MICCAP. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria 10/10/17 18:00h http://miccap.secardiologia.es Novedades en el tratamiento de la IC con implicación en AP Dr. Ramón Bover Freire, Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid)

1. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
Novedades en el tratamiento de
la IC con implicación en AP
Dr. Ramón Bover
Hospital Universitario Clínico San Carlos Madrid

2. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
¿Por qué?
Para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, reducir el riesgo de hospitalización por IC y aumentar
la supervivencia
¿Para quién y cuándo?
Indicaciones:
1. Potencialmente todos los pacientes con IC y FEVI < 40%
2. Tratamiento de primera línea (junto con bloqueadores beta y ARM) para pacientes con IC en NYHA II-IV,
el tratamiento se inicia lo antes posible en el curso de la enfermedad
3. Los IECA también son beneficiosos para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática (NYHA I)
Guía práctica sobre el uso de IECA (o ARA-II) para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

3. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
aIC-FEr: FEVI < 40%.
bSintomático: NYHA II-IV.
cEn caso de intolerancia o contraindicación a
IECA, utilice un ARA-II.
dEn caso de intolerancia o contraindicación a
ARM, utilice un ARA-II.
eCon ingreso hospitalario por IC en los últimos 6
meses o con péptidos natriuréticos elevados
(BNP > 250 pg/ml o NT-proBNP > 500 pg/ml en
varones y 750 pg/ml en mujeres).
fCon péptidos natriuréticos plasmáticos
elevados (BNP ≥ 150 pg/ml o NT-proBNP
plasmático ≥ 600 pg/ml) u hospitalización por IC
en los últimos 12 meses con BNP plasmático ≥
100 pg/ml o NT-proBNP plasmático ≥ 400 pg/ml.
gEn dosis equivalentes a enalapril 10 mg/12 h.
hCon un ingreso por IC en el año anterior.
iLa TRC está recomendada si QRS ≥ 130 ms y BRI
(en ritmo sinusal).
jSe debe considerar la TRC si QRS ≥ 130 ms sin
BRI (en ritmo sinusal) o en pacientes con FA
siempre que se disponga de captura
biventricular (decisión individualizada).
Clase ITratamiento con IECAc y bloqueador beta
aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia
Tolera un IECA
(o ARA-II)f,g
Ritmo sinusal
duración QRS ≥ 130 ms
Ritmo sinusal,
FC ≥ 70 lpm
Sustituya IECA
por INRA Evalúe la necesidad de TRCi,j Ivabradina
Estos tratamientos pueden combinarse cuando esté indicado
No
No
No
Añada un ARMd,e
(aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia)
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
Sí
Diuréticosparaaliviarlossíntomasysignosdecongestión
Sí
Sí
Sí
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
SilaFEVI≤35%apesardeTMOoencasodehistoriadeTV/FV,implanteunDAI
Paciente con IC-FEra sintomáticab
Síntomas resistentes
Considere la administración de
digoxina, H-ISDN o DAVI,
o trasplante cardiaco
No son necesarias medidas
adicionales Considere reducir la
dosis de diuréticos
Clase IIa
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

4. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
Manejo de los fármacos clásicos
• IECAs/ARA-II
• BETABLOQUEANTES
• ARM
• DIURETICOS
Manejo de las novedades terapéuticas
• Ivabradina
• Sacubitrilo/valsartan

5. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria

6. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
1. Levin et al. N Engl J Med. 1998; 339: 321-328. 2. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy. 2002;
22: 27-42. 3. Schrier & Abraham. N Engl J Med. 1999; 341: 577-585. 4. Langenickel & Dole. Drug
Discov Today: Ther Strateg. 2012; 9: e131-e139. 5. Feng et al. Tetrahedron Letters. 2012; 53: 275-276.
* Sustratos de neprilisina listados en orden de relativa
afinidad por NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedulina,
sustancia P, bradicinina, endotelina 1, BNP, INRA.
Sacubitrilo/valsartan: complejo supramolecular
INRA
Inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina
LCZ696 SRAAANP, BNP, CNP,
otros péptidos vasoactivos*
Estimulando
Vasodilatación
↓ Presión sanguínea
↓ Tono simpático
↓ Niveles de aldosterona
↓ Fibrosis
↓ Hipertrofia
↑ Natriuresis/diuresis
Angiotensinógeno
(secreción en hígado)
↓
Ang I
↓
Ang II
Receptor AT1
Inhibiendo
Vasoconstricción
↑ Presión sanguínea
↑ Tono simpático
↑ Aldosterona
↑ Fibrosis
↑ Hipertrofia
Fragmentos
inactivos
Sacubitrilo
(AHU377; profármaco)
LBQ657
(inhibidor de NEP)
Valsartán
X
X

7. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
McMurray et al. N Engl J Med. 2014; 371(11): 993-1.004. CV: cardiovascular; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca;
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NNT: número necesario para tratar;
Variable principal: Muerte por causa CV o primera hospitalización por IC
Sacubitrilo/valsartán en PARADIGM-HF: Resultados
Enalapril
Sacubitrilo/valsartán
Hazard ratio= 0,80 (95% CI: 0,73-0,87)
P<0,001
NNT: 21
NNT: Número de pacientes que
se estima que es necesario
tratar con Entresto®, en lugar de
con enalapril, para prevenir el
suceso indicado.
↓ 20%
Días desde la aleatorización
Probabilidadacumulada
Número de pacientes en
riesgoENTRESTO
Enalapril
4.187
4.212
3.922
3.883
3.663
3.579
3.018
2.922
2.257
2.123
1.544
1.488
896
853
249
236
0 180 360 540 720 900 1.080 1.260
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1,0
Muerte por causas CV o primera hospitalización por IC
Sacubitrilo/valsartán, superior a enalapril en reducción
de riesgo de muerte CV o de hospitalización por IC

8. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
• DOSIS BAJA S/V
24 mg/26 mg.
• DOSIS DE INICIO S/V
49 mg/51 mg.
• DOSIS OBJETIVO S/V
97 mg/103 mg.
Sacubitrilo/valsartán: carácterísticas del fármaco
Ficha técnica Entresto. Fecha de revisión del texto 06/16.
La experiencia en pacientes que no estén tomando IECA o ARA II o tomando dosis bajas de estos
medicamentos es limitada, por lo tanto en estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 24
mg/26 mg dos veces al día y un aumento lento de dosis (doblando cada 3-4 semanas)
Presentaciones
INDICACIÓN: Tratamiento, en pacientes adultos, de la insuficiencia
cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida

9. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
Sacubitrilo/valsartán: cómo empezar
Checklist antes de empezar:
• Tratamiento optimizado.
• FEVI <35%.
• Sintomático (NYHA II-IV).
• No historia de angioedema.
• No historia de intolerancia a IECA y/o ARA-II.
• No embarazo ni lactancia.
• No toma Aliskireno.
• Presión arterial ≥100 mmHg.
• K+ ≤5,4 mEq/L.
• No insuficiencia hepática grave.
• No diálisis.

10. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria
Sacubitrilo/valsartán: Aspectos Prácticos
Lo esencial para la consulta…
• Cuándo empezar el tratamiento.
• Cómo elegir la dosis de inicio.
• Periodo de lavado con IECAs, no con ARAII.
• Titulación - dosis ascendente.
• Posibles efectos secundarios.