Ponencia presentada por la Dra. Ana Viana Tejedor en el CardioTV Focus ‘¿Cómo optimizar el tratamiento antiagregante en los pacientes con SCA?’, realizado en la Casa del Corazón el 15 de octubre de 2021

1. Visión actual de la Unidad Coronaria
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NOVEDADES
Tratamiento antitrombótico:
• Pretratamiento
• Prasugrel vs ticagrelor

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(1) Although a rationale for pre-treatment in NSTE-ACS may seem obvious, for achieving sufficient platelet
inhibition at the time of PCI, large-scale randomized trials supporting a routine pretreatment strategy with
either clopidogrel or the potent P2Y12 receptor inhibitors (prasugrel and ticagrelor) are lacking.
Tratamiento antitrombótico: pretratamiento
Collet JP. NSTEMI ESC Guidelines. European Heart Journal 2020.

4. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: pretratamiento
The ACCOAST trial demonstrated a lack of any ischaemic benefit for pre-treatment in NSTE-ACS patients, but instead, a substantially
higher bleeding risk with prasugrel pre-treatment a 30 días.
Sin diferencias en eventos isquémicos Mayor tasa de sangrados
• Coronariografía: entre 2 y 48 horas tras la randomización. Mediana: 4,2 h.
• Endpoint 1rio: combinado de muerte CV, IAM, ictus, revascularización urgente o necesidad de iGPIIbIIIa.
• Sangrado mayor.
• 4033 pacientes con NSTEMI
aleatorizados a recibir pre-tto
con prasugrel (30 mg) antes de la
coronariografía o placebo.
Cuando estaba indicado el ICP,
se completaba la dosis de
prasugrel con 30 mg en el grupo
de pre-tto y se daban 60 mg en
el grupo control.

5. Dra. Ana Viana Tejedor
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S. R. Steinbuhl. JAMA 2002: 288; 19: 2411-2420
Tratamiento antitrombótico: pretratamiento
En estudio CREDO demuestra beneficio del pretratamiento con clopidogrel en pacientes con NSTEMI que iban a ser sometidos a ICP
cuando se administra al menos 6 h antes de la coronariografía.
• 2116 pacientes con enfermedad coronaria (2/3 con
NSTEMI) aleatorizados a recibir pre-tto con clopidogrel
300 mg entre 3 y 24 h antes de la coronariografía o
placebo.
• End point primario al año: muerte, IAM o ictus.
• End point a los 28 días: IAM, ictus o necesidad de
revascularización.
• Al año la incidencia de muerte, IAM o ictus era menor en el
grupo de clopidogrel prolongado.
• A los 28 días no se lograba reducción del combinado de
muerte, IAM o revascularizacion, pero sí en el subgrupo de
pacientes (estaba preespecificado) en los que se había dado
pretratamiento al menos 6 h antes de la angioplastia.

6. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antritrombótico: pretratamiento
Collet JP. NSTEMI ESC Guidelines. European Heart Journal 2020.

7. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: pretratamiento
Collet JP. NSTEMI ESC Guidelines. European Heart Journal 2020. Sibbing D et al. Eur Heart J 2016; 37: 1284–95

8. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
Collet JP. NSTEMI ESC Guidelines. European Heart Journal 2020.
*Estudio ISAR REACT-5
¿EVIDENCIA?

9. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
Prasugrel Ticagrelor

10. Dra. Ana Viana Tejedor
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• EC multicéntrico: 1ª comparación directa de ticagrelor
y prasugrel.
• 1230 pacientes con SCACEST (90%) o SCASEST de alto
riesgo tratados con ACTP 1aria, aleatorizados a
prasugrel or ticagrelor, iniciado antes del ICP.
• Objetivo primario: muerte, re-IAM, revascularización
urgente, ictus o sangrado grave (requisiera transfusion
o prolongara la hospitalización).
Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
• Estudio interrumpido prematuramente por
futilidad. Sin diferencias en el endpoint
1ario entre los grupos (prasugrel 4.0% y
ticagrelor 4.1%, OR 0.98; IC 95%, 0.55–1.73;
P=0.939) ni en ninguno de los componentes
del end point 1ario.
• Conclusión: este estudio no apoya la hipótesis de que uno sea
más efectivo o seguro que el otro en la prevención de eventos
isquémicos y hemorrágicos en la fase aguda del IAM tratado
con ACTP primaria.
• Un estudio randomizado de suficiente tamaño muestral y con
un diseño óptimo para evaluar la equivalencia de prasugrel y
ticagrelor es un reto.

11. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
• Comparó directamente las 2 estrategias
de antiagregación con prasugrel y
ticagrelor con un diseño abierto en 4.018
pacientes con SCACEST o SCASEST.
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16

12. Dra. Ana Viana Tejedor
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Primary end point: composite of death, MI or stroke at 1 year Safety end point: incidence of BARC type 3, 4, or 5 bleeding at 1 year
Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16

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Conclusiones: en los pacientes con SCA con y sin elevación del ST, la
incidencia de muerte, IM o ictus fue significativamente más baja
entre los que recibieron prasugrel que en los que recibieron
ticagrelor, sin diferencias significativas en el sangrado mayor entre
los dos grupos.
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16
Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor

14. Dra. Ana Viana Tejedor
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Limitaciones:
• Se comparan dos estrategias de tratamiento.
Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16

15. Dra. Ana Viana Tejedor
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Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16
Limitaciones:
• Se comparan dos estrategias de tratamiento.
• Baja potencia estadística (50.000 pacientes). 46% de NSTEMI (< que en TRITON, PLATO).
• Tratamiento diferente del análisis por intención de tratar (233 prasugrel vs. 23 pacientes tica
randomizados pero no reciben tratamiento asignado). 60% acceso femoral.
• Tasa de eventos más baja comparada con estudios previos (6,9% vs 12,9% en TRITON).
• Diferencias principalmente por el % de IAM (40% son IAM periprocedimiento).
• Definición de IAM inapropiada (Tn >1.5 LSR, independientemente de si hay curva. CK-MB >3 LSR sin necesidad de
aumento de Tn >20% de los valores basalmente elevados).
• Mediana de tiempo de 1 h desde dosis de carga de ticagrelor hasta la coronariografía (no refleja práctica habitual).
• Estudio abierto, elevada tasa de cambio de tratamiento al alta (aprox 20%).
• Discontinuación a 1 año de seguimiento de 15,2 % (ticagrelor) y 12,5% (prasugrel).
• Adjudicación telefónica de eventos (90%) (reporting bias).

16. Dra. Ana Viana Tejedor
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Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16
Tratamiento antitrombótico: Prasugrel vs Ticagrelor
• 1.449 pacientes randomizados a recibir pretratamiento con ticagrelor (upstream) o downstream ticagrelor
o prasugrel.
• Mediana hasta la coronariografía: 23,3 horas.
• Endpoint 1ºrio: combinado de muerte CV, IAM no fatal o ictus no falta y sangrado BARC 3, 4 y 5. Sin
diferencias a 30 días.
• Tasa muy baja de eventos. Suspendido por futilidad a los 5 años del inicio.

17. Dra. Ana Viana Tejedor
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¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?: pretratamiento
¿Cangrelor? si
alto potencial
trombogénico

18. Dra. Ana Viana Tejedor
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2. Ni el pretratamiento ni su ausencia son la estrategia más óptima: es imprescindible individualizar
en función del riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico y del “timing” de la coronariografía.
Protocolos locales.
3. En general, si riesgo isquémico no elevado y coronariografía en <24 h, NO PRETRATAR. Si alta carga
trombótica o ICP de riesgo, valorar uso de cangrelor.
4. Si riesgo isquémico elevado (↑transitoria del ST, T de Wellens…) o no es posible coronariografía
precoz, pretratar con ticagrelor o clopidogrel.
MENSAJES CLAVE
1. Nuevas guías ESC de SCASEST 2020 recomiendan:
• No pretratar con un iP2Y12 si se va a hacer una estrategia invasiva
precoz (<24 h).
• La utilización de prasugrel sobre el ticagrelor tras la coronariografía y
antes del ICP. ¿Recomendación controvertida?

19. Dra. Ana Viana Tejedor
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MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN
@Ana_Viana_T