Tratamiento de ICC con FE reducida

1. Tratamiento Farmacológico
de la ICC con FE Reducida
Dr. Guillermo Pérez Orozco
Cardiólogo –Internista
29 de Septiembre 2017

2. Tratamiento de la ICC con FE Reducida
Contenido
• Primera parte : Objetivos del
tratamiento, IECA, β-
bloqueadores, ARA II, Inhibidores
de neprilisina, Ivabradina
Diuréticos, Isossorbide e
Hidralazania y Novedades del
Congreso Europeo .
• Segunda Parte : Digoxina, Pufa,
Glitazona, Estatinas,
Anatagionistas del Calcio,
Anticoagulantes y Antiplaquetarios

3. I. Objetivos del Tratamiento de
la ICC
1. Mejorar el estado clínico, la
capacidad funcional y la calidad
de vida.
2. Prevenir las hospitalizaciones.
3. Reducir la mortalidad.

4. II. Tratamiento
Recomendado para
“todos” los pacientes
con FEVI Reducida
1.IECA
2.Betabloqueantes
3.Antagonistas de
la Aldosterona

5. Tratamiento Recomendado para “todos”
* los pacientes con FEVI Reducida
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
* “todos” los pacientes sintomáticos a menos
que estén contraindicados o no se toleren.

6. IECAS en la Insuficiencia Cardíaca

7. Tratamiento Recomendado para “todos” *
los pacientes con FEVI Reducida
4. IECA
1. Disminuyen Morbi- Mortalidad
2. Utilizar en Asintomáticos con disfunción
sistólica del VI para reducir riesgo de
desarrollar ICC, hospitalización y Muerte
3. Utilizar a Dosis máxima Tolerada (En la
práctica Clínica la mayoría reciben dosis
subóptimas)
* “todos” los pacientes sintomáticos a menos
que estén contraindicados o no se toleren.
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

8. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida : ARA II
ARA - II
Se Recomienda un ARAII para reducir el Riesgo de Hospitalización
por ICC y Muerte CV de pacientes sintomáticos que no toleran IECA
(los pacientes deben ser tratados con un Bloqueador Beta y un ARM)
I B 182
Se puede considerar un ARAII para reducir el Riesgo de
Hospitalización por ICC y Muerte CV de pacientes sintomáticos a
pesar del tratamiento con un Bloqueador Beta que no toleran un
ARM)
IIB C -
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

9. Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca

10. Tratamiento Recomendado para “todos” * los
pacientes con FEVI Reducida
4. Betabloqueantes
1. Disminuyen Morbi- Mortalidad
2. Recomendados en pacientes con IAM + Disfunción
Sistólica asintomáticos para disminuir riesgo de
Muerte.
3. Deben iniciarse en pacientes clínicamente estables
a dosis bajas y subir gradualmente a dosis
máximas tolerada.
4. Deben utilizarse para control de frecuencia cardíaca
en pacientes con FA e ICC con FEVI Reducida
* “todos” los pacientes sintomáticos a menos
Que estén contraindicados o no se toleren.
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

11. Espironolactona y Eplerenona
en ICC

12. Tratamiento Recomendado para
“todos” * los pacientes con FEVI
Reducida
4. Antagonistas de la Aldosterona
(Espironolactona y Eplerenona)
1. Reducen Mortalidad y Hospitalización.
2. Se debe tener precaución cuando se utilizan en
pacientes con Insuficiencia Renal y en aquellos
con niveles de Potasio > 5.0 mmol/l
3. Deben Realizarse controles periódicos.
* “todos” los pacientes sintomáticos a menos
Que estén contraindicados o no se toleren.
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

13. Otros Fármacos
Recomendados en
Pacientes
seleccionados con
FEVI Reducida

14. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida: Diuréticos
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
Recomendaciones Clase Nivel Referencia
Diuréticos
Diuréticos están recomendados para mejorar síntomas y
capacidad de ejercicio de pacientes con signos y síntomas
congestivos
I B 178, 179
Se debe considerar administración de diuréticos para reducir
riesgo de hospitalización por IC de pacientes con signos y
síntomas congestivos
IIa B 178, 179

15. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida :
Diuréticos
El objetivo del tratamiento diurético
1. Alcanzar y mantener euvolemia con dosis menor posible.
2. Ajustar dosis a necesidades individuales del momento.
3. Suspender en pacientes eu/hipovolémicos temporalmente
4. Educar a los pacientes para que ajusten dosis en base a la
síntomas/signos de congestión y peso diario.
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

16. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida : Inhibidor de
la Neprilisina y el Receptor de la Angiotenina
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
Recomendaciones Cla
se
Niv
el
Ref
Diuréticos
Los diuréticos están recomendados para mejorar los síntomas y la
capacidad de ejercicio de los pacientes con signos o síntomas de
congestión
I
B 178,
179
Se debe considerar la administración de diuréticos para reducir el
riesgo de hospitalización por IC de los pacientes con signos o
síntomas de congestión
IIa B 178,
179
Inhibidor de la neprilisina y el receptor de la angiotensina
El sacubitrilo/valsartan esta recomendado como sustituto de un IECA
para reducir adicionalmente el riesgo de hospitalización por IC y
muerte de los pacientes ambulatorios con IC-Fer que permanecen
sintomáticos a pesar del tratamiento con un IECA, un bloqueador beta
y un ARM
I B 162
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

17. Fármacos Recomendados en Pacientes seleccionados
con FEVI Reducida : Inhibidor de la Neprilisina
y el Receptor de la Angiotenina
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL,
Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM-HF Investigators and
Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl
J Med. 2014;371:993–1004

18. Recomendaciones del Sacubritil/Valsartan
Indicado para reducción de hospitalizaciones por
empeoramiento de la IC, mortalidad cardiovascular y
mortalidad total.
Algunas cuestiones de seguridad pendientes de sacubitrilo-valsartán
1. Hipotensión en Pacientes > 75 años
2. Angioedema ???
3. Preocupación respecto a la degradación del beta-
amiloide en cerebro, que podría acelerar deposición de
amiloides. 1.McMurray JJ, Packer M, et Als.: , PARADIGM-HF Angiotensin-neprilysin inhibition
versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
2. Vodovar N, et al.:. Neprilysin, cardiovascular, and Alzheimer’s diseases: thet herapeutic
split? Eur Heart J. 2015;36:902–5.

19. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida : Ivabradina
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

20. Ivabradina en ICC con FE Reducida

21. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida : Ivabradina
• La Agencia Europea del Medicamento (AEM)
aprobó el uso de ivabradina para pacientes con
IC-FEr en ritmo sinusal y con FC en reposo ≥ 75
lpm, ya que en este grupo ivabradina confiere
beneficio relativo a la supervivencia.
Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G,
Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised
placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875–85.

22. Hidralazina y Nitrato de Isosorbide en ICC

23. Otros Fármacos Recomendados en Pacientes
seleccionados con FEVI Reducida : Hidralazina y
Nitrato de Isosorbide
• Considerar la combinación de hidralazina y
dinitrato de isosorbida en ICC-FEr sintomáticos
que no toleran IECA y ARA-II (o los tienen
contraindicados) para reducir la mortalidad.
Cohn JN, Archibald DG, et als.: Effect of vasodilator therapy on mortality in
chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 1986;314:1547–52.

24. Novedades en el
Congreso Europeo
2017 en ICC con
FEVI Reducida
Pocos estudios más que todo
Conferencias Magistrales y
Registro de Pacientes

25. El REALUTY-AHF (Registry Focused on Very Early
Presentation and Treatment in Emergency Department of
Acute Heart Failure)
• Estudio, multicéntrico y observacional, 1.291
pacientes --» Relación tiempo/ puerta-furosemida
(TPF) y mortalidad intrahospitalaria en urgencias.
• El TPF --» Desde urgencias hasta primera
furosemida IV, TPF <60 min --» tratamiento precoz.
• Objetivo primario --» mortalidad intrahospitalaria de
cualquier causa.

26. El REALUTY-AHF (Registry Focused on Very Early
Presentation and Treatment in Emergency Department of
Acute Heart Failure)
• Resultados :
• La mortalidad menor en grupo de tratamiento
precoz (2,3% vs. 6,0%; p=0,002).
• En el análisis multivariado tratamiento precoz
significativamente asociado a menor mortalidad
intrahospitalaria (OR 0,39; IC 95% 0,20 a 0,76;
=0,006).

32. • Estudio internacional, prospectivo y observacional, con 7.092
pacientes con ICC con FE <40% y hospitalización reciente.
• La edad media 63 años,etiología isquémica en el 57% de los
casos, con FE 31 % y la mayoría en clase funcional II y III de
la NYHA.

40. Muchas Gracias