Dermatitis atópica

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Sesión sobre Dermatitis atópica
Dra Rocío Casado
CS Calvià

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Dermatitis atópica

  1. 1. Manejo de la dermatitis atópica Rocío Casado Picón
  2. 2. Introducción <ul><li>La DA es la enfermedad cutánea más frecuente en la infancia (prevalencia: 10-20%). </li></ul><ul><li>Compleja interacción de factores genéticos, inmunes, metabólicos, infecciosos, neuroendocrinos y ambientales. </li></ul><ul><li>2 sellos distintivos: </li></ul><ul><ul><li>Defecto de la función de barrera epidérmica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación cutánea. </li></ul></ul>
  3. 3. Diagnóstico <ul><li>CLÍNICO. </li></ul><ul><li>Requisitos: </li></ul><ul><ul><li>Prurito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfología y distribución característica de las lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia de dichas lesiones. </li></ul></ul>
  4. 4. Diagnóstico <ul><li>Apoyan: piel seca, edad temprana de comienzo y atopia (tendencia genética a reactividad cutáneo-mucosa exagerada en respuesta a una variedad de estímulos ambientales). </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial. </li></ul>
  5. 5. Manejo: Introducción <ul><li>Factores que contribuyen a la ineficacia del tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Miedo a los efectos adversos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuada evaluación de las variaciones de las lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de información-educación para la aplicación del mismo. </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>IMPORTANTE reconocer la DA como una amenaza global para el bienestar físico y social del niño. Además afecta a la dinámica familiar. </li></ul><ul><ul><li>Lesiones + prurito: falta de sueño, bajo rendimiento escolar por incapacidad para concentrarse, problemas de comportamiento, baja autoestima, burlas de otros niños, baja participación en deportes y otras actividades sociales, estrés y ansiedad. </li></ul></ul>
  7. 7. Objetivos <ul><li>Que el paciente esté lo + cómodo posible. </li></ul><ul><li>Disminuir el área cutánea afecta. </li></ul><ul><li>Disminuir la frecuencia de los brotes. </li></ul><ul><li>Disminuir la intensidad de los mismos. </li></ul>
  8. 8. Terapia no farmacológica <ul><li>Educación: </li></ul><ul><ul><li>Es fundamental crear expectativas realistas basadas en el conocimiento de que la DA es una enfermedad CRÓNICA y compleja. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicar que tiene distintas fases que requieren diferentes tipos de tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los brotes pueden ocurrir a pesar de los mejores esfuerzos y deben ser identificados como tales para ponerles remedio. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Evitar desencadenantes: </li></ul><ul><ul><li>Varían según el paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminarlos no supone la curación de la DA, pero sí parece mejorarla. </li></ul></ul>
  10. 10. Cuidado de la piel <ul><li>Piedra angular del manejo de la DA </li></ul><ul><li>Datos limitados de mejoría directa con emolientes e hidratantes; SÍ mejoran la xerosis asociada (ahorradores de corticoides). </li></ul><ul><li>No evidencia de uno mejor que otro: “un buen producto aplicado es mejor que otro más caro en la estantería”. </li></ul>
  11. 11. Emolientes/Hidratantes <ul><li>En general: </li></ul><ul><ul><li>SIN fragancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>SIN tinte. </li></ul></ul><ul><ul><li>SIN mezclar con los tópicos farmacológicos (éstos se aplican en las áreas afectas, y los emolientes en las no afectas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuanto más graso y más espeso, más efectivo. </li></ul></ul>
  12. 12. Baño <ul><li>Creencia de que debe evitarse. </li></ul><ul><li>Potenciales inconvenientes: secar la piel, con disrupción del estrato córneo durante la evaporación del agua. </li></ul><ul><li>Se puede evitar: </li></ul><ul><ul><li>Agua templada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Jabones sin fragancia, suaves o limpiadores sin jabón, hidratantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secar sin frotar para evitar >reacción inflamatoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicar abundante cantidad de emoliente tras el mismo (maximiza la retención de agua). </li></ul></ul>
  13. 13. Terapia farmacológica: en el brote <ul><li>CORTICOIDES TÓPICOS (CC) </li></ul><ul><ul><li>Control efectivo por acción antiinflamatoria, antiproliferativa, inmunosupresora y vasoconstrictora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos secundarios sistémicos muy raros si se usan bien. Locales (potencialmente): atrofia, acné, estrías, telangiectasias. </li></ul></ul><ul><ul><li>La fobia a los CC es frecuente entre los padres: uso subóptimo mal control del brote. </li></ul></ul>
  14. 14. Corticoides tópicos <ul><li>Anticipar esto y EXPLICAR: </li></ul><ul><ul><li>Efectos sistémicos casi inexistentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicar sin miedo hasta desaparición del brote (si no se controla, al final más días). </li></ul></ul><ul><ul><li>Empezar enseguida porque las lesiones tempranas responden mejor que las más evolucionadas. </li></ul></ul>
  15. 15. Inhibidores de la calcineurina tópicos (TCIs) <ul><li>Tacrolimus y Pimecrolimus. </li></ul><ul><li>Aprobados por la FDA como tratamiento de 2ª línea en DA moderada-severa en >2 años. </li></ul><ul><li>Bloquean la producción y liberación de CK proinflamatorias tras la activación de las células T y mastocitos. </li></ul><ul><li>Mucho más caros. </li></ul>
  16. 16. TCIs tópicos <ul><li>Baja incidencia de efectos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Mínima absorción sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>No atrofia cutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo teórico de Ca cutáneo y linfomas, basado en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mecanismo de acción compartido con TCIs sistémicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudios toxicológicos en animales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los datos disponibles NO sugieren que se asocien a inmunosupresión sistémica ni afecten a la respuesta de hipersensibilidad retardada, ni estén asociados a > incidencia de Ca. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. TCIs tópicos <ul><li>Deben evitarse en: </li></ul><ul><ul><li>Inmunosuprimidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazadas o durante la lactancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con condiciones cutáneas que favorezcan la absorción. </li></ul></ul><ul><ul><li><2 años (derivación a dermatólogo). </li></ul></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad persistente y/o brotes frecuentes (ahorradores de CC). </li></ul></ul><ul><ul><li>En áreas de la piel especialmente sensibles. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando se sospechen efectos adversos de CC o éstos estén contraindicados. </li></ul></ul>
  18. 18. Elección del tratamiento del brote <ul><li>Potencia del CC: </li></ul><ul><ul><li>Clasificación americana en grupos de similar potencia (en función de efecto vasoconstrictor) de I (>) a VII (<). </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden usarse los de alta potencia hasta que la lesión se resuelva (2-3 semanas, hasta 6). </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar los de clase I en <1 año porque su dermis es aún relativamente fina. </li></ul></ul>
  19. 19. Elección del tratamiento del brote <ul><li>Vehículo: </li></ul><ul><ul><li>Pomada/Ungüento: > distribución del fármaco y < pérdidas por evaporación. + grasas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crema/Loción: +fácil de aplicar. No tan oclusiva. </li></ul></ul><ul><li>Localización de las lesiones: </li></ul><ul><ul><li>Zonas más finas: cara, cuello, pliegues cutáneos y genitales: menor potencia, menor tiempo o TCIs. </li></ul></ul><ul><li>Duración de las lesiones: </li></ul><ul><ul><li>A > evolución de las lesiones, necesaria > potencia. </li></ul></ul>
  20. 20. Pautas de tratamiento <ul><li>CC (1 ó 2 veces al día) : </li></ul><ul><ul><li>Ciclos cortos de esteroides de potencia media-alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclos largos de esteroides de potencia baja. </li></ul></ul><ul><li>TCIs (2 veces al día): </li></ul><ul><ul><li>Tacrolimus, en pomada, un poco + potente. Pimecrolimus, en crema, especialmente efectivo en cabeza y cuello. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solos, en ciclos de máximo 3 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>En combinación (efecto sinérgico): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TCI mañana, CC tarde. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CC en pleno brote + TCI para aclaramiento completo. </li></ul></ul></ul>Revisión sistemática: uso 2 veces al día NO + efectivo que 1 vez.
  21. 21. <ul><li>ESENCIAL para la eficacia del tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Dx correcto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicación sólo en las áreas afectas y parar sólo cuando se hayan resuelto las lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>CC se pueden aplicar mucho tiempo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asegurarse de que la no respuesta al tratamiento sea tal (sí que se resolvió, pero apareció otra nueva). </li></ul></ul><ul><ul><li>Confirmar qué, cuánta y dónde se ha puesto la medicación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examinar toda la piel en cada revisión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar posibles signos de infección en cada revisión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivar al especialista cuando sea preciso. </li></ul></ul>
  22. 22. Seguimiento <ul><li>Individualizado. </li></ul><ul><li>En general: 2, 6 y 12 semanas. </li></ul>PRIMERA REVISIÓN Respuesta al tratamiento SÍ NO Tto mantenimiento Aumentar potencia o TCI Si nuevo brote = ¿Remitir al dermatólogo?
  23. 23. Seguimiento <ul><li>* Cambio a otro CC (incluso de la =potencia) puede ayudar a mantener la respuesta. </li></ul>SEGUNDA REVISIÓN Respuesta al tratamiento SÍ NO Tto de mantenimiento Aumentar potencia Seguir igual o TCI ¿Remitir al dermatólogo? OJO al desarrollo de taquifilaxia*
  24. 24. Entonces...¿a quién derivar? <ul><li>Los que no respondan adecuadamente al tratamiento tópico. </li></ul><ul><li>Menores de 2 años que sean susceptibles de TCIs. </li></ul><ul><li>Enfermedad persistente y/o brotes muy frecuentes. </li></ul><ul><li>Los que hayan sido hospitalizados como consecuencia directa de su DA. </li></ul>
  25. 25. Terapias adyuvantes <ul><li>Prurito: </li></ul><ul><ul><li>En parte se alivia con la aplicación del tratamiento tópico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínicos de 1ª generación: pueden ser útiles al mejorar el sueño durante un brote. </li></ul></ul><ul><ul><li>De 2ª: son menos efectivos, salvo en pacientes con claro desencadenante alérgico. </li></ul></ul>
  26. 26. Complicaciones infecciosas <ul><li>Bacterianas: </li></ul><ul><ul><li>S.aureus se aisla en >90% de las lesiones de DA. </li></ul></ul><ul><ul><li>ATB tópico aplicado en diferente momento del día, pero: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede disminuir la eficacia del tto antiinflamatorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sólo se aplica en las zonas que parecen infectadas, frecuentemente > extensión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ATB de corta duración (5 días) para evitar resistencias bacterianas. </li></ul></ul>
  27. 27. Complicaciones infecciosas <ul><li>Víricas: </li></ul><ul><ul><li>DA propensión a infecciones virales recurrentes (quizá en relación con defecto funcional de célula T). </li></ul></ul><ul><ul><li>Molluscum contagiosum: + numerosos en las localizaciones de DA activa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eczema herpético: > riesgo a > extensión de la DA. Importante DD con sobreinfección bacteriana: son lesiones múltiples, diseminadas, pruriginosas, vesiculopustulosas y erosiones dolorosas que no responden a ATB. Tto antiviral lo antes posible. </li></ul></ul><ul><li>Fúngicas: </li></ul><ul><ul><li>Trichophyton rubrum. Malassezia furfur. </li></ul></ul>
  28. 28. Otras terapias <ul><li>Curas oclusivas: </li></ul><ul><ul><li>Aumentan la cantidad de CC que es liberado a las áreas de inflamación. Aumenta la hidratación, disminuye el rascado. </li></ul></ul><ul><li>Baños con lejía. </li></ul><ul><li>Tratamientos sistémicos: </li></ul><ul><ul><li>Fototerapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunomoduladores: CC orales, Ciclosporina, Azatioprina, Micofenolato, Metotrexato, etc. </li></ul></ul>
  29. 29. Conclusiones <ul><li>Explicar bien a los padres: cronicidad, curso impredecible de la enfermedad, tratamiento. </li></ul><ul><li>Importancia del cuidado adecuado de la piel. </li></ul><ul><li>CC tópicos siguen siendo la 1ª línea de tto, con raros efectos adversos si se usan bien; siendo los TCIs una alternativa eficaz y segura. </li></ul><ul><li>El tto ha de basarse en la localización y duración de las lesiones y la respuesta al tto previo. </li></ul>

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