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Novedades en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Presentación utilizada por el Dr. Óscar Miró Andreu en el directo online ‘Lo mejor en Insuficiencia Cardiaca de ESC Múnich 2018’, realizado el 19 de septiembre de 2018 en la Casa del Corazón

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Novedades en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

  1. 1. Insuficiencia cardiaca Abordaje multidisciplinar, integral y continuidad asistencial Tratamiento farmacológico
  2. 2. Guión 1. Consideraciones generales 2. Manejo diagnóstico 3. Manejo terapéutico 4. Manejo no terapéutico
  3. 3. 1. Consideraciones generales - Piotr Ponikowski - Alexandre Mebazaa - Javed Butler
  4. 4. Aplicación del algoritmo para ICA de las Guías ESC 2016 en la práctica clínica “Manejo de la ICA en Urgencias” Expert Advice. Piotr Ponikowski.
  5. 5. Modified from Ferrari R et al. Eur J Heart Fail 2018; 20: 842-50 Fracaso de las intervenciones farmacológicas Ponikowski P. Munich, ESC 2018 Falta de mejoría en el pronóstico de la ICA
  6. 6. Recomendaciones en el ámbito prehospitalario Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail; 2015; 17: 544-58
  7. 7. Alta directa desde urgencias tras observación
  8. 8. Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Aguda en Urgencias. “La hora dorada.” Expert Advice. Alexandre Mebazaa.
  9. 9. Importancia de la precocidad en la administración de tratamiento Matsue Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Jun 27; 69(25): 3042-3051.
  10. 10. Arrigo M et al. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 201-208. Los factores precipitantes afectan al pronóstico del paciente
  11. 11. Arrigo M et al. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 201-208. Los factores precipitantes hacen vulnerable al paciente en diferentes momentos asistenciales
  12. 12. Diagnosing residual congestion before discharging AHF patients Javed Butler
  13. 13. Congestión = Peor pronóstico Lucas C, et al. Am Heart J. 2000; 140: 840-847. Fonarow GC, et al. Circulation. 1994;90(pt. 2):1-488 Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 635-641
  14. 14. • Uso de ecografía pulmonar: síndrome intersticial pulmonar (líneas B) • Medición de la vena cava inferior: podría tener mucho valor (requiere experiencia del operador) Ecografía evolutiva a pie de cama en la ICA Javed Butler, Munich, ESC 2018
  15. 15. 2. Manejo diagnóstico - ICON-RELOAD - Abstract Oral 4361 - Abstract Póster 2281 -Abstract Póster 2280
  16. 16. ICON-RELOAD James Januzzi, Jr.
  17. 17. Péptidos natriuréticos en el diagnóstico de la disnea aguda Valores de corte del estudio ICON para NT-proBNP Januzzi J et al., EHJ 2006; 27: 330
  18. 18. Objetivos • Validar los puntos de corte del ICON: • Punto de corte estratificado por edad (450/900/1800) para rule-in de ICA • Punto de corte independiente de la edad (300) para rule-out de ICA • Se incluyeron 1.461 pacientes que acudieron a urgencias por disnea aguda. Januzzi, et al, J Am Coll Cardiol, 2018; 71(11): 1191-1200
  19. 19. 5.6 0.11 ICON 2006 ICON-RELOAD 2018 • El ICON-RELOADED aporta una evaluación contemporánea de los puntos de corte del NT-proBNP usados en urgencias. • Los valores del ICON original mantienen su consistencia para diagnosticar o excluir IC. • La capacidad diagnóstica del NT-proBNP persiste. Januzzi, et al, J Am Coll Cardiol, 2018; 71(11): 1191-1200
  20. 20. Mancusi C et al. Munich, ESC 2018 • 102 pacientes estudiados • Clasificados en 2 grupos: – IC aguda – Disnea no cardiaca • Diagnóstico final adjudicado por dos investigadores independientes • Realización de un protocolo rápido ecográfico predefinido que incluye: - Ecografía pulmonar en cuatro zonas - Examen subcostal IVC - FoCUS examen con dos proyecciones (eje paraesternal largo y apical), para estimación visual de la geometría, la función sistólica y el tamaño de las cámaras
  21. 21. Conclusión: Síndrome intersticial pulmonar y/o derrame pleural + Fracción eyección (>/<40%) + Dilatación AI = Muy buena precisión (96%) para detectar ICA Mancusi C et al. Munich, ESC 2018
  22. 22. Pan D et al. Munich, ESC 2018 - 1.145 pacientes hospitalizados por ICA - Revisión de la primera radiografía de tórax obtenida en el episodio - Definición de alteraciones y adjudicación de puntuación – Creación de un score - Valoración de mortalidad a largo plazo
  23. 23. Soloveva A et al. Munich, ESC 2018 P=0,029 Mortalidada6meses Congestión por BIVA Sin congestión Congestión residual - 148 pacientes hospitalizados por ICA - Congestión estimada por análisis del vector de bioimpedancia (BIVA) - Resistencia y reactancia estandarizada por el peso - Desviación de la normalidad el 50%, 75% y 95% fueron considerados como congestión leve, moderada y grave
  24. 24. 3. Manejo terapéutico - CULPRIT-SHOCK - Calperide vs nitratos - TRANSITION
  25. 25. CULPRIT-SHOCK Late Breaking Science In Interventional Cardiology 1
  26. 26. De Waha et al. EHJ Acute Cardiovasc Care 2018; 7: 28-37 NEJM 2018; in press NEJM 2017; 377:2486-2488
  27. 27. - CONTINUACIÓN DEL ESTUDIO CULPRIT (prolongación del seguimiento de 1 mes a 1 año) - 1.075 pacientes evaluados / 83 centros en Europa - 706 pacientes aleatorizados 1:1 revascularización vaso responsible / revascularización multivaso - 686 firmaron consentimiento informado - 1 pérdida de seguimiento 0-30 días y 1 de 31 a 365 días - Endpoints secundarios (1 año) - Muerte cualquier causa - Nuevo IAM - Nueva revascularización - Hospitalización por ICA - Compuesto: muerte/reinfarto - Compuesto: muerte/reinfarto/hospitalización ICA Diseño Thiele et al. NEJM 2018; en prensa
  28. 28. Thiele et al. NEJM 2018; en prensa Resultados
  29. 29. Resultados Rehospitalización por ICANecesidad de nueva revascularización Muerte o reinfarto
  30. 30. Resultados Otros eventos a 1 año
  31. 31. Los resultados de este estudio respaldan las recientes modificaciones de las guías ESC.
  32. 32. CARPERITIDE vs NITRATOS Presentación Oral 4362
  33. 33. • Carperitide es péptido natriurético atrial (ANP) humano de tipo recombinante que podría tener efectos benéficos en ICA. • A pesar del impacto negativo de neseritide (BNP), carperitide se usa en Japón con en aproximadamente la mitad de pacientes con ICA • La evidencia de uso es limitada. • El objetivo del estudio fue comparar carperitide vs. nitratos en el manejo temprano de pacientes con IC aguda, a partir del análisis de bases de datos japonesas de ámbito nacional: – JROAD: Japanese Regisitry Of All cardica and vascular Diseases; – DPC: Diagnostic Procedure Combination) Objetivo T. Nagai. European Heart Journal; 2018. 39 ( Supplement ), 872
  34. 34. • >100.000 ICA/año • Permite análisis de mortalidad intrahospitalaria • Permite análisis de medicaciones y gasto sanitario • No hay parámetros de laboratorio ni hemodinámicos (incluido PA y FC) • Seleccionan los pacientes que recibieron NTG y carperitide (si reciben ambos fármacos se excluyen del análisis) • Modelo ajustado para características discordantes y uso de otros fármacos T. Nagai. European Heart Journal 2018; 39 (Supplement), 872 Diseño
  35. 35. • Los pacientes tratados con carperitide tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria, duración de la estancia y mayor coste por la hospitalización. • El uso de capernitide en pacientes con IC aguda se asoció a peor pronóstico y no se recomienda como vasodilatador de primera línea. T. Nagai. European Heart Journal. 2018; 39 ( Supplement ), 872 Resultados
  36. 36. TRANSITION Se presenta con los resúmenes de ICC
  37. 37. 4. Manejo no terapéutico - Abstract P-2815 - Abstract P-3436 - Abstract P-6537 - Abstract P-3437 - Abstract P-6543 - Abstract P-6539 - Abstract P-5686
  38. 38. Iwata E et al. Munich, ESC 2018
  39. 39. Akiyama E et al. Munich, ESC 2018 - 11.860 ingresos por ICA procedentes del registro internacional GREAT - Glucosa en el momento del ingreso - Mortalidad por cualquier causa a 1 año 4 10 h H
  40. 40. Kametani M et al. Munich, ESC 2018 - 1.106 pacientes consecutivos ingresados desde urgencias por ICA y dados de alta (2013-2016) en Tokyo Women’s Medical University - Separados según duración del ingreso: - Q1: 1-12 días - Q2: 13-18 días - Q3: 19-29 días - Q4: >29 días - Mortalidad por causa cardiovascular
  41. 41. Wussler D et al. Munich, ESC 2018 - Validación internacional (Suiza) de la escala MEESSI, derivada y validada en España - Estratificar el riesgo de muerte tras la atención en urgencias - Ayudar en la toma de decisión (ingreso/alta) del urgenciólogo en pacientes diagnosticados de ICA en urgencias
  42. 42. Chang HC & Sung SH. Munich, ESC 2018 - 3.621 pacientes ingresados por ICA - Aletorizados 1:1 a cohorte de derivación/validación - Modelización del score UR-HEARt - Mortalidad por cualquier causa y causa cardiovascular (25 meses) - Se compara con la escala aHEAD-U
  43. 43. 15-day CV readmission risk 30-day CV readmission risk Variable Score Variable Score Previos AMI 5 Previous HF admissions >1 4 Congestive signs at discharge 5 Previous AMI 3 Mean LOS >9 days 4 Congestive signs at discharge 3 Weight loss at discharge <5,4% 6 Unit of first control after discharge: NO HFU 3 NT-proBNP reduction <40% 5 eGFR at discharge (CKD- EPI)<60 ml/min/1,73m2 3 NT-proBNP reduction <55% 4 Weight loss at discharge <5,6% 5 Mean LOS >9 days 4 TOTAL SCORE 25 TOTAL SCORE 29 Rodríguez Chaverri A et al. Munich, ESC 2018 - 1.831 pacientes ingresados por ICA (multicéntrico español) seguidos durante un año tras el alta - Variables al ingreso y alta modeladas para predecir rehospitalización CV a 15 y 30 días - Modelos de riesgos competitivos de Fine y Gray (muerte, trasplante) C-statistic 15-day : 0.65 30-day: 0.65
  44. 44. Rivas Lasarte M et al. Munich, ESC 2018 - Validar la escala CardShock en una población española - 145 pacientes (PAS <90 mmHg más 30 minutos o necesidad de F vasoactivos) de un único centro (H. Sant Pau) - Pacientes más graves que en el estudio original. - Buena capacidad discriminativa (AUC COR 0,72), aunque menor que en el estudio original (AUC COR 0,85)

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