2. FICHA PERSONAL
• Sexo:
Femenina
• Edad:
64 años
• Originaria de Monterrey Nuevo León, Vivienda Actual en Colonia
Contry,Ciudad Guadalupe, Nuevo León.
• Antecedentes Familiares.
• Madre negado.
• Padre : Negado
• Personales No Patológicos:
3. •
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•
Personales Patológicos
Ingesta de Alcohol y Tabaco Negados
Alergias : Negadas
Medicamentos
Médicos: Gastritis Crónica, ERGE y Migraña.
Fármacos: Pantozol,Butilhiosina.
Al Ingreso: Pantozol, Butilhiosina, Graten PRN 1mg,Clexane cada 24 horas.
Cirugías: Negadas
Transfusiones : Negadas
Motivo de Internamiento
Distención abdominal – Dolor en Hipocondrio Derecho.
PEEA
Femenina de 64 años de edad , quien es internada por presentar dolor en
hipocondrio derecho transflictivo a espalda a la ingesta de alimentos con 24 horas de
evolución, al ingreso se estudia y se diagnostica como Pancreatitis resuelta Ransom
2 + Coledocolitiasis.Se inicia tratamiento medico.
Se Programa para cirugía laparoscópica para el día 5-oct 2012 por parte de Cirugía
4. • IPAAS
• Neurológico: Cefaleas Migrañosas , sin tratamiento
medico especifico.
• Cardiológico: Electrocardiograma reportado
Normal. Cifras Hipertensivas al momento de la
entrevista (148/90mmhg)
• Gastrointestinal: Perístasis Presente
5. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos Vitales
• T/A: 148/90
• F/C:60
FR:15 Peso:94kg IMC 35
Temp: Talla: 1.64
• Paciente femenina de edad aparente ala cronológica,
orientada en sus tres esferas, cooperadora, Miembros
Eutróficos con varices venosas en miembros
inferiores.Perfundidos con pulsos presentes.
• Campos pulmonares libres bien ventilados, sin estertores.
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin
dolor al momento de la entrevista y peristalsis presente.
• Ginecológicos: G4P4C0A0
9. VALORACIÓN ANESTÉSICA
Vía Aérea: Permeable , Mallapati II
Apertura Bucal: +3 cm
Dentadura: Completa y fija
Articulación TM: Móvil
Distancia Tiromentoniana : 6cm
Cuello: Móvil, Flexion-Extension >30°, Cuello
Cilíndrico, Tráquea Central y sin masas palpables.
• ASA: II
•
•
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•
10. PLAN ANESTÉSICO
• Anestesia General Balanceada para Cirugía
Laparoscópica. Inducción IV.Chequeo Standard
de maquina anestésica , se comprueba
Permeabilidad del Sistema.
• Hoja MAC 3, TET #7
• Monitorización Básica: EKG, Línea Venosa Periférica
F.18 colocada y permeable en brazo Izq.
11. • Inducción Anestésica, Posterior a una pre
oxigenación adecuada con la paciente con
Mascarilla Facial.
• Midazolam(2mg), Fentanilo(250mcg) ,
Propofol(180mg)
• Relajante Muscular : Rocuronio.
12. Se procede a intubacion endotraqueal con
tubo #7 por laringoscopia directa , Cormack
1, se intuba en el primer intento, se infla globo
endotraqueal (5 cc aire) se fija tubo a 21 cm
Dientes, se auscultan campos pulmonares
bilaterales, confirmando ventilación simétrica
.
Pasa a ventilador. VT:470ml,FR: 13 PEEP 4-8
FiO2 100-50%
Sevoflurano. Hasta llegar a MAC 1-1.1
13. • +8:40 Se presenta Caida Súbita de
PeCO2
• 32-10mmhg
• 8:40-8:45Se sucede evento con
subita de saturación 90-70 PO2 en
los primeros 5 minutos hasta 40
PO2- Se pasa a Ventilación
Manual, FR20-30/min O2 100.
• Se Pide suspender Procedimiento
Quirúrgico, se retira posición y
neumoperitoneo.
• Se Coloca Estetoscopio Esofágico
Se confirma Ventilación
• 8:50-9am Bradicardia e
Hipotension Súbita
• Atropina IV 1mg Sin cambios
hemodinámicos.
• Asistolia <1 minutos con
Maniobras de Resucitación
(menos de un ciclo) y dosis IV de
adrenalina 1mg.
14.
15. Retorno de FC ritmo sinusal y >
paulatinamente la saturación 40-80 02
en los primero 5 minutos. Continua
después con 90%
Se reesteriliza campo quirurgico se
procede a re insuflación abdominal, se
continua y termina cirugía .
Se realiza RX Torax y
Electrocardiograma transoperatorio.
Sin datos para TEP
Se Mantiene intubada a la paciente y
se traslada
19. NOTA UTI
• Paciente que presenta de saturación y paro cardiaco
que responde a maniobras de resucitación (menos de
un ciclo) y Adrenalina motivo por el cual se ingresa a
UTIA, tratada como probable embolismo Aéreo.
Electrocardiograma con cambios Inespecificos Angio
Tac Pulmonar Negativos para TEP.
• Se ex tuba el día 6-oct manteniéndose en observación,
Termodinámicamente Estable, orientada ,
cooperadora.
• O2 por puntas nasales, Se retira Foley(7-oct)
• Exploración Física Sin anormalidades.
• Ex torax : Atelectasias Bibasales
• Diagnostico Embolismo Aéreo Resuelto+ Post
Laparoscopia Colecistitis Litiasica.
22. EMBOLISMO GASEOSO
• Es una entidad que rara vez da manifestaciones clínicas pero si se
presenta es una complicación grave durante el transoperatorio.
• Consiste en la introducción de Gas intravascular ya sea directamente
insuflado por una aguja o trocar , o a consecuencia de indirecta al ser
insuflado el gas en la cavidad abdominal.
• La fisiopatología esta determinada por el tamaño de las burbujas
insufladas y la velocidad del flujo.
• Grandes cantidades de gas pueden alojarse en la cavidades derechas
del corazón lo que causa obstrucción del volumen cardiaco y la
circulación.
• Transito de Vena Cava-Auricula Derecha- Ventrículo Derecho
• Formación de un “Tapon Aereo”
• The New England Journal of Medicine Issue: Volume 342(7), 17 February 2000, p
476–482
• Primary Care: Gas Embolism Muth, Claus M.; Shank, Erik S.
23. EMBOLISMO GASEOSO POR CO2
• En EUA se estima que ocurren alrededor de 20 mil casos
anualmente de embolismos Aéreos.
• La incidencia exacta de un embolismo gaseoso por CO2 se
desconoce , pero diversos estudios han mostrado una alta
prevalencia de embolismos por CO2 específicamente en la
colecistectomía laparoscópica pero la manifestación clínica de
estos es extremadamente rara.
• Mediante Ecocardiografía Transesofagica se detecto émbolos de
gas en 11 de 16 pacientes sometidos a una colecistectomía
laparoscopia (5 durante insuflación y 6 Durante la disección
1) Schmandra TC, Mierdl S, Bauer H, Gutt C, Hanisch E. Transoesophageal echocardiography shows high risk of
gas embolism during laparoscopic hepatic resection under carbon dioxide pneumoperitoneum. Br J Surg 2002
;89(7):870-6.
2) Derouin M, Couture P, Boudreault D, Girard D, Gravel D.Detection of gas embolism by transesophageal
echocardiography during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82(1):119-24.
Se detecto Mediante Ecocardiografía Transesofagica Embolos de
Gases en 4 de 20 pacientes durante la insuflación.
ParkC,Park K,Lee H,Lim C.Detection of gas embolism by transesophageal chocardiography during laparoscopic cholecystectomy. Br J
Anaesth 1999;82(Suppl 1):54-60.
24. • Yonsei Med J. 2012 May 1; 53(3): 459–466.
• Published online 2012 March
28. doi: 10.3349/ymj.2012.53.3.459
25. • El uso de Ecografía Doppler ha aumentado la
detección de Embolismo Venoso por Gas en ciertas
cirugías (5.7% a 32%)
• Se estima que un evento embolico por CO2 con
manifestaciones clínicas sucede en < del .6% de los
procedimientos laparoscópicos. El 60% de estos se
presenta durante la insuflación.
• Lantz PE, Smith JD. Fatal carbon dioxide embolism complicating attempted
laparoscopic cholecystectomy--case report and literature review. J Forensic Sci
1994 ;39(6):1468-80.
26. • Las dosis letales de Gas dependen de la física del propio
gas(5 veces menor al Aire) . El CO2 por su alta
solubilidad en sangre provee una mejor seguridad que
la Insuflación de Oxigeno o Aire.
.5ml/kg Aumento de precion pulmonar y sistémica
2ml/kg Taquicardia, arritmias, hipotensión y cianosis.
Los cambios son producidos por Aumento en el espacio
muerto fisiológico por la obstrucción Vascular causada por
los émbolos.
Se considera que 150-200ml de Gas llegan a ser una dosis
fatal cuando son insuflados en Bolo
Wilson MM, Curley FJ: Gas embolism: part I. Venous gas emboli. J Intensive Care Med
11:182, 1996.
Martin RW, Ashleman B, Colley PS: Effects of cardiac output on the clearance of air emboli from the
superior vena cava. Anesthesiology 60:580, 1984.
27. FACTORES DE RIESGO
• Toda cirugía Laparoscópica.
• Cirugías Previas en el área del procedimiento
• Múltiples adherencias que hagan necesaria una disección
extensa.
• Aumenta con la duración del procedimiento
• Pacientes con foramen Oval permeable. Embolismo Paroxístico.
• En modelos porcinos se encontró que la absorción de CO2 es
dependiente de el área expuesta, pero el paso de C02 o
Cualquier Gas atreves de la maculatura, depende mas de la
Gradiente de presión entre el ambiente, gas insuflado y el lecho
vascular expuesto.
• Gas embolism during laparoscopic liver resection in a pig model: frequency and severity
D. Fors1,*, K. Eiriksson3, D. Arvidsson2 and S. Rubertsson1
• . Laparoscopic surgery and its potential for medical complications. Heard Long 1997;26:5264.pmid:9013221
28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Aumento súbito seguido por caída o desaparición
súbita de la fracción espirada de CO2
• Cambios Hemodinámicos : Hipotensión, Hipoxia,
Arritmias, Cianosis y Paro Cardiaco.
• Auscultación de murmullo en Rueda de Molino.
• Cottin V, Delafosse B, Viale JP: Gas embolism during laparoscopy: a report of seven
cases in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc 1996; 10:166
29.
30. DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO
• La Capnografía > Pulso-oximetría
• Cambios tempranos en PETCO2 por > del espacio
muerto fisiológico.
• Gold Standard: Ecocardiograma-Esofágico. Detecta
hasta .5ml de gas en cavidades.
• Eco-Doppler: menos sensible (25ml)
• Aspiración de Gas , o burbujas en sangre(Catéter
Venoso Central)
• No hay contraindicación con
• 52.. Couture P, Boudreault D, Derouin M, et al: Venous carbon dioxide
embolism in pigs: an evaluation of end-tidal carbon dioxide, transesophageal
echocardiography, pulmonary artery pressure, and precordial auscultation as
monitoring modalities. Anesth Analg 1994; 79:867.
31. TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parar la insuflación del Neumoperitoneo.
Descontinuar el uso de Oxido Nitroso si estaba en uso.
Oxigeno al 100%
Cambiar a Posición de Durant ( Decúbito Izq+Tren)
Hiperventilación
Colocación de Catéter Venoso Centrar y aspiración terapéutica.
Resucitación cardiopulmonar de ser necesario.
Si se encuentra disponible Tratamiento con Camara Hiperbarica.
Corrección de Acidosis de ser necesario.
20% de la población adulta puede tener un foramen oval permeable y
presentar un embolismo arterial paradoxico.
• Los embolismos por CO2 son de mejor pronostico que los embolismos aereos, debido a
que a la reabsorción del CO2 desaparecen rápidamente las manifestaciones.
Yao F-SF, Malora V, Fintes ML, eds. Ya and Artusio’s AnesthesiologyProblem-Oriented Patient Management. 6th ed. Philadelphia,
PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008:875-877.Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, eds. Anesthesiology.1st ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2008:1496
32. RECOMENDACIONES
• Vigilancia Constante del CO2
• Datos de Competencia Hemodinámica: Cambios
Compensatorios durante la insuflación de CO2 y
balance de CO2 entre los 15-30 minutos postinsuflacion.
• Tener siempre presente el embolismo gaseoso en toda
cirugía laparoscópica.
• Vigilancia de la presión del neumoperitoneo (1013mmhg) arriba de 15mmhg en modelos porcinos y
caninos a demostrado un aumento exponencial de los
émbolos gaseosos.
• Jersenius U, Fors D, Rubertsson S, Arvidsson D
Laparoscopic parenchymal division of the liver in a porcine model: comparison of the
efficacy and safety of three different techniques. Surg Endosc 2007;21:315-20.
