Trastorno de ansiedad por separación, trastorno de eliminación, depresión infantil, maltrato infantil, abuso sexual infantil en México

1. Psicopatología Infantil
Profesor: DRA. PATRICIA MONZÓN RANGEL
Alumno: POPOCA PLUTARCO CARLOS ORLANDO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL LA PERLA

2. Trastorno de ansiedad por separación.
Los niños con trastornos de ansiedad por separación no quieren
alejarse de las personas a las que están mas apegadas.
El rasgo esencial de este trastorno es la ansiedad inapropiada excesiva
y de desarrollo
Como parte del desarrollo todos los niños entre los 4 y 5 años
presentan de manera atenuada ansiedad por separación, sin embargo
de modo gradual casi todos los niños se sienten cómodos estando
lejos de sus familias
El pronostico es mejor en niños menores que en adolescentes

3. Epidemiologia
Los trastornos de ansiedad comprenden algunos de los
trastornos mas frecuentes en niños y adolescentes,
aunque de alguna manera es menos frecuente en
adolescentes.
Se encuentra ligeramente mayor en niñas que en los
niños
Los estados comorbidos incluyen trastornos depresivos
y otros trastornos de la ansiedad, los antecedentes
familiares pueden hablar de ansiedad, agorafobia,
trastornos por angustia, depresión y alcoholismo
Se desarrolla generalmente en el contexto familiar de
una situación estresante que ocurre como enfermedad,
cambio de residencia, divorcio, la cual tiene impacto en
todos los miembros de la familia

4. DSM-V (309.21)
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las
personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
• 1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas
• 2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible
daño
• 3. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura
vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)
• 4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación
• 5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos
en otros lugares
• 6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa
• 7. pesadillas repetidas con temática de separación
• 8. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la
separación respecto de figuras importantes de vinculación
B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

5. CIE-10 (F93.0)
Preocupación sin justificación por posibles daños que puedan ocurrir a personas significativas o temor a que alguna de
éstas muera o les deje.
Preocupación injustificada por un acontecimiento que les separe de personas significativas (p. ej. perderse, secuestro,
asesinato).
Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separación.
Dificultad para separarse por la noche manifestado por:
• Desagrado o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa cerca.
• Frecuentes despertares durante la noche para comprobar o para dormir cerca de personas significativas.
• Desagrado o rechazo repetido a dormir fuera del hogar.
Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa durante el día.
Repetidas pesadillas sobre el tema de la separación.
Síntomas somáticos reiterados (náuseas, dolores gástricos, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican separación
de personas significativas.
Al anticipar, durante o inmediatamente después de la separación de una persona significativa, experimenta malestar
excesivo y recurrente (ansiedad, llanto, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social).

6. Tratamiento
Para el rechazo en la
escuela consiste en
determinar de manera
cuidadosa la causa y
después tratarla según sea
adecuado
En adolescentes es
importante evaluar el
proceso de depresión o
pensamiento psicótico
Terapia conductual u
orientación familiar para
permitir llevar acabo las
recomendaciones
Tratamiento farmacológico
el uso de antidepresivo
puede llegar a ser útil, se
puede llegar a indicar
hospitalización cuando
persisten los problemas a
pesar del tratamiento
conductual de apoyo
familiar y farmacologico
En caso de fracaso del tratamiento cognitivo-
conductual o de graves síntomas ansiosos, se
puede asociar:
• imipramina 10 mg en niños hasta 8 años y
25 mg en niños mayores, incrementándose
10-50 mg (según la edad del niño) por
semana. En general, si no hay respuesta con
125 mg/día tampoco suele haberla usando
dosis mayores.
• En tales casos se pueden usar
benzodiacepinas, como clonazepam (0,5-2
mg/día) o alprazolam (0,5-6 mg/día), durante
periodos que en general deben ser cortos
(unas 2-4 semanas).
• Otros tratamientos con los que se han
publicado buenos resultados son buspirona
(10 mg/día), fluoxetina (20-30 mg/día) o
sulpiride.

7. DEPRESION INFANTIL
Spitz llamo depresión anaclitica en lactantes instituzionalizados privados
del contacto con sus madres, los neonatos se hallaban tristes, retraidos,
indiferentes e inactivos con problemas de alimentación y sueño
En 1960 bowlby describe las reacciones secuenciales con respecto a la
perdida del protector principal como una protesta que fue seguida por
desesperación y desapego
Apartir del DSM III se diagnostico depresión infantil con los criterios para
los adultos con pocas modificaciones menores
•Estado de animo depresivo e irritable
•Incapacidad para el aumento de peso
•Trastornos distimicos

8. SIGNOS Y SINTOMAS
Los prescolares y niños
pueden verse tristes, se
quejan de dolor de cabeza
o estomago, tienen
problemas de sueño y
ansiedad por separación
muestran agitación
psicomotora y deterioro
de la concentración
(diferencial a TDAH)
Se describes a si mismos
como “tontos” o “malos”
y se rehúsan a dibujar o
atrapar la pelota, los
niños con problemas
ligüisticos y cognitivos
pueden tener problemas
para describir sus
síntomas de tristeza,
inutilidad o culpa
En adolescentes la
depresión se muestra de
manera mas similar a la
de los adultos, la
apariencia somatica y
deprimida es mas
constante en niños mas
pequeños, sin embargo
son mas perdida de placer
en actividades,
desesperanza, retardo
psicomotor, alteraciones
del sueño(hipersomnia)
cambios de peso y uso de
drogas

9. EPIDEMIOLOGIA
Ideación, intento y consumación suicida ocurren
en niños y adolescentes, el suicidio se relaciona
con la depresión pero también en niños con
transtornos del comportamiento y de uso de
sustancias, los trastornos no afectivos también
muestran ideación suicida
Los métodos utilizados por los niños son ingerir
sustancias, propinarse puñaladas o cortadas,
arrojarse al paso vehicular, saltar de edificios,
inhalar sustancias, asfixiarse al colgarse y utilizar
armas de fuego, algunos intentos suelen
confundirse con accidentes
Las defunciones por suicidio en la población mexicana
entre los 5 y 14 años de edad se incrementaron 42%:
de 105 casos en el año 2000 a 150 casos en 2010.1
1 INEGI. Estadísticas de mortalidad, 2013. Consulta interactivahttp://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2015/suicidio0.pdf.

10. Diagnostico Diferencial
• Valoración orgánica de síntomas
depresivos y antecedentes familiares de
trastornos depresivos, bipolares o de
esquizofrenia.
• Los niños con algunos trastornos
mentales pueden presentar algunas
características de depresión (TDAH)
• Es importante evaluar los antecedentes
en los padres y familia en particular ante
estresores como un divorcio o la muerte
de un miembro de la familia

11. Tratamiento
• Psicoterapia individual, orientación o terapia familiar y en algunos casos fármacos,
en general la psicoterapia es el tratamiento inicial, si la depresión no responde, si los
síntomas son graves o existe evidencia de rasgos bipolares o psicóticos, esta indicado
el uso de antidepresivos
• Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los mas eficaces y
tienen el perfil mas seguro de efectos secundarios.
• Cuando están presentes la ideación o el intento suicida, la primera decisión de
tratamiento se refiere a si el niño esta seguro y si es necesaria una hospitalzacion.
• En la actualidad se está evaluando la eficacia de los ácidos grasos omega-3 en
tratamiento de la depresión infantil, lo cual, permite considerar su utilidad
terapéutica.1
1. Acosta, Mancilla-Percino, Basurto y Saavedra-Vélez. (2011)“Depresión en la infancia y adolescencia: enfermedad de nuestro tiempo”. Archivos de
Neurociencias, Vol. 16, No. 1: 20-25; 2011.

12. TRASTORNO DE ELIMINACION

13. TRASTORNO DE ELIMINACION
• Los trastornos de eliminación de orina y heces, enuresis y encopresis
respectivamente, son característicos de la infancia. Pueden tener una causa orgánica
o psicológica y, en ambos casos, tienen tratamiento. Se comprende la enseñanza
para aprender a controlar los esfínteres, psicoterapia y una serie de
recomendaciones para los padres del niño afectado sobre cómo afrontar la situación
y resolverla.

15. TRASTORNO DE ELIMINACION
ENURESIS
ENCOPRESIS

16. ENURESIS
• La enuresis es el escape involuntario de la orina durante la noche o la micción
involuntaria o intencional; la incapacidad de retenerla puede ser diurna o nocturna
o ambas. Consiste en la aparición de una emisión repetida de la orina en la cama o
en la ropa, superados los cuatro años de edad, tiempo en el que el niño debería
haber adquirido la continencia urinaria. Para que se pueda hablar de enuresis
también hay que hablar de frecuencia: este tipo de incontinencia tiene que ser de
dos episodios semanales al menos durante tres meses consecutivos.

17. TIPOS DE ENURESIS
Primaria
El niño nunca ha
llegado a
conseguir el
control de la orina
Secundaria
El niño si ha
conseguido el
control de la orina

18. EFECTOS DE PADECER TRASTORNO DE
ENURESIS
El niño (a) que padece el trastorno enuresis
manifiesta efectos emocionales como:
Vergüenza
Problemas
interpersonales
(con amigos o
hermanos)
Baja
autoestima
Irritabilidad
Preocupación
persistente

19. PREVALENCIA
• Aproximadamente el 10% de los niños en edad escolar (5 a 16 años) mojan la cama
casi cada noche de la semana, la prevalencia disminuye con la edad.
• La tasa de remisión espontanea es del 16% por año (en edades entre 5 y 19 años),
con el 3% de los niños que continúan mojando la cama hasta la edad adulta.
• Hay un fuerte componente de genero, siendo mas de doble en niños que en niñas.

20. ETIOLOGIA
•El indicador de predicción más importante de la edad en
la cual los niños adquirirán el control nocturno de la
vejiga es la cantidad de familiares de primer grado que
tienen antecedentes conocidos de enuresis
Antecedentes
familiares
•Deficiencias en la secreción de hormona antidiurética y
en la respuesta muscular para inhibir la micciónRetraso en el
desarrollo físico
•Insuficiencia para aprender cómo responder a la
necesidad de orinarAntecedentes
de aprendizaje

21. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
• Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada)
• El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por
una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro
social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente)

22. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
• El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (p.ej., un diurético) ni una enfermedad médica (p.ej., diabetes, espina
bífida, trastorno convulsivos).
ESPECIFICAR TIPO:
Sólo
nocturna
Sólo
diurna
Nocturna
y diurna

23. SUBTIPOS
Sólonocturna
Es éste el
subtipo más
frecuente y se
define como la
emisión de
orina sólo
durante el
sueño nocturno
Sólodiurna
Este subtipo se
define como la
emisión de
orina solo
durante las
horas de
vigilancia.
Nocturnaydiurna
Este subtipo se
define como
una
combinación
de los dos tipos
anteriores

24. MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE
LA ENURESIS
PSICOLOGICOS
• Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad
pueden conducir a la turbación e ira.
• Negación a ir a sitios en donde se debe pernoctar.
• Sentimiento de vergüenza y baja autoestima.
BIOLOGICOS
• Irritaciones.
• Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación
normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la
habitual disminución nocturna de producción de orina.

25. ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA
ENURESIS
El objetivo del tratamiento es prevenir
el estreñimiento y estimular los
buenos hábitos de defecación. Para
remover la impactación fecal se
utilizan laxantes y algunas veces
enemas. Usualmente se prescriben
reblandecedores de heces.
El apoyo de los padres es importante,
así como evitar las críticas o desanimar
al niño.
En los casos más difíciles, los
gastroenterólogos pediátricos educan
a los padres y al niño y utilizan la
retroalimentación en el niño para
tratar este problema.

26. ENCOPRESIS
• La característica esencial de la encopresis es la emisión repetida de heces en lugares
inadecuados (p. ej., la ropa o el suelo). En la mayor parte de los casos esta emisión
puede ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. La incontinencia fecal no
puede deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., laxantes) ni de una enfermedad médica, excepto por algún mecanismo que
implique estreñimiento. Y al menos tiene que producirse una vez a la semana
durante tres meses consecutivos. Cuando la incontinencia fecal tiene un origen
psicógeno se denomina Encopresis.

27. ENCOPRESIS
• Hay tres tipos:
• Ensuciarse con un fin secundario
• Diarrea provocada por estrés e intestinos laxos
• Encopresis retentiva. (80 al 90%)

28. PREVALENCIA
• Afecta a entre el 1 y 7,5% de la población pediátrica general.
• Es cuatro o cinco veces mas frecuente en el género masculino y disminuye con la
edad.
• Aproximadamente el 30% de los casos padece también de enuresis.

29. TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN LA
ENCOPRESIS
• Consiste en el uso de la imipramina que se combina con otros
tratamientos
TIPO MEDICO
• Técnicas de reforzamiento.
• Técnicas para disminuir la ansiedad y la fobia a la defecación.
• Entrenamiento y psico educación con los padres.
TIPO PSICOLOGICO
TIPO MIXTO (MÉDICO-PSICOLOGICO)

30. CARACTERISTICAS
ENURESIS ENCOPRESIS
Es más común durante el día que en la noche. La edad cronológica es de por lo menos 5 años.
En la mitad de los pacientes, el control intestinal no está todavía aprendido, por lo que el
síntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijación evolutiva temprana
(encopresis primaria).
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (por
ejemplo un diurético), ni a una enfermedad médica (por ejemplo diabetes, espina bífida,
trastorno convulsivo, etc.).
En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces
de contener al menos durante un año, y luego se ha producido la regresión (encopresis
secundaria).
El comportamiento es clínicamente significativo manifestándose con una frecuencia de dos
episodios semanales, durante por lo menos tres meses consecutivos, o por la presencia de
malestar clínicamente significativo, o deterioro social, académico, o de otras áreas
importantes para la vida del niño.
La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 años. Puede presentarse diurna o nocturna, o diurna y nocturna al mismo tiempo.
El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el niño trata de ocultarlo) o deliberado
(desafiante).
La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas después de iniciarse el
sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio, o habiéndose despertado por la
humedad.
Se presenta por lo menos un episodio al mes, por lo menos durante tres meses. Los niños con enuresis diurna normalmente también sufren enuresis nocturna.
El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (por ejemplo laxantes), ni a una enfermedad médica, excepto a través de un
mecanismo que implique estreñimiento.
En el 80% de los casos, todavía no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis
es primaria (debido a un trastorno neuro-médico o a un retraso en el aprendizaje del control
de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece después de
haberse alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a
un proceso interactivo).
La edad cronológica es por lo menos de cuatro años.

31. MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE
LA ENCOPRESIS
PSICOLOGICOS
• Por lo general los niños presentan perturbación y vergüenza, causando
baja autoestima.
• En algunos casos se muestran síntomas neuro-evolutivos, incluyendo falta
de atención, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y
descoordinación.
BIOLOGICOS
• Se observan con frecuencia dolores de estómago, largos períodos
sentados en la taza del lavabo y estreñimiento crónico.
• En las niñas son frecuentes las infecciones del tracto urinario.

32. ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA
ENCOPRESIS
En algunos casos, se utiliza
tratamiento farmacológico,
pero suelen tener bastantes
efectos secundarios, por lo
cual no es muy aconsejable.
Se aplican, asimismo,
técnicas de aprendizaje al
control, aparatos de alarma
(pipi-stop), según el caso.
Muchos niños dejan de
orinarse en la cama
simplemente con 30
minutos más de sueño cada
noche.

33. RECOMENDACIONES
• Tener mucha paciencia, al impacientarse le causara estrés a toda la familia.
• Muchas veces, se puede recaer, pero no por ello deben dejar de intentarlo.
• Debe ser el niño quien se quite la ropa, la lleve a la lavadora, busque su ropa limpia y
se cambie.
• La importancia del rol docente para la ayuda del niño con encopresis o enuresis
radica en el trabajo de manera conjunta que se debe llevar a cabo entre padres y
maestros.

34. DISCAPACIDAD INTELECTUAL

35. Retraso Mental
El retraso mental es un estado de funcionamiento cognitivo significativamente
inferior al normal para la edad del paciente, que se manifiesta durante el curso
del desarrollo y que se expresa por el deterioro de las capacidades adaptativas del
mismo.
Según esta definición, y ajustándonos a la clasificación internacional DSM-IV, en
términos numéricos se definiría por un cociente intelectual (CI) menor de dos
desviaciones estándares para la media, es decir, un CI menor o igual a 70 en un
test realizado individualmente y adecuado para la edad del paciente.
Esta discapacidad intelectual debe tener un inicio precoz (antes de los 18 años) y
asociarse a un déficit o alteración de la actividad adaptativa en al menos dos de
las siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades
sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

36. Clasificación
• el grado de afección intelectual tiene un gran interés administrativo, social, educativo
y pronóstico, entre otros. Los grados de retraso mental se definirán de la siguiente
manera: leve (CI entre 50-55 y 70), moderado (CI entre 35-40 y 50-55), grave: (CI
entre 20-25 y 35-40) y, por último, profundo (CI inferior a 20-25). Podremos aplicar a
estos términos una interpretación del nivel de CI paralela

37. Epidemiologia
El retraso mental afecta a un 0,5-2,5% de la población menor de 14 años.
La prevalencia de retraso mental grave es alrededor del 0,3% de la
población general. Esta incidencia depende de los límites establecidos
para el diagnóstico, la preocupación diagnóstica por los retrasos más leves
y las características de la población en estudio (región, país, etc.).
Inicialmente, se objetiva de manera más frecuente en países poco
desarrollados o en los niveles socioeconómicos más bajos.
Del mismo modo, se observa una mayor frecuencia de retraso mental en
varones que en mujeres (1,5/1). Esta circunstancia puede reflejar una
realidad constatada, una mayor frecuencia de retraso del lenguaje en
varones o unas expectativas superiores para los varones en ciertos
ambientes.

38. Características Clínicas
El retraso mental no es un síndrome ni una enfermedad, por lo que es difícil o imposible
predefinir las características clínicas de los pacientes afectados esta discapacidad
intelectual se va a expresar mediante dificultades adaptativas en diferentes ámbitos
cotidianos. La escolarización, y posteriormente la capacidad laboral estarán limitadas.
La relación social, el grado de comunicación con los demás y la dependencia podrán
estar igualmente comprometidas, dependiendo de la intensidad del retraso, el origen y
los factores clínicos sobreañadidos.
Es frecuente que los pacientes con retraso mental presenten otros problemas
neurológicos o tratamientos farmacológicos asociados que contribuyen de forma
desfavorable sobre estos aspectos adaptativos.
Algunos estudios refieren la asociación a encefalopatías motrices en el 7% de los
pacientes, epilepsia en el 10%, alteraciones neurosensoriales en el 7%, autismo en el 2-
3% y trastornos neuropsiquiátricos en más del 50% de los mismos.

39. Historia Clínica
Se debe recoger de forma detallada el desarrollo
psicomotor del paciente ya que reflejan un
desarrollo lento desde los primeros meses. Se
puede hacer uso de diferentes herramientas o
instrumentos, como el test de Denver o la escala
de Bayley. En el caso de un estancamiento o
involución, deben anotarse la edad de comienzo,
las áreas afectadas, los síntomas acompañantes si
existieron, las causas atribuidas por los padres u
otros profesionales, etcétera
Se añadirá la calidad de succión y llanto, la
presencia de hipotonía o crisis en los primeros
días de vida, los problemas respiratorios, etcétera.
Respecto a los antecedentes personales
posteriores, no se obviarán aquellos trastornos o
enfermedades que puedan tener relación con la
situación estudiada: convulsiones febriles o
afebriles, meningoencefalitis, traumatismos
craneoencefálicos severos, cardiopatías, etc.
Finalmente, se añadirán los antecedentes
familiares. Debemos intentar obtener un árbol
genealógico lo más amplio posible en el que se
haga constar los posibles antecedentes de retraso
mental, autismo, trastornos psiquiátricos,
epilepsia, etcétera.

40. Exploración física
El examen completo es, probablemente, el arma diagnóstica más importante. Debe iniciarse por un
examen general que incluya, entre otros, la exploración de rasgos dismórficos, el desarrollo
ponderostatural, las características cutáneas, el desarrollo óseo, la presencia de visceromegalias, etcétera
En ocasiones una descripción fenotípica detallada es la que orienta el diagnóstico. Tampoco se debe evitar
la realización de fotografías de los rasgos que el especialista percibe como anormales con el propósito de
realizar un estudio más exhaustivo. En otras ocasiones el desarrollo ponderostatural apoya un diagnóstico
de sospecha; la anotación de la tallapeso desde edades precoces es una medida útil ocasionalmente.
Las alteraciones intensas del volumen craneal se relacionan con dificultades de aprendizaje y retraso
mental. De igual modo, el fondo de ojo puede revelar trastornos pigmentarios (encefalopatías
mitocondriales, síndrome de Cockayne, síndrome de Kearns-Sayre, etc.), cataratas (síndrome de Down,
rubéola gestacional, hipotiroidismo, galactosemia, etc.) o manchas rojo cereza (mucolipidosis,
gangliosidosis, etc.), entre otros.

41. Exámenes complementarios
Estudios psicométricos: Indudablemente ante la
sospecha de retraso mental es obligado el
estudio del nivel cognitivo. Para ello, podremos
hacer uso de numerosas herramientas.
Inicialmente, para el médico puede ser
orientativa la realización de dibujos, escritura
libre, informes escolares o la valoración de
habilidades motrices (actividades repetidas,
estabilidad sobre un pie, etc.).
Estudios analíticos: Ante la presencia de signos
no estrictamente neurológicos (dismorfias,
alteración del crecimiento, vómitos frecuentes,
alteraciones cutáneas, cardiopatía o
hepatosplenomegalia) u otros neurológicos
(sordera, alteración visual, trastorno del
comportamiento, letargia o examen anormal)
que apunten hacia un posible origen
metabólico, el examen analítico será ampliado.
Estudios neurorradiológicos: La utilidad de los
estudios mediante tomografía computarizada
(TC) o resonancia magnética (RM) dependerá de
los hallazgos clínicos y la gravedad del retraso
mental. En general, la rentabilidad diagnóstica
de la RM cerebral en el retraso mental no
supera el 20%
Estudios genéticos: Los estudios genéticos
básicos, como el propio cariotipo, generalmente
revelan escasa información en las formas leves.
Otros exámenes Se realizarán dependiendo del
caso: serie radiológica completa, ecografía
visceral, potenciales auditivos o visuales,
etcétera.

42. Exámenes complementarios

43. Pronostico
El pronóstico del retraso mental está
relacionado con numerosos factores: la
gravedad del propio retraso, el origen
del mismo, la presencia de otros
trastornos (epilepsia, autismo) y el
empleo de fármacos (neurolépticos,
antiepilépticos).
Sin embargo, una de las preguntas
inmediatas que muchos padres
realizarán ante la confirmación
diagnóstica será el pronóstico de su
hijo. Independientemente del origen
del retraso, y con carácter aproximativo
podemos aportar una información
sobre ciertos aspectos adaptativos
sociales, escolares y laborales

44. Tratamiento
• La mejor acción por parte del médico debe ser el diagnóstico precoz. Éste va a
permitir la rehabilitación o reeducación de habilidades del paciente en los primeros
años de vida, mejorando así las capacidades adaptativas a las que hacíamos
mención.
• Asimismo, deberán ser tratados de forma específica y adecuada los trastornos
neurológicos (epilepsia, trastornos motores) o comportamentales (autismo,
hiperactividad) que interfieran en la evolución del mismo.
• El empleo de metilfenidato en el retraso mental ha mejorado la capacidad
atencional en algunos pacientes; sin embargo, en otros ha originado la aparición de
reacciones disfóricas no deseables, por lo que su uso debe ser controlado. Desde el
punto de vista farmacológico no existen tratamientos específicos para el retraso
mental.
• Se han empleado diferentes fármacos con eficacia clínica muy cuestionable
(citicolina, piracetam, vitamina B) con el objeto de regenerar o proteger la función
cerebral.

45. MALTRATO INFANTIL

46. Maltrato Infantil
Puede definirse como aquella acción, omisión o trato negligente, no
accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar, que
amenace o interfiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social y
cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.
Así se distinguen varios tipos de maltrato, que no son excluyentes entre
sí y pueden aparecer simultáneamente en un mismo niño:
• Maltrato físico (daño físico o enfermedad); Negligencia o abandono (omisión de las
acciones necesarias en alimentación, vestimenta, higiene, educación, atención sanitaria,
supervisión, vigilancia y seguridad en el hogar, etc);
• Abuso sexual (voyeurismo, exhibicionismo, tocamientos y penetración, incesto, así como la
inducción a la prostitución o la producción de materiales pornográficos por parte de un
familiar)
• Maltrato emocional (activo, pasivo o inducción en los menores de comportamientos
antisociales)
Además, también cabe distinguir otras formas como son la explotación laboral, el maltrato prenatal, el
síndrome de Münchausen por poderes, la corrupción, el maltrato institucional, etc.

47. Epidemiologia
La incidencia real del maltrato infantil es muy difícil de determinar,
ya que la mayoría de las veces sólo se detectan los casos más graves
y se supone que el número de denuncias es bajo
En 2014, según datos de la Encuesta de Cohesión Social para la Prevención de la Violencia y la Delincuencia
(ECOPRED), cuatro de cada 10 niños y niñas de 12 a 17 años de 47 ciudades de México, son víctimas de delito o
maltrato.1
La ECOPRED estima que en 2014, del total de la población infantil de 12 a 17 años que residió en las 47
ciudades de interés, 5.1% (216 423) fue víctima de tocamientos ofensivos28 y 1.8% (75 011) víctima de
violación sexual o estupro. Los delitos sexuales son principalmente ejercidos contra las niñas y
adolescentes, para el delito de tocamientos ofensivos, 74 de cada 100 víctimas fueron niñas, mientras que
en los delitos de violación sexual, en 67 de cada 100 casos la víctima fue una niña.1
1. INEGI. 27 DE ABRIL DE 2017. “ESTADÍSTICAS A PROPÓSITO DEL DÍA DEL NIÑO (30 DE ABRIL)” DATOS NACIONALES. PÁGINA 1-19 http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2017/ni%C3%B1o2017_Nal.pdf

48. Factores de riesgo

49. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Dado que en muchas ocasiones puede presentarse bajo
el aspecto de una consulta rutinaria, el médico debe
mantener un alto índice de sospecha, planteándolo
como diagnóstico diferencial ante niños con cuadros
clínicos compatibles (traumatismos, quemaduras,
descuido en los cuidados, problemas de salud, etc.) que
no tienen una causa evidente.
El diagnóstico se basa en la reunión de varias fuentes
de datos, como la anamnesis, la observación de la
interacción con los padres, los datos sociales, el examen
físico y los exámenes complementarios oportunos.
Además, es importante tener en cuenta una serie de
factores de riesgo que suelen ser frecuentes en los
casos confirmados de maltrato infantil

50. Anamnesis
Se deben obtener los antecedentes necesarios del niño y de
quienes lo cuidan. La entrevista con los padres se realizará en
privado asegurando la confidencialidad, con calma, en un
lenguaje comprensible y con objetividad, sin dirigir las
respuestas ni juzgar.
En el caso concreto del abuso sexual puede ser la única prueba a
nuestro alcance y debe realizarla la persona con más experiencia,
procurando no duplicar entrevistas. Se debe de establecer un
clima de confianza con el niño para que pueda explicar lo
ocurrido libremente, con actitud de escucha y procurando
transcribir literalmente las palabras utilizadas por el niño.

51. Exploración Física
• La exploración física ha de ser completa y cuidadosa. Como en todos los exámenes
pediátricos se deben incluir los parámetros de crecimiento, sobre todo en aquellos
casos en los que se sospeche abandono, dado la frecuencia de fallo de medro en
estos casos. Se deben buscar lesiones en la piel y mucosas y también, sobre todo en
los casos de sospecha de abuso sexual, en los genitales y el ano. Es recomendable
hacer una descripción lo más precisa posible de las lesiones observadas.

52. Abuso Sexual
El diagnóstico de abuso sexual es difícil y se basa, casi siempre, en el relato del niño. El niño que
cuenta detalladamente una historia clara de encuentro sexual con otra persona, manifiesta
específicamente un comportamiento y debe ser tenido en cuenta.
Las manifestaciones clínicas pueden deberse a un hecho aislado o a una forma de abuso reiterado,
dependiendo de la edad del niño y de su madurez. La exploración física debe ser realizada en el
marco de una exploración general, en un ambiente tranquilo, incluyendo la región anogenital y la
orofaringe, evitando, en la medida de lo posible, exploraciones repetidas.
Las lesiones agudas en los genitales que se pueden observar en las niñas son laceraciones,
hematomas, escotaduras y desgarros en el borde himeneal, apertura himeneal agrandada,
secreción patológica, etc.
Los niños raramente presentan lesiones en los genitales. La presencia de fisuras o cicatrices anales y
la dilatación anal mayor de 15-20 mm debe también ser anotada.

53. ACTITUD
Los niños que sufren maltrato tienen múltiples
problemas en su desarrollo evolutivo y, en
muchas ocasiones, secuelas psicológicas, lo que
justifica la importancia de una detección precoz
para una adecuada intervención. Se puede decir
que el reconocimiento del problema por parte de
los diferentes colectivos profesionales que
pueden estar implicados es el primer paso en la
actuación ante el maltrato infantil.
Una vez identificado un posible caso de maltrato
de debe notificar. La notificación es una
obligación legal y profesional y no sólo deben
notificarse los casos graves, sino también los
leves o de sospecha y las situaciones de riesgo.
La notificación debe hacerse siempre a los
servicios sociales y deberá comunicarse a las
instituciones con competencias en la protección
infantil que se consideren necesarias (Juez de
Guardia, Fiscal de Menores, Grupos especiales
de la Policía, etc.).
Se deberían adjuntar fotografías en color en los
casos de lesiones físicas. Son casos judiciales
aquellos en los que se observa un posible delito,
remitiendo un parte de lesiones al juez de
guardia y notificándolo también a los servicios
sociales.

54. TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN
• No existe una manera simple de tratamiento exitoso, un estudio de cohn y Daro
(1987) demostró que un tercio de la familia continuaba cometiendo maltrato o
descuidando a sus hijos durante el tratamiento
• En el caso concreto de abuso sexual se debe actuar en tres frentes:
1. proporcionar al niño atención médica adecuada
2. denunciar ante los servicios de protección
3. asegurar los servicios de salud mental al niño y a su familia.
• La intervecion exitosa en el maltrato infantil debe icluir estrategias para mejorar el
ambiente en que se cria al niño y reducir el estrés del adulto encargado del cuidado,
de manera que se apoye el desarrollo del niño

55. CONCLUSIONES
• La complejidad de este problema requiere soluciones que no pueden ser abordadas
desde un solo ámbito de actuación. La intervención y tratamiento debe contemplar
las medidas sanitarias sociales y legales durante los momentos evolutivos de los
niños maltratados.
• Por ello es necesaria la implicación de todas las instituciones y de los profesionales
que atienden desde una u otra área a la infancia y a la familia, para coordinar
esfuerzos tanto en su atención como en su prevención.
• Sin duda, la prevención del maltrato infantil es la intervención más eficaz que
podemos realizar y afecta a toda la sociedad, siendo múltiples las acciones que se
pueden seguir.

56. Referencias
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• APA. American Psychiatric Association, DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, Panamericana, 2014, 5 edición en Español
• Fernández-Jaén A, et al. “Retraso mental desde la atención primaria”. En Medicina Integral
2002;Vol. 39(4): pp. 141-146
• Acosta, Mancilla-Percino, Basurto y Saavedra-Vélez. “Depresión en la infancia y adolescencia:
enfermedad de nuestro tiempo”. Archivos de Neurociencias, Vol. 16, No. 1: 20-25; 2011.
• Suárez Saavedra, et al. “Maltrato infantil” en Boletín De La Sociedad De Pediatría De Asturias,
Cantabria, Castilla Y León 2006; 46(SUPL. 1): 119-124
• INEGI. Estadísticas de mortalidad, 2013. Consulta
interactivahttp://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2015/suicidio0.pdf
• INEGI. 27 DE ABRIL DE 2017. “ESTADÍSTICAS A PROPÓSITO DEL DÍA DEL NIÑO (30 DE ABRIL)”
DATOS NACIONALES. PÁGINA 1-19
http://www.inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2017/ni%C3%B1o2017_Nal.pdf
• Palacios-López C, Durán-McKinster C, Orozco-Covarrubias L, Saéz-De Ocariz M, Ruiz-Maldonado R.
Maltrato infantil en México. Dermatol Rev Mex. 2016 julio;60(4):326-333.
• Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente TRASTORNO DE ANSIEDAD DE
SEPARACIÓN EN LA INFANCIA (TASI), Protocolos 2.00857,