El dr. larry l. weed y la radiología

1. El Dr. Larry L. Weed y
la RADIOLOGÍA.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
radbody2013@yahoo.com.mx
UNIDAD MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA
DE LA SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL
y
Drs. Max Joao Martínez Utrera y Steffi Sonnemann.

2. Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación
de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su
propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización
y de lucro, conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso
distinto puede implicar violación de derechos en contra de su autor. Además representan
única y exclusivamente la opinión del autor.

3. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
http://www.amhasefer.com/G8BrRR8w/
Un registro médico electrónico (EMR) es básicamente la historia
clínica de un individuo que ha sido incorporado a su formato digital.
El Dr. Lawrence L. Weed, durante la década de 1960, fue el primero
en hablar sobre el concepto de EMR. Él conceptualizó un sistema que
puede utilizar automatización para reorganizar los registros médicos
de los pacientes. Esta idea pronto se convirtió en la base de un
proyecto iniciado por la Universidad de Vermont.

4. El Dr.LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
https://www.youtube.com/watch?v=qMsPXSMTpFI
Publicado el 22 jun. 2012
Dr. Larry Weed en una sesión clínica de Medicina interna en 1971
discutiendo el Registro Médico Orientado por Problemas y la toma de
decisiones clínicas. En esta presentación el habla del SOAP, el pensamiento
médico y la educación médica.

5. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Su objetivo era proporcionar datos de un paciente a un médico en
forma oportuna, y también para estimular la recolección de datos
instantánea para los proyectos epidemiológicos, así como para la
auditoría médica y de negocios. Esto llevó al desarrollo de un programa
de EMR utilizado por las Clínicas Mayo, también en la década de 1960.
En 1970, el programa fue utilizado por primera vez en el hospital de la
Universidad de Vermont para transmitir información médica.
http://www.amhasefer.com/G8BrRR8w/

6. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
El Dr. Larry L. Weed se caracterizo su pasión al
crear un enfoque disciplinado para la
documentación de la historia clínica y optimizar
la atención individualizada a cada paciente.
La multiplicidad de problemas que el médico
debe tratar cada día constituye un rasgo
distintivo principal entre las actividades de un
médico y las de muchos otros científicos
Bringing science to medicine: an interview with Larry Weed, inventor of the problem-oriented medical record.
Wright A, Sittig DF, McGowan, Ash JJS, Weed LL.
J Am Med Inform Assoc 2014;21:964–968.

7. El Dr. LarryL. Weedy la
RADIOLOGÍA.
El microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un
modelo de historia clínica que permitía hacer un
registro dinámico de la información, que favorecía la
comunicación, la docencia y la investigación a la vez
que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los
pacientes, que hasta el momento no habían sido
tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos
médicos.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS. Dr.Carlos R. Cantale
Curso Básico de Medicina Familiar 2003,Historia Clínica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. Cantale

8. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
A dichos eventos los definió como "problemas" y a
esta historia la denominó "historia clínica orientada a
problemas" (HCOP). En su estructura original esta
historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de
Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan
Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas
de Evolución para cada problema consignado y Hojas
de Flujo donde se registraban los resultados de
exámenes complementarios y la medicación
prescrita.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS. Dr.Carlos R. Cantale
Curso Básico de Medicina Familiar 2003,Historia Clínica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. Cantale

9. Lawrence
Weed M.D.
Medical Records That Guide And Teach (I y II).
The New England Journal Of Medicine
1968; 278(11): 593-600 y 1968; 278(12): 652-7.
Medical Records, Medical Education, and
Patient Care. The Problem Oriented Record as a
Basic Tool.
Copyright 1969, 1970 by The Press Of Case
Western Reserve. University, Cleveland, Ohio
Bringing science to medicine: an interview with Larry Weed, inventor of the problem-oriented medical record.
Wright A, Sittig DF, McGowan, Ash JJS, Weed LL.
J Am Med Inform Assoc 2014;21:964–968.

10. RegistroMédicoOrientadoporProblemaso RMOP
(tambiénllamadaHistoria ClínicaOrientadapor
Problemas oHCOP),
El RMOP (HCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en el
New England Journal of Medicine, es la forma de organización
del expediente clínico más utilizada hoy en día.
Mucha de la normatividad para el expediente clínico alrededor
del mundo se basa en este formato, sobretodo en
Latinoamérica.
Dentro de este tipo de expediente clínico el método SOAP para
el llenado de las notas de evolución.
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.

11. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
En el Simposio de Políticas
en Salud
14 de Mayo del 2009
Panelista
Dr. Lawrence L. Weed

12. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Extracto del”Medicine in Denial” por Lawrence L.
Weed y Lincoln Weed:
”Hay un desorden profundo que impregna la
práctica médica, disfrazado con eufemismos como
“juicio clínico" y "medicina basada en la evidencia"
hay desorden porque la práctica médica carece de
un verdadero sistema de cuidado.
El sistema faltante tiene dos elementos principales:
las normas de atención para el manejo de la
información clínica y las herramientas de
información electrónicos diseñados para
implementar esos estándares.
Las herramientas de información electrónica son
ampliamente discutidos , pero los estándares
necesarios de atención siguen siendo ampliamente
ignorados.
Debido a que estos dos elementos son externos a
la mente del médico, se dirigen a una de las causas
del trastorno: la dependencia de las capacidades
internas de los médicos - sus conocimientos
personales, el intelecto, sus hábitos y juicios
autónomos.
En esta dependencia de las limitadas capacidades,
idiosincrásicas de los individuos, la práctica médica
se queda siglos detrás de los dominios de la ciencia
y el comercio.”
Del 31 de Marzo del 2011

13. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Notas de evolución en 5 minutos
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/

14. SOAP
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
es la abreviatura de cuatro diferentes
secciones que deben cumplirse en todas y
cada una de las notas de evolución que se
realicen hasta que las normas oficiales
digan lo contrario.

15. Subjetivo. Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus familiares (en
caso de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de
ser por aparatos y sistemas, haga el interrogatorio dirigido específicamente a los
problemas actuales del paciente.
Por ejemplo, en una nota de evolución de una paciente post-cesárea, pregunte y
escriba si tiene dolor, qué tan grave es el mismo, si tolera la vía oral, si ha miccionado o
evacuado adecuadamente, entre otras.
Antes de esto, revise las notas realizadas previamente para que conozca cómo estaba el
paciente el día previo y pueda dirigir más rápidamente el interrogatorio.
Recuerde preguntar, antes de terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo, mejoría o
mayor dolor.
SOAP
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/

16. SOAP
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/
Objetivo. En esta sección va la información obtenida después de haber realizado la
exploración física y los resultados de exámenes de gabinete o de laboratorio. Siempre
se deben poner los más importantes para el estado actual del paciente, especificando
en qué momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.
Realize una exploración física dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por
una cirugía de abdomen, entonces realiza una exploración de la herida quirúrgica.
Si notas algún otro dato de compromiso, fuera del problema de la cirugía, extienda un
poco más su exploración física.
Recuerde anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los estudios
de gabinete.

17. Análisis. Esta parte de la historia clínica es la que suele ser la más difícil de
redactar entre los médicos, ya sean internos o residentes, porque no saben
si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner sólo los estudios de
laboratorio o poner que todo está bien.
A diferencia de las anteriores, es donde debe poner las conclusiones o ideas
diagnósticas y/o terapéuticas del estado actual del paciente según la
información que obtuvo en los dos apartados previos.
Aquí es donde debe incluir su astucia clínica y sus comentarios o inquietudes
al respecto del caso.
Además, debe dar una justificación a los siguientes procedimientos o
movimientos terapéuticos que dará. Con los datos obtenidos en subjetivo y
objetivo, escribe un análisis rápido de la información. Plasma en el análisis lo
que considere necesario. Si necesita ayuda o información por parte de
alguien con mas experiencia, PÍDELA.
SOAP
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/

18. Plan. Los planes de acción deben plasmar lo que va a hacer con el paciente, el manejo
subsecuente, después de haber recabado todo esta información tan valiosa. Para el plan
precisar muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como: si va a continuar
el manejo hídrico, qué medicamentos se agregan o se suspenden, si se decide tomar
algún nuevo estudio de laboratorio o imagenología.
Ejemplo: Continúa en hospitalización por picos febriles que no han cedido. Se agrega
Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.
Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del médico que la realizó y su
firma. Así como los nombres de los residentes y/o médicos adscritos a cargo en el
momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de evolución es “ilegal”, así
que recuerda: la firma es importante.
Según las normas oficiales, las abreviaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del
expediente clínico. Por lo que cualquier dato o diagnóstico debe estar escrito completo.
La escritura siempre debe ser legible.
SOAP
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
By Luisa González 02/12/2014 http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/02/notas-de-evolucion-en-cinco-minutos/

19. SOAP , SAER
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Estos abordajes también son útiles para la
elaboración de los informes radiológicos,
tal y como se muestra a continuación, lo
que facilitaría la comunicación
interprofesional:
http://es.slideshare.net/betomotta/el-a-o-la-z-de-los-hallazgos-de-tc-1054708

20. TODA ANOTACIÓN EN EL EXPEDIENTE CLINICO Y QUE CORRESPONDA A UNA
ENTREVISTA CLÍNICA DEBERÁ CONTAR CON ESTA INFORMACIÓN:
EVALUACIÓN OBJETIVA Constantes vitales, peso y talla, Índice de masa corporal.
EVALUACIÓN SUBJETIVA
S
SITUACIÓN
(Situation)
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
¿Cuál es el nombre del paciente?, ¿Qué edad tiene?, ¿Es Militar en activo o es retirado?
RESUMEN DEL PROBLEMA ACTUAL DEL PACIENTE. ¿Cuál es el signo o síntoma pivote que
condiciona la entrevista médica?,
A
ANTECEDENTES
(Background)
PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DE IMPORTANCIA DEL
PACIENTE.
¿Qué padecimientos crónicos tiene el paciente?, ¿Con que tratamientos esta en este
momento?, ¿Qué tratamientos usó en el pasado el paciente?, ¿Se le han realizado cirugías?
¿Cuándo? ¿De qué tipo? ¿Por qué?; Esquema de vacunación.
E
EVALUACIÓN
(Assessment)
EN BASE A LA EVALUACION OBJETIVA Y SUBJETIVA ¿Cuál es el diagnóstico clínico actual del
paciente? Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
R
RECOMENDACIONES
(Request /
Recommendation)
QUE SE RECOMIENDA Y CUALES SON LAS MEDIDAS QUE DEBEN DE HACERSE O SE
ENCUENTRAN PENDIENTES.
Control de peso
¿El paciente es trasladado de algún lugar?, ¿Tiene interconsultas pendientes el paciente?
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.

21. Acorde a nuestra experiencia, la comunicación entre los
médicos en un hospital llega a ser difícil y azarosa;
cualquier ayuda para mejorar la comunicación en esta
actividad es invaluable.
Siempre será necesario el conocer el porqué realizamos
tal o cual estudio radiológico y/o de imagen y de no
conocer el porqué, luego entonces conocer cual es la
problemática que posee el paciente y que motiva su
abordaje por un estudio.
Es además indispensable conducirse ante cualquier
estudio bajo un orden:
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
http://es.slideshare.net/betomotta/el-a-o-la-z-de-los-hallazgos-de-tc-1054708
http://es.slideshare.net/betomotta/el-radiologo-y-el-lenguaje-visual
http://es.slideshare.net/betomotta/historia-clinica-vs-tecnologia

22. El Dr. LarryL. Weedy la
RADIOLOGÍA.

23. Es necesario determinar como “educar” a
nuestros residentes para que adopten sus roles
de liderazgo en la práctica médica actual; por
ello e implícito en esa educación debe señalarse
explícitamente el desarrollo de destrezas y
competencias para materializar informes
radiológicos con responsabilidad.
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Deitte L, Chertoff JD, Martha B. Mainiero MB, Janet L. Strife JL, Kristen K. DeStigter KK.
Challenges and Opportunities in Restructuring Radiology Residencies: The APDR Residency Restructuring Committee Report.
J Am Coll Radiol 2010;7:507-511.
http://es.slideshare.net/betomotta/el-a-o-la-z-de-los-hallazgos-de-tc-1054708

24. Ante el reto del desarrollo de destrezas y competencias
con responsabilidad para materializar informes
radiológicos y otras actividades del médico residente de
nuestra especialidad, esfuerzos como en el Real colegio
de Radiólogos (RCR) al proponer la herramienta a
prueba denominada el RAD- observación directa de
procedimientos y destrezas (de sus siglas en Ingles RCR
RAD-DOPS, Directly Observed Procedural Skills)
El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Augustine K , McCoubrie P , Wilkinson JR , McKnight L.
Workplace-based assessment in radiology where to now?
Clinical Radiology 2010;65:325–332.

25. Augustine K , McCoubrie P , Wilkinson JR ,
McKnight L.
Workplace-based assessment in radiology
where to now?
Clinical Radiology 2010;65:325–332.
Herramienta a prueba
denominada el RAD- observación
directa de procedimientos y
destrezas (de sus siglas en Ingles
RCR RAD-DOPS, Directly
Observed Procedural Skills),
citando por ejemplo:
Calidad en el informe del procedimiento
Destrezas de comunicación con el personal
médico adscrito
Habilidades técnicas
Entendimiento de indicaciones, de la técnica y
de la anatomía relevante
Explicación apropiada al paciente de los riesgos;
consentimiento informado

26. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
La medicina debe pasar de una era en la
capacidad de conocimiento y procesamiento de
la información que reside en la cabeza de un
médico para un nuevo día en que la tecnología
de información proporcionaría el conocimiento y
la capacidad de procesamiento de aplicarlo a los
datos detallados de los pacientes.
Jacobs L.
Interview with Lawrence Weed, MD— The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead.
The Permanente Journal 2009;13(3):84-89.

27. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Los diagnósticos asistidos por
computadora (DAC), en inglés
Computer aided diagnosis
(CAD), son procedimientos
médicos que ayudan a los
médicos en la interpretación
de contenidos multimedia
obtenidos en pruebas a las
que se ha sometido el
paciente, como por ejemplo
las imágenes médicas.

28. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Ello es trascendente en
el trabajo cotidiano del
médico radiólogo e
implica una influencia
que deberá de
considerarse en la
educación de los
médicos radiólogos y
residentes.

29. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
La idea de los DAC no es la
de dar un diagnóstico
completo a partir de la
fuente, sino la de ayudar a
quien se encarga de
redactarlo para conseguir
un diagnóstico óptimo.

30. El Dr. LarryL. Weedy la RADIOLOGÍA.
Gracias a esta tecnología el
médico es capaz de
interpretar toda la
información visible, dado que
las máquinas procesan al
completo y no se les escapa
información menor que, de
otra forma, se le escaparían al
ojo humano. De esta forma,
resaltando la información
relevante ayudan al
especialista a no pasar por
alto ningún detalle.