2. INTRODUCCIÓN
Los trastornos coreiformes se definen por la presencia de
movimientos involuntarios, no estereotipados y azarosos,
denominados corea.
Los trastornos coreiformes más comunes son:
Enfermedad de Huntington (HD)
Neuroacantocitosis (NA)
El uso de antagonistas de dopamina y de depletores de
dopamina son el pilar del tratamiento, aunque con eficacia
limitada.
La palidotomía alivia la corea en ambos trastornos. De esta
forma, la estimulación cerebral profunda (DBS), a través de la
estimulación del G. pálido está siendo explorado como
tratamiento experimental par aliviar los síntomas coreicos
3. INTRODUCCIÓN
En esta revisión se discutirá la racionalidad
científica de esta aproximación terapéutica y se
presentarán datos preliminares de sus
resultados hasta ahora.
4. DESÓRDENES COREIFORMES
1-. Administración crónica de levodopa
en enfermedad de parkinson.
2-. Enfermedad de huntington
3-. Neuroacantocitosis
4-. Atrofia dentado-rubra-pálido-lusiana
5-. Enfermedad de Wilson
6-. Coreoatetosis paroxística kinesigénica
7-. Calcificación Intracerebral
8-. Corea de sydenham
9-. Corea gravidarum
5. PATOFISIOLOGÍA DEL COREA
Es aceptado que la DBS en el globo pálido interno tiene un marcado y
sustancial efecto en reducir las diskinesias inducidas por levodopa
(estudio de seguimiento a 5 años)
La clave de los hallazgos neuropatológicos en HD es la marcada
atrofia de las neuronas espinosas del estriado medio, que genera
una pérdida selectiva de la vía indirecta, incrementándose la
actividad en tálamo, con la subsecuente producción de corea.
La anormalidad más obvia es la pérdida de ráfagas y de los patrones
de encendido correlacionados entre las neuronas espinosas del
estriado medio durante la conducta espontánea (en modelos de
animales se relaciona con la severidad de la enfermedad).
La neuropatología en NA es congruente con la de HD. Se observa en
ésta, atrofia de la cabeza del caudado, generándose un reducción
en el metabolismo del estriado.
6. BÚSQUEDA DE LITERATURA
Los reportes de caso fueron seleccionados desde las bases de
datos de Medline and Pubmed, usando las siguientes palabras
claves:
Deep brain stimulation or
DBS or
High-frequency stimulation or
Pallidal stimulation
And
HD
Huntington´s disease
Huntington
Neuroacanthocytosis
Chorea-acanthocytosis
Chorea
11. DISCUSIÓN
Los reporte de casos usando DBS en pacientes con HD o en NA
han demostrado mejorías en corea usando estimulación de alta o
baja frecuencia, no obstante, con significativa variabilidad en los
resultados entre cada paciente.
Debe tenerse en cuenta que las investigaciones con resultados
negativos tienen escasa probabilidad de ser publicadas.
La estimulación aguda con alta frecuencia genera una mejoría
transiente de los síntomas, pero no puede ser mantenida
crónicamente y no mostró beneficios terapéuticos adicionales.
12. DISCUSIÓN
En la mayoría de los casos reportados ni el paciente ni el
investigador fueron ciegos al procedimiento y aproximaciones
doble ciego fueron usadas en solo 2 instancias.
De esta forma el efecto placebo (comúnmente visto luego de
procedimientos quirúrgicos) y/o el involuntario sesgo del
observador puede contribuir a documentar mejorías.
Además los efectos agudos de cambios de estimulación on y off
podrían no ser iguales a los efectos de la estimulación crónica.
Más aún, podría generarse una micropalidotomía luego del
implante quirúrgico de los electrodos (sospechada luego de la
mejoría de un paciente observada post implante y antes que se
iniciara la estimulación). Sin embargo un estudio post mortem
mostró mínimo impacto lesional luego de DBS, por lo que
efectos sustanciales de una lesión son poco probables.
13. DISCUSIÓN
La edad media de los pacientes con HD fue de 54 años (con
rango entre 41-72), con 10 años de evolución de enfermedad
(rango entre 3 a 17 años). Y la edad media de los pacientes con
NA, fue de 37 años (con rango entre 32-43), con 7 años de
evolución de enfermedad (rango entre 3 a 10 años).
La edad al momento de la cirugía, la duración de la enfermedad
y quizás la longitud de la repetición de los trinucleótidos, podrían
estar asociados con la severidad de la corea y quizás predicen la
aparición de síntomas no motores, los que podrían vincularse con
los cambios post DBS.
El temprano inicio de los síntomas y de la enfermedad en HD y
en NA podrían reducir las variables confundentes relacionadas
con co-morbilidad, lo que podría relacionarse con el gran alivio
sintomático luego de DBS en un subgrupo de pacientes en los
que el trastorno del movimiento es el hallazgo dominante.
14. DISCUSIÓN
Los efectos adversos post DBS son de vital importancia:
-. Mientras algunos pacientes con síntomas motores primarios de
corea mejoran notablemente.
-. Otros desarrollaron disartria, hipotonía, alteraciones en la
marcha, etc. (o empeoran estos síntomas)
Estos efectos adversos necesitan ser documentados
cuidadosamente, con estudios randomizados y seguimiento.
Sin embargo, está bien documentado que la bradicinesia
es observada luego de la palidotomía en HD y luego de DBS de
G. pálido en distonía y PD.
Permanece incierto si DBS tiene algún efecto sobre el
declinamiento cognitivo (algunos pacientes no reportaron
declinamiento cognitivo, mientras que otros sí en el corto o largo
plazo)
15. DISCUSIÓN
Los resultados de la DBS deberían siempre ser juzgados en
términos del impacto total en la calidad de vida: el balance entre
los cambios en los síntomas motores y no motores.
Además es necesario realizar seguimientos a largo plazo
midiendo las actividades de la vida diaria y la calidad de vida.
16. DISCUSIÓN
Los hallazgos mayores de los reportes publicados se relacionan
con la frecuencia y la localización de la estimulación: Los efectos
terapéuticos fueron observados fuertemente luego de la
estimulación palidal y, en un caso, luego de estimular el núcleo
VOP del tálamo.
Los casos publicados sugieren que los equipos quirúrgicos
prefieren el GPi como target, presumiblemente considerando el
balance de riesgo y beneficios
Sin embargo, el target óptimo para la estimulación permanece
aún en debate.
Un factor a evaluar es la organización somatotópica del globo
pálido. Deberá incluirse en los estudios, imágenes de la
localización de los electrodos
17. CONCLUSIÓN
Aunque el DBS brinda alivio sintomático, éste no detiene el
inevitable deterioro de estos pacientes como consecuencia del
carácter degenerativo de estas enfermedades.
A pesar de la escasez de casos reportados, parece ser que la DBS
puede ser útil en los trastornos coreiformes sólo en algunos
pacientes seleccionados.
Debe aclararse que tanto la estimulación a alta como a baja
frecuencia pueden generar resultados favorables así como efectos
adversos indeseados; no existiendo estudios a largo plazo
Al elegir la DBS se deben balancear los beneficios que cada
paciente individual lograría con las repercusiones en su calidad
de vida post procedimiento.
