causa de ARDS
Mortalidad variable
Mas frecuente en >65ª y <5ª
IDSA/ATS Consensus guidelines on the management of community acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
INEGI, Principales causas de mortalidad 2018
Who, Pneumonia 2016
4. FISIOPATOLOGÍA
Congestión
• Primeras 24h,
aumento de liq,
aumento de
bactarias
Hepatización
roja
• Aumento de
PMN, fibrina,
eritrocitos
extravasados
Hepatización
gris
• Fase fibrótica
Resolución
• Sin tx se
presenta del
8-10 día
Community-acquired pneumonia, Lancet 2017; 386: 1097-1108
5. FISIOPATOLOGÍA
Microaspiración de secreciones nasales u orales, principalmente durante el sueño
• Mayor en adultos mayores
• Mayoría de neumonías bacterianas
Inhalación directa de partículas infecciosas
• Micobacterias, virus
Vía hematógena
• E. coli, S. aureus, BGN
Factores de defensa
• Moco y vibrisas, epiglotis, IgA, movimiento ciliar, citocinas, etc.
Community-acquired pneumonia, Lancet 2017; 386: 1097-1108
6. ETIOLOGÍA
62% No se aisla el patogeno
23% Viral
11% Bacteriano
3% Mixto
Community Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2016; 317:1619-1628
7.
8.
9.
10. CONDICIONES ASOCIADAS
• H. Influenzae, M. catarrhalis
EPOC / tabaquismo
• S. pneumoniae
Hipogamaglobulinemia
y Def C1-C3
• Klebsiella P, Anaerobios, M. tuberculosis
Alcoholismo
• Histoplasma capsulatum
Exposición a
murciélagos
• Chlamydia psittaci
Exposición a aves
11. CONDICIONES ASOCIADAS
• Francisella tularensis
Exposición a
conejos
• Coxiella burnetti
Exposición a
animales de
granja
• Rhodococcusequi
Exposición a
caballos
• P. aeruginosa, Burkholderia cepacia,
S. aureus, Aspergillus sp,
micobacterias
Bronquiectasias,
FQ
12. CONDICIONES ASOCIADAA
• Aeromona Hydrophila
Agua dulce
• Francisella Philomiragia
Agua salada
• S. pneumoniae, S. Aureus
Px con Influenza
• Legionella
Circuitos de aire
cerrado
17. CUADRO CLÍNICO
TÍPICO
Fiebre + tos productiva + disnea + infiltrado pulmonar
Mermelada de grosella--- Klebsiella
Color óxido---- S. Pneumoniae
Dolor pleurítico, Sat O2, Sx de condensación
Sudoración nocturna, perdida de peso, vómica ---- Absceso pulmonar
En adultos mayores cuadro menos típico
Delirium, fatiga
Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting:
A systematic and meta-review (2019) 9:7600
18. CUADRO CLÍNICO
ATÍPICO
Fiebre de bajo grado, tos no productiva, coriza, faringodinia
Más síntomas extrapulmonares (GI, cefalea, delirium, fatiga)
EF Puede ser normal
Rx patrón intersticial
Anemia - Ac frios, eritemia multiforme, meningitis bullosa --- Mycoplasma
Hepatitis– C. Burnetti
Esplenomegalia– C. Psitacci
Diarrea /hiponatremia / Transaminasemia/CPK --Legionella pneumophila
Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting:
A systematic and meta-review (2019) 9:7600
22. LABORATORIO
Leucocitosis
La mayoría > 11.5
1/3 con > 15
Leucopenia en casos graves (Casi siempre con
bandemia)
PCR
PCT
DHL
P. jirovecci, Histoplasma
Biomarkers for predicting short-term mortality in community-acquired pneumonia
Journal of Infection (2016) 72, 273e282
23. PCT
“Sugiere etiología bacteriana”
VPP Etiología bacteriana
23% de casos de neumonía bacteria: PCT negativa
¡NO USARLA PARA TOMER DECISIONES!
JUICIO CLÍNICO > PCT
Sensibilidad 38-91% de NAC bacteriana
MAYOR UTILIDAD PARA EVITAR ABUSO DE AB Y
DISMINUIR DIAS DE TX
File T., New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice?, Clin Chest Med 2011; 32: 417-430
Liu D., Xiang-Long SU, et al. Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: systematic review and meta-analysis,
Respirology 2016; 21: 280-288
PCT TX
<0.1 NO AB
Repetir a las 24h
0.1-0.25 NO AB
0.25-0.5 Considerar AB
Repetir a los 3,5,7
días
>0.5 Considerar AB
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30. Biomarkers for predicting short-term mortality in community-acquired pneumonia
Journal of Infection (2016) 72, 273e282
31. Fuente de la muestra
Multiples organismos
Concentración de organismos obtenidos
Uso de AB previamente
32. CULTIVO DE EXPECTORACIÓN
Solicitar en:
NAC severa/intubados
FR de para MRSA o P. A
Aislamiento previo MRSA o PA
Tx empírico para estos
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
33. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Solo se pide en los intrahospitalarios
Criterios de Murray --- >25 leu/campo, <10 cel epiteliales
Tinción de Gram
Sensibilidad global baja (La mayoría de la muestra no son adecuadas)
86% sensibilidad en Neumonía por neumococo + bacteriemia sin AB previo
La ausencia de bacterias en la tinción orienta a bacterias atípicas, micobacterias,
virus
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
37. HEMOCULTIVO
Mismas indicaciones que C.E
Rendimiento 2% (ambulatorios) – 9%
(intrahospitalario)
Puede haber falsos positivos, uso de ab y
mayor estancia intrahospitalaria
Bacteriemia 5-14% de los casos
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
38. ANTÍGENOS URINARIOS
Menos afectados si estuvieron con antibiótico previo
Resultado rápido?
Ag de Pneumococo
Aumento se sensibilidad si orina concentrada
Falsos Positivos por azoemia
Ag de Legionella
85% de los aislamientos, son serotipo 1
Solicitar si hay brote o viaje reciente
Solicitar ambos en neumonía severa
Beneficio en desenlaces?
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
39. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Film array respiratorio (PCR)
Sens 78% Esp 98% y aumenta cuando se obtiene por aspiración
Chlamydophila y Mycoplasma + 15 virus respiratorios
Antígenos por ELISA
Ag Mycoplasma, Neumococo, sensibilidad: 60-80%
Prueba de influenza
En temporada
PCR>pruebas rápidas
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
40. Estudio Ambulatorio Hosp
Baja Severidad
Hosp NO UTI
Moderada Severidad
UTI
Alta severidad
CE X SI SI SI
HC X X SI SI
Ag Legionella X X SI SI
Ag neumococo X X SI SI
Broncoscopia X X X SI
Otros X X X SI
Influenza Si es temporada de alta incidencia
Cultivo pleural X X X SI
41. Bos L., Sterk P., et alt.Volatile metabolites of pathogens: a systematic review, PLoS Pathog 2013; 5: 1003311-15
42.
43. • 4 bacterias principales: S. Aureus, S. Pneumoniae, E.
Faecalis, Pseudomonas
• Todas producen: Isopentanol, formaldehído, metyl
mercaptano y trimetilamina
• Ácido isovalérico, metilbutanal, 2,4-dimetil-1-heptano,
2- butanone, metil tiocianuro y metanol, pentanol,
etilacetato
44. RADIOGRAFÍA
La apariencia radiográfica es de poca utilidad para determinar la
etiología
Ciertas características podrían brindar alguna pista
La Rx de tórax tiene una precisión de 65% para neumonía viral, 67%
para bacteriana.
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
45. PATRONES RADIOGRÁFICOS
• S. Pneumoniae
Consolidación lobar, cavitación, derrame
pleural
• P. jirovecci , Legionella,
Viral
Afección difusa bilateral, patrón intersticial
• S. aureus, Klebsiella
Neumonía necrotizante, lesiones cavitadas
multilobares, neumatocele, absceso
• Por aspiración
Lóbulos inferiores, predominio derecho
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
46. NEUMONIA LOBAR
AFECCIÓN A MULTIPLES ALVEOLOS
Bronquios respetados --- Broncograma
aéreo
PUEDE AFECTAR TODO EL LÓBULO
Lob inferiores--- S. Pneumoniae
Lob superiores --- Klebsiella P.
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
47. BRONCONEUMONÍA
Afección alverolar y
bronquial
No broncograma aéreo
No respeta la segmentación
pulmonar
Moraxella, H. Influenzae,
S. Aureus, Hongos
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
48. INTERSTICIAL
Afección del intersticio
No hay perdida del volumen pulmonar
Legionella, PSP, Mycoplasma (patrón
perihiliar), Influenza, Chlamudophila
pneumoniae
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
49. NECROTIZANTE Y DE FOCOS MULTIPLES
P. Aureginosa
Klebsiella
Aspergillus
S. Aureus
Leucocidina de Panton
Valentine
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
50.
51. IMAGEN
◼¿La TAC de tórax es el estándar de oro?
◼Sens 98% y esp 82%
◼El ultrasonido pulmonar ha demostrado una sensibilidad de 94 % y
especificidad de 96%
Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 3 MARCH 2020
52. Chávez M., Shams N., Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adultos: systematic review and meta-analysis, Respir Res, 2014; 23: 15-50
53. Chávez M., Shams N., Lung
ultrasound for the diagnosis of
pneumonia in adultos: systematic
review and meta-analysis, Respir
Res, 2014; 23: 15-50
54. SCORES
PORT/PSI (Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour
Chest 2010
CURB 65 / CRB 65 (Thorax. 2003)
CAP PIRO (Crit Care Med. 2009)
Necesidad de UTI, mortalidad a 28 días
SMART COP (Clin Infect Dis 2008)
Necesidad de soporte ventilatorio / aminas
IDSA/ ATS criteria (2019)
Necesidad de UTI
RIESGO
SEVERIDAD
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
55. PORT - PSI
FC > 125
TAs < 90
Temp < 35 / > 40
FR >30
Neoplasia activa
Cirrosis/ hepatitis crónica
ICC, EVC, ERC
Alt. Edo. Consciencia
Edad, Sexo
Asilo
Ph< 7.35
BUN 30
Na < 130
Glu >250
Hto < 30%
pO2 < 60/ SpO2 < 90
Derrame pleural
92% sensibilidad para detectar pacientes que requieren UTI
Mortalidad a los 30 días
Mejor para discriminar pacientes de bajo riesgo, menor
mortalidad y tx ambulatorio
PSI + Juicio clínico = Mejor manera para guiar el primer paso del
Tx
No usarlo en niños, embarazadas, inmunocpmprometidos,
nosocomial, aspiración
Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour Chest 2010
56. PORT/PSI
Clase Riesgo MORTALIDAD
Manejo
1 bajo Ambulatorio
II <70 bajo 0.6-0.9% Ambulatorio
III 71-90 bajo 0.9-2.8% Ambulatorio /
Considerar
hospitalización
IV 91-130 moderado 8.2-9.3% Hospitalizar / UTI
V >130 alto 27-29.2% UTI
Pneumonia Outcomes Reserch Trial) – N Engl J Med 1997, Jour Chest 2010
57. CURB 65
Confusión
Urea (BUN >19)
FR ≥ 30
Blood presure < 90 / ≤ 60
≥ 65 años
≥ 3 HOSP
CRB 65: elimina BUN
Necesidad de HOSP VS
AMBULATORIO, mortalidad
Siempre usarlo en conjunto con PSI
score Mortalidad (%) Manejo
0 0.6% Ambulatorio
1 2.7%
2 6.8% Hospitalización corta /
ambulatorio con tx supervisado
3 14% Hospital
4/5 27.8% UTI
Thorax. 2003 May;58(5):377-82
61. SMART-COP
PAS <90, Afección
multilibar, Albímina
<3.5, FR , FC, Confusión,
PaO2/SatO2, Ph <7.2
>3 Sens 79% y esp 64%
para UTI
score Riesgo Nec de UTI
0-2 Bajo Minima
1 de cada 8
3-4 Moderado
5-6 Alto 1 de cada 3 -- UTI
≥7 Muy alto 2 de cada 3 -- UTI
62. IDSA/ATS 2019
1 Criterio mayor o 3 menores --- UTI
Sens 56-84% Esp 78-91%
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
63. TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio - empírico
GRADO I
Paciente sin comorbilidades y sin FR MRSA o PsA
Amoxicilina
Doxiciclina
Azitomicina/Claritromicina (si la resistencia local es <25%)
Contraindicaciones para manejo ambulatorio: intolerancia VO, abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, y deterioro del estado funcional.
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
64. TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio empírico
GRADO II
Comorbilidad asociada (EPOC, DM, ERC, ICC, alcoholismo
neoplasia, inmunosupresores) o FR para MRSA o PA
B lactámico (Dosis altas de Amoxi+clav o
cefuroxima/cefpodoxima) + Macrólido/Doxiciclina
Quinolona respiratoria
(Moxifloxacino/Gemifloxacino/Levofloxacino)
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
65. Prospectivo, Doble ciego, aleatorizado en Cleveland Junio 2001 - Octubre
2004
Descartaron a Sépticos,VMI, daño renal y/o hepático severo, hospitalizados
recientemente, inmunocomprometidos, embarazadas
Recibir: Levofloxacino 500mg o Doxiciclina 100mg
66.
67. TRATAMIENTO
Intrahospitalario NO UTI
GRADO III
a) Ampi/Sulbactam o Cefalosporina
(Cefotaxima/Ceftriaxona/Ceftarolina) + Macrólido
b) Quinolona respiratoria (Moxi/Gemi/Levo)
c) B Lactámico + Doxiciclina
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
68. TRATAMIENTO
Intrahospitalario UTI
GRADO IV
a) Cefalosporina ó Ampi/Sulbactam + Quinolona respiratoria
B) Cefalosporina ó Ampi/Sulbactam + Macrólido
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
69.
70. Neumonia por aspiración
Aprox 5-15% de las neumonías
Tx igual que una NAC
Cubrir anaerobios solo en Empiema o Absceso
A) Ampicilina – sulbactam
B) Cefalosporina + metronidazol
C) Clindamicina
D) Pip/taz
E) Carbapenémico
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71. TRATAMIENTO
MRSA
(Influenza, Drogas IV, enfermedad estructural, absceso, cavitación, necrotizante, obstrucción
endobronquial)
Vancomicina, Linezolid, Ceftarolina
Prueba nasal – útil para desescalar
Pseudomonas
Pip/tazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ceftazidima,
Aztreonam
Consideraciones si hay FR + NAC grave y valorar continuarlos en base a
aislamientos
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
72. INFLUENZA
Oseltamivir 75 mg BID x 5 d
Tratameinto contra influenza en prim 48 h en px positivos mejora los
desenlaces
Dar antibiótico, no fiarse en PCT
Se puede considerar retirar 48-72 h
Coinfección en el 30% de las muertes por influenza
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pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2019
79. Aleatorizado, multicentrico, doble ciego, controlado.
16 centros de Francia
Tx 3 días + placebo vs Tx 8 días con AB
706 pacientes
80.
81.
82.
83. Uso de Esteroide
Controversial
Si hay beneficio en px con neumonía severa
Disminuye: Días de estancia intrahosp, VM, ARDS, ¿Mortalidad?
No usarlo en influenza
Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community-acquired pneumonia Jiang et al. Medicine (2019) 98:26
84. 17 estudios evaluados
2264 pacientes
Primario: Mortalidad a 30 días
Secundario: Falla al tratamiento, tiempo de cura, SIRA, choque, UTI, tiempo de
estancia, complicaciones de neumonía, infecciones secundarias
Neumonía Severa: PSI > clase IV
Dosis: Prednisona 40 - 50mg durante 5 - 10 días, o sus equivalentes.
90. Falla clínica
◼ Temprana <72 h
Por severidad de infección primaria
◼ Tardía >72 h
Por casusa secundaria (nosocomial, exacerbación o comorbilidades)
Aumenta la mortalidad en px con derrame paraneumónico
91. Recurrencia
2709 pacientes
Seguimiento a 5 años
Primario: Recurrencia de neumonía en >90 días de haber egresado del
hospital 245
(9%) recurrieron y 156 (64%) necesitaron ser hospitalizados
95. CONCLUSIONES
No siempre se sabe el agente causal
Pedir laboratorios de acuerdo a la severidad de la infección
NO curva de PCT
Criterio clínico siempre en combinación con biomarcadores, pero que predomine
el primero
Seguir guías para el tratamiento
No eternizar a los pacientes con antibióticos
Esteroides sólo en pacientes graves
96. HAP - VAP
Issac Octavio Vargas Olmos R2 MI
Revisor: Dr Diego Ontañon
Abril 2021
97. DEFINICIÓN
HAP: Infección que se desarrolla en pacientes hospitalizados en >48
horas de su ingreso y antes de 10 días despues del alta del paciente
VAP: Infección que aparece en 48-72h de haber sido intubado
98. EPIDEMIOLOGÍA
HAP es la infección sosocomial mas frecuente en los pacientes en UTI
1.6% de los hospitalizados, 56% traslado a UTI y 19% nec VMI
10-40% de VMI desarrollaran VAP
Mortalidad de hasta 70%
OR 1.38 (IC95% 1.24-1.52) VAP, 1.82 IC95% (1.35-2.45) HAP, Mortalidad a 30d
99. EPIDEMIOLOGÍA
En conjunto, suman hasta el 30% de infecciones intrahospitalarias
VAP prolonga el uso de ventilación mecánica asistida de 7 a 11 días y
la hospitalización de 11 a 13 días
Con el punto previo, los costos se elevan exponencialmente
Inicio temprano < o igual a 5 días y >5 días se considera como inicio
tardío
Mortalidad 45% vs 34%
100.
101. FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS AL PACIENTE RELACIONADO A LA
PREVENCIÓNDE INFECCIONES
RELACIONADO A LOS
PROCEDIMIENTOS
Enf aguda o crónica
Hipotesión
Ac metabolica
Tabaquismo
Comorbilidades (EPOC, DM,
Alcoholismo, ERC)
Mala higiene de manos
Cuidado indadecuado de
dispositivos
Administraición de sedantes,
corticoides y otros
inmunosupresores
Proc Qx prolongados
Tratamiento Ab prolongado
IBP’s
108. FR PARA PATÓGENOS MRSA Y P.A.
Infección previa o aislamiento previo
Uso de antibióticos previamente 90 días
Choque séptico al diagnóstico de VAP
SIRA previo a VAP
TSR previo a VAP
>5 días de hospitalización antes de VAP
109.
110. SOSPECHA DX
48 horas posterior del ingreso
Infiltrados pulmonares no presentes previamente
+ 2 de los siguientes
- Fiebre
- Leucocitos >12.000
- Secreciones purulentas
- Alteración en la gasometría
113. Pruebas Dx
Placa de tórax: Especificidad de 37%
Muestras microbiológicas
- Invasivo: Broncoscopia = Lavado broncoalveolar (>104) y cepillado
(>103)
- No invasivo: CE = (>106)
Obtener las musestras previo a tx Ab
114. MARCADORES
IDSA: Prefiere uso de criterios clínicos, sobre el uso de marcadores,
sobretodo PCT, tanto en HAP como VAP
ERS: NO recomienda el uso de marcadores de manera diaria, le da
prioridad a los criterios clínicos
115. FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD
Ausencia de mejoría de SAT O2
Necesidad de VMI en HAP
Fiebre o hipotermia
Secresiones respiratorias purulentas
Empeoramiento radiológico >50%
Desarrollo de shock septico
Fallas multiorgánicas
116. Tratamiento VAP
Qué cubrir? = S. Aureus, Pseudomonas y otros BGN
Dar cobertura contra MRSA según tabla de FR
2 antibióticos vs 1 antibiótico vs pseudomonas
TOMAR EN CUENTA SI ES TEMPRANA/TARDÍA Y LOS FR DE MDR
117.
118. TRATAMIENTO HAP
NO riesgo de mortalidad NO
FR para MRSA
Uno de los sig
NO FR para mortalidad SÍ FR
para MRSA
Uno de los sig
SÍ riesgo de mortalidad y SÍ FR
para MRSA
Dos de los siguientes
Pip/Tazo Pip/Tazo Pip/Tazo
Cefepime Cefepime / Ceftazidima Cefepime / Ceftazidima
Levofloxacino Imipenem / Meropenem Imipenem / Meropenem
Imipenem Aztreonam Aztreonam
Meropenm Ciiprofloxacino /
Levofloxacino
Ciiprofloxacino /
Levofloxacino
MÁS MÁS
Vanco / Line Vanco / Line
119. DURACIÓN DEL TX
7-8 días=15 días
En ausencia de empiema, absceso, cavitación neumonía necrotizante
No recomienda medición seriada de PCT para determinar días de ab
120.
121. Seguimiento
CPIS seriado buen indicador de respuesta a tratamiento posterior a tres
días de tx
Determinación seriada de PCT disminuye aprox 3 días de Ab y no
aumenta la mortalidad
PCT por si sola si es un factor de mortalidad, con mejor asociación de
niveles en el día 3
SOFA y Copeptina
SIEMPRE CLÍNICA + MARCADORES
126. Revisión d 6 artículos acerca de uso de AB inhalados en VAP
Antibióticos inhalados: tobramicina, colistimetato, ceftazidima,
amikacina
No hay datos suficientes para usar antibióticos inhalados como primera
opción o como adyuvante
127. PREVENCIÓN
◼ DOS vs DDS
◼ Posición
◼ Sucralfato para prev de úlceras por estrés
◼ Colchón de presiones alternas
◼ Aspiración de secresiones subglóticas
128. Prevención
◼ Posición
◼ Aspiración de secreciones subglóticas
◼ Uso de profilaxis para úlceras por estrés
◼ Antibóticos tópicos para esterilizar orofaringe
◼ Dieta enteral