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ITU en niños

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La visión del Residente 2012

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ITU en niños

  1. 1. Infección Urinaria en PediatríaAlicia Lucía Ballesteros CalderónResidente de PediatríaUniversidad de Antioquia
  2. 2. Definiciones Infección del • Aislamiento de gérmenes en orina en presencia de síntomastracto urinario sistémicos o urinarios. Piuria • Presencia de bacteriuria Bacteriuria significativa sin manifestacionesasintomática clínicas y sin piuria Chang SL, et al. Pediatr Clin North Am. 2006; 53(3):379-400
  3. 3. Definiciones • Infección del sistema pielocalicial Pielonefritis y del parénquima renal • Infección que sólo compromete Cistitis la vejiga ITU • Alteración anatómica o funcionalComplicada del riñón y de las vías urinarias
  4. 4. Definiciones ITU • Reaparición de bacteriuria significativa asociada a síntomas urinarios después recurrente de tener un cultivo estéril Recaída • Nuevo aislamiento del germen inicial • Aislamiento de microorganismoReinfección diferente
  5. 5. Epidemiología Motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias y consulta externa en pediatría El 8% de las niñas y el 2% de los niños presentan al menos un episodio en los primeros 7 años de vida La prevalencia de ITU en niños febriles menores de 5 años es alrededor del 5% En niños menores de 2 meses con fiebre sin foco aparente se ha reportado una prevalencia de ITU entre el 7 y el 14% Chang SL, et al. Pediatr Clin North Am. 2006; 53(3):379-400 Shaikh N, et al. Pediatr Infect Dis J 2008 Apr;27(4):302-8
  6. 6. Primer año Mayores de 1 año0 a 3 meses: 4 a 1No circuncidados: 4 a 20 Edad menor de 12 mesesveces mas frecuente Raza blancaRaza diferente a la blanca T>39 gradosFiebre >24 horas Fiebre > 48 horasT>39 grados American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2011;128: 595–610
  7. 7. Etiología Neonatos:  Streptococcus del grupo B Niños mayores:  Escherichia coli , 80 y 90%  Klebsiella, Proteus y enterobacterias Anormalidades del aparato urinario o sometidos a instrumentaciones urológicas, cirugía o tratamiento antimicrobiano:  Proteus spp  Alcaligenes fecalis  Klebsiella aerobacter  Enterococcus spp  Pseudomonas aeruginosa  Staphylococcus spp
  8. 8. E coli• Fimbrias de E. coli• Ureasas y proteasas • Urea de Proteus mirabilis• • IgA Polisacáridos secretora capsulares, Recién nacido Lactante y escolar • pH ácido de adhesinas y la orina sideróforos de • Células Klebsiella fagocíticas pneumoniae Infección Infección• • Buen flujo Mal vaciamiento hematógena ascendente urinario vesical• RVU• Obstrucciones del Microorganismos provenientes tracto urinario de la flora del tracto• Inmunosupresión gastrointestinal• Diabetes Colonización del Invasión y tejido periuretral y multiplicación del la uretra germen en vejiga Chang SL, et al. Pediatr Clin North Am. 2006; 53(3):379-400
  9. 9. Clínica Irritabilidad Fiebre sin foco Disuria Letargia claro Poliaquiuria Vómito Dolor abdominal Urgencia Fiebre Sensibilidad Orina fétida suprapúbica Pobre aceptación Incontinencia o del alimento Hematuria retención urinaria macroscópica Ictericia
  10. 10. Diagnóstico
  11. 11. Recolección de muestra de orina PunciónMicción espontanea Cateterismo vesical suprapúbica Citoquímico de orina Gram de gota de orina sin centrifugar Urocultivo American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2011;128: 595–610
  12. 12. Micción espontanea Bolsa recolectora:  No hay control de esfínteres  Poco traumática  Alto riesgo de contaminación  85 a 99% de urocultivos falsos positivos  Útil cuando el resultado es negativo, descarta la posibilidad de ITU
  13. 13. Micción espontanea Muestra de orina de la mitad de la micción:  Muestra llamada “al acecho”  La micción inicial lava la uretra anterior y reduce la posibilidad de contaminación  Descarta la sospecha diagnóstica  Si el resultado es dudoso, se debe repetir la muestra por cateterismo vesical o punción suprapúbica
  14. 14. Cateterismo vesical Sensibilidad 95%, especificidad 99% Niños sin control de esfínteres Método recomendado para el diagnóstico de ITU en menores de 2 años.
  15. 15. Punción suprapúbica Procedimiento de elección para el cultivo Las complicaciones si se sigue una técnica adecuada son muy raras Tasa de éxito: 23-99% Método de elección en niños con fimosis grave o en niñas con sinequia vulvar
  16. 16. Citoquímico de orinaPrueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)Estearasa leucocitaria 83 (67-94 ) 78 (64-92)Nitritos 53 (15-82) 98 (90-100)Leucocituria 73 (32-100) 81 (45-98)Bacteriuria 81 (16-99) 83 (11-100)Estearasa ó nitritos positivos 93 (90-100) 72 (58-91)Estearasa ó nitritos ó 99,8 (99-100) 70 (60-92)Gram de orina sin centrifugar 90,3 (81-96) 93,5 (91,5-97) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2011;128: 595–610
  17. 17. Urocultivo American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1999; 103:843-52
  18. 18. Localización de la infección Características clínicas Leucocitosis y Neutrofilia: Poca utilidad PCR >2mg/dL Procalcitonina >0.5ng/mL Gammagrafía renal (DMSA) Ecografía renal
  19. 19. Tratamiento
  20. 20. Disminuir Eliminar Evitar riesgo deinfección urosepsis daño aguda renal
  21. 21. Criterios de hospitalización Menores de 3 meses Apariencia tóxica Alteraciones hidroelectrolíticas Intolerancia a la vía oral Mala respuesta al manejo previo Situación sociofamiliar difícil
  22. 22. Tratamiento Paciente Edad Esquemas empíricos recomendados Todos 0a3 Ampicilina 100 a 200 mg/kg/día cada 6 horas IV + gentamicina 7,5 mg/kg/día dosis única diaria IV meses Ampicilina + ceftriaxona 75 mg/kg/día cada 24 horas IV Ampicilina + cefotaxima 150 mg/kg/día cada 6 a 8 horas IVPielonefritis Mayor de Ceftriaxona 75 mg/kg/día cada 24 horas IV 3 meses Cefotaxima 150 mg/kg/día cada 6 a 8 horas IV Cefalotina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas IV Gentamicina 7,5 mg/kg/día dosis única diaria IV Amikacina 15 mg/kg/día dosis única diaria IV Sin 3 meses Cefalexina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas VOpielonefritis a 2 años Cefixime 8 mg/kg/día cada 12 horas VO Amoxicilina/clavulanato 20 a 40 mg/kg/día cada 8 horas VO Mayor de Nitrofurantoína 5 a 7 mg/kg/día cada 8 horas VO 2 años Ácido nalidíxico 55 mg/kg/día cada 6 horas VO Cefalexina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas VO Cefixime 8 mg/kg/día cada 12 horas VO
  23. 23. Seguimiento
  24. 24. Ecografía renal  Localización y tamaño de los riñones  Hidronefrosis  Dilatación ureteral  Ureteroceles  Poco útil en pielonefritis y RVU Lim R. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192(5):1197-208
  25. 25. CUGM Estudio invasivo que implica paso de sonda vesical y contraste Examen más sensible para descartar la presencia RVU u otras malformaciones en la vejiga o en la uretra Requiere urocultivo negativo previo Lim R. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192(5):1197-208
  26. 26. Gammagrafía renal  La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico- Tc99m (DMSA) es el patrón de oro para detectar pielonefritis aguda  Cicatrices residuales (4 a 6 meses)  Extensión del compromiso y la función renal Lim R. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192(5):1197-208
  27. 27.  Primera ITU febril requiere eco renal y vías urinarias  Detectar anormalidades anatómicas  Evaluar parénquima renal  Primeros 2 días si signos de complicación  Buena evolución, diferir  DMSA no afecta manejo, no rutina CUGM no debe ser realizada de rutina ante primer episodio de ITU  Sólo si  Hidronefrosis  Cicatrices  Signos de RVU de alto grado o uropatía obstructiva  Segundo episodio de ITU American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2011;128: 595–610
  28. 28. <6 meses 6m a 3 años > 3 añosEcografia durante ITU No No NoEcografía 6 meses Si No NoGammagrafía DMSA No No No4 a 6 mesesCUGM No No No Atípica RecurrenteNational Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection: diagnosis, treatment and long-term management of urinary tract infection in children. 2007 On line: http://guidance.nice.org.uk/CG54
  29. 29. Enfoques en NefrologíaPediátrica, ACONEPE, 2010Neonatos y >2alactantes • Eco renal• Eco renal • DMSA 4 a 6 meses• CUGM • CUGM si DMSA anormal• DMSA 4 a 6 meses Niñas >5a • Eco renal • Anormal o recurrencia DMSA y CUGM
  30. 30. Malformaciones urológicas asociadas y desarrollo de falla renal crónica en pacientes pediátricos con diagnóstico de infección urinaria que consultaron al Hospital Universitario San Vicente de Paul (Hospital de cuarto nivel, Medellín-Colombia) entre los años 1960-2010 4,707 registros clínicos 0 a 18 años 1,151 (24,45%) sin anomalía anatómica o funcional que pudiera asociarse al riesgo de infección urinaria 3,556 (75,5%) presentaron alguna anormalidad asociada
  31. 31. Profilaxis RVU grado III, IV y V Hidronefrosis congénita o postnatal Alteraciones obstructivas del tracto urinario ITU recurrente Menores de 2 años durante los estudios Edad Esquemas recomendados 0a3 Amoxicilina 20 mg/kg/día meses Cefalexina 20 mg/kg/día Mayor de Cefalexina 20 mg/kg/día 3 meses Nitrofurantoína 1 a 3 mg/kg/día Ácido nalidíxico 30 mg/kg/día TMP-SMX 2 mg/kg/día dosis nocturna o 5 mg/kg/día 2 a 3 veces por semana Cefadroxilo 20 mg/kg/día
  32. 32. Pronóstico Después de la primera ITU cerca del 50% de las niñas tendrán otra ITU en el siguiente año y el 75% en el transcurso de dos años 6 a 15% de los casos de ITU presentan cicatrices secundarias Según severidad y extensión de las cicatrices  ITU recurrente  Alteración de la función glomerular  Hipertensión arterial  Insuficiencia renal crónica terminal IRC 6.4%
  33. 33. Gracias!!

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