2. CONCEPTO
Tumores benignos que se originan en células
musculares y que contienen además tejido fibroso
y son sensibles a estrogenos a quienes deben su
desarrollo.
2
3. INTRODUCCIÓN
Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino.
Tumor estrógeno-dependiente que se originan del músculo
liso uterino
Presentan diferentes tamaños; únicos o más frecuente
múltiples.
4. INTRODUCCIÓN
Incidencia:
- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
- En autopsias en el 50% de los úteros.
Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% se diagnóstica
entre los 35- 54 á)
Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la pubertad.
5. ETIOLOGÍA
No se conoce
Teorías:
A) Origen de una sola célula neoplásica
dentro del músculo liso del miometrio
B) Factores géneticos quizás predisponen a
los leiomiomas.
C) Además efecto sinergico de elevación de
la hormona de crecimiento GH o el
láctogeno placentario humano HPL más
estradiol.
5
6. ETIOLOGÍA
D) Nidos de células embrionarias persistentes
E) La célula de origen procede del músculo liso de
vasos sanguíneos
6
7. ETIOLOGÍA
Cada leiomioma se origina de un miocito.
Defectos en los cromosomas 6, 7, 12 y 14.
PERO LA PRINCIPAL ETIOLOGÍA ES:
HORMONAL
Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.
8. SON TUMORES SENSIBLES A
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA
Por lo tanto son más comunes en:
Años reproductivos
✓X X
Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.
9. Factores de riesgo
EDAD Y PARIDAD:
El riesgo de miomas aumenta
con la menarca temprana.
El riesgo disminuye de 70 a
90% en postmenopáusicas.
Entre mayor paridad menor
riesgo de leiomiomas.
Durante la edad fértil el riesgo
aumenta con la edad.
Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.
10. ETNICIDAD:
Son más comunes en
mujeres de raza negra (3-9
veces más frecuente).
Crecimiento más acelerado.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
y
TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL:
• Parecen no tener una
relación definitiva.
Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.
11. FACTORES HORMONALES
ENDÓGENOS:
Menarca temprana (10
años) aumenta el riesgo.
Miomas poco numerosos
y de menor tamaño en
mujeres
postmenopáusicas por
niveles de estrógenos
bajos.
PESO:
La obesidad incrementa
el riesgo de leiomiomas
por la conversión de
andrógenos a estrógenos
débiles.
IMC > 30
Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.
12. Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.
DIETA:
Poca evidencia.
Carnes rojas y jamón
incrementan incidencia,
vegetales lo disminuyen.
EJERCICIO:
Los atletas tienen 40%
menos riesgo que
mujeres sedentarias.
HISTORIA FAMILIAR:
Los familiares de primer
grado de pacientes con
miomas tienen 2.5 veces
más riesgo.
13. TABAQUISMO:
El tabaquismo disminuye el riesgo de miomas.
Disminución de la conversión de andrógenos a estrona,
secundaria a inhibición de la aromatasa por la nicotina.
Ruiz, M. E. (2009). Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233.
16. ESTEROIDES OVÁRICOS:
Estrógenos:
- Interviene activamente en el tamaño de los miomas
- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio
Progesterona
- Interviene en el tamaño de los miomas
- Rol mitógeno casi el 50% de los miomas presentan un
actividad mitótica en la fase luteínica del ciclo
17. FACTORES DE CRECIMIENTO
Factor de crecimiento epidérmico (EGF):
- Actividad mitógena sobre endometrio.
- Producción de EGF parece ser uno de los
mecanismos a través del cual la progesterona
estimula la actividad mitótica en los leiomiomas.
Factor de crecimiento insulínico efecto mitógeno
Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas)
18. FISIOPATOLOGÍA
1. Los miomas son sensibles a estrógenos:
a) Crecen durante los años de la
procreación
b) Remiten después de la menopausia
c) Crecen durante el embarazo
d) Se reducen con analogos de la GnRH
(hormona liberadora de gonadotropinas)
18
19. FISIOPATOLOGÍA
2. Los miomas tienen:
a) Mayor cantidad de receptores
de estrógenos
b) Fijan 20% más de estradiol
19
22. HISTOLOGÍA DEL LEIOMIOMA:
Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células
de músculo liso (cél musc lisas inmaduras)
Disposición: haces arremolinados
Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos.
Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos,
epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas)
23. MACROSCOPÍA:
Masas de forma redondeadas, consistencia dura
Únicos o más habitualmente múltiples
Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula)
Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico.
Tamaño muy variable
Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio.
- 1-2% en el cuello (miomas cervicales)
- Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios)
24. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
MACROSCOPICAMENTE
• Redondos, blanco aperlado.
• 6 – 7 tumores.
• Rodeados de tejido conjuntivo.
HISTOPATOLOGICAMENTE
• Células de músculo liso alargadas.
• Haces en ángulos rectos.
Son tumores
expuestos a la
hipoperfusión e
isquemia.
Schorge. (2009). Williams GINECOLOGÍA. Mc Graw Hill.
25. CLASIFICACIÓN:
Miomas subserosos (10 a
15%): por debajo de la serosa
del útero, crecimiento hacia la
cavidad abdominal.
Miomas intramurales (60 a
70%) : en el espesor del
miometrio
26. CLASIFICACIÓN:
Miomas submucosos (15 a
25%): Lesiones más sintomáticas;
se originan en la pared miometrial
y protruyen hacia la cavidad
endometrial.
28. CAMBIOS DEGENERATIVOS
Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir
procesos de degeneración:
Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico;
presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser
sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.
29. CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración mixomatosa 15%
Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios avanzados
de degeneración hialina.
Degeneración quística: 4%
Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de
líquido
30. Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente
en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas)
Cambios degenerativos
31. CAMBIOS DEGENERATIVOS
Necrosis:
- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa
- suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.
Una forma típica de necrosis es la
degeneración roja:
- ocurre cuando crece rápidamente
- infarto muscular agudo que causa
dolor severo e irritación peritoneal
localizada.
- Frecuente durante el 2° trimestre
del embarazo.
32. CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración maligna o sarcomatosa:
Excepcional.
Incidencia de 0.1 a 0.5%.
Debe sospecharse :
- Crecimiento post menopausia.
- Crecimiento muy rápido.
37. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Formas sintomáticas:
Dolor: por torsión, dilatación cervical (mioma parido),
degeneración, etc.
Hemorragia uterina anormal
Síntomas compresivos
Alteración de la reproducción
Aumento volumen abdominal
38. Sangrado excesivo
Anemia
Implantación defectuosa del embrión
Abortos recurrentes
Partos prematuros
RCIU
Molestias en la pelvis
LOS MIOMAS UTERINOS PUEDEN CAUSAR….
Bulun, S. E. (2013). Uterine Fibroids. N ENG J MED ,
1344.
39. FORMAS SINTOMÁTICAS:
Alteración de flujos rojos:
- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por:
Aumento de la superficie uterina (> a 200 cm).
Disminución de la contractilidad uterina.
Erosiones endometriales en miomas.
Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales
Impedimento mecánico para vasoconstricción
41. Alteraciones a la reproducción:
• Causa de infertilidad ?
- Distorsión de la cavidad.
- Alteraciones endometriales.
- Oclusión tubaria.
- No está clara la relación causa-efecto.
- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las
mujeres no tratadas.
Formas sintomáticas:
42. LEIOMIOMA Y EMBARAZO
Asociación: 0,1- 4%
Evolución: - 20% de volumen
- 80% no se modifican
Los que crecen, reducen su volumen durante el
puerperio
43. LEIOMIOMA Y EMBARAZO
EFECTO DEL MIOMA SOBRE EMBARAZO:
1° Mitad del Embarazo.
- Aborto Tardío
2° Mitad del Embarazo.
- RCIU
- Distocia de Presentación
Parto y Puerperio.
- Inercia uterina y hemorragia
- Aumenta riesgo de infección puerperal.
45. IMÁGENES
Ultrasonido: de elección
- se observan como defectos ecodensos; provocan una
sombra distal. identifica miomas, número, tamaño,
localización; excluye o confirma embarazo conjunto y
descubre otras masas pelvicas
46. IMÁGENES
Resonancia nuclear magnética
Muy costosa, es más exacta para predecir las
características histológicas de un tumor.
Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es
necesaria en el manejo rutinario de los miomas.
47. DIAGNÓSTICO
Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma
pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la
posibilidad de extirpar pequeños miomas.
Histerosalpingografía e Histeroscopía
48. EXÁMENES
1. Por exploración bimanual del útero: Contorno
uterino distorcionado por una o varias
masas exteriores lisas
2. Rx: detecta masas y calcificaciones
48
51. LABORATORIO
Biometría hemática
Examen general de orina
Valoración de eritropoyetina renal: por
compresión ureteral y presión retrogradade éstas.
51
52. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cualquier masa pelvica (Tumor ovárico
Absceso tubo.ovarico
Endometriosis y/o Adenomiosis
Hiperplasia endometrial
Pólipos
Adherencias a útero de epiplón e intestino
Embarazo más útero miomatoso
52
54. TRATAMIENTO
Conforme a:
Edad, paridad, estado del embarazo, deseos de
embarazos futuros, salud y síntomas de la
paciente, tamaño del tumor, localización, estado de
la preservación de los miomas y medidas de
urgencias.
54
55. TRATAMIENTO
En casos asintomáticos vigilancia ecográfica (c/ 6-12m)
Casos síntomaticos fundamentalmente quirúrgico
- Sin embargo, en ciertos casos se puede y debe
adoptar una actitud conservadora
56. TRATAMIENTO
CONDUCTA EXPECTANTE
Leiomiomas pequeños y asintomáticos
- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen asintomáticos,
debiendo salir de dicha actitud expectante si crece o se hace
sintomático.
La proximidad de la menopausia para miomas pequeños
y asintomáticos.
Durante la gestación
57. TRATAMIENTO MÉDICO
Persigue dos objetivos:
a) Alivio de los síntomas (menorragias)
b) Reducción del tamaño del tumor.
No se ha descrito completa regresión del tumor
Importancia tanto en tratamiento sintomático
como adyuvante en la cirugía.
59. TRATAMIENTO MÉDICO
Análogos GN RH
Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia.
Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y amenorrea
Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño previo
de la vascularización tumoral la pérdida por
hemorragia intraoperatoria
goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina,
leuprorelina, etc.
60. TRATAMIENTO MÉDICO
Análogos GN RH
Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por
hipoestrogenismo hacen que los análogos GN RH se utilicen por
corto tiempo
Indicaciones:
- Como coadyuvantes a la cirugía.
- En casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la
cirugía
- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos
GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis)
61. TRATAMIENTO MÉDICO
Antagonistas de la Progesterona
Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día
Recientes trabajos demuestran del volumen del mioma (1
año tto de tamaño 49%)
No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción
62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones de Cirugía:
Anemia
Tamaño > a 12 a 14 semanas
Síntomas compresivos
Dolor crónico con dismenorrea grave
Dolor agudo (torción de pedículo)
Infertilidad
Sospecha de malignización
.
63. MIOMECTOMÍA ABIERTA
• Técnica de elección para mujeres con
múltiples miomas o úteros aumentados de
tamaño.
• Alta incidencia de adherencias.
MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Menos dolor, estancia intrahospitalaria y
tiempo de recuperación.
• Menos adherencias
• Tazas de embarazos desde 20 hasta 81%
MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
• Para miomas submucosos.
• Tasa de embarazos: 81%
Diagnósticoytratamientodelamiomatosisuterina.(2011).GinecolObstet,79
(11),711-718.
65. EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS
UTERINAS
Consiste en la inyección intravascular de
agentes esclerosantes (alcohol polivinílico
PVA).
Esto produce una degeneración aguda de los
miomas por obstrucción de los vasos que
irrigan a los miomas.
Puede ser doloroso y en ocasiones causar
infecciones pélvicas importantes.
Actualmente NO SE RECOMIENDA para
mujeres que deseen conservar o mejorar su
fertilidad.
Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina. (2011). Ginecol Obstet , 79 (11), 711-718.