2. Datos Generales:
Nombre: Miguel A. C
Edad: 29 Años Sexo: Hombre
Estado Civil: Unión Libre
Raza: Mestiza Religión: Católico
Escolaridad: Primaria Completa
Ocupación: Conserje en Taller de Mecánica.
Lugar de Nacimiento: San Marcos de Colon
Lugar de Residencia: Ciudad Mateo, Tegucigalpa.
Exp: 2671610
Sala: Cirugia A de Hombres, Cama 7
Ingreso: Martes 22/9/2015
3. Historia de la Enfermedad Actual.
Paciente masculino de 29 años de edad con historia de dolor abdominal de 2
días de evolución que inicio de manera súbita el día domingo 20/9/2015 en
horas de la mañana, ubicado en mesogastrio, moderadamente intenso, por
lo cual el paciente asiste a consulta privada en su colonia de residencia y se
le dan analgésicos intravenosos para el dolor con los cuales se atenuó, el día
lunes vuelve a intensificarse al grado de ser insoportable y se traslada a fosa
iliaca derecha, de tipo pulsátil, con irradiación en toda la región abdominal,
acompañado de vómitos con la ingesta, diaforesis profusa, palidez y fiebre
con escalofríos no cuantificada, subjetivamente alta, sin predominio de
Horario, para lo cual el paciente ingirió ibuprofeno sin resultados, el dolor
no se atenúa con cambios de postura o medicamentos, el cuadro continuo
todo el día Lunes, el paciente se presente a la Emergencia el día martes
22/9/2015 donde es atendido.
4. FOG
Funcion Antes Durante Relacion
Apetito 3 veces O veces Disminuida
Sed 7 Vasos 10 Vasos Aumento
Defecacion 1 ves cada 2
dias
0 Veces Disminuida
Miccion 10 Veces 4 Veces Disminuida
Sueño 8 Hrs 4 Hrs Disminuida
5. IOAS
SNC
Afirma: Mareos, Temblores.
Gastrointestinal:
Afirma: Estreñimiento de toda la vida, con tratamiento a base de dieta y
medicamentos naturales que desconoce el nombre desde hace 1 año..
Osteomuscular:
Afirma: Artralgias, Mialgias y Rigidez de Manos
6. Antecedentes Personales no Patologicos
Hábitos: Tabaquismo de 7 años de evolución de 1 cigarro
cada 4 dias, consumidor social de Alcohol cada 6 meses.
Refiere antecedentes de estreñimiento crónico, para el
cual hace un año visito medico de su localidad que le
indico dieta que no ha seguido y medicamentos
naturales que no recuerda el nombre.
7. Dieta
Desayuno: Frijoles fritos, Plátano Frito, huevo Frito,
queso y 4 tortilas.
Almuerzo: Pollo, Arroz, Ensalada y 4 tortillas.
Cena: Frijoles Fritos, Mantequilla, huevo, 2 tortillas o
no cena a veces.
9. Abdomen
Abdomen: simétrico, con cicatriz de herida quirúrgica reciente en fosa Iliaca
Derecha, ruidos intestinales presentes 4 por minuto, abdomen blando
depresible, con timpanismo a la percusión, y presencia de gases a la
palpación.
# En examen realizado al momento del Ingreso se encontró signo de rebote
positivo en punto del apéndice, acompañado de contractura involuntaria de
los músculos abdominales.
No se le realizaron exámenes complementarios al ingreso.
11. Examen Neurologico
I: olfato No valorado.
II: agudeza visual normal, campos visuales sin ceguera, fondo
de ojo normal, con relación arteria vena adecuada.
III: Reflejo fotomotor presente, reflejo consensual normal.
III, IV, VI: Movimientos oculares normales sigue el dedo al
moverse.
V: Sensacion facial normal, movimientos mandibuilares
normales.
12. VII: Movimientos de la mímica facial presentes y normales.
VIII: Paciente escucha bien, no hay sordera o pérdida del
equilibrio.
IX, X: Elevación del velo del paladar normal, reflejo de
deglución normal.
XI: Movimiento de cuello y hombros normales.
XII: simetría lingual, posición adecuada de la lengua con
movimientos a la petición normales.
13. Marcha Diagnostica
Punto de Partida: Dolor en Fosa iliaca Derecha
Confirmación: Anamnesis y Examen Fisico.
Características Punto de Partida: Intenso, con irradiación en
todo el abdomen, tipo pulsátil.
Ubicación:
Planos: Profundo.
Topográfica: Fosa iliaca Derecha.
Anatómica: Apéndice, Ciego, parte de colon ascendente,
