Sesión clínica sobre el diagnostico diferencial del dolor torácico a raíz de un caso clínico

1. Pablo Valladares Fernandez.
R4 MFyC Centro de Salud Santa Ponsa.

2. Mujer 45 años fumadora. Alergia al Metamizol y
lamotrigina.
Antecedentes Patológicos:
- DM tipo II,
- DLP (dieta).
- SAHOS (C-PAP).
- Menopausia Precoz (35 años).
- Malformación de Chiari (NRC).
Antecedentes Quirúrgicos:
- Quiste pericárdico (Toracoscopia).

3. Tratamiento Habitual:
- Omeprazol 20mg/día.
- Metformina 875 (0-1/2-1).
- Tapentadol 75mg/día.
Enfermedad Actual: Dolor leve-moderado hace 48
horas en hombro izquierdo y sensación de
disconford en el cuello(10 min). 4 nuevos
episodios (decúbito). Ayer disconford cuello +
sensación disneica+ leve sudoración motivo
por el cual, consulta hoy.

4. • BEG. PA= 180/100mmHg. FC= 80lpm.
• SatO2= 98% . FR= 15rpm.
• Exploración Física:
- AC: Rítmico, sin soplos, ni ruidos.
- AP: sin alteraciones.
- Abdomen: Sin alteraciones.
- No edemas en MMII, no IY ni RHY.

5. ¿Último episodio?
- En estos momentos.

6. - ECG(con dolor): RS a 80lpm, Eje= 45º, PR=
180ms, QRS= 80ms. No se aprecian alteraciones
agudas en la repolarización.
Dolor cede en pocos minutos.
- ECG (sin dolor): Sin cambios.

7.  ¿Impresión Diagnóstica?
A- Dolor torácico cardiogénico: Cafinitrina, vía
venosa, monitor,O2, AAS, control del dolor, 061…
B- Dolor torácico no cardiogénico: Analgesia,
vigilancia domiciliaria, signos de alarma.
C- Derivación a Urgencias del HUSE.
D- Preguntarle a Adjunto.

8. ECG.
R(x) Tórax.
Análisis. ¿Qué pedir?

9. Procesos Potencialmente Graves:
- Cardiopatía Isquémica.
- Disección aortica.
- Taponamiento Cardiaco.
- TEP.
- Neumotorax a Tensión.
- Perforación esofágica.
- Volet Costal.

10. Procesos Urgentes no Vitales.
- Pericarditis.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Espasmo esofágico.
- Neumonía.
- Derrame pleural.
- Fractura costal.

11. Procesos Banales.
- Costocondritis.
- Pleurodinia.
- Herpes Zoszer.
- Estados de ansiedad.
- ….

12. - ECG(con dolor): RS a 80lpm, Eje= 45º, PR=
180ms, QRS= 80ms. No se aprecian alteraciones
agudas en la repolarización.
- R(x) Tórax: (Normal) Ligero aumento de trama
vascular.
- Análisis: Estrictamente normal.
* Troponinas: Pendiente.

13. Dolor Torácico con perfil coronario:
- Retroesternal, opresivo, irradiado, variable de
intensidad, corta duración que aumenta ante
ejercicio y mejora ante el reposo, nitratos. Cortejo
vegetativo ocasional y exploración física normal.
* Antecedentes Personales:
- Fumadora, sobrepeso DLP.
- DM tipo II.
- SAHOS.
- Menopausia precoz.

14. • Dolor: Precordial, Apex, +-irradiación, I. y D.
Variables*, sincrónico con los latidos
(patognomónico),empeora: decúbito supino,
respiración profunda, deglución, tos, rotación
del torax. Mejora: flexión del tronco, decúbito
prono, respiración superficial.
• No roce pericárdico ni Signos de taponamiento
cardiaco.
• No Antecedentes de infección previa.
• No alteraciones en ECG.

15. - No deterioro hemodinámico.
- No Ingurgitación Yugular.
- No tonos cardiacos apagados.
- Pulso Paradógico ?¿.

16. • Hombres > 40 años o malf. congénitas.
• Dolor: Tórax, espalda, abdomen. *Migración:
cuello, espalda, flancos, abdomen y MMII,
Brusco e intenso (minutos/horas), Desgarrante,
cortejo vegetativo posible, sincope, signos de
IA, IC...
• No HTA, embarazo.
• Pulsos Periféricos simétricos.

17. • No precipitantes: TVP, reposo, IQ reciente.
• Dolor: Lateral. Irradiación, agudo e intenso
(20% ausente), Horas, días, punzante
(cuchillos).
• Tipo isquémico, mecánico.
• No Disnea, tos, roce pleural, hemóptisis,
inestabilidad hemodinámica.
• Escala Wells predictiva de TEP: Poco probable.

18. • Dolor: Caja torácica, Intercostal, raquis, Leve o
moderado, semanas, meses, punzante,
intermitente, empeora movimientos torácicos,
palpación y mejora reposo, AINES, calor local.
• No Antecedentes de Sobrecarga.
• No mejora AINES.

19. • Dolor Inframamario, Hemitorax Izq, apex o
región intercostal lateral. Irradiación a MMSS
Izq
• Intensidad variable, poco agudo > 30 min.
Mejora con relajación.
* Cualquier perfil.
• Sensación de cuerpo extraño.
• No Estrés.
- No Mareo, palpitaciones, parestesias, disnea.

20. Procesos Potencialmente Graves:
- Cardiopatía Isquemica.
- Disección aortica.
- Taponamiento Cardiaco.
- TEP.
- Neumotorax a Tensión.
- Perforación esofágica.
- Volet Costal.

21. Procesos Urgentes no Vitales.
- Pericarditis.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Espasmo esofágico.
- Neumonía.
- Derrame pleural.
- Espasmo esofágico.
- Fractura costal.

22. Procesos Banales.
- Costocondritis.
- Pleurodinia.
- Herpes Zoszer.
- Estados de ansiedad.
- ….

23. • Análisis:
- Troponina 1: 58ng/L.
* SCASEST.

24. • Mujer de 45 años, Fumadora, sobrepeso (IMC=
27.3) DM tipo II, DLP, SAHOS, Menopausia
precoz que presenta dolor torácico atípico sin
poder descartar origen cardiogénico.
* No Historia cardiovascular, libre de angina.
• ECG: RS a 80lpm. Eje= 45º. PR= 180ms. QRS=
80ms. QTC= 390ms. ST rectificado en cara
inferior, descenso <1mm en V5-V6.

25. • R(x) Tórax: ICT normal, mediastino normal,
ligero aumento de la trama vascular, senos
libres, no infiltrados.
• Análisis:
- Troponina 1: 58ng/L.
- Troponina II: 177 ng/dL.
- Troponina III: 289ng/L. (Pico).

26. • Cateterismo: DA Dual lesión no significativa
(40%). Arteria coronaria Derecha dominante
con lesión proximal del 80%.
• ICP con Balon e implante STENT bioabsorbible
con buen resultado. Flujo final TIMI 3.
• Ecocardiograma: Función sistólica global
Normal. FEVI= 57%. Sin anormalidades en la
contracción segmentaria. No Hipertrofias ni
alteraciones valvulares.

27. • SCASEST DE RIESGO INTERMEDIO POR
ANGINA INESTABLE CON MINIMOS
CAMBIOS DINÁMICOS EN EL ECG.
• ¿Cómo Actuaría en Atención
Primaria?

29. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía
Diagnóstica y protocolos de actuación. Luis
Jiménez Murillo. F. Javier Montero Pérez.