O documento discute os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, incluindo: 1) O transtorno de acumulação, caracterizado pela dificuldade em descartar pertences desnecessários; 2) A tricotilomania, definida como o impulso de arrancar os próprios pelos; 3) As bases cognitivas e neurológicas destes transtornos, implicando áreas como córtex pré-frontal e cingulado.

1. Transtornos do
espectro
obsessivo-
compulsivo 2
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 4

2. Objetivos
●
Apresentar descrição clínica e
epidemiologia do transtorno de
acumulação
●
Apresentar descrição clínica e
epidemiologia dos transtornos de
escoriação e tricotilomania

3. Transtorno obsessivo-compulsivo e
Transtornos Relacionados
• Capítulo novo junta transtornos que, no DSM-4, eram classificados como
transtornos de ansiedade (TOC), transtornos somatoformes (transtornos dismórfico
corporal), e transtornos de impulso SOE (tricotilomania).
• Unificados pela presença de obsessões e/ou rituais compulsivos
• O transtorno de acumulação – por muito tempo considerado um subtipo de TOC –
agora apresenta diagnóstico próprio
– Características únicas, padrões de sintomas, e resposta a tratamentos
• O transtorno dismórfico corporal foi transferido do capítulo de transtornos
somatoformes, devido a sua semelhança com o TOC
•

4. Vídeo: https://www.youtube.com/watch?
v=GZex0vGFBq4

5. O transtorno de acumulação
• Alguns anos atrás, apareceu no zeitgeist um conjunto de
pacientes que acumulava objetos compulsivamente, temendo
jogar fora algo que, imaginavam, poderiam precisar com urgência
• O transtorno de acumulação representa uma dificuldade
persistente de descartar ou se desfazer de posses
• Como pudemos ver na matéria, o acúmulo faz com que seja
praticamente impossível utilizar os cômodos da habitação de
acordo com seu uso normal
•

6. 300.3 Transtorno de
acumulação (DSM-5)
A)Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences,
independentemente do seu valor real.
B)Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os
itens e ao sofrimento associado a descartá-los.
C)A dificuldade de descartar os pertences resulta na acumulação de
itens que congestionam e obstruem as áreas em uso e compromete
substancialmente o uso pretendido. Se as áreas de estar não estão
obstruídas, é somente devido a intervenções de outras pessoas (p.
ex., membros da família, funcionários de limpeza, autoridades).

7. 300.3 Transtorno de
acumulação (DSM-5)
D)A acumulação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
(incluindo a manutenção de um ambiente seguro para si e para os outros).
E)A acumulação não é devida a outra condição médica (p. ex., lesão cerebral,
doença cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
C)A acumulação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental (p. ex., obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, energia reduzida
no transtorno depressivo maior, delírios na esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico, déficits cognitivos no transtorno neuro cognitivo maior, interesses
restritos no transtorno do espectro autista).

8. Especificadores
• Com aquisição excessiva: Se a dificuldade de descartar os pertences
está acompanhada pela aquisição excessiva de itens que não são
necessários ou para os quais não existe espaço disponível.
– ~80-90% dos indivíduos
– A forma mais frequente de aquisição são as compras excessivas, seguidas pela
aquisição de itens gratuitos (p. ex., panfletos, itens descartados por outros)
– As pessoas com transtorno de acumulação geralmente experimentam sofrimento se
não conseguem ou são impedidas de adquirir itens.
• Insight bom ou razoável; pobre; ausente/crenças delirantes

9. Macro-estrutura dos critérios:
Critério A
• O desejo de reter objetos de valor sentimental ou financeiro é
comum; no TA, a dificuldade de descartar ou se desfazer de
pertences parece ser guiada pelo medo de perder algo importante
• A formulação “descartar ou se desfazer de” procura clarificar que a
dificuldade não se limita a jogar coisas fora, mas inclui doar,
reciclar, ou vender o pertence
• A segunda cláusula, “independentemente do seu valor real”,
distingue essa definição do sintoma de acumulação no transtorno
de personalidade obsessivo-compulsiva do DSM-IV

10. Macro-estrutura dos critérios:
Critério B
• A obstrução resulta da acumulação proposital e da relutância em
descartar pertences, porque esses tem significado sentimental, são
potencialmente úteis, ou tem valor estético intrínseco
• A natureza do vínculo emocional aos pertences se reflete nas reações
do indivíduo à possibilidade de “se livrar” do pertence (ansiedade ou
uma sensação de “luto” em relação à perda)
• Há tendência a se atribuir qualidades humanas aos pertences

11. Macro-estrutura dos critérios:
Critério C
• A obstrução faz com que o espaço torne-se inutilizável,
inseguro, ou insalubre
• Esse critério enfatiza as áreas de estar da casa ou do espaço
de trabalho, ao invés de se focar em locais de
armazenamento, como sótãos, porões, ou garagens
• Em alguns casos, os familiares mantém a área relativamente
organizada; em tais casos, o indivíduo ainda pode receber o
diagnóstico se houver sofrimento ou outro tipo de
perturbação gerada pelo comportamento

12. Macro-estrutura dos critérios:
Critério D
• O paciente acumulador experimenta grande sofrimento devido,
principalmente, às consequências do comportamento, e não aos
pensamentos ou comportamentos em si
• O funcionamento está alterado em vários domínios:
– As pessoas não conseguem usar normalmente os espaços da casa
– Eletrodomésticos podem não estar funcionais
– Serviços, como água e luz, podem estar desligados
– Ameaça à saúde coletiva (risco de incêndio, infestações, etc.)

13. Macro-estrutura dos critérios:
Critério E (Diagnóstico diferencial)
• Pacientes com lesões ventromediais
anteriores podem apresentar
comportamentos de acumulação
• Pacientes com síndrome de Prader-Wili
(doença genética associada com baixa
estatura, hiperfagia, insaciabilidade, e
comportamento de busca de alimentos)
podem acumular alimentos

14. Diferenças fenomenológicas
entre TA e lesão
Acumulação orgânica Transtorno de acumulação
Início Normalmente súbita, após dano
encefálico.
Pode ser insidiosa, se for
secundária a um processo
demencial
Insidiosa. Normalmente inicia-
se na infância e adolescência,
com longo histórico antes de se
tornar problemática
Itens acumulados Qualquer item, incluindo
alimento
Qualquer item, ainda que
acumulação de alimentos
podres seja incomum
Processos cognitivos e
motivações para a acumulação
Acumulação aparentemente
sem processos cognitivos e
emocionais identificáveis
(a) Déficits de processamento
de informações: tomada de
decisões, categorização,
organização, dificuldades de
memória
(b) Vínculo emocional aos
pertences
(c) Evitação comportamental
(d) Crenças disfuncionais sobre
os pertences
Matix-Cols, D.; Pertusa, A.; Snowdon, J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: A
practice-firendly review. J Clin Psychol, 67, pp. 467-476, 2011

15. Diferenças fenomenológicas
entre TA e lesão
Acumulação orgânica Transtorno de acumulação
Natureza do
comportamento de
aquisição
Geralmente indiscriminadaGeralmente seletiva (itens
adquirido de acordo com
valor percebido)
Utilidade do
comportamento de
acumulação
Indivíduo apresenta pouco
ou nenhum interesse nos
itens acumulados
Itens são acumulados por
razões práticas ou
emocionais específicas
Capacidade de descartar
os itens acumulados
Variável Incapacidade de descartar
pertences é uma
característica central do
TA
Impacto nas condições de
vida e auto-negligência
Alto Relativamente baixo
Matix-Cols, D.; Pertusa, A.; Snowdon, J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: A
practice-firendly review. J Clin Psychol, 67, pp. 467-476, 2011

16. Macro-estrutura dos critérios:
Critério F (Diagnóstico diferencial)
• Transtornos do neurodesenvolvimento: “O transtorno de acumulação não é
diagnosticado se a acumulação de objetos é considerada consequência direta de
um transtorno do neurodesenvolvimento, como um transtorno do espectro autista
ou deficiência intelectual” (DSM-5)
• Psicoses: “O transtorno de acumulação não é diagnosticado se a acumulação de
objetos é considerada consequência direta de delírios ou sintomas negativos”
(DSM-5)
• Episódio depressivo maior: A perda de energia pode levar à acumulação, e
nesse caso não se trata de TA
• Trantornos neurocognitivos: “Geralmente, o início do comportamento de
acumulação é gradual e acompanha o início do transtorno neurocognitivo. O
comportamento de acumulação pode ser acompanhado de negligência para
consigo mesmo e degradação doméstica grave” (DSM-5)

17. Macro-estrutura dos critérios:
Critério F (Diagnóstico diferencial)
• TOC: Quando há acumulação associada a obsessões ou compulsões
(principalmente típicas), diagnostica-se TOC
– “Os sentimentos de incompletude (p. ex., perder a identidade ou ter de documentar e
preservar todas as experiências de vida) são os sintomas mais frequentes de TOC
associados a essa forma de acumulação” (DSM-5)
– “A acumulação de objetos também pode ser resultado de rituais onerosos de esquiva
persistente (p. ex., não descartar objetos para evitar rituais intermináveis de lavagem e
verificação)” (DSM-5)
– “Os indivíduos que acumulam no contexto do TOC também têm mais probabilidade de
acumular itens bizarros, como lixo, fezes, urina, unhas, cabelo, fraldas usadas ou comida
estragada” (DSM-5)
• “Quando a acumulação grave aparece concomitantemente a outros sintomas
típicos de TOC, mas é considerada independente desses sintomas, ambos
devem ser diagnosticados” (DSM-5)

18. Desenvolvimento e curso
• Os sintomas de acumulação podem emergir
inicialmente em torno dos 11 aos 15 anos
de idade, começam a interferir no
funcionamento diário do indivíduo na
metade da década dos 20 anos e causam
prejuízo clinicamente significativo por volta
da metade da década dos 30 anos
• A maioria dos pacientes tem ~50 anos

19. Bases neurais do TA
• Estudos com lesão orgânica sugerem
áreas que poderiam estar alteradas em
pacientes com TA
• Estudos de neuroimagem pequenos, com
pouco controle
– Implicam regiões dos córtices pré-frontais
ventromedial e cingulado, e do córtex temporal
medial

20. Aspectos psicobiológicos
• Estudos com lesão orgânica sugerem áreas que poderiam
estar alteradas em pacientes com TA
– Pacientes com lesão nos córtices pré-frontal ventromedial e
temporal medial apresentam comportamento de acumulação
• Estudos de neuroimagem pequenos, com pouco controle
– Implicam regiões dos córtices pré-frontais ventromedial e
cingulado, e do córtex temporal medial
• Estudos neuropsicológicos reportam desempenho reduzido
em tarefas de atenção, memória, planejamento, e tomada
de decisões, mas ainda há pouca replicação
Matix-Cols, D.; Pertusa, A.; Snowdon, J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: A
practice-firendly review. J Clin Psychol, 67, pp. 467-476, 2011

21. Modelo cognitivo-comportamental
(Frost & Hartl, 1996)
• Déficits gerais de processamento de informação apresentam efeitos
profundos sobre a determinação do valor dos pertences:
– Déficits em tomada de decisão: alto limiar para decidir o que descartar
• Warren & Ostrom (1988): A evitação de uma decisão sobre descartar um pertence surge do
“medo de errar”
• Frost & Hartl (1995): Quando o paciente pega um objeto para descartar, o “valor” do objeto
sobe
– Déficits de categorização: Categorias conceituais definidas de maneira muito estrita,
com categorias muito pequenas e numerosas (“underinclusion”); mistura de
pertences importantes e desimportantes
– Déficits de memória: Falta de confiança na memória, superestimação da
importância de recordar ou registrar uma informação
• Problemas de vínculo emocional com os pertences
• Esses aspectos cognitivos e emocionais resultam em esquiva
Frost, R. O; Hartl, T. L. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther, 34, pp.
341-350, 1996

22. Crenças disfuncionais no TA
• Necessidade de manter o controle sobre os pertences: o indivíduo sente-se
incomodado quando outras pessoas mexem nos pertences
– Pode estar associado ao valor de “sinal de segurança” do pertence (se os outros podem
tocar ou mexer nos pertences, esses podem não mais sinalizar segurança, mas sim
incerteza)
• Responsabilidade sobre os pertences: Senso de dever em estar preparado
para necessidades futuras; responsabilidade em prevenir ‘danos’ ao pertence
• Necessidade de perfeição: Crença de que é possível alcançar um estado de
perfeição (p. ex., não jogar fora o jornal porque assume que seria capaz de ler e
lembrar de tudo o que está escrito), associada à crença de que, se o ato não é
realizado, o indivíduo “falhou”.
Frost, R. O; Hartl, T. L. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther, 34, pp.
341-350, 1996

23. Tricotilomania

24. Características gerais
• Impulso de arrancar os próprios pelos ou cabelos de algum local do corpo,
incluindo escalpo, sobrancelhas, e braços
• Resulta em perda de pelos, sofrimento, e prejuízo social significativo
• Pode produzir consequências sociais severas; assim, os indivíduos podem
tentar encobrir seu comportamento de maneiras extremas
• Até recentemente, assumia-se que esse comportamento (assim como a
escoriação) servia para aliviar o estresse ou a tensão; entretanto, um número
substancial de indivíduos não parece evidenciar alívio de tensão

25. No CID-10: F63.3 Tricotilomania
• Categoria F63: Transtornos dos hábitos e dos impulsos
• Transtorno caracterizado por uma perda visível dos cabelos, causada por uma
impossibilidade repetida de resistir ao impulso de se arrancar os cabelos. O
arrancamento dos cabelos é precedido em geral de uma sensação crescente
de tensão e seguido de uma sensação de alívio ou de gratificação. Não se fará
este diagnóstico quando o sujeito apresenta uma afecção inflamatória pré-
existente do couro cabeludo, ou quando ele prática o arrancamento dos
cabelos em resposta a delírios ou a alucinações.
– Exclui: Movimentos estereotipados com arrancamento dos cabelos (F98.4)

26. No DSM-5: 312.39 Tricotilomania
(Transtorno de Arrancar o Cabelo)
A)Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo.
B)Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo.
C)O ato de arrancar cabelo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
D)O ato de arrancar cabelo ou a perda de cabelo não se deve a outra condição
médica (p. ex., uma condição dermatológica).
E)O ato de arrancar cabelo não é mais bem explicado pelos sintomas de outro
transtorno mental (p. ex., tentativas de melhorar um defeito ou falha percebidos na
aparência, no transtorno dismórfico corporal).

27. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério A
• O comportamento de arrancar cabelos/pelos pode ocorrer em
qualquer região do corpo
– Regiões mais comuns são escalpo, sobrancelhas, e cílios; regiões
menos comuns são axilares, faciais, púbicas, e peri-retais
• As regiões-alvo podem variar com o tempo, e o comportamento
pode ocorrer em breves episódios espalhados durante o dia, ou
em períodos menos frequentes mas sustentados
• O critério exige perda de pelos, mas (diferentemente do CID-10 e
do DSM-4), essa perda não precisa ser “perceptível”
– O indivíduo pode arrancar pelos/cabelos em um padrão distribuído

28. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério B
• Requer que os indivíduos tentem, sem sucesso, controlar o
comportamento de arrancar pelos/cabelos
• Reflete o impulso intenso subjacente ao comportamento
• Diferente do CID-10, não exige que haja alívio de tensão ou
gratificação
• Equivale, no CID-10, a “causada por uma impossibilidade
repetida de resistir ao impulso de se arrancar os cabelos”

29. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério C
• A tricotilomania está associada a sofrimento
subjetivo intenso, assim como com prejuízos
sociais e ocupacionais
• Costuma causar embaraço considerável; os
indivíduos com o transtornos podem tentar evitar
arrancar os pelos na frente dos outros, ou evitar
situações nas quais as consequências do
comportamento podem ser percebidas (p. ex.,
nadar, intimidade sexual), ou tentar camuflar a
região danificada
• Pode haver dano irreversível ao crescimento e à
qualidade dos pelos ou cabelos
• A tricofagia pode levar à formação de
tricobezoares, com anemia, dores abdominais,
hematemese, náusea, e vômitos
Sandman, Vol. 3

30. Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério D (Diagnóstico diferencial)
• A tricotilomania não é diagnosticada se o comportamento de arrancar o cabelo
ou a perda de cabelo devem-se a outra condição médica (p. ex., inflamação da
pele ou outras condições dermatológicas).
• Outras causas de alopecia cicatricial (p. ex., alopecia areata, alopecia
androgênica, eflúvio telógeno) ou alopecia não cicatricial (p. ex., lúpus
eritematoso discoide crônico, líquen plano, alopecia cicatricial centrífuga central,
pseudopelada, foliculite dissecante, acne queloidal da nuca) devem ser
consideradas em indivíduos com perda de cabelo que negam arrancá-lo.
• A biópsia da pele ou a dermatoscopia podem ser usadas para diferenciar os
indivíduos com tricotilomania daqueles com distúrbios dermatológicos

31. Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério E (Diagnóstico diferencial)
• “A tricotilomania não deve ser diagnosticada quando a remoção do pelo é realizada
unicamente por razões estéticas” (DSM-5)
• Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados: “Os indivíduos
com TOC e preocupações com simetria podem arrancar o cabelo como parte de seus rituais
de simetria, e os com transtorno dismórfico corporal podem remover pelos do corpo que
percebem como feios, assimétricos ou anormais” (DSM-5)
• Transtornos do neurodesenvolvimento: Nos transtornos do neurodesenvolvimento, arrancar
o cabelo pode satisfazer a definição de estereotipias. Os tiques raramente levam a arrancar o
cabelo.
• Psicoses: “Os indivíduos com um transtorno psicótico podem remover o cabelo em resposta a
um delírio ou alucinação. A tricotilomania não é diagnosticada em tais casos.” (DSM-5)
• Transtornos relacionados a substâncias. Os sintomas de arrancar o cabelo podem ser
exacerbados por certas estimulantes, porém é menos provável que as substâncias sejam a
causa primária de arrancar o cabelo persistentemente.

32. Aspectos comportamentais
• Rapp et al. (1999): estudo de caso com paciente com 19
anos com tricotilomania
• Análise funcional sugeriu que os comportamentos de
arrancar os cabelos são mantidos por reforçamento
automático ou estimulação sensorial, e não por
reforçadores sociais
• O reforçamento negativo (por redução de tensão) não
parece explicar a manutenção do comportamento de
arrancar e manipular os cabelos

33. Transtorno de escoriação

34. Características gerais
• Transtorno caracterizado por skin-picking
(“beliscar”) recorrente e compulsivo, levando
a lesões da pele
– Dificuldades grandes de tradução!
• Existem similaridades clínicas significativas
entre o skin-picking e a tricotilomania, e os
critérios são bastante similares

35. No CID-10: L98.1
Dermatite factícia
• Categoria L80-L99: Outras afecções da pele e do tecido subcutâneo
• Lesões auto-inoculadas da pele, que variam muito em sua morfologia e
distribuição. As lesões estão em locais de fácil acesso às mãos do
paciente. Lesões individuais são frequentemente bizarras com contornos
irregulares. Os métodos usados para ferir a pele incluem escoriações
profundas com instrumento penetrante, escarificação com faca, aplicação
de cáusticos químicos e queimadura, algumas vezes com cigarro. Bandas
elásticas podem ser usadas para produzir edema.
– Inclui: Escoriação neurótica

36. No DSM-5: 698.4 Transtorno de
escoriação (Skin-Picking)
A)Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões.
B)Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a
pele.
C)O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
D)O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma
substância ou a outra condição médica.
E)O ato de beliscar a pele não é mais bem explicado pelos sintomas de
outro transtorno mental

37. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério A
• Todo mundo mexe na pele, p. ex. para retirar irregularidades,
eliminar acne ou cravos
• O critério exige que essas alterações sejam recorrentes e resultem
em lesão, o que reflete a frequência e intensidade do
comportamento de skin-picking
• A face é o alvo mais comum, mas áreas como mãos, dedos, braços
e pernas também são comuns
• Os indivíduos com o transtorno reportam múltiplas regiões-alvo e
usam diferentes instrumentos (p. ex., unhas, facas, tesouras, pinças)

38. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério B
• Exige-se que o indivíduo tenha buscado
parar ou diminuir o comportamento,
refletindo o impulso intenso subjacente ao
comportamento
• Pesquisa cognitiva experimental sugere que
pacientes com o transtorno tem dificuldades
de inibir atos motores que tenham sido
iniciados

39. Macro-estrutura dos critérios
diagnósticos: Critério C
• Os indivíduos passam um intervalo considerável de tempo
executando o comportamento; alguns relatam ocupar várias
horas por dia
• A quantidade de tempo gasta pode afetar atividades
ocupacionais, educacionais, ou sociais
• O comportamento leva a problemas com auto-estima e
dificuldades nas relações pessoais
• Complicações médicas: “danos ao tecido, cicatrizes e infecção
e podem ser ameaçadoras à vida” (DSM-5)

40. Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério D (Diagnóstico diferencial)
• O uso de estimulantes pode levar a comportamentos
de escoriação, e deve ser descartado
• Diversas condições dermatológicas (incluindo
escabiose, dermatite atópica, e psoríase) podem levar
a coçar e arrancar; no entanto, “o transtorno de
escoriação pode ser precipitado ou exacerbado por
uma condição dermatológica subjacente” (DSM-5)

41. Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério E (Diagnóstico diferencial)
• O transtorno de escoriação é muitas vezes diagnosticado como TOC ou transtorno dismórfico
corporal
– No TOC, o indivíduo reporta obsessões, o que normalmente não aparece no skin-picking
– Indivíduos com transtorno dismórfico corporal mexem na pele para tentar melhorar a aparência
• Psicoses: “O comportamento de beliscar a pele pode ocorrer em resposta a um delírio (i.e.,
parasitose) ou alucinação tátil (i.e., formigamento) em um transtorno psicótico. Em tais casos, o
transtorno de escoriação não deve ser diagnosticado.” (DSM-5)
• Transtornos do neurodesenvolvimento: “Embora o transtorno do movimento estereotipado
possa ser caracterizado pelo comportamento repetitivo de automutilação, seu início é em
período precoce do desenvolvimento.” (DSM-5)
• “O transtorno de escoriação não é diagnosticado se o beliscar da pele é principalmente
atribuído à intenção de ferir-se que é característica da automutilação não suicida”

42. Desenvolvimento e curso
• “Embora indivíduos de várias idades possam apresentar
transtorno de escoriação, beliscar a pele tem seu início
mais frequentemente durante a adolescência, em geral
coincidindo ou logo após o início da puberdade” (DSM-5)
– O transtorno com frequência começa com uma condição
dermatológica, como acne.
• Os locais onde o indivíduo belisca a pele podem variar
com o tempo. O curso em geral é crônico, com algumas
remissões e recidivas se não tratado