La Visión del Residente 2012

1. ENCEFALITIS VIRALES
Juan Marcos Solano Atehortúa
Residente de neurología
Universidad de Antioquia
2012

2. ENCEFALITIS VIRALES
OBJETIVOS
Reconocer la importancia Sospechar etiología viral
Diagnosticar el síndrome Saber confirmar el
clínico diagnóstico
Identificar los Aprender el enfoque
diagnósticos diferenciales terapéutico

3. CASO CLÍNICO
Masculino de 23 años
1 semana de evolución de fiebre asociado a
erupción en piel (varicela)
Posteriormente con cambios en su
personalidad
Episodio convulsivo
En urgencias: estupor, sin signos meníngeos ni
déficit neurológico focal

4. CASO CLÍNICO

5. Encefalitis virales
GENERALIDADES
• Emergencia médica
• Real incidencia desconocida
• Contacto inicial al médico no neurólogo
• Avances en el diagnóstico y tratamiento
• Susceptible de tratamiento sintomático y
específico
• Pronóstico variable
The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases 2008

6. Encefalitis virales
GENERALIDADES
Encefalitis ENCEFALITIS
• INFECCIOSA
Meningitis • VIRAL
• OTROS
Meningitis aséptica • POS-INFECCIOSA
• AUTOINMUNE
• PARANEOPLÁSICA
Meningoencefalitis • TÓXICO-METABÓLICA
Encephalitis Diagnosis and Management in the Real World. Adv Exp Med Biol. 2011

7. Encefalitis virales
GENERALIDADES
Virus en SNC
Meningitis aséptica
Encefalitis
Meningoencefalitis
Viral meningitis and encephalitis. Continuum: Lifelong Learning of Neurology 2006

8. Encefalitis virales
PATÓGENOS VIRALES
• Virus Herpes Simple: • Considerar factores
Responsable de la epidemiológicos
mayoría de encefalitis
esporádicas • Otras características
clínicas
• Enterovirus: principal
causa de encefalitis
epidémicas
Pathogenesis and Diagnosis of Viral Infections of the Nervous System. Neurol Clin 2008

9. Encefalitis virales
Patógenos productores de encefalitis y
meningoencefalitis
VIRUS BACTERIAS HONGOS Y
PARÁSITOS
 Herpes simple tipo 1  Micoplasma n.  Cryptococcus
 Herpes simple tipo 2  Listeria neoformans
 Enterovirus monocytogenes  Coccidioides species
 Mycobacterium  Histoplasma
 Virus Varicela-Zoster
tuberculosis capsulatum
 Virus Epstein Barr  Treponema pallidum  Toxoplasma gondii
 Citomegalovirus  Rickettsia rickettsii  Plasmodium
 Herpes virus humano 6  Borrelia burgdorferi falciparum
 Arbovirus (Nilo occidental,  Bartonella henselae  Naegleria fowleri
encefalitis de San Luis, encefalitis  Coxiella burnetii  Acanthamoeba spp
equina oriental y occidental,  Ehrlichia chaffeensis  Balamuthia
encefalitis japonesa) mandrillaris
 Taenia solium
 VIH
 Otros: rabia, influenza, parotiditis,
sarampión, rubeola, etc.

10. Encefalitis virales
PATOGENIA
TGI, TR, Piel, TGU
• Infiltración perivascular
Ingreso al
organismo • Daño neuronal directo
• Reacción inflamatoria
Hematógena Axonal
• Estado de latencia
SNC
Ruptura de barrera
hematoencefálica
Pathogenesis and Diagnosis of Viral Infections of the Nervous System. Neurol Clin 2008

11. Encefalitis virales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NEUROLÓGICO CLAVES AL EXAMEN FÍSICO
Alteración del estado de conciencia Parotiditis
Erupciones
Crisis convulsivas o N.C.
Parálisis flácida (WNV)
• Piramidal
Déficit focal • Extrapiramidal
• Nervios craneales Hidrofobia, aerofobia, espasmos
laríngeos
• Cambio de personalidad
Neuropsiquiátricos Vesículas distribuidas en dermatomas
• Conducta inapropiada
Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management.
European Journal of Neurology 2010

12. Encefalitis virales
EXAMEN FÍSICO

13. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
LCR TAC de cráneo antes de PL
Pleocitosis linfocítica
Hiperproteinorraquia
Glucorraquia normal
Glóbulos rojos
• Generalmente ausentes
• Su presencia sugiere encefalitis
herpética (o necrotizantes)
Encephalitis Diagnosis and Management in the Real World. Adv Exp Med Biol. 2011

14. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract Neurol 2007

15. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Lóbulos temporales
Neuroimágenes • VHS-1
• TAC muy útil como enfoque
inicial Ganglios basales y tálamo
• Resonancia magnética (RM) • Encefalitis Equina
es mas sensible que la TAC
• Hiperintensidades en T2 y Tallo cerebral y cerebelo:
FLAIR • V. Nilo Occidental
• Necrosis y sangrado (VHS-1)
• La localización de lesiones Lesiones multifocales en
sustancia blanca
es importante
• Pos-infecciosa
Viral infections of the central nervous system. Neuroimaging Clin N Am. 2011

16. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Neuroimágenes

17. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Electroencefalograma
Generalmente es anormal
Estudio más sensible en la
detección precoz de la
encefalitis herpética
90 % de los pacientes presentan
actividad irritativa focal en
lóbulos temporales
Herpes simplex encephalitis: Adolescents and adults. Antiviral Research 2006

18. Encefalitis virales
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Biología molecular Biopsia cerebral
• PCR HS-1, 2 y 6 • Pacientes sin diagnóstico
• PCR Enterovirus etiológico
• PCR VVZ
• PCR VEB • Sospecha de enfermedad
• Serología para diversos virus susceptibles de tratamiento
The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases 2008

19. Encefalitis virales
DIAGNÓSTICO
Algoritmo diagnóstico inicial
• Presión de apertura
Sospecha clínica
• Citoquímico
• Gram, cultivo y
antígenos bacterianos
Punción lumbar • Baciloscopia
(TAC previo) • Directo para hongos
• PCR: Herpes,
enterovirus, VZV, VEB,
CMV, TB
RM (simple y contrastada)
• Otros
The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases 2008

20. Encefalitis virales
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ENCEFALITIS Considerar
• Estado inmune
• INFECCIOSA
• VIRAL • Epidemiología
• OTROS
• Vacunación
• POS-INFECCIOSA
• AUTOINMUNE • Comorbilidades
• PARANEOPLÁSICA
• TÓXICO-METABÓLICA • Hábitos

21. Encefalitis virales
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Otras Neuroinfecciones ADEM
• Otras meningoencefalitis • E. Parainfecciosa
• Absceso cerebral • Desmielinizante
• Neurosífilis • Autoinmune
• Meningitis tuberculosa • Clínica y LCR similar a
• Meningitis por hongos encefalitis viral
• Meningitis bacteriana aguda • RM puede hacer diferencia
Encephalitis Diagnosis and Management in the Real World. Adv Exp Med Biol. 2011

22. Encefalitis virales
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
CASO ADEM:
Gastroenteritis
viral de una
semana de
evolución

23. Encefalitis virales
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte Tratamiento empírico
• UCE-UCI • Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8
• Estabilidad cardiovascular horas por 14 días
• Oxigenación • Todo paciente con
• Profilaxis de paciente en encefalitis no explicada
cama • Inicio temprano
• Manejo de: • El uso de esteroides es
– Convulsiones controvertido
– Hemorragias – VVZ
– HTEC – Edema cerebral progresivo
– Otras complicaciones – ADEM
Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. European Journal of Neurology 2010

24. Encefalitis virales
TRATAMIENTO
Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract Neurol 2007

25. Encefalitis virales
Alteración de estado de conciencia, personalidad, comportamiento,
focalización
Manejo
HTEC y
inmediato ABC
convulsiones
en urgencias
Completar
HC y examen Definir UCI
físico
Estudios Sangre TAC LCR
iniciales
Tratamiento Aciclovir 10 Se puede Adicionar
mg/Kg cada 8 adicionar esteroides si se
empírico horas antibióticos sospecha ADEM
Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management.
European Journal of Neurology 2010

26. Encefalitis virales
PRONÓSTICO
• Patógeno viral
• Estado inmunológico del
hospedero
• Factores ambientales
• Diagnóstico temprano
• Tratamiento de apoyo
• Tratamiento antiviral
temprano
Pronóstico
Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management.
European Journal of Neurology 2010

27. CASO CLÍNICO
LCR: Eritrocitos 0, leucocitos 10,
glucosa 50, proteínas 110
Resonancia magnética normal
Dx: Encefalitis viral vs pos-
infecciosa
Tratamiento: aciclovir 10mg/kg
cada 8 horas
Al décimo día examen neurológico
normal
Alta a los 14 días sin secuelas
aparentes

28. Encefalitis virales
CONCLUSIONES
Dx: síndrome
Sospechar más Pensar en
clínico, LCR,
diagnósticos
(HC y EF) neuroimágenes y
diferenciales
biología molecular
Por lo general: Reconocer,
Tratamiento de
Encefalitis = prevenir y tratar
soporte
Aciclovir complicaciones
Pronóstico

29. “Because he is so complex, he is an excellent patient to study.
After all, clinical medicine is primarily the study of the difficult
aspects and complexities of disease. When a patient calls on
you, he is under no obligation to have a simple disease just to
please you”.
JM Charcot 1887

30. GRACIAS