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Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica

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Isquemia arterial crónica

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Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica

  1. 1. Insuficiencia arterial crónica<br />Dr Salvador Agraz Castillo<br />
  2. 2. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Enfermedad arterial periferica oclusiva12% Población general20% mayores de 70 años<br />Identificados con ABI<br />Marcador de ateroesclerosis sistémica<br />10% Población no tiene pulsos palpables<br />Criqui MH. Circulation 71:510-515,1985Hiatt WR. Circulation 91:1472-1479,1995<br />
  3. 3. Insuficiencia arterial de miembros inferiores<br />14-20% de la población adulta(rango sintomático/ asintomático de 1:3 a 1:4)<br />25% claudicación se deterioran el 1er año<br />Isquemia crítica extremidad (ICE) <br /> 500-1000/1000,000 habitantes por año<br />30% ICE amputación el 1er año<br />50-70% mortalidad ICE a 5 años (35% causa cardiovascular)<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192<br />Semin Vasc Surg 1999;122:138-141<br />Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2004;43:219-225Br J Surg 1986;73:321<br />
  4. 4. Enfermedad Arterial Periferica<br />12.5% (35 millones)de la Poblacion en EUA es latina<br />8 a 10 millones EUA con EAP29% >55 años10 veces mas riesgo isquemia cardiovascular3 veces mayor mortalidad<br />Prevalencia enfermedad arterial en > 55 años3 al 29%<br />Peripheral arterial disease in Hispanics: Limitations<br />and approaches to improve detection and Management<br />J Vasc Surg 2009<br />
  5. 5. Insuficiencia arterial de miembros inferiores<br />Claudicación intermitente<br />Ateroesclerosis sistémica<br />Enfermedad arterial periférica<br />Cardiovascular<br />Cerebrovascular<br />
  6. 6. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Hiperlipidemia LDL y HDL Enfermedad coronariaTriglicéridos EAPO<br />HomocistinemiaAsociada a enfermedad coronaria, carotídea y periférica<br />
  7. 7. ENFERMEDAD VASCULAR<br />PATOGENESIS ATEROESCLEROSARespuesta a la lesión del endotelioComún denominador: Anión superóxido Bioactividad y/o síntesis ON derivado del endotelio<br />
  8. 8. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Evolución de la placa1 Engrosamiento íntimal2 Estría grasa3 Placa fibrosa Eccentrica y cubierta de endotelio sano4 Placa morfologica5 Crecimiento de la placa ateroesclerosa<br />
  9. 9. ENFERMEDAD VASCULAR<br />PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS<br />
  10. 10. ENFERMEDAD VASCULAR<br />INFECCIONCMVHerpes VirusChlamydia Pneumoniae<br />Aumento en estrés<br />Ruptura de la placa por factores hemodinámicos<br />PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS<br />
  11. 11. ENFERMEDAD VASCULAR<br />FACTORES PROTECTORESOxido NítricoPGI₂t-PAHDL-Colesterol (transporta colesterol al hígado y factores plaquetarios para su metabolismo)<br />PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS<br />
  12. 12. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Bifurcaciones mayoresAortaIliacasTrifurcación poplítea<br />Areas de fijación posteriorHunter<br />Flujo laminarTraumatismo de la íntima<br />PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS<br />
  13. 13. ENFERMEDAD VASCULAR<br />IsquemiaDepleción ATPDisfunción en membrana (Cambios de potencial)<br />Cambios irreversibles a las 4-6 horas en nervios periféricos y músculos<br />Revascularización 8-12 horas de la isquemia<br />
  14. 14.
  15. 15. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Isquemia1- Palidez2- Pain (Dolor)3- Pulsos disminuidos o ausentes4- Parálisis5- Parestesias<br />
  16. 16. ENFERMEDAD VASCULAR<br />AteroesclerosisDiabéticos:Afección mas en arteria poplítea y vasos tibiales(Lesiones distales y extensas)Aorta terminal y femoral sin lesionesNo Diabéticos:Afección Aortoiliaca y arterias femorales<br />Isquemia:Funcional = ClaudicaciónCrítica = Dolor en reposo Ulceración o Gangrena<br />
  17. 17. ENFERMEDAD VASCULAR<br />IsquemiaFuncional: 5-7% AmputaciónCrítica: 19.5% Amputación<br />Isquemia50% Coexisten con Enfermedad Cerebrovascular40-60% Coexisten con enfermedad Coronaria<br />
  18. 18. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Isquemia60% muertes asociadas a enfermedad coronaria20-30% causa no coronaria(10-20% EVC y 10% AAA)<br /> Framinghan Study<br />
  19. 19. Insuficiencia Arterial Crónica<br />CLAUDICACION<br />
  20. 20. Insuficiencia Arterial Crónica<br />ClaudicaciónContractura muscular dolorosa relacionada al ejercicio<br />
  21. 21. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />AteroesclerosisProceso GeneralizadoSegmentarioCoexiste con enfermedad infrainguinal50 a 65% cursa con enfermedad obliterante distal<br />
  22. 22. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Enfermedad arterial periféricaHistoria de dolor en la extremidad con el ejercicio y aliviada en el reposo<br />Síndrome de LericheDisminución o ausencia de pulsosClaudicaciónImpotencia<br />
  23. 23. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Enfermedad vascularSignos clínicos1- Atrofia de músculos de pantorrilla2- Pérdida vello3- Aumento en espesor de uñas4- Piel brillante y seca5- Atrofia de piel, anexos y tejido subcutáneo6- Retardo en llenado capilar y llenado venoso lento7- Prueba de Buerger-Samuels<br />
  24. 24. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  25. 25. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Cuando el flujo en reposo es insuficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos a los tejidos se manifiesta así:1- Dolor en reposo2- Ulceración3- Gangrena<br />
  26. 26. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  27. 27.
  28. 28.
  29. 29. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  30. 30. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Hemodinamia<br /> El Flujo por la arteria femoral es de 20 cm/seg La estenosis no es significativa clínicamente cuando hay menos de 90% de la oclusión<br /> En ejercicio el flujo femoral es de 150 cm/seg Cuando hay 50% obstrucción la estenosis se torna significativa<br />
  31. 31. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  32. 32.
  33. 33. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Índice Tobillo/Brazonormal = 1Claudicación = 0.9 – 0.5Isquemia crítica = menor 0.5<br />Enfermedad MockembergCalcinosis de la mediaNo es útil <br />
  34. 34.
  35. 35. ENFERMEDAD VASCULAR<br />ABI<br />
  36. 36. Isquemia crónica de miembros inferiores<br />Claudicación: Dolor de músculos de una extremidad con la actividad, presentación mas temprana y común de Isquemia crónica de miembros inferiores Pierna Muslo Glúteo<br />Isquemia crítica Dolor en reposo Pie Dolor se alivia con la extremidad péndula Ulceración y gangrena<br /> 20% mortalidad anual<br />Lancet 2001;358:1257-1264<br />
  37. 37. Isquemia crónica de miembros inferiores<br /> EtiologíaAteroesclerosispersistencia arteria ciáticaEnfermedad de BuergerEnfermedad quística adventicialDisplasia FibromuscularSíndrome de atrapamiento poplíteoTraumaEnfermedad embolicaArteritisCoartación aórtica Tumor vascular primario<br />
  38. 38. Isquemia crónica de miembros inferiores<br /> Criterios diagnósticosTASC II “malestar muscular de una extremidad producido por el ejercicio y aliviado con el reposo dentro de los siguientes 10 minutos”Típicamente ocurren arriba de 1/3 parte pacientes con EAPMas en piernas<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75<br />
  39. 39. Isquemia crónica de miembros inferiores<br /> Criterios diagnósticos HistoriaExamen Físico Índice tobillo Brazo (ABI) 0.9 Elevadas en Diabetes y enfermedad renal ABI en reposo normal en lesiones aisladas pero disminuye después del ejercicio<br />
  40. 40. Clasificación de Enfermedad Arterial Periférica<br />
  41. 41. Definición de isquemia crítica<br />International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 4 semanas y uno de los siguientes Presión en tobillo < 40 mmHg Presión en tobillo < 60 mmHg (en presencia de necrosis tisular o gangrena digital)<br />Modified International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos por 4 semanas y uno de los siguientes Presion en tobillo < 40 mmHg<br /> necrosis tisular o gangrena digital<br />Br J Surg 1982; 69:S2Br J Surg 1993;80:177-180<br />
  42. 42. Definición de isquemia crítica<br />First European Working Group DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 2 semanas y todo lo siguiente Ulceración o gangrenaPresión en tobillo < 50 mmHg<br />Second European Consensus DocumentDolor isquémico persistente que requiere analgésicos opiáceos por mas de dos semanasy presion en tobillo < 50 mmHg y/o en dedo < 30 mmHg<br />Ulceración o gangrena de pie o dedos con presiones sistólicas de < 50 mmHg en tobillo o < 50 mmHg en dedo<br />Lancet 1989;1:737-738Circulation 1991;84(4 Suppl): IV 1-IV 26<br />
  43. 43. EAP<br />Factores de riesgoEdadTabaquismo(2 a 6 veces)<br />Diabetes(2 veces) Aumenta 26% el riesgo por cada aumento de Hb A1C EAP mas agresiva (grandes vasos y neuropatía distal)Dislipidemia (aumento colesterol, LDL y disminución HDL) Aumenta el riesgo 5-10% por cada 10 mg/dl en colesterol totalHipertensión(2.5 veces)Hiperhomocisteinemia Niveles altos en 30-40% pacientes con EAP<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192<br />
  44. 44. EAP<br />Pronostico20-60% IAM40% Stroke¼ parte de pacientes con Claudicación intermitente (CI) sufre deterioroMejoría: Desarrollo de colaterales Adaptación metabólica del tejido isquémicoSolo 1 a 3% de pacientes con CI sufre amputación a los 5 años40-60 mmHg presión en tobillo : Riesgo de progresion a isquemia severa o pérdida de la extremidad de 8.5% por año<br />J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192 Circulation 1990;82:1925-1931In J Epidemiol 1996;25:1172-1181N Engl J Med 1992;326:381-386<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75<br />
  45. 45. Insuficiencia Arterial Crónica<br />Síntomas:Cuando el estrechamiento progresivo de la luz vascular y la reducción del flujo sanguíneo tisular, excede la capacidad de compensación de la circulación colateral<br />
  46. 46. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  47. 47. 1%<br />Isquemia critica<br />Enfermedad arterial periferica<br />Amputaciones 12% Isquemia crítica 1% Claudicación<br />J Vasc Surg 2010;51:230-41<br />
  48. 48. Isquemia critica<br />Progresion a Gangrena 40% Diabeticos 9% No diabeticos<br />Revascularizacion???Enfermedad coronaria> 75 añosEnfermedad renal <br />AmputacionNecrosis extensaIndividualizar<br />J Vasc Surg 2010;51:230-41<br />
  49. 49. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  50. 50. EAP<br />PronosticoIsquemia crítica: <br /> 60-90% requieren algún procedimiento de revascularización 50% requieren revascularización como primer tratamiento 25% resuelven sus síntomas al 1er año 20% continúan sus síntomas 30% sometidos a amputación 25% fallecen<br /> Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75<br />
  51. 51. EAP (Claudicación)<br />TratamientoAliviar síntomas de dolor al caminarIncrementar capacidad de caminataMejorar calidad de vida<br />
  52. 52. Evaluación<br />Glucosa Hb A1CConcentraciones de lípidosBHc (Anemia, policitemia, leucemia y trombocitopenia)Urea, creatinina, ES (función renal)PFH (Terapia con estatinas)Estudios de trombofiliaNiveles HomocisteinaEKGRadiografía de tóraxABIUltrasonido DopplerAngiografía por sustracción digitalIRM<br />
  53. 53. Modificación de factores de riesgo<br />Hiperlipidemia<br />Estatinas Inhiben 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa Función endotelial (estabilizan la placa, propiedades antitromboticas, disminuyen fibrinogeno) Rabdomiolisis Precaución en insuficiencia hepática Reducen mortalidad por eventos cardiovasculares Disminuir LDL debajo de 100 mg/dl en riesgo bajo Disminuir LDL debajo de 70 mg/dl en riesgo alto<br />
  54. 54. Estatinas<br />Efectos no LipidicosInhiben proliferación y migración de las células musculares lisasMejoría de la función endotelial Reduce producción radicales libres por macrófagosReduce la oxidación de LDLReduce agregación plaquetariaIncrementa fibrinólisisReduce concentraciones de insulina en ayuno<br />
  55. 55. Hiperhomocisteinemia<br />Factor independiente de EAP<br />Error inhato del metabolismo (autosomico recesivo)<br />Factores nutricionales, fisiológicos o patológicos (deficiencia de folato en la dieta y alteraciones en metabolismo vitamina B12)<br />4 veces mas riesgo de mortalidad y morbilidad vascular<br />1/3 parte de pacientes con EAP tiene aumento en homocisteina<br />
  56. 56. Hiperhomocisteinemia<br />HomocisteinaOxidación LDLGeneración de radicales libres<br /> Alteración en generación Oxido Nítrico Proliferación células musculares lisas Ateroesclerosis acelerada Hipercoagulabilidad sanguínea<br />
  57. 57. Diabetes Mellitus<br />Buen control con dieta y fármacos disminuyen complicaciones microvasculares y mejoran la mortalidad cardiovascular pero no mejoran el riesgo de amputaciónHbA1C < 7%Cuidados del pie (calzado adecuado, cuidados de podología, inspección diaria, cremas hidratantes y cuidados de la piel)<br />
  58. 58. Hipertensión<br />3 veces riesgo de claudicación<br />TratamientoReduce 14% muertes cardiovasculares 38% Stroke 26% eventos vasculares periféricos<br />Estudios recientes muestran que los B-Bloqueadores pueden agravar la claudicación(Podría usarse Bloqueador canales de calcio)<br />Inhibidores de ECA tienen rol cardioprotector en EAP<br />J Am Geriatric Soc 1985;33:13-18<br />N Engl J Med 2000;342<br />
  59. 59. ENFERMEDAD VASCULAR<br />TabaquismoEfectos endotelialesEfectos en lípidos (HDL)Efectos en PlaquetasEfectos sobre la coagulaciónEfectos metabolismo de las prostaglandinasEfectos en la viscosidad sanguínea<br />
  60. 60. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Tabaquismo<br />Vasoconstricción crónica<br /> Monóxido de Carbono = Efectos sobre la claudicación<br /> Falla en la cirugía Trombosis del injerto Tabaco suspendido= 77% Permeabilidad Tabaco continuado= 42% Permeabilidad aumenta 2.5 veces carboxihemoglobina 11.4% más amputaciones<br />
  61. 61. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Isquemia crítica de la extremidadFactores de riesgo más importantes1- Tabaquismo2- Diabetes 40-50% de las amputaciones<br />Mortalidad a 10 años = 95%<br />
  62. 62. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Factores protectoresIngesta de alcohol (moderada)Ejercicio regular<br />
  63. 63. Tabaquismo<br />Dobla la morbilidad y mortalidad en enfermedad isquémica del corazón<br />3 veces mas riesgo de Claudicación<br />3 a 5 veces riesgo de desarrollar isquemia crítica o amputación<br />Solo 15-30% continuanabstinentes al año<br />BMJ 1994;309:901-911<br />
  64. 64.
  65. 65. Tabaquismo<br />NicotinaAdictivaSin papel importante en ateroesclerosis<br />Alquitrán y agentes oxidantesdaño ateroesclerótico, carcinogénico y deterioro de función pulmonar<br />Terapia de reemplazo oral(Sublingual) o transdermica<br />Bupropion (antidepresivo)<br />BMJ 1994;309:901-911<br />
  66. 66.
  67. 67. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Estrategias de tratamientoModificar factores de riesgoDrogas antiplaquetarias a largo plazoPrograma de ejercicioControl metabólicoRiesgo de úlceras en el pie: Glucosa postprandial 180 mg/dl Hb A1 7.0 <br />
  68. 68. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Estrategias de tratamientoHiperlipidemiasPravastatina disminuye placas carotídeasSimvastatina disminuye efectos cardiovasculares y la claudicación (38%)Estatinas= efecto en la progresión ??LDL Colesterol menor de 100mg/dl<br />
  69. 69. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Dieta<br />
  70. 70. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Antiplaquetarios:Disminuyen incidencia de eventos cardiovasculares fatales en 15% no fatales en 25%<br />
  71. 71. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Estrategias de tratamientoHipertensiónTratar estados hipercoagulablesTabaquismo = SuspenderHomocisteinaTerapia con acido fólico, Vitamina B12 y B6Reemplazo hormonal en mujeres<br />
  72. 72. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Tabaquismo<br />
  73. 73. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Ateroesclerosis e Hipertensión<br />
  74. 74. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Ejercicio6 meses ó masMejoría en síntomasSupervisiónMejora el pico de ejercicio y de Oxígeno(Disminuye FC, ventilación y consumo de O2)Modifica favorablemente riesgos cardiovasculares9% Excluidos por isquemia miocárdicaSesiones de 3 veces por semana (una hora)<br />
  75. 75. ENFERMEDAD VASCULAR<br />EjercicioDesarrollo de colateralesMejoría en capacidad metabólica<br />
  76. 76. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  77. 77. ENFERMEDAD VASCULAR<br />EjercicioHay cambios adaptativos enzimáticos que hacen mas efectiva la extracción de Oxígeno de la sangreMejora el metabolismo de los ácidos grasospor las fibras musculares<br />Tan K.N. Br. J. Surg. May. 2000;87(5):553-62Excercice, Training and Peripheral Vascular Disease<br />
  78. 78. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Cuidados del pieEvitar traumas menoresLimpieza con agua y jabónUso de cremasCalzado adecuadoNo calor localEvitar callosidades<br />
  79. 79. Ejercicio<br />Claudicación:Tienen disminución en el rendimiento al ejercicio y deficiencia en su capacidad funcional y física en general<br />Pico de O2 es la mitad (parecido al de la insuficiencia cardíaca)<br />Deterior en habilidad de caminar empeora funciones y calidad de vida<br />Programa de ejercicioMejoría en distancia hasta 150%Reducción del riesgo cardíaco despues de IAM en 25%<br />
  80. 80. Ejercicio<br />Mejoría no es por aumento de flujoMejor extracción de oxígenoAlteración del metabolismo de O2<br />30-45 minutos (ACC/AHA)3 veces por semana mínimoAl menos 12 semanas<br />
  81. 81. Terapia Farmacológica<br />AspirinaPrevención secundaria de eventos vasculares(23%)75 (150 )mg/díaCicloxigenasa plaquetaria<br /> Bloquea producción Tromboxano A2 Efecto antitrombóticoDisminuye oclusion de injertos en pacientes sometidos previamente a by pass<br />BMJ 2002;324:71-86<br />
  82. 82. Terapia Farmacológica<br />Ticlopidina y ClopidogrelTienopiridinas Inhiben ADP plaquetario (agregación y activación)Ticlopidina(trombocitopenia, neutropenia y púrpura trombocitopenica trombótica)<br />En EAP se encontró que la dosis de aspirina de 75 a325 diaria es segura y efectiva <br />
  83. 83. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Drogas antiplaquetarias75 a 350 mg ácido acetil salicílicoDisminuye 54% riesgos de la Enf. Arterial periférica.TiclopidinaDisminuye 29% IAM y StrokeClopidogrelDisminuye 23.8 % riesgo Stroke, IAM y muerte vascular<br />
  84. 84. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Pentoxifilina Aumenta filtrabilidad por efecto en leucocitos, disminuye viscosidad por efectos en plasma y agregación plaquetaria y posible efecto en la tensión de oxígeno<br />Angelkort B. Pharmatherapeutica 3(Suppl I):18-29,1983Muller R. J med 12:209-235,1981Schumalzer EA. Blood 64:542-546,1984Ehrly AM. Angiology 38:93-100,1987<br />
  85. 85. ENFERMEDAD VASCULAR<br />Drogas que producen beneficiomínimo <br />VasodilatadoresEn la isquemia por ejercicio los vasos están máximamente dilatados y los vasodilatadores crean un fenómeno de robo al dilatarse los vasos en áreas perfundidas normalmente<br />Gillespie G. Lancet 1:995-997,1959<br />Coffman JD. American College of <br />Clinical Pharmacology 43-52,1983.<br />
  86. 86. Terapia Farmacológica<br />CilostazolInhibidor de Fosfodiesterasa Incrementa niveles AMPc Inhibe agregación plaquetaria Inhibe formación de trombos Reduce proliferación células musculares lisas Vasodilatador Mejora claudicación<br />50-100 mg cada 12hrs<br />Mejora función física y calidad de vida<br />Aumenta HDL y ABI<br />No en insuficiencia cardíaca <br />
  87. 87. Terapia Farmacológica<br />NaftidrofurylAcción anestesica localMejora oxigenación, mejora niveles ATP, disminuye acido lácticoMejora claudicación<br />OxypentoxifilinaMetilxantina Disminuye viscosidad Aumenta deformabilidad eritrocitaria Disminuye fibrinogeno Antiplaquetario<br />
  88. 88. Tratamiento <br />Segmento Aortoiliaco<br />II Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A Endovascular TASC-B Endovascular (Recomendación insuficiente)<br /> TASC- C Cirugía (Recomendación insuficiente)<br /> TASC- D Cirugía<br />
  89. 89. ENFERMEDAD VASCULAR<br />GUIAS <br />HIDROFILICAS<br />
  90. 90. ENFERMEDAD VASCULAR<br />ANGIOPLASTIA Y<br />COLOCACION DE<br />STENT PERIFERICO<br />
  91. 91. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Estenosis unilateral o bilateral de la Arteria Iliaca común<br />Estenosis unilateral o bilateral de Arteria Iliaca externa corta y única de ≤ 3 cm<br />TIPO A<br />
  92. 92. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Estenosis corta de Aorta infrarrenal de ≤ 3 cm<br />Oclusion unilateral de Arteria Iliaca común<br />Estenosis múltiples o únicas que involucren un total de 10 cm de la Arteria Iliaca Externa y no se extiendan a la femoral común<br />Oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que no involucre el origen de la arteria iliaca interna o de la Arteria femoral común<br />TIPO B<br />
  93. 93. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Oclusion bilateral de la Arteria Iliaca ComúnEstenosis bilateral de la Arteria Iliaca Externa de 3-10 cm de longitud sin extensión a la Arteria Femoral comúnOclusión bilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra el origen de la Arteria Iliaca Interna o de la Arteria Femoral Común<br />Calcificación severa y oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra o no el origen de la Arteria Iliaca Interna o la Arteria Femoral común<br />TIPO C<br />
  94. 94. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Oclusion Aórtica Infrarrenal Enfermedad difusa que involucra la Aorta y ambas arteria Iliacas que requiere tratamiento<br />Estenosis múltiples y difusas que involucran la Arteria Iliaca Común, Arteria Iliaca Externa y Arteria Femoral Común<br />Oclusiones unilaterales de Arteria Iliaca Común y Arteria Iliaca Externa<br />Oclusiones bilaterales de Arterias Iliacas Externas<br />Estenosis Iliacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no son candidatas a endoprótesis por estas lesiones y requieren cirugía abierta Aórtica o Iliaca<br />TIPO D<br />
  95. 95. Tratamiento <br />Segmento FemoropoplíteoII Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67<br /> Lesiones TASC-A Endovascular TASC- B Primero Endovascular TASC- C Primero Cirugía TASC-D Cirugía<br />
  96. 96. Cirugía<br />Permeabilidad:Bypass Aortobifemoral 85-90% a 5 años 70-75% a 10 añosTerapia mas duradera en enfermedad difusa Aortoiliaca <br />J Vasc Surg 2007;45:527-535J Vasc Surg 1997;26:558-569<br />
  97. 97. Cirugía<br />Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico<br />
  98. 98. Cirugía<br />Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico<br />
  99. 99. Cirugía<br />Bypass Axilofemoral con injerto sintetico<br />
  100. 100. Cirugía<br />
  101. 101. Cirugía<br />
  102. 102. ENFERMEDAD VASCULAR<br />MANEJO ENDOVASCULAR<br />DESPUES<br />ANTES<br />
  103. 103. ENFERMEDAD VASCULAR<br />ANGIOPLASTIA<br />DE UNA<br />LESION<br />PERIFERICA<br />
  104. 104. ENFERMEDAD VASCULAR<br />BALON DE<br />ANGIOPLASTIA<br />STENT PERIFERICO<br />
  105. 105. ENFERMEDAD VASCULAR<br />MANEJO ENDOVASCULAR<br />ANTES<br />DESPUES<br />
  106. 106. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  107. 107. ENFERMEDAD VASCULAR<br />OCLUSION FEMOROPOPLITEA<br />ANTES<br />DESPUES<br />
  108. 108. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Estenosis únicas con longitud ≤ 10 cm<br />Oclusiones únicas con longitud ≤ 5 cm <br />TIPO A<br />
  109. 109. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) de ≤ 5 cm <br />Estenosis u oclusiones únicas de ≤ 15 cm que no involucran arteria poplítea infragenicular<br />Lesiones únicas ó múltiples en la ausencia de continuidad de vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada de un by pass distal<br />Oclusiones severamente calcificadas con longitud de ≤ 5 cm <br />Estenosis poplíteas únicas<br />TIPO B<br />
  110. 110. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Múltiples estenosis u oclusión total >15 cm con o sin calcificación severa<br />Estenosis recurrentes u oclusiones que necesitan tratamiento despues de dos intervenciones endovasculares<br />TIPO C<br />
  111. 111. Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades<br />Oclusiones crónicas totales de arteria femoral común o superficial > 20 cm que involucren arteria poplítea<br />Oclusión total crónica de arteria poplítea y trifurcación proximal<br />TIPO D<br />
  112. 112. Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales<br />La independencia en el movimiento en el preoperatori0 predice mejor el estado postquirúrgico despues de un bypass infrainguinal<br />Los pacientes con isquemia crónica de una extremidad tienen una calidad de vida grandemente reducida antes de dar manejo<br />AmputaciónMas costosa<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-325<br />
  113. 113. Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales<br />La vena autologa es el conducto de elección<br />Pobres vasos de salida y perdida de la continuidad entre arterias de la pierna y el arco plantar son predictivos de oclusion del injerto<br />J Vasc Surg 1993;18:41-48<br />J Vasc Surg 1992;15:152-156<br />Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:121-128 <br />
  114. 114.
  115. 115.
  116. 116. Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales<br />Resultados bypass in situ e invertido son similares<br />15-25% de los injertos de bypass venoso infrainguinal son técnicamente defectuosos o tienen algún defecto intrinseco<br />Antiplaquetarios<br />Vigilancia Duplex de injertos venosos<br />
  117. 117. Cirugía Femoropoplítea y de tibiales<br />
  118. 118. Factores que afectan la permeabilidad<br />Sexo Femenino (Con DM)Disminuye 3 años sobrevida postoperatoria Permeabilidad del injerto Salvamento de la extremidad<br />EdadEnfermedades comorbidas<br />DiabetesMenor sobrevida a largo plazo<br />Insuficiencia RenalMas tiempo de hospitalMortalidad perioperatoria altapermeabilidad reducida del injertoNo injerto sintético en le dependiente de hemodiálisis<br />TabacoReducción permeabilidad del injerto<br />
  119. 119. Injertos<br />VenaSafena Diámetro de 3-4mm<br /> Menor de 3 mm aumenta gradiente de presiónFemoralPoplítea<br />Injerto protésico<br />Arteria radial<br />Ann Surg 1995;222:438-446<br />Eur J Vasc Surg 1993;7:567-571<br />Haimovici’s Vascular Surgery;1996:104-123<br />Vascular 2004;12:225-232<br />
  120. 120. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  121. 121. ENFERMEDAD VASCULAR<br />BY-PASS <br />FEMORO-POPLITEO<br />
  122. 122. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  123. 123. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  124. 124. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  125. 125. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  126. 126. Vigilancia del injerto<br />Oclusión antes del 1er mes Error técnico Pobres vasos de salidaArriba 30% injertos venosos desarrollan estenosis despues de los dos años Criterio: Elevacion del pico de velocidad sistólica Tratamiento: Rango menor de 3<br />
  127. 127. Cirugía Femoropoplítea y de tibiales<br />
  128. 128. Cirugía Femoropoplítea y de tibiales<br />
  129. 129. Consideraciones postoperatorias<br />Aspirina<br />Anticoagulación Injertos con alto riesgo Conducto venoso subóptimo Pobres vasos de salida arterial Rehacer Bypass infrainguinal<br />
  130. 130. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Leriche<br />
  131. 131. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Síndrome de LericheClaudicaciónImpotenciaDisminución o ausencia de pulsos<br />
  132. 132. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Síntomas50% mujeresClaudicación Glúteos Cadera Muslos (y piernas)Impotencia 30-50% de varonesLesiones isquémicas (En ateroembolismo)<br />
  133. 133. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Exploración físicaPulsos (Disminuidos o ausentes)Soplos (Abdominal e inguinal)Palidez con la elevaciónRubor con el declivePiel brillante y atróficaUlcerasNecrosis isquémica o gangrena<br />
  134. 134. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Doppler Dúplex<br />
  135. 135. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />PronosticoPermeabilidad de 85 a 90% a 5 años 70 a 75% a 10 añosMortalidad perioperatoria de 1-2%(5%)Alivio síntomas incompleto en 25 a 30%<br />
  136. 136. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  137. 137. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  138. 138. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Índice de Supervivencia acumulado es cercana a los 10-15 años20-30% fallecen en un plazo de 5 años50-60% fallecen en los siguientes 10 añosCausa mas frecuente de mortalidad por enfermedad arterial coronaria<br />
  139. 139. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />
  140. 140. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Tipo I<br />10%<br />
  141. 141. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Tipo I<br />
  142. 142. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Tipo II<br />20-25%<br />Tipo I10%<br />
  143. 143. ENFERMEDAD AORTOILIACA<br />Tipo III<br />65%<br />Adultos mayoresHombres 6:1Afección atero--esclerosa generalizada<br />
  144. 144. Enfermedad arterial severa y alta prevalencia de oclusiones largas de las arterias tibiales<br />Diabeticos con isquemia critica y ulceras del pie <br />Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-60.<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  145. 145. Enfermedad arterial periferica oclusiva en Diabeticos<br />Presion sistolica del tobillo<br />ABI > 1.40<br />J Vasc Surg 2008;48:1197-203<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  146. 146. Enfermedad de pequeños vasos ???<br />Amputación<br />Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1959<br />Oclusion de arteriolas en extremidades de amputados<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  147. 147. Enfermedad macrovascular ateroesclerótica<br />Isquemia<br />Afección de arterias tibiales y peronearespetando arterias del pie<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  148. 148. Presentación Clínica<br />ClaudicaciónDolor en reposoUlcerasGangrena<br />Heridas que no cicatrizan<br />Dolor (Callo, prominencia ósea)<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  149. 149. 3.5 veces hombres<br />Prevalencia de Enfermedad<br />arterial periferica <br />8.6 veces mujeres<br />8 veces > 45<br />12 veces > 65<br />Amputacion no traumatica<br />23 veces 65- 74<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes<br />
  150. 150. 572 injertos a la arteria dorsal pedis95.5% diabeticos<br />Derivaciones a la arteria dorsal pedis proveen una perfusion substancial que resulta en salvamento de la extremidad y una buena cicatrizacion de pacientes con ulceras isquemicas<br />La angiografia preoperatoria demostro un arco pedio intacto en 48.8% de pacientes con lesiones que no cicatrizaban<br />J Vasc Surg 1999;30:499-508<br />
  151. 151. Angiografía en Diabéticos<br />
  152. 152. Angiografía en Diabéticos<br />
  153. 153. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  154. 154. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  155. 155. Menos lesiones en arco posterior del pie que en el anterior<br />Debe evaluarse mediante angiografia:Dorsal pedisPlantar medial<br />Plantar lateral<br />Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients <br />undergoing lower limb revascularizafion<br />Acta Chir Scand 1989;155:19-24<br />J Vasc Surg 2002;35:494-500<br />
  156. 156. ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  157. 157. Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients <br />undergoing lower limb revascularizafion<br />Acta Chir Scand 1989;155:19-24<br />J Vasc Surg 2002;35:494-500<br />
  158. 158. Insuficiencia arterial<br />Derivación distal<br />CirugíaCandidatoControl de infeccion<br />Angioplastia<br />DeambulaEnfermedad terminal<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />
  159. 159. Pie DiabéticoManejo<br />Insuficiencia renal<br />Perdida de la extremidad con permeabilidad de la derivación en 30-50% casos<br />Cirugía<br />Endovascular<br />Amputacion<br /> Conservador Infracondilea<br />J Vasc Surg 2010;51:476-86<br />
  160. 160.
  161. 161.
  162. 162.
  163. 163. Puente Poplíteo-pedio<br />
  164. 164. Puente Poplíteo-pedio<br />
  165. 165. Una semana post-cirugía<br />
  166. 166. Insuficiencia Arterial<br />Masculino 63 años<br />DM de larga evolución<br />Tabaquismo intenso crónico<br />4 meses con herida no cicatrizante<br />
  167. 167. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />Una semana post revascularización<br />
  168. 168. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />4 semanas post revascularización<br />
  169. 169. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />10 semanas post revascularización<br />
  170. 170. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />17 semanas post revascularización<br />
  171. 171. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />21 semanas post revascularización<br />
  172. 172. Puente Femoro-Plantar + Fístula AV<br />
  173. 173.
  174. 174. Pie Diabético<br />Un año post-revascularización<br />
  175. 175. Pie Diabético<br />15 días post-revascularización<br />Un día post-revascularización<br />
  176. 176. DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  177. 177. DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR<br />
  178. 178. Angioplastia en Diabético<br />
  179. 179. 16 de Agosto de 2008<br />
  180. 180. 2 de Agosto de 2008<br />
  181. 181. ANGIOTAC<br />Oclusión después del nacimiento de la AFS<br />Recanalización en arteria dorsal pedis<br />
  182. 182. 9 de Mayo 2009<br />
  183. 183. 9 de Mayo 2009<br />
  184. 184. 23 de Mayo 2009<br />

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