Este documento descreve um estudo de caso clínico de um paciente de 14 anos submetido a apendicectomia. O paciente recebeu anestesia geral balanceada "opioid free" utilizando dexmedetomidina, lidocaína, sulfato de magnésio e cetamina para indução, seguida de manutenção com sevoflurano. O paciente teve boa recuperação pós-operatória sem queixas de dor ou náuseas, recebendo apenas dipirona e recebendo alta no segundo dia.
Avanços da Telemedicina em dados | Regiane Spielmann
Caso clinico p.a.s
1. Anna Lima de Melo – ME2 Programa de Residência Médica em Anestesiologia.
2. Estudo de caso clínico
Paciente P.A.S, masculino, 14 anos, encaminhado do interior, com história de dor
abdominal em FID há 2 dias.
Refere náuseas, vômitos (último episódio há 10 horas).
Nega alergias, comorbidades, medicações contínuas e alergias;
Nega etilismo tabagismo e uso de drogas;
Cirurgia prévia há 10 anos – postectomia ( anestesia geral);
História de cinetose;
3. Estudo de caso clínico
Hoje, paciente admitido em centro cirúrgico, encaminhado do pronto socorro com proposta
cirúrgica de apendicectomia.
Agitado, consciente, orientado, acompanhado da mãe. Eupneico, desidratado (1+/4),
normocorado, normotenso, taquicárdico, febril, sem uso de droga vasoativa. Referiu jejum de
12 horas.
Acesso venoso periférico prévio;
5. Estudo de caso clínico
Exame Físico:
-Peso 55 kg - Altura- +/-170cm
- FC- 112 bpm, Sat: 99% em ar ambiente; P.A: 115x65mmHg
Vias aéreas
- Malampati I
- Abertura de boca > 35mm
- Boa mobilidade de pescoço
- Distância Tireo-mento > 6,5 mm
Outros sistemas sem alterações;
6. Estudo de caso clínico
Exames Laboratoriais
HB 16,3 g/dl
HT 47,4%
Plaquetas 279 mil mm3
TAP 12,5 seg
RNI 0,98
TTPA 20,4
Glicose 88 g/dl
Uréia 14 mg/dl
Creatinina 0,7mg/dl
7. Estudo de caso clínico
Quais as opções de técnicas anestésicas para o caso??
8. Estudo de caso clínico
Técnica escolhida: Anestesia geral balanceada “opioid free”.
Realizado indução anestésica com:
dexmedetomidina 0,5mcg/kg,
lidocaína 2mg/kg,
sulfato de magnésio 30mg/kg,
cetamina 0,5mg/kg,
propofol 2 mg/kg
rocurônio 1,2mg/kg.
Intubação orotraqueal em sequencia rápida, sob visualização direta, sem
intercorrências.
9. Após intubação, foi realizado bloqueio do quadrado lombar, à direita com
Ropivacaína 0,4% 20 mL guiado por ultrassonografia.
Manutenção anestésica, foi garantida com sevoflurano 1 CAM.
10. Realizado durante o intra-operatório:
Bextra 40mg
Dexametasona 0,15mg/kg,
Dipirona 35mg/kg,
Ondansetrona 0,1mg/kg
Sugammadex 4mg/kg antes da extubação.
Procedimento realizado em 50 minutos, extubado, sem intercorrências.
11. Desfecho do caso:
O paciente foi extubado e encaminhado à sala de recuperação anestésica
eupneico, em ar ambiente, estável e sem queixas.
Posteriormente o paciente foi encaminhado à enfermaria, onde foi
realizado dipirona 1g 6/6h. Não recebeu nenhum outro tipo de analgésico.
Permaneceu sem queixas álgicas, náuseas e/ou vômitos, durante toda a
internação.
Realizado Alta em D2 de pós-operatório satisfeito com a anestesia.
13. Opióides
São drogas que produzem atividade farmacológica pela ligação a
receptores opiáceos, localizados principalmente no sistema nervoso
central, supra-espinhal e espinhal.
Têm sido historicamente uma terapia de primeira linha para o controle da
dor cirúrgica;
Prevalência de 30% de efeitos indesejados, como náuseas, vômitos,
tontura e constipação;
Podem agravar a apneia obstrutiva do sono.
14. Opioides
Uso no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao
aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório.
Efeitos colaterais podem prolongar a alta.
16. ANESTESIA “OPIOID FREE”
Opioid Free Anesthesia (OFA) é uma técnica alternativa em que nenhum
opioide é admnistrado durante o ato anestésico.
Fornece benefícios à um grupo seleto de pacientes;
Melhora a recuperação após a cirurgia;
Capacidade de reduzir os escores de dor;
Permite mobilização e reabilitação precoce;
Reduz os efeitos adversos relacionados aos opiáceos.
17. Principais indicações da “OFA”
História de abuso narcótico;
Dependência aguda e crônica de opiáceos;
Intolerância a opióide;
Pacientes com obesidade mórbida ou historia de apneia obstrutiva do sono;
Hiperalgesia;
História de dor crônica;
Deficiência imunológica, cirurgia oncológica ou doenças inflamatórias;
Recuperação acentuada após a cirurgia e anestesia (ERAS);
Diminuir náuseas e vômitos no pós-operatório;
Morbidade pulmonar - DPOC, asma e insuficiência respiratória;
Alergia / anafilaxia, visando diminuir a liberação de histamina
18. Contra-indicações:
Relativas:
Distúrbios de falha autonômica;
Doença cerebrovascular ;
Estenose coronariana ou isquemia coronariana aguda;
Bloqueio cardíaco / bradicardia extrema;
Choque hipovolêmico ou pacientes politraumatizados;
Hipotensão;
pacientes idosos em uso de beta-bloqueadores
19. Medicações alternativas aos opioides
Cetamina:
Antagonista NMDA;
Doses inferiores a 0,5 mg / kg reduzem as necessidades analgésicas no pós-
operatório e especialmente pacientes tolerantes a opiáceos;
Tem efeitos anti-hiperalgésicos e antitolerantes.
Redução até 20-25% na intensidade da dor e 30 - 50% no consumo de
analgésicos até 48 horas após a cirurgia.
Redução associada em NVPO.
20. Gabapentinoides:
Atua na subunidade alfa-2-deta-1 dos canais de cálcio pré-sinápticos e inibe o
influxo do canal de cálcio neuronal. Resulta em redução na liberação de
neurotransmissores excitatórios como o glutamato e substância P;
Pode evitar a sensibilização central e hiperalgesia;
Melhor manejo da dor pós-operatória, prevene a tolerância aos opióides.
Gabapentina:
Diminui o consumo de opióides em 20 - 62% durante as primeiras 24 horas
Diminuição dos efeitos clínicos indesejados relacionados a opióides: NVPO,
retenção urinária e prurido.
Efeito colateral principal - tontura e sedação
21. Lidocaína intravenosa:
Bolus de 1,2 - 2mg / kg seguido por infusão 1,33-3 mg / kg / h e pode ser continuado
no pós-operatório até 24 horas.
Mediado pela supressão de impulsos espontâneos gerados pelo nervo lesionado
fibras e gânglio da raiz dorsal proximal. Inibição de canais de NA, receptores
acoplados a NMDA e proteína G;
Antiinflamatório - atribuído ao bloqueio da transmissão neural no local da lesão.
Propriedades anti-hiperalgésicas - supressão e sensibilização central.
Úteis durante cirurgias abdominais.
Diminuição da incidência de íleo pós-operatório.
Efeito preventivo na dor pós-operatória por até 72 horas após a cirurgia abdominal.
22. Sulfato de magnésio
Atua como antagonista não competitivo dos receptores de glutamato e
NMDA, leva à diminuição da entrada de cálcio e íons de sódio na célula e
impede o efluxo de potássio.
Previne a despolarização e transmissão de sinais de dor;
Efetivo no tratamento da dor perioperatória e na diminuição de reflexos
somáticos, autonômicos e endócrinos provocados por estímulos nocivos;
Regimes usuais de administração:
dose de ataque de 25-50 mg / kg, seguidos de dose de manutenção de 6-20
mg / kg / h (infusão contínua) até o final da cirurgia.
Relatos de redução da necessidade de anestésicos e relaxantes musculares.
23. Alfa 2-agonistas:
Presente tanto no pré-sináptico quanto no pós-sináptico (inibe a atividade
simpática) dos neurônios no sistema nervoso central e periférico.
No nível supraespinhal, os receptores alfa-2 estão presentes em altas
concentrações no locus coeruleus no tronco cerebral.
Modula via noradrenérgica da neurotransmissão nociceptiva no nível do corno
dorsal da medula,
Ativa os canais de K dependentes da proteína G1 nos neurônios resultando em
hiperpolarização
Evita o disparo de neurônios e propagação de sinal.
Dexmedetomidina - dose de ataque de 0,5mcg / kg em 10 minutos, seguida de
infusão 0,1 - 0,3 mcg / kg / h :
8 X mais específico no receptor que a clonidina.
24. Barreiras atuais para prática da OFA
Resistência à mudança;
Custo da terapia livre de opiáceos;
Necessidade de mais pesquisa e baseada em evidências práticas;
Falta de treinamento;
Diretrizes insuficientes;
Dados limitados.