1. TRATAMIENTO MULTIMODAL: DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMÍTROFE; SÍNTOMAS BLANCOS Y SINDROMES Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría julio de 2010

5. MÚLTIPLES MODALIDADES DE TRATAMIENTO Y NIVELES DE SERVICIO John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 3. Ars Médica, 2002. Intensidad / coste diario Evaluaciones, Rehabilitaciones diagnósticas, psicológicas, neurobiológicas Rehabilitación social Entorno Grupos Rehabilitación vocacional (trabajo/estudios) Terapias familiares/farmacológicas/individuales Hospital Residencial Cuadro de reinserción Atención ambulatoria intensiva Atención ambulatoria Contención, estructura, apoyo, implicación, validación implicación validación secuencia

6. NIVELES DE ATENCIÓN PARA LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002. Ambulatorio Hospital Residencia Atención diurna o noctura (centro de rehabilitación) Servicios Ambulatorios Intensivos Ingreso 4-6 semanas 6-36 semanas 4-6 semanas > 1 año IV III II I

7. SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LÍMITES DE LA PERSONALIDAD John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002. Psicoeducación para la familia Grupos de autoevaluación Horas / semana TCD O GIP Coordinación del caso Psicoterapia Psicofarmacología Ingreso 6 meses ? 1 año

11. SÍNDROMES MÁS FRECUENTES CON LOS CUALES SE PRESENTAN LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (1) (101 casos chilenos)* (1) Riquelme Raúl, Salas Alberto y cols. ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA (*) Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” 30.7% Abuso de Drogas 33.7% Trastornos Ansiosos (TOC, Fobia Social, Pánico, Trastorno Ansioso Depresivo) 9.9% Trastorno Afectivo Bipolar 8.9% Psicosis 36.6% Trastorno por Descontrol de Impulso 43,6% Depresión Mayor

12. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (101 casos chilenos) * (1) * Riquelme Raúl, Salas Alberto y cols. (*) Hospital Del Salvador 2 TP Esquizoide 6 TP Masoquista 1 TP Evitativo 7 TP Antisocial 18 TP Infantil 12 TP Paranoide 19 TP Narcisista 18 TP Histriónica 7 TP Dependiente 75 TP Limítrofe

13. DIAGNÓSTICO DE PERSONALIDAD EN 101 CASO DE ESTRUCTURAS DE LIMÍTROFES* *Riquelme, Raúl y Salas, Alberto y Cols. Junio 2009, Gaceta Universitaria Trastornos de Personalidad Nº de Pacientes

14. SÍNDROMES MÁS FRECUENTES CON LOS CUALES SE PRESENTAN LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (1) (64 casos chilenos)* ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA (1) : Dr. Raúl Riquelme, Dra. Patricia López, Dra. Carla Ávila, Dr. Jorge Luengo, Ps. Loreto Hernandez, y Ps . Macarena Quiñones. Por publicar (*) Hospital Del Salvador Nº Casos % NOTA: Algunos de los paciente presentaban 2 ó más diagnósticos en el Eje I 10.9% 7 Psicosis 4 6 6 3 3 21 6.2% Abuso de Drogas 9.3% Trastornos Ansiosos (TOC, Fobia Social, Pánico, Trastorno Ansioso Depresivo) 9.3% Trastorno Afectivo Bipolar 4.6% Trastorno Alimentario 4.6% Trastorno por Descontrol de Impulso 32.8% Depresión Mayor

15. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (64 casos chilenos) * (1) * Riquelme Raúl, Salas Alberto y cols. (*) Hospital Del Salvador 0 TP Esquizoide 0 TP Masoquista 0 TP Evitativo 0 TP Antisocial 0 TP Infantil 0 TP Paranoide 6 TP Narcisista 6 TP Histriónica 4 TP Dependiente 49 TP Limítrofe

16. DIAGNÓSTICO DE PERSONALIDAD EN 64 CASO DE ESTRUCTURAS DE LIMÍTROFES* (1) Trastornos de Personalidad Nº de Pacientes (1) : Dr. Raúl Riquelme, Dra. Patricia López, Dra. Carla Ávila, Dr. Jorge Luengo, Ps. Loreto Hernandez, y Ps . Macarena Quiñones. Por publicar (*) Hospital Del Salvador

24. SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991) ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA Trastornos por ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica Ansiedad Relacionados con ansiedad T. Afectivos T. del control de impulsos Colinérgico Noradrenérgico Serotoninérgico Regulación del afecto Control de impulsos Afectivo / Impulsivo Trastornos Esquizofrénicos Dopaminérgica Cognitiva/Perceptual Relacionados con Esquizofrenia Relación con Eje I Sistemas de Neurotransmisión Dimensiones Agrupación de T. de Personalidad

25. Clasificación de los Desórdenes de Personalidad DSM III-IV Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos CRITERIO CATEGORIAL ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA

26. COMORBILIDAD

28. SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

38. TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II TRASTORNO PERSONALIDAD LIMITROFE ESTRUCTURA LIMITROFE DE LA PERSONALIDAD DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD CON TAB

41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Y DEPRESIÓN CARACTEROLÓGICA TÍPICA DEL TRASTORNO BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD Fuente: Basado en Gunderson y Phillips 1991. Gabbard G., Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 467 Depresión caracterológica del paciente borderline Características comunes Trastorno depresivo mayor 1. Soledad, vacío 1. Humor depresivo: comienzo temprano, sostenido 1. Sentimientos de culpa remordimiento 2. Enojo, necesidad 2. Autodesvalorización, desesperanza 2. Retraimiento/ agitación, síntomas vegetativos graves 3. Gestos suicidas 3. Hambre de objeto (sin repetidos gestos) 3. Riesgo suicida 4. Relaciones dependientes, demandantes, hostiles 4. Dependencia en las relaciones 4. Relaciones estables 5. Preocupados por pérdida, separación 5. Autoestima frágil 5. Preocupaciones por el fracaso y la derrota 6. Autosuficiencia ilusoria (con historia de dependencia) 6. Cuidado bienvenido (con historia de dependencia)

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN TRASTORNOS BORDERLINE Y OTROS TRASTORNOS Similitud Diferencias Borderline v/s Antisocial Bordeline : explota a la gente en forma impulsiva como respuesta enojosa y ambivalente a las frustraciones y el desajuste. Antisocial : más exitosos. Explota como un medio fríamente calculado para una ganancia personal. Raramente incluye la desesperación y la autodestrucción del B. Borderline v/s Narcisista Borderline : dependencia y miedo a la soledad. Narcisista (y antisociales) : son más desvinculados en sí mismos. B: más estables y exitosos social y profesionalmente; en parte, porque usan a los demás para promover y mantener su frágil autoestima. Borderline v/s Histriónico Borderline : dependencia adhesiva, manipulación y deseo de atención. Histriónico: los mismos rasgos pero menos hostiles y autodestructivos, más estables, llamativos y con probabilidad de sentirse bien en general. A diferencia del B, tiene dificultades con la sexualidad, las relaciones, la autoestima. Su patología altamente sexualizada y ligada al atractivo físico.

43. COMPARACIÓN ENTRE TRASTORNOS BORDERLINE DE PERSONALIDAD Y EL TRASTORNO BIPOLAR II Koldobsky, Néstor M. S., Trastorno Borderline de la Personalidad, Capítulo X, Diagnóstico diferencial. RASGO TBP BIPOLAR II Labilidad del humor/ impulsividad Afectos Debido a sensibilidad interpersonal. Profundos, intensos, evocan fuertes respuestas empáticas Autónomo y persistente (persona acting-out) Modelo prototípico de conducta Búsqueda de cuidado, busca exclusividad, es sensible al rechazo. Comienza en forma energética actividades que abandona incompletas; requiere a los demás para su beneficio. Defensa Disociación: polariza realidades y si se lo desafía, se enoja o cambia a una visión diferente. Negación: ignora la realidad no deseable, si se lo confronta con la realidad, niega su significación emocional o se irrita.

47. ESTRATEGIAS DE MEDICACIÓN PARA LOS SÍNTOMAS BLANCO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998. Gabbard G., Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 469 ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA Carbamazepina Divalproato Antipsicóticos Atípicos Naltrexona (si la automutilación y/o el abuso de alcohol están presentes) Litio IMAO IMAO Antipsicóticos Atípicos Carbonato de litio Clonazepam ISRS Antipsicóticos en bajas dosis Antipsicóticos en bajas dosis Antipsicóticos convencionales en bajas dosis ISRS ISRS Síntomas cognitivo-perceptuales Síntomas conductuales impulsivos Síntomas de desregulación afectiva

48. ESTRATEGIAS DE MEDICACIÓN PARA LOS SÍNTOMAS BLANCO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998 y, Gabbard G., Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, pág. 469, Modificado por R. Riquelme ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIÓN COGNITIVA Aumento de dosis de antipsicóticos ISRS Antipsicóticos Atípicos y clásicos en dosis bajas Angustia Atemática Antipsicóticos Atípicos Carbonato de litio Clonazepam ISRS Antipsicóticos en bajas dosis Antipsicóticos en bajas dosis Divalproato Antipsicóticos Atípicos Carbamazepina Naltrexona (si la automutilación y/o el abuso de alcohol están presentes) Litio Antipsicóticos Atípicos y convencionales en bajas dosis ISRS y Antipsicóticos Atípicos ISRS y Antipsicóticos Atípicos Síntomas cognitivo-perceptuales Síntomas conductuales impulsivos Síntomas de desregulación afectiva

50. TERAPIA FARMACOLÓGICA +++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado +++ +++ +++ + +++ +++ ++ ++ ++ - Antidepresivo + ++ +++ DP Obsesivo Compulsivo ++ - +++ DP Dependiente ++ - +++ DP Evitación CLUSTER C + + + DP Narcisista +++ + ++ DP Histrionico +++ + +++ DP Límite +++ - +++ DP Antisocial CLUSTER B - ++ +++ DP Esquizotipico - ++ +++ DP Ezquizoide + - +++ DP Paranoide Est. del ánimo Ansiolítico Neuroléptico CLUSTER A

51. COMERCIALIZACIÓN DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. PANORAMA CRONOLÓGICO (1) (1) Salazar, M. Peralta, C. Pastor FJ, 2010 Tratado de Psicofarmacología. Bases y Aplicación Clínica. Ed. Panamericana, 2ª Edición. 2007 Janssen Cilag Paliperidona enantiómero Bristol-Myers Squibb Otsuka Pharmaceutical Aripiprazol 2001 Pfizer Ziprasidona 1997 Astra Zeneca Quetiapina 1996 Eli Lilly Olanzapina 1996 Lundbeck Sertindol 1993 Johnson & Johnson Risperidona 1988 Sanofi-Synthélabo Amisulprida 1972 Novartis Clozapina Lanzamiento Laboratorio Principio Activo

52. EQUIVALENCIA DE DOSIS DE LOS ANTISPICÓTICOS ATÍPICOS (MG) (1) (1) Salazar, M. Peralta, C. Pastor FJ, 2010 Tratado de Psicofarmacología. Bases y Aplicación Clínica. Ed. Panamericana, 2ª Edición. 200 160 120 60 40 Ziprasidona 10 6 4 2 1 Risperidona 825 600 450 225 100 Quetiapina 12 9 6 3 1.5 Paliperidona 30 20 15 7.5 5 Olanzapina 700 500 350 175 75 Clozapina 30 25 15 10 5 Aripiprazol

53. PERFIL DE USO DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (Según Los Síntomas Blancos) + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación * Por el patrón de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto no tiene una indicación de primera línea. +++ +++ ++ - +++ +++ +++ AGRESIVIDAD - +++ + - +++ +++ +++ PERVERSIONES ++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ PARANOIDISMO - +++ +++ - +++ +++ ++ HIPERACTIVIDAD +++ +++ +++ +++ +++ +++ + DEPRESIVIDAD ++ +++ +++ + +++ +++ +++ IMPULSIVIDAD + +++ ++ + +++ +++ ++ ANSIEDAD Aripipraxol Clozapina * Amisulpride Ziprasidona Quetiapina Olanzapina Risperidona SINTOMAS

54. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMA BLANCOS SEGÚN TIPO DE FARMACO + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación - - +++ + - +++ Agresividad + - +++ - - +++ Perversiones - - - - - +++ Paranoidismo - +++ +++ - - +++ Hiperactividad - ++ +++ +++ ++ ++ Depresividad +++ +++ +++ +++ - +++ Impulsividad + - + +++ +/- +++ Ansiedad Antagonista de los receptores opiáceos . Anti ADHD Est. del ánimo Antidepresivo Ansiolítico Antipsicóticos Síntoma

55. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMA BLANCOS SEGÚN TIPO DE FARMACO + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación - - - +++ - +++ Retraimiento - - - - - +++ Esquizotipia - - - +++ ++ +++ Evitación - ++ + +++ - +++ Anhedonia - - - - ++ +++ Despersonalización - Desrealización - - - +++ ++ +++ Labilidad emocional - - - +++ ++ +++ Conducta Obsesiva Compulsiva Antagonista de los receptores opiáceos . Anti ADHD Est. del ánimo Antidepresivo Ansiolítico Antipsicóticos Síntoma

59. TERAPIA FARMACOLÓGICA POR CLUSTER +++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado +++ +++ +++ + +++ +++ ++ + + - Antidepresivo + ++ +++ Obsesivo Compulsivo ++ + +++ Dependiente ++ + +++ Evitación CLUSTER C + + + Narcisista ++ + ++ Histrionico +++ +/- +++ Límite +++ - +++ Antisocial CLUSTER B - ++ +++ Esquizotipico - ++ +++ Ezquizoide + - +++ Paranoide Est. del ánimo Ansiolítico Neuroléptico CLUSTER A

61. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina Chengappa et al (1995): clozapina Szigethi & Schulz (1997): risperidona Khousam & Donnelly (1997): risperidona Benedetti, Sforzini et al (1998): clozapina Schulz & Camlin (1999): risperidona Schulz & Camlin (1999): olanzapina Bellino & Cols. (2006): Quetiapina Del Bello & Cols. (2007): Quetiapina

64. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PRINCIPALES ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 10 – 15 mg. Oral 5 – 15 mg. Aripiprazol 25 – 50 – 100 – 200 – 300 mg. Oral 25 – 200 – 300 mg. Distribuido en 2 dosis Quetiapina 50 – 200 mg. Oral 50 a 200 mg. Por día Amisulpiride Comp. 5 y 10 mg. Oral Zydis 5 y 10 mg. S.L. Amp. 10 mg IM 5 a 10 mg. Olanzapina 20 a 80 mg. 1 a 3 Mg. Posología Comp. 20, 40, 60 y 80 mg IM 20 mg/ml Ziprasidona Comp. 1, 2 y 3 mg. Oral Solución 1 mg/ml. Oral Risperidona Presentaciones Principio activo

65. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PRINCIPALES ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS Comp. 25 mg 25 mg. 0 – 0 - 1 Levomepromacina Comp. 5 - 1 y 0,5 mg. Oral Ampolla 5mg. IM y/o IV Gotas 2mg/ml Oral 0,5 a 3 mg Haloperidol Comp. 25 y 100 mg Amp. 25 mg/ml 25 a 75 mg. Al día Clorpromacina 50 – 200 mg. Oral 50 a 200 mg. Por día Amisulpiride 1ml Ampolla 25 mg. 10ml. Frasco ampolla 250 mg. ¼ a 1 cc. mensula Flufenacina Decanoato 50 mg. En agitación. 200 mg. mensual 25 a 200 mg. Posología Amp. 50 mg/ml. IM. Amp. 200 mg/ml. IM. De Depósito Zuclopentixol Comp. 10 – 25 y 100 mg. Tioridacina Presentaciones Principio activo

66. Olanzapina 2,5-10 mg/día Risperidona 1-4 mg/día Flupentixol 0,5-5 mg/día (Quetiapina 100-600 mg/día) (Ziprasidona 40-80 mg/día) (Amisulprida 50-400 mg/día) Eficacia parcial Eficacia Ineficacia Aumentar dosis Continuar Ineficacia Pocos síntomas afectivos Síntomas afectivos prominentes Cambiar a otro antipsicótico Considerar clozapina Eficacia Continuar Añadir ISRS (o IMAO) Eficacia parcial ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE Dr. Hernán Silva

67. Risperidona 1-4 mg/día (Amisulprida 50-400 mg/día) Olanzapina 2,5-10 mg/día Flupentixol 0,5-5 mg/día (Quetiapina 100-600 mg/día) Eficacia parcial Eficacia Ineficacia Aumentar dosis Continuar Ineficacia Pocos síntomas afectivos Síntomas afectivos prominentes Cambiar a otro antipsicótico Considerar clozapina Eficacia Continuar Añadir ISRS (o IMAO) Eficacia parcial ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE Dr. Raúl Riquelme V.

68. Mantener Mantener Mantener ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD CON PREDOMINIO DE ÁNIMO: DEPRESIVO, ANSIOSO, IRRITABLE, LABIL o o ISRS y antidepresivos relacionados Respuesta positiva Respuesta negativa Respuesta parcial Segundo ISRS o antidepresivos relacionados Respuesta positiva Respuesta negativa Respuesta parcial Dosis baja neuroléptico atípico Risperidona, Olanzapina (Rabia) Clonazepam, Alprazolam (angustia) IMAO Respuesta parcial Litio Respuesta positiva Respuesta negativa Lamotrigina o Carbamazepina Valproato Modificado de Soloff 1998

69. PRONOSTICO

70. Figura 1. Tiempo y estabilidad del logro de la remisión y recuperación del desorden límite de la personalidad La Remisión se define como la disminución de algunos de los criterios de DSM-III-R, recolectados a través de la entrevista diagnostica, para los trastornos de personalidad border line, por al menos 2 años. Remisión sostenida es la ausencia de síntomas por un período de 4 años. Se entiende como recuperación la desaparición de síntomas, y el buen ajunte social y buen desempeño labora o vocacional 2 años de seguimiento 4 años de seguimiento 6 años de seguimiento 8 años de seguimiento 10 años de seguimiento Remisión Remisión Sostenida Recuperación Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D. Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663–667)

71. Figura 2: Tiempo de recurrencia, pérdida de la remisión sostenida y pérdida de la recuperación en trastorno limítrofe de la personalidad 2 años 4 años 6 años 8 años La recurrencia se define como la aparición de los síntomas, después de 2 años de estar sin ellos. La pérdida de una remisión sostenida se define como la aparición de los síntomas después de haber estado sin ellos por 4 años. Pérdida de la recuperación se define como la pérdida de uno o más de los tres elemento de la recuperación. (la desaparición de síntomas, el buen ajunte social y el buen desempeño labora o vocacional.) Pérdida de la remisión Sostenida Tiempo de Recurrencia Pérdida de la Recuperación Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D. Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663–667)