Enfermedad de Parkinson cuadro clínico y progresión

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Los estudios epidemiológicos y genéticos de
la EPI presentan dificultades metodológicas
debido a que el diagnóstico in vivo depende
por completo de la historia clínica y hallazgos
del examen físico. Frente a la inexistencia de
un marcador biológico que tenga la sensibilidad
y especificidad suficiente para realizar el
diagnóstico, se utilizan los criterios del Banco
de Cerebros de Londres. Estos consisten en tres
pasos: diagnóstico del parkinsonismo, elementos
que plantean la sospecha de un parkinsonismo
atípico y elementos que refuerzan la posibilidad
del diagnóstico de EPI. Son el método más usado
para establecer el diagnóstico pese a lo cual entre
un 16 a 24 % de los casos son erróneamente
calificados como EPI.
Los estudios de prevalencia e incidencia
muestran una marcada variación geográfica, con
tasas de incidencia entre 4.5 a 21 por 100.000
de población al año. Dado que se trata de una
enfermedad crónica, su prevalencia es mayor,
calculándose en 18 por 100.000 habitantes en
Enfermedad de Parkinson:
cuadro clínico y progresión
Definición
La Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) es una enfermedad neurodegenerativa que progresa lentamente
sin causa definida. Se caracteriza en la anatomía patológica por una pérdida de neuronas pigmentadas y gliosis,
principalmente de la sustancia negra pars compacta y del locus ceruleus y por la presencia de inclusiones
citoplasmáticas eosinofílicas ubiquitina positivas en las neuronas en degeneración llamados cuerpos de Lewy.
Epidemiología
China, hasta 328 por 100.000 habitantes en
India, si se ajustan por las edades de la población
serían entre 72–258.8 por 100.000 habitantes.
Estas variaciones se pueden explicar, en parte,
por factores metodológicos y la diferente
composición etaria de las poblaciones. Las
proyecciones de la Organización Mundial de la
Salud estiman un incremento de la prevalencia
de estas enfermedades por el proceso natural de
envejecimiento de la población.
La mayor incidencia se encuentra entre los 60
y 69 años; los casos en menores de 40 años
son poco frecuentes y no representan más del
5% del total. Cuando debuta antes de los 40, se
habla de comienzo temprano y si lo hace antes
de los 20 años se habla de un cuadro juvenil. La
prevalencia en Chile fue estimada en 190 casos
por cada 100.000 habitantes, mediante un estudio
epidemiológico de enfermedades neurológicas
con metodología puerta a puerta, llegando hasta
el 1% en la población mayor de 65 años.
El gráfico anexo
muestra la incidencia
en relación a los
segmentos etarios
realizado en Ferrara,
Italia

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Genética
El factor genético en la EPI fue precozmente
sospechado con la observación de casos
familiares, especialmente en los de inicio
juvenil. Los primeros estudios en genética de
EPI se focalizaron en genes que participan
en el metabolismo de la dopamina, como
tirosinahidroxilasa o monoaminooxidasas. Sin
embargo, el resurgimiento del concepto fue
dado por el descubrimiento de las mutaciones
en el gen de la alfa- sinucleina, componente
fundamental de los cuerpos de Lewy, en casos
de EPI de herencia autosómica dominante y
deleciones del brazo largo del cromosoma 6 en
casos de parkinsonismo juvenil.
La mayoría de los casos de EPI son de
presentación esporádica, habiéndose estudiado
en poblaciones amplias en que no se encontraron
alteraciones genéticas específicas, al menos en
sitios relacionados a la alfa- sinucleina, por lo
que se sugiere que la contribución genética es
probablemente poligénica asociada a factores
ambientales.
Estudios comunitarios han mostrado que el
riesgo de presentar EPI en padres o hermanos
directos de un paciente es de 2% comparado con
el 1% en familiares de personas sanas(14)
.
Etiopatogenia
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad
degenerativa,progresiva,deetiologíaactualmente
desconocida. Se postulan varias teorías posibles
para la Enfermedad de Parkinson como la
apoptosis o muerte neuronal programada,
teorías sobre el estrés oxidativo, teorías sobre
alteraciones mitocondriales, mecanismos de
exitotoxicidad, la citotoxicidad del calcio,
mecanismos inmunológicos, déficit de factores
de crecimiento neural, entre otras. No obstante,
ninguna de estas hipótesis ha sido suficiente para
explicar satisfactoriamente los mecanismos de
muerte neuronal en la Enfermedad de Parkinson.
Clínica
La Enfermedad de Parkinson afecta
predominantemente el aspecto motor del
paciente, sin embargo, es un síndrome mucho
más complejo que involucra otros aspectos
no motores como la cognición, patologías
psiquiátricas, trastornos del sueño y fallas del
sistema nervioso autonómico, entre otros.
Previo a la aparición de los síntomas motores, se
pueden presentar algunas manifestaciones como
pérdida de la capacidad de olfacción, trastornos
del sueño, cambio de la personalidad, depresión,
fatigabilidad, astenia, dolores musculares
generalizados o localizados resistentes a
tratamiento de analgesia habitual.
Los síntomas motores de la EPI aparecen cuando
más del 80% de las neuronas dopaminérgicas se
hanperdido.Ladestrucciónneuronalesasimétrica
por lo que habitualmente compromete primero
una extremidad, extendiéndose inicialmente
sobre ese hemicuerpo y luego bilateral, en una
lenta progresión.
El diagnóstico clínico de la EPI se basa en la
existencia de signos considerados cardinales:
bradicinesia, temblor y rigidez. La alteración de
los reflejos posturales habitualmente no resulta
de utilidad en el diagnóstico inicial ya que, en
general, es de aparición más tardía.
Los criterios diagnósticos basados en la
combinación de hallazgos clínicos aumentan
la especificidad del diagnóstico, sin embargo, la
certezadiagnósticasóloselograconconfirmación
anatomopatológica.
Los criterios más reconocidos por la comunidad
neurológica son los propuestos por el Banco
de Cerebros de la Sociedad de EPI del Reino
Unido, que están basados en observaciones y
correlaciones clínico-patológicos de un amplio
número de casos.
Se distinguen tres pasos para establecer el
diagnóstico de EPI. El primer paso establece
criterios para el diagnóstico del síndrome
parkinsoniano; el segundo paso da cuenta de
criterios que excluyen el diagnóstico, es decir,
hacen sospechar de diagnósticos alternativos a
la EPI, especialmente si estos son síntomas de
aparición precoz. Por último, un tercer paso es
considerar criterios que apoyan el diagnóstico de
EPI. Si bien no son signos cardinales y necesarios
para el diagnóstico, el que estén presentes
dan mayor probabilidad a la presencia de la
enfermedad.

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Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Parkinson Idiopática
Primer paso: establecer el diagnóstico de síndrome parkinsoniano
• Bradicinesia
y al menos uno de los siguientes puntos:
• Rigidez muscular
• Temblor de reposo
• Inestabilidad postural
Segundo paso: criterios de exclusión para Enfermedad de Parkinson, la presencia de cual-
quiera de ellos excluye el diagnóstico:
• Historia de accidentes vasculares a repetición con un cuadro de parkinsonismo instalado en
escalera.
• Historia de traumas de cráneos repetidos.
• Historia de encefalitis.
• Crisis oculogiras.
• Tratamiento con neurolépticos previo al inicio de los síntomas.
• Más de dos pacientes con parkinsonismo en la familia.
• Remisión sustancial espontánea.
• Cuadro unilateral estricto por más de tres años.
• Parálisis supranuclear de la mirada.
• Signos cerebelosos.
• Síntomas severos de disautonomía de presentación temprana.
• Presentación temprana y severa de demencia con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias.
• Piramidalismo.
• Presencia de un tumor cerebral o hidrocéfalo comunicante en estudio de neuroimágenes.
• Ausencia de respuesta a dosis altas de levodopa, descartando alteraciones de la absorción.
• Exposición a MPTP.
Tercer paso: criterios positivos que soportan en forma prospectiva el diagnóstico de En-
fermedad de Parkinson. Presencia de al menos tres de ellos para establecer el diagnóstico
definitivo:
• Inicio unilateral.
• Temblor de reposo presente.
• Enfermedad progresiva.
• Persistencia de asimetría con mayor afectación del lado por el que se inicio la enfermedad.
• Excelente respuesta de los síntomas motores a la levodopa.
• Corea inducida por la levodopa.
• Respuesta a la levodopa por 5 años o más.
• Curso clínico mayor de 10 años.

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Síntomas
Bradicinecia: Se evidencia en las tareas motoras
que requieren mayor destreza y movimientos
secuenciales, acentuándose cuando se realiza
otro movimiento concomitante. En la actividad
diaria la bradicinecia es evidente en múltiples
aspectos, en el enlentecimiento y pequeños
pasos de la marcha, disminución o ausencia
de braceo, dificultad para abotonar la ropa,
empequeñecimiento de la letra en forma
progresiva (micrografía).
En etapas avanzadas de la enfermedad, los
pacientes presentan dificultad para mantener
el equilibrio, episodios de congelamiento en
la marcha y disfagia, reflejando un mayor
compromiso a nivel axial.
Temblor: El temblor característico de la EPI
es de reposo. Se detecta cuando los músculos
involucrados no están activados voluntariamente
ydisminuyedurantelamantencióndeunapostura
o al realizar un movimiento. Con frecuencia
compromete distalmente las extremidades
superiores con un movimiento de oposición
alternante del pulgar y el índice, dando la clásica
apariencia de cuenta monedas. Al continuar
la evolución se hace bilateral y, en etapas más
avanzadas, puede comprometer la cara, labios y
mandíbula.
Tiene una frecuencia de 3-6 Hz, suele aumentar
al distraer al paciente o al hacerlo realizar alguna
tarea que requiera concentración. Desaparece
durante el sueño y empeora con la ansiedad.
Aunque es poco frecuente, la EPI puede iniciarse
con un cuadro de temblor de reposo como
síntoma único, agregándose los otros síntomas
después de años de evolución.
Se han descrito diferentes formas de presentación
del temblor en la EPI. La ausencia de temblor no
descarta el diagnóstico de EP.
Rigidez: Puede llegar a ser tan extrema que no
permita la movilización completa en el rango
articular. Está presente en un 89-99% de los
pacientes durante la primera evaluación.
Alteración de los reflejos posturales: Este
es uno de los síntomas que provoca mayor
incapacidad en la EPI, pues predispone a caídas
y es causa habitual de la pérdida de la autonomía
del paciente. De todos modos, es uno de los
signos cardinales de la EPI, ya que en las etapas
iniciales de la enfermedad se manifiesta sólo
en forma de una ligera desestabilización ante la
prueba del empujón. En esta etapa presenta una
buena respuesta a la terapia. Con la progresión de
la enfermedad se hace más evidente, junto con la
aparición de otros síntomas axiales como disfagia.
La aparición precoz de inestabilidad postural debe
hacer sospechar de diagnósticos alternativos a la
EPI, como la parálisis supranuclear progresiva.
En 1987, se publicó la escala unificada para
la evaluación de la Enfermedad de Parkinson
(UPDRS - Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale) que, en la actualidad, es mundialmente
aceptada y considerada una herramienta útil
para la objetivación clínica multidimensional de
la Enfermedad de Parkinson. Esta escala, en su
segmento relacionado con los aspectos motores
(parte III), tiene utilidad como instrumento
para evaluar la progresión de la EP, que varía en
promedio del 1.5% (0.6-4.5%) por año.
A pesar que la UPDRS se correlaciona con el
grado de invalidez y con la calidad de vida de los
pacientes, en los últimos años se han diseñado
escalas que incorporan con mayor énfasis los
síntomas no motores.
Síntomas bradicinéticos en EPI:
• Disminución de la velocidad de movimientos
• Aumento de la latencia de inicio de movimientos voluntarios
• Fatigabilidad en movimientos repetitivos
• Disminución de la amplitud de los movimientos
• Sacadas hipométricas y descompuestas
• Hipofonía
• Micrografía
• Sialorrea
• Disminución del parpadeo
• Hipomimia
• Marcha a pasos cortos
• Congelamiento de la marcha
Calificación de los síndromes temblorosos en parkinsonianos
Tipo I o clásico
Temblor de reposo o reposo y postural con la misma frecuencia
Tipo II
Temblor de reposo y postural/cinético pero con diferente frecuencia
Tipo III
Sólo temblor postural/cinético
Temblor de reposo monosintomático

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