Monografía causas de equimosis en el niño

Facultad de Medicina Programa Internacional
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PPeeddiiááttrriiccoo
Departamento de Pediatría
Angélica M. Rivera Rodríguez
Dra. Adriana Michel Reynoso
12 de noviembre de 2012
No. lista 176

[EHLER – DANLOS Y OTRAS CONDICIONES PREDISPONENTES A
EQUIMOSIS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO]
Autor: Angélica M. Rivera
2
Índice Temático
Temas Páginas
Introducción 3
Definición 3
Etiologías 3 – 4
Patofisiología 4 – 5
Cuadro clínico y Criterios diagnósticos 5 – 6
Complicaciones 6 – 7
Epidemiología 7
Clasificación 7 – 10
Diagnósticos diferenciales 10 – 11
Diagnóstico 11 – 12
Manejo y Tratamiento 12
Prevención 12 – 13
Vigilancia 13
Recomendaciones 13
Referencias Bibliográficas 13

3
Introducción
En los pacientes pediátricos con hemorragias se ha estudiado que en un gran
porcentaje de esta población esta condición se debe a enfermedades del tejido conectivo;
por mencionar algunas bajo esta categoría se encuentran: epidermólisis bullosa, síndrome
de Marfan, osteogénesis imperfecta y el síndrome de Ehlers-Danlos (SED) (5). Estas
condiciones hereditarias de colágeno causan alteración vascular lo cual se asocia con
problemas de sangrados. Alteraciones de la coagulación a veces puede estar presente,
incluyendo disfunción plaquetaria y deficiencias de factores de coagulación VIII, IX, XI y
XIII. Sin embargo, el sangrado y la equimosis, asociada a enfermedades de tejido conectivo
tiene una etiología capilar al presentarse fragilidad de los mismos. (4)
Definición
Existen varios conceptos y definiciones que son muy útiles y necesarios para la
clínica y diagnostico certero en el campo de la hematología. Se le conoce como equimosis a
la lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre extravasada debajo de la piel
intacta. Las petequias se refieren a las lesiones pequeñas de color rojo, formadas por
extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar, o más bien
pequeños derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler. Por otra parte
al incremento de extensión de la lesión se le conoce como hematoma; este comúnmente se
asocia a traumatismos o contusiones. La diferencia entre estos tres conceptos es la
extensión cutánea. Y por último la purpura que es de mayor extensión y se refiere a
decoloraciones de color rojo o púrpura en la piel que no desaparecen al aplicarle presión.
Se debe al sangrado subcutáneo e incluye la presencia de petequias y equimosis.
Generalmente está asociado a un trastorno de la hemostasia primaria, teniendo como causa
subyacente una gran variedad de patologías.
Un patrón muy estudiado es la ubicación del sangrado, cuando los mismo se
localizan en piel y en las superficies de la mucosas es muy sugestivo de patología
plaquetaria. Por otra parte, si el sangrado activo sin coágulos que se encuentra en cavidad
clínicamente se sospecha en deficiencia de factores de coagulación. (4)
Etiologías
Resaltan cuatro etiologías: Enfermedades del tejido conectivo, traumatismos, causas de
trombocitopenias y deficiencia de los factores de coagulación. En la tabla 1 se encuentra un
listado de causas de equimosis en pacientes pediátricos.
Tabla 1 Causas de equimosis en niños
1. Cáncer
2. Lupus
3. Condiciones del hígado
4. Fiebre del dengue
5. Mielofibrosis

4
6. Picaduras de alacrán
7. Hematoma subdural
8. Neuroblastoma
9. Reacción alérgica
10.Enfermedades autoinmunes
11.Trombocitopenia
12.Purpura trombocitopenica autoinmune
13.Purpura de Henoch-Schonlein
14.Leucemia
15.Septicemia
16.Trombocitopenia autoinmune fetal y neonatal
17.Abuso de menores
18.Mieloma múltiple
19.Endocarditis
20.Síndrome de Gardner-Diamond
21.Síndrome de Gardner-Morrisson-Abbot
22.Golpe de calor
23.Amiloidosis hereditaria
24.Fiebre recurrente
25.Purpura Trombocitopenia trombotica adquirida
26.Tifu (infeccioso)
27.Vasculitis
28.Vibrio vulnificus (infeccioso)
29.Síndrome de Weil
30.Insuficiencia renal
Patofisiología
Las enfermedades del tejido conectivo tienen como factor común la patogenia:
mutación genética de proteínas funcionales; Por tal razón la NIAMS (2011), los menciona y
distingue por características fenotípicas de la siguiente manera: por historia natural los
pacientes con síndrome de Marfan presentan huesos anormalmente largos, el síndrome de
“nail-patella” se distingue por desordenes esqueléticos congénitos, el síndrome de Stickler
el cual causa afección de la vista y problemas articulares, y el SED cuyo mayor problema
radica en disfunción de la piel y los vasos sanguíneos. De todos los síndromes mencionados
bajo esta categoría el SED es el más común (2).
Existen tres mecanismos patofisiológicos estudiados, por los cuales se desarrolla el
SED.
1. Transporte de zinc SLC39A/ZIP13: Como menciona Fukada et. al. (2008) el
transporte de zinc SLC39A/ZIP13 es de vital importancia para el desarrollo del
tejido conectivo, mediante la finalización de la proteína “bone morphogenic
protein” (BMP) y la señal del TGF-β. Los ratones deficientes de este transporte
presentaron deficiencia en la maduración de osteoblastos, condrocitos,
odontoblastos y fibroblastos resultando en características clinas del SED. (1)

5
2. Mutación de los genes COL5A1 y COL5A2: En la mayoría de las familias afectadas
(≥50%), la mutación causante de la enfermedad es identificado en el gen que
codifica para la proteína de colágeno tipo V, COL5A1 y COL5A2. (3,5)
3. Evidencia de heterogeneidad de locus: Se encontró una sustitución del gen por
p.Arg134Cys creando COL1A1, esta variable se identificó en dos pacientes
pediátricos no relacionados con síndrome de ED. La misma sustitución se mostró
en otro grupo de pacientes jóvenes con aneurismas y ruptura de vasos que al
igual que el grupo anterior no tenían ningún vinculo familiar. Estos individuos
presentaban piel fina e hiperextensible, marcado de equimosis con facilidad, y
anormalidades en la curación de heridas. A pesar de esto el nuevo gen COL1A1
no es reconocido como el causante principal del SED.(3)
Cuadro Clínico y Criterios Diagnósticos
Los criterios diagnósticos para el SED se dividen en criterios mayores y criterios
menores (3). Los criterios mayores se componen de: hiperextensibilidad de la piel,
ensanchamiento de cicatrices atróficas, historial familiar positivo a SED e hipermovilidad
de las articulaciones. Este último se evalúa mediante la escala de Beighton’s.
Tabla 2. Criterios de Beighton's hipermovilidad articular
Articulación/Hallazgo Negativo Unilateral Bilateral
Dorsiflexión pasiva del 5to dedo >90° 0 1 2
Flexión pasiva del pulgar hacia el antebrazo 0 1 2
Hiperextensión del codo mayor de 10° 0 1 2
Hiperextensión de la rodilla mayor de 10° 0 1 2
Flexión del tronco con las rodillas totalmente extendidas con las
palmas en el suelo
0 1
Un puntaje total de ≥5 define hipermovilidad.
En cuanto a los criterios menores pueden o no estar presentes. Entre estos resaltan:
piel suave y aterciopelada, presencia de pseudo-tumores molluscoides (tumores en
cicatrices por presión en codos y rodillas), esferoides subcutáneos (pequeños quistes
movibles subcutáneos debajo de prominencias óseas en piernas y brazos), complicaciones

6
por hipermovilidad articular (esguinces, dislocaciones/luxaciones, pie plano, etc.),
hipotonía muscular y retardo en el desarrollo motor, equimosis, manifestaciones de
extensibilidad y fragilidad de los tejidos (como por ejemplo hernia hiatal, prolapso anal en
la niñez, insuficiencia cervical) y complicaciones quirúrgicas (hernias postoperatorias).
Complicaciones
Como toda enfermedad sistémica en el SED podemos observar una amplia gama de
complicaciones siendo las del sistema musculo-esquelético y estructural las más
importantes; a continuación se mencionan un listado sistemático de los efectos de esta
condición:
Tabla 3. Complicaciones sistémicas de Ehlers-Danlos (3)
Sistema Complicaciones
Tegumentario/Dermatológico - La fragilidad cutánea causa dehiscencia de
las suturas en incisiones de piel o mucosa.
- Retrasa la cicatrización de heridas y causa
estiramiento (apariencia de papel papiro)
de las cicatrices luego de cicatrizado.
- Otras presentaciones dermatológicas:
Pseudotumores Moluscoides
Esferoides Subcutáneos
Pápulas Piezogénicas
Elastosis serpinginosa perforans
Acrocianosis
Articulaciones - Luxaciones/esguinces: hombro, patéla,
dígitos, cadera, radios, y clavícula; las
mismas se resuelven espontáneamente o el
mismo paciente las maneja.
- Dolor crónico de articulaciones o
extremidades a pesar de radiografías sin
alteraciones.
Inestabilidad articular
- Deformidades del pie como pies planos,
etc.
- Disfunción de la articulación
temporomandibular y en general
- Efusiones articulares
- Osteoartritis
Tejidos Fragilidad tisular la cual se manifiesta por
extensibilidad de múltiples órganos:
- Hernias: inguinales, umbilicales, hiatales

7
y/o incisionales/postoperatorias.
- Prolapso rectal
Nervioso Hipotonía muscular primaria →retraso del
desarrollo motor
Problemas de ambulación
Leves problemas motores
Fatiga y calambres musculares
Fugas de líquido cefalorraquídeo
Hipotensión postural
Cefaleas
Cardiovascular - Prolapso de la válvula mitral
(diagnosticado mediante los Criterios de
Stringent)
- Menos frecuente prolapso de la válvula
tricúspide
- Dilatación de la base de la aorta (en 6% de
los pacientes con SED).
- Ruptura espontanea de arterias grandes
- Aneurismas intracraneales
- Fistulas arterio-venosas
Epidemiología
Según una estimación, más de medio millón de personas en los Estados Unidos se
ven afectadas por los más de 200 desordenes hereditarios del tejido conectivo. En general,
estas condiciones afectan a las personas de todos los grupos étnicos. Todas las edades y
ambos sexos se ven afectados. Muchos de estos trastornos son raros. Algunos pueden no
ser evidentes al nacer, pero sólo aparecen después de cierta edad o después de la
exposición a un estrés ambiental en particular (5). Como menciona (Malfait F, et. al.) la
prevalencia de SED ha sido estimada en 1/20,000. Sin embargo, esta cifra es mayor debido
a que los individuos con manifestaciones leves de la enfermedad no buscan atención
médica y estos quedan sin detectar.
Clasificación
Existen en la literatura alrededor de once tipos de SED (3). Como factor común
todas ellas llevan consigo los síntomas cardinales de la condición (referirse a la sección de
cuadro clínico y criterios diagnósticos) En la tabla 4 muestra los diferentes tipos y las
peculiaridades de cada una de ellas.

8
Tabla 4 Clasificación del síndrome de Ehler-Danlos (3)
Tipo SED Manifestación Clínica Particularidades
Clásico (tipo 1 y 2) Equimosis, hipermovilidad
articular, cicatrices atróficas
y/o dislocación articular
crónica.
Es el cuadro clínico básico
Hipermobilidad (tipo3) Manifestación característica
hipermovilidad. Piel suave o
aterciopelada, poco
hiperextensible. Luxaciones
y dislocaciones comunes.
Presenta articulaciones
dolorosas.
Autosoma dominante.
Ausencia cicatrices atróficas.
Asociado a mutaciones sin
sentido “misssense” en
TNXB (gen afectado en la
deficiencia de Tenascina X:
síndrome parecido a SED).
Vascular (tipo 4) Piel delgada y translucida.
Apariencia facial
característica y fragilidad de
las arterias, intestinos, y/o
fragilidad uterina.
Resultando en ruptura
arterial, aneurismas,
perforación gastrointestinal
y ruptura uterina en el
embarazo.
Autosoma dominante.
Causa problemas a las
edades de20 años y más del
80% a la edad de 40 años.
Expectativa de vida 48 años.
Mutaciones en el gen
COL3A1→ineficacia en
secreción de pro-colágeno
III por los fibroblastos.
Progeroide (tipo 5) Apariencia progeroide con
facies arrugadas, cabellos
rizado y fino, cejas y
pestañas escazas,
periodontitis. Además de los
signos clásicos.
Autosoma recesivo
B4GALT7, el cual codifica el
beta-1,4-
galactosyltransferase 7.
Cifoscoliótico (tipo 6) Cifoscoliosis, laxitud
articular, hipotonía
muscular y fragilidad del
globo ocular. Riesgo de
ruptura de arterias de
mediano tamaño y
compromiso respiratorio si
la cifoscoliosis es severa.
Autosoma recesivo.
Mutación de PLOD1,
resultando en deficiencia de
la actividad de la enzima
pro-colágeno-lisina, 2-
oxoglutarato 5-dioxigenasa.
Prueba diagnóstica
específica y sensitiva que
mide el aumento en la razón
de deoxipiridinolina y
piridinolina en orina.

9
Artrocalasia (tipo 7A y B) Dislocación congénita
bilateral de cadera y severa
hipermobilidad articular.
Autosoma dominante.
COL1A1 o COL1A2 causante
de la eliminación del exón 6
del mRNA que codifica para
la cadena α1 (EDS VIIA) o la
cadena α2 (EDS VIIB) del
colágeno tipo I.
Dermatosparaxis (tipo 7C) Extrema fragilidad de la piel,
laxitud y apariencia flácida y
redundante. Cierre tardío de
fontanelas, facies
características, edema
palpebral, escleras azuladas,
hernias umbilicales, estatura
baja y dedos cortos.
Autosoma recesivo. Deficit
en la actividad del pro-
colágeno-N-proteinasa,
enzima que corta el terminar
N pro-péptido en pro-
colágeno tipos I, II, y III.
Cardio-valvular Los síntomas clásicos más
defectos cardio-valvulares.
Autosoma recesivo.
Ausencia total de las
cadenas proα2(I) del
colágeno tipo I como
resultado de mutaciones en
el gen COL1A2
homocigóticas o
heterocigóticas
Clásico con predisposición
a ruptura arterial
Síntomas clásicos más
predisposición a ruptura
arterial en la edad adulta.
Autosoma dominante.
Substitución en arginina-
por-cisteína (Arg-por-Cys)
en la cadena proα1(I) de
colágeno tipo I.
Hipertopía nodular
hiperventricular
Una condición de migración
neural caracterizada por
convulsiones y
conglomerados de células
neurales alrededor del
ventrículo lateral con
manifestaciones de SED.
Mutaciones en el gen FLNA
Espondiloqueilodisplastico Ojos protuberantes con
escleras azuladas, manos
con palmas con arrugas
Autosoma recesivo.
SLC39A13, que codifica el

10
finas, atrofia de los músculos
tenares. Esqueleto aplanado
con moderada baja estatura,
osteopenia y metáfisis
ensanchadas.
transporte de zinc de la
membrana celular
SLC39A13 (2).
Musculocontractural Dimorfismo cranio-facial,
Poca hipermovilidad
articular. Manos con palmas
finas y arrugadas y dedos
aplanados. Contracturas
congénitas en articulaciones
distales. Escoliosis,
hipotonía muscular
progresiva y en ocasiones
variable envolvimiento del
sistema gastrointestinal y
genitourinario.
Autosoma recesivo.
CHST14, que codifica
dermatan 4
sulfotransferase-1, envuelto
en la biosíntesis del
dermatan sulfato.
Los individuos con Ehlers-Danlos tipo 4(vascular) y 6 (Cifoscoliótico) tienen mayor
riesgo a presentar disección de la aorta y ruptura espontánea de aneurismas aórticos (2).
Diagnósticos diferenciales (3)
Tabla 5 Diagnósticos diferenciales
Patología Manifestaciones Patogenia
Síndrome de
hipermovilidad articular
familiar
El signo clínico de
hipermovilidad es
compartido con SED
Sin embargo, estos pacientes
no presentan
hiperextensibilidad de la piel
y cicatrices atróficas.
El síndrome de RIN2
(también conocido como el
síndrome de MACS)
Escoliosis severa progresiva
engrosamiento progresivo
facial, hipertrofia gingival,
cabello escaso, y piel y
articulación hiperlaxidas.
Autosoma recesivo.
Mutación en el gen RIN2, el
cual codifica los genes Ras y
Rab interactor 2 que actúa
como nucleótido de guanina
factor de cambio (GEF) para
el pequeño GTPasa Rab5,
relacionada a la endocitosis
temprana.
Occipital horn síndrome
(OHS)/Síndrome del
cuerno occipital (SCO)
Calcificaciones distintivas
en forma de cuña al nivel de
las inserciones del musculo
trapecio y el
Concentración sérica de
cobre y ceruloplasmin bajas.
Prueba molecular genética
de ATP7A está clínicamente

11
esternocleidomastoideo al
hueso occipital. Los cuernos
Occipitales pueden ser
palpados u observados en el
cráneo por radiografía.
Individuos con SCO también
presentan piel y
articulaciones laxas, vejiga
divertícular, hernias
inguinales y tortuosidad
vascular. No coexiste
fragilidad de la piel o
vascular.
disponible. Patrón de
herencia X.
Pile hiperextensible Es importante distinguirla
del síndrome de cutis laxa y
en el síndrome De Barsy, en
el cual piel redundante
cuelga en pliegues sueltos y
retorna a su posición
original de una forma lenta.
Sin embargo la piel no es
frágil y la curación de
heridas es normal. El
síndrome de cutis laxa
resulta de la pérdida o
fragmentación de la red
elástica. Se observa
variabilidad asociada con
anormalidades pulmonares,
cardiacas, arteriales, y
gastrointestinales.
El síndrome de Cutis laxa:
puede ser autosoma
dominante, autosoma
recesivo, and X-ligado. El AD
es causado por mutaciones
en el gen ELN, que codifica
elastina. Autosoma recesivo
está asociado con
mutaciones en los genes que
codifican para fibulin 4 y
fibulin 5 (FBLN4 and
FBLN5), Y más
recientemente también con
mutaciones en el ATP6V0A2
y PYCR1. Y por último X-
ligado de los síndromes de
cutis laxa, o cuerno occipital,
es causado por mutaciones
en el gen ATP7A.
Diagnóstico
Además de la clínica y el establecimiento de historial familiar, el diagnosis de SED,
puede realizarse por medio de estudios cuantitativos y cualitativos de cadenas de
colágenos tipos V, aunque las mismas no confirman del diagnostico. Al menos un 50% de
los pacientes con SED muestran una mutación en los genes COL5A1 o COL5A2, los cuales
codifican para el colágeno tipo V. (3)
Entre las pruebas se encuentran:
- Análisis secuencial. Aproximadamente el 50% de los pacientes con SED se ha
demostrado una mutación en los genes COL5A1 o COL5A2. El alelo nulo COL5A1 es
detectado en aproximadamente el 30%-40% de los individuos con SED.

12
- Análisis de eliminación/duplicación. La utilidad de esta prueba no ha sido
demostrada, ya que en esta patología no se ha reportado eliminaciones o
duplicaciones que envuelvan los genes COL5A1 o COL5A2.
- Prueba del alelo nulo COL5A1. El alelo nulo COL5A1, determina se el individuo es
heterocigótico para uno o varios marcadores exónicos polimórficos en gDNA y
establece a nivel de cDNA si ambos alelos están expresados. Si solamente uno gen de
los dos COL5A1 alelos está presente en cDNA, se asume que el alelo ausente es el
alelo nulo. Debido a que esta prueba examina ambos gDNA y cDNA, Esta prueba
requiere de un cultivo de piel en fibroblastos. Esta no identifica mutaciones dentro
del gen COL5A1.
El método diagnostico más confiable y certero para el diagnostico de SED se realiza por
medio de biopsia de piel observada en microscopio electrónico: con dicha biopsia se busca
diagnosticar SED al observar deformidad de colágeno en forma de coliflor (3).
Manejo y Tratamiento
El manejo de SED se enfoca a tratar las manifestaciones clínicas de la enfermedad
(3).
1. En niños con hipotonía y desarrollo motor atrasado, se recomienda fisioterapia.
2. Ejercicios musculares no relacionados a levantamiento de pesos, tales como
natación, esta promueve desarrollo muscular desarrollo y coordinación.
3. En pacientes mayores con hipotonía muscular e inestabilidad articular con dolor
crónico cambio de estilo de vida y profesional dependiendo el caso. Esto va
acompañado de soporte emocional y terapia conductual y psicológica con el fin de
ayudar en la aceptación del proceso.
4. Heridas cutáneas deberán ser cerradas sin tensión, preferiblemente in dos capas.
Sutures profundas serán empleadas con cautela. En el caso de la suturas cutáneas se
dejaran el doble del tiempo (14 a 21 días) con fijación adicional de piel contigua con
cinta adhesiva quirúrgica con el propósito de prevenir estiramiento/desgarre de la
cicatriz.
5. La estabilización quirúrgica de las articulaciones no está indicada debido al pobre a
nulo mejoramiento de la condición del paciente. Para este problema se trata con
medios conservadores:
a. Drogas anti-inflamatorias son útiles para combatir el dolor articular.
b. Referidos al servicio de psiquiatría/psicología debido padecimiento de dolor
crónico.
c. Monitoreo de problemas cardiovasculares.
Prevención
Manifestaciones primarias:
A. En niños muy jóvenes con pronunciada fragilidad cutánea se recomienda vestir
parches o vendajes sobre áreas con prominencias óseas (frente, rodillas y tibias),
con el fin de evitar desgarres.

13
B. En niños mayores (escolares en adelante) actives pueden utilizar calcetas
deportivas (soccer o skii) con protector de tibia durante las actividades. (3)
C. El acido ascórbico (vitamina C) reduce las lesiones equimóticas solamente no afecta
las demás manifestaciones de la condición (laxitud de las articulaciones, piel,
cicatrices atróficas etc.) En general, se recomienda una dosis de 2 gramos por día.
(3).
Vigilancia
Ecocardiograma anual es importante en casos que presenten complicaciones o
anormalidades tales como dilatación aórtica o prolapso de la válvula mitral. (3)
Recomendaciones
Como recomendaciones generales a los pacientes con SED se debe indicar que
eviten: deportes los cuales conlleven riesgo a desgarre muscular (deportes de contacto,
lucha, football americano, correr, etc.), esto debido a la fragilidad articular y alto riesgo de
desgarre. Además, es importante contraindicar los salicilatos (acetilsalicilato-aspirina),
este medicamento es potencialmente mortal para estos pacientes que tienen un alto riesgo
de sangrado por debilidad arterial y en ocasiones presentan trombocitopenia y deficiencia
de factores de coagulación. (3)
Referencia Bibliográfica
1. Fukada T, et. al (2008). The Zinc Transporter SLC39A13/ZIP13 Is Required for Connective
Tissue Development; Its Involvement in BMP/TGF-b Signaling Pathways. PLOS ONE 3(11)
Pag. 1 -13.
2. Hay WWJ, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR (2009) Current Diagnosis & Treatment
pediatrics 9th Ed. Pennsylvania, USA: a Lange medical book pág. 830 – 842; 853 -856
3. Malfait F, Wenstrup R, & De Paepe A. (2011, August 18). Ehlers-Danlos Syndrome, Classic
Type GENEReviews. Recuperado el 7 de noviembre de 2012, de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1244/
4. Martínez y Martínez Roberto (2009) La Salud y enfermedad del Niño y del adolecente 6ta Ed.
México D.F., México: Manual Moderno pág. 1095, 1139 – 1148; 1114 - 1134
5. National Institute of Health, Department of Health and Human Services (2011, October).
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS: Questions
and Answers about Heritable Disorders of Connective Tissue). Recuperado el 7 de
noviembre de 2012, de
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Connective_Tissue/default.asp

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