Revisión: Abdomen Agudo Peritoneal. Dra. María Echevarría Canoura. Servicio de Cirugía general y digestiva: Dr. Bustamante. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

1. ABDOMEN AGUDO PERITONEAL
María Echevarría Canoura
MIR 3 Cirugía General y
Digestiva

2. DEFINICIÓN PERITONITIS
 Inflamación de la cavidad peritoneal debida a
una infección, traumatismo o irritantes
químicos como la bilis, el jugo pancreático o
los jugos intestinales.

3. CLASIFICACIÓN
 Según evolución en el tiempo: AGUDAS O
CRÓNICAS (plásticas o granulomatosas)
 Según su extensión: LOCALIZADAS O
GENERALIZADAS.
 Según su patogenia: PRIMARIA,
SECUNDARIAS O TERCIARIAS.
 Según la presencia de gérmenes;
ASÉPTICAS/QUÍMICAS O SÉPTICAS.

4. PERITONITIS PRIMARIAS
 Se asocian con ascitis o IR en diálisis
 Monobacterianas y poco frecuentes
 Tratamiento con antibióticos
 No se originan en el tubo digestivo
 Diagnóstico: aislamiento del microorganismo
 Espontánea de la infancia y del adulto,
diálisis peritoneal, peritonitis tuberculosa

5. PERITONITIS SECUNDARIAS
 Se asocian con proceso inflamatorio abdominal
 Polibacterianas y frecuentes
 Tratamiento quirúrgico

6. PERITONITIS SECUNDARIAS
A. Peritonitis por perforación:
 Perforación tracto gastrointestinal
 Necrosis isquémica de pared intestinal
 Pelviperitonitis
 Translocación bacteriana
B. Peritonitis postoperatoria:
 Dehiscencia de sutura
 Perforación yatrogénica
C. Peritonitis postraumática:
 Traumatismo abdominal cerrado
 Traumatismo abdominal penetrante

7. PERITONITIS TERCIARIAS
 Se asocian con pacientes en mal estado
general o postoperatorio abdominal reciente
 Gérmenes no patógenos
 Tratamiento medidas de soporte

8. PERITONITIS LOCALIZADAS Y
GENERALIZADAS

9. CUADRO CLÍNICO
A. Síntomas cardinales
 Dolor progresivo difuso o en puñalada
 Contractura de los músculos abdominales
 Defensa muscular
 Reacción muscular: Blumberg o Gueneau de Mussy
B. Síntomas acompañantes:
 Íleo paralítico
 Náuseas y vómitos
 Estreñimiento/ diarrea
 Hipo
C. Síntomas generales:
 Facies hipocrática
 Fiebre: disociación térmica axilorrectal
 Pulso acelerado

10. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
 Radiografía convencional
 Ecografía abdominal
 Tomografía axial computarizada
 Videolaparoscopia
 Laparotomía diagnóstica

13. TRATAMIENTO GENERAL
 SNG y sondaje vesical
 Control hemodinámico
 Reposo intestinal y sueroterapia
 IBP y analgesia
 Antibioticoterapia empírica:
– Anaerobios: clindamicina, metronidazol, lincomicina.
– Aerobios gramnegativos: aminoglucósidos, cloranfenicol,
cefalosporinas 3ª generación

14. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Anestesia general
2. Abordaje
3. Cultivo
4. Eliminación del foco séptico
5. Lavado profuso de cavidad abdominal
6. Desbridamiento
7. Drenajes
8. Síntesis pared abdominal

15. SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
 Se denomina “ SINDROME
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL” al
conjunto de signos y síntomas que reflejan
la disfunción progresiva de los distimtos
órganos y sistemas debido a un aumento
agudo, progresivo y mantenido de la
presión intraabdominal

16. SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
PRINCIPALES ORGANOS Y SISTEMAS
AFECTADOS :
 Sistema Cardiocirculatorio
 Sistema Respiratorio
 Renourinario
 Circulación Esplácnica
 S.N.C

17. SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
Circulación esplácnica:
 Caída GC.
 Vasoconstricción esplácnica.
 Aumento PIA >27 cm H20 (20mmHg)
determina. hipoperfusión por compresión directa vasos
rectos.
 Isquemia mucosa intestinal, acidosis.
 Alteración barrera antimicrobiana.
 Traslocación bacteriana

18. SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
ETIOLOGÍA:
. PTM graves con reposición
masiva ( 8-10 lt)
• PTM grave que requieren
cirugía control de daño,
packings intraabd.
• Postoperatorio cirugía
vascular
• Ileo postoperatorio (cirugía
abd.compleja).
• Pancreatitis aguda.
• Peritonitis difusa aguda.
• Oclusión intestinal
• Hematoma retroperitoneal.
• Hemoperitoneo masivo.
• Grandes quemados
• Shock séptico
• Diálisis peritoneal.
• Traumatismos severos de
pelvis.
• Uso de pantalón antishock.

19. SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
 TERAPÉUTICA:
Grado I : Mantener normovolemia e identificar
otras causas de hipovolemia.
Grado II : Resucitación hipervolémica.
Grado III : Decompresión quirúrgica.
Grado IV : Decompresión quirúrgica + exploración intraabdominal.
 TÉCNICAS DE ABDOMEN ABIERTO : •Bolsa de Bogotá •
Malla Absorbible • Malla no Absorvible • Plancha de poliuretano
(polyfom) • Misceláneas (malla de Silastic,mallas con cierre,
pinzas campo, otras.)

21. SÍNDROME PERFORATIVO

22. DEFINICIÓN
 Cuadro peritoneal de aparición brusca de
etiología variada cuya característica principal
es la intensidad inicial del dolor y la
presencia de algún antecedente claro.

23. DIAGNÓSTICO
 Anamnesis correcta
 Examen físico:
– “Vientre en tabla”
– Vientre doloroso a la palpación
– Descompresión dolorosa
– Signo de Jobert
– Disminución ruidos hidroaéreos
– Paciente quieto y respiración torácica superficial
 Pruebas complementarias: leucocitosis con desviación
izquierda , neumoperitoneo

24. ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL
PERFORADA
 Cara anterior duodeno: peritonitis difusa
 Cara posterior duodeno: páncreas,
hemorragia
 Cara anterior curvatura menor gástrica:
peritonitis química
 Cara posterior gástrica: transcavidad de los
epiplones

26. ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL
PERFORADA
 Cuadro clínico:
– Dolor abdominal agudo brusco e intenso.
Irradiación posterior
– Omalgia intensa por irritación frénica
– Respiración torácica y superficial
– Taquicardia y sudoración
– Fiebre, deshidratación e íleo
– Sepsis abdominal y shock

27. ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL
PERFORADA
 Diagnóstico:
– Anamnesis correcta
– Exploración abdominal
– Pruebas complementarias:
 Signo radiológico cardinal: aire subdiafragmático
 Tratamiento: ¡¡MÉDICO-QUIRÚRGICO!!
– Videolaparoscopia: cierre simple + epiploplastía + lavado
– Laparotomía media supraumbilical
– Biopsia bordes úlcera

28. COLOPATÍA DIVERTICULAR
COMPLICADA
 70 % sigma
 Divertículos colónicos falsos
 Complicaciones:
– Diverticulitis aguda (con o sin perforación)
– Sangrado
– Obstrucción
 Diagnóstico diferencial: CARCINOMA DE
COLON

29. ANTECEDENTES
-Ca. Colon
-Diverticulitis
-Antibióticos
H. CLÍNICA
-Fiebre
-Dolor FII
-Náuseas y/o Vómitos
-Alt. Háb. Intest.
-Anorexia
EXPL. FÍSICA
-Fiebre
-Dolor FII (defensa, peritonismo)
-Masa dolorosa FII
-Tacto rectal doloroso
+ +
SOSPECHA CLÍNICA DE DIVERTICULITIS AGUDA: ¡¡¡REPOSO INTESTINAL!!!
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS :
-Analítica COMPLETA: leucocitosis + desv. Izq.
-Sedimento urinario
-EKG
-Rx. Tórax y abdomen: NEUMOPERITONEO
¡¡Avisar
a CGD!!
GOLD STANDARD: TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE
AVISAR A CGD CON RESULTADOS
DIVERTICULITIS AG. NO COMPLICADA
Tto ambulatorio si:
-Vivir a < 25 km del hospital.
-Antes de las 18 horas llamar a HADO.
-Despues de las 18 horas urgencias hasta por la
mañana que se llamará a HADO.
-Cita los viernes en Coloproctología.
CRITERIOS DE INGRESO
-> 65 años.
-Diverticulitis ag. Complicada ( grave)
-Leucocitos > 12000
-Comorbilidad: DM, Cardiópata, IR, ID, Cirrosis, Enf.
Colágeno, Neoplasia, Corticoides
-Clínica: Fiebre alta, Vómitos, mal estado general, muy
sintomática
-Tto antibiótico previo
-Necesidad de analgesia iv.
-No mejoría con tto ambulatorio
-Problemas sociales: lejanía( > 25 km HADO), soledad,
imposibilidad de seguimiento, incomprensión del tto.
DIVERTICULITIS AG. COMPLICADA
Tto hospitalario:
-Dieta absoluta, SNG si precisa
-Sueroterapia
-IBP iv.
-Analgesia iv.
-Ertapenem 1 gr. iv c/ 24 horas; si alergia
a PENICILINA: Ciprofloxacino 400mg iv c/
12h + Metronidazol 1,5 gr iv c/ 24 h.

31. COLOPATÍA DIVERTICULAR
COMPLICADA
 Tratamiento:
– Diverticulitis aguda, peritonitis localizada y
absceso pericólico: tratamiento médico conservador
– Diverticulitis perforada con peritonitis
generalizada:
 Extirpación quirúrgica, colostomía proximal y fístula
mucosa
 Operación de Hartmann
 Resección primaria y anastomosis

32. ENFERMEDAD ISQUÉMICA
MESENTÉRICA
 Isquemia mesentérica aguda
 Isquemia mesentérica crónica
 Trombosis venosa mesentérica
 Isquemia focal segmentaria del ID
 Isquemia colónica
Origen de la arteria mesentérica superior y
origen de la arteria cólica media

33. ENFERMEDAD ISQUÉMICA
MESENTÉRICA
 Cuadro clínico:
– Cardiopatías, DM, hipercolesterolemia, aterosclerosis.
– Dolor epigástrico súbito y cólico cotinuo y generaliz.
– Disociación entre intensidad y semiología
– Íleo paralítico, vómitos, diarrea, enterorragia
– Si perforación: peritonitis generalizada + sepsis fatal
 Prueba Diagnóstica:
– Angiografía mesentérica

36. ENFERMEDAD ISQUÉMICA
MESENTÉRICA
 Tratamiento:
– Medidas de soporte
– Cirugía
– Second look

37. APENDICITIS AGUDA
 Causa más común de abdomen agudo
 Obstrucción de la luz del apéndice por fecalito
 Cuadro clínico:
– Anorexia, náuseas o vómitos
– Dolor epigástrico/periumbilical FID
– Signos de peritonismo en FID
– Hipersensibilidad en FID
– Fiebre
– Blumberg, Psoas, Rovsing

38. APENDICITIS AGUDA
 Pruebas Diagnósticas:
– Leucocitosis + desviación izquierda
– Exámen de orina
– RX simple abdomen
– Casos atípicos: ecografía abdominal

40. APENDICITIS AGUDA
 Diagnóstico diferencial:
– Adenitis mesentérica
– Diverticulitis de Meckel
– Enfermedad diverticular
del colon
– Infección urinaria
– Quiste del cuerpo lúteo o
folicular roto
– Endometriosis
– Gastroenterocolitis
bacteriana o viral
– Enfermedad de Crohn
– Carcinoma del colon y
del ciego
– Cálculo ureteral
– Embarazo ectópico
– Enfermedades
respiratorias
– Enfermedad inflamatoria
pelviana

41. APENDICITIS AGUDA
 Tratamiento:
– Profilaxis antibiótica
– Apendicectomía laparoscópica vs abierta
– Plastrón y absceso periapendicular: drenaje

43. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS