Auscultacion ... soplos y ruidos cardiacos

1. AUSCULTACIÓN
PARTE 1
Por: Angie Paola Ruiz Prieto

2. GeneralidadesA LOS RUIDOS DEL CORAZON HAY
QUE ESTABLECERLES COMO A
CUALQUIER OTRO RUIDO:
INTENSIDAD TIMBRETONO
Sonidos De baja
frecuencia: Están en la
gama de sonoridad que el
oído percibe con dificulta .
ES IMPORTANTE ENTRENAR EL OÍDO para percibir estos sonidos .

3. Técnica
Mediana
Intermedia
Utilizando el
fonendoscopio
Aplicando el pabellón auricular ,
directamente sobre la región
precordial.
TRICUSPIDE En la
unión del ápex
xifoides y el esternón
AORTICO EN El segundo
espacio intercostal del
lado derecho,
inmediatamente por
fuera del esternón.
PULMONAR EN El segundo
espacio intercostal del lado
izquierdo inmediatamente por
fuera del esternón.
MITRAL EN El quinto espacio intercostal
en si intersección con la línea medio
clavicular.
ARTICO ACCESORIO EN El tercer
espacio intercostal del lado
izquierdo a unos 2 cm del borde
izq. del esternón.

4. Técnica
Nemotecnia:
«PI-DA»:
Pulmonar a la
izquierda-
Aórtico a la
derecha»

5. Técnica Los focos de auscultación atrás mencionados
son valiosos en las personas sin cardiomegalias
.
EJEMPLO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
DERECHA: desplaza el ápex hasta afuera y
hacia atrás lo que cambia el sitio e auscultación
de foco mitral .
No pasar por alto la
auscultación de
ninguno de los focos
antes mencionados.

6. Apneas pos- espiratorias y
pos-inspiratorias.

7. FACTORES QUE DIFICULTAN UNA BUENA AUSCULTACIÓN
Relacionados con el medico
Relacionados Con el paciente
Relacionados Con el estetoscopio.

8. RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las
válvulas cardiacas.
• Origen
» El origen está en los fenómenos mecánicos de apertura y
cierre de las válvulas cardíacas y las turbulencias
producidas por los flujos de sangre circulante.

9. Ruidos Cardiacos
Normales

10. Primer ruido cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)
Componentes Dos (las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia ECG Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clínica Coincide con la onda del pulso
Características
Intensidad
Tono
Timbre
Media, intenso
Baja- media
Suave «lub»… Grave
Cronología Coincide con la contracción isovolumétrica
Foco de auscultación Todo el precordio (ápex)
Alteraciones Aumenta intensidad  estenosis mitral.
Disminuye intensidad  bloqueo AV de primer grado (PR largo),
estenosis mitral calcificada.

11. Segundo ruido
cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
Componentes Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *
Referencia ECG Al final de la onda T
Características
Intensidad
Tono
Timbre
Media //
Alto
Suave «dub»
Cronología Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica
Posición del
paciente preferible
Sentado o en supino
Foco de
auscultación
A2 en segundo espacio intercostal derecho
P2 en segundo espacio intercostal izquierdo

12. Ruidos Cardiacos Normales
Los dos ruidos del corazón están separados por
dos silencios:
Entre el primero y el segundo ruido se
encuentra el pequeño silencio.
Entre el segundo ruido se escucha el gran
silencio.

13. Modificaciones de la intensidad de los Ruidos
 Del primer ruido:
Cuando el ruido se halla aumentado se dice que esta reforzado cuando su
intensidad esta disminuida se dice que esta velado. Los factores que influyen en
la intensidad del primer ruido son:
1.La posición de las hojillas de las válvulas auriculoventriculares en el momento
que va a producirse la sístole.
2.La presencia de enfermedad de las válvulas auriculoventriculares
(especialmente la mitral )que disminuye la flexibilidad de sus valvas, las
endurece, las calcifica y muchas veces las destruye.
3.El gasto cardiaco .
4. La cantidad de tejido adiposo, de aire, liquido interpuesta entre el corazón y el
estetoscopio .

14. Modificaciones de la intensidad de los Ruidos
Del primer ruido:
REFORZAMIENTO
DESDOBLAMIENTO
 Cuando el espacio P-R Del electrocardiograma es muy
corto.
 En todas las taquicardias
 Cuando los ventrículos se contraen con mayor fuerza.
 EM.
 Insuficiencia mitral
 Cuando P-R es largo
 Cuando el miocardio pierde su fuerza
 Estenosis mitral

15. Modificaciones de la intensidad de los Ruidos
Del Segundo ruido: El segundo ruido es un
componente del foco pulmonar y el foco aórtico.
Estará reforzado cuando:
• Hipertensión arterial sistémica.
• Hipertensión pulmonar.
Estará disminuido cuando:
• Estenosis aortica.
• Estenosis pulmonar

16. Desdoblamiento de los ruidos.
Del primer ruido: Se da cuando la diferencias
entre los cierre de las válvulas mitral y tricúspide llega
a ser de 0,04 seg o mas. También cuando hay un
bloqueo de rama derecha o izquierda.
Del segundo ruido: Desdoblamiento por
inspiración. Por la demora de la válvula sigmoidea
pulmonar y sigmoidea aortica. Bloqueo de rama
derecha. En la espiración.
Desdoblamiento del R1

17. Desdoblamiento amplio del ruido II
• Bloqueo completo de la rama derecha
– Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después
del cierre de la mitral.
– El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del
cierre aórtico.
– AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2
– R2  desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)
• Estenosis pulmonar
– El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción.
– La sístole VD prolongada  RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR
– Estenosis pulmonar más apretada  R2 más desdoblado.
Estenosis pulmonar

18. Desdoblamiento del ruido II
1. Desdoblamiento en la inspiración: es un fenómeno Fisiológico.
2. los desdoblamientos pos- espiratorios son patológicos y entonces hay q
distinguir:
DESDOBLAMIENTO DE AMPLIA INSPIRACION (no foja): Bloqueo de rama
derecha.
DESDOBLAMIENTO QUE SE PERSISTE EN LA INSPIRACION SIN AMPLIARSE
(fijo): CIA.
DESDOBLAMIENTO EN LA ESPIRACION (D. de paradojico): Bloqueo de rama
izquierda, estenosis del tracto de salida del ventrículo izq. , FCI.
CIA

19. Ritmos de 3 tiempos

20. R3 y galope prodiastolico
Origen Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las válvulas
mitral y tricúspide)
Referencia clínica Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2
Características
Intensidad
Tono
Timbre
Baja
Grave
Suave
Cronología Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de llenado
rápido
Posición del paciente
preferible
En decúbito supino lateral izquierdo
Foco de auscultación Ápex
R3

21. R3….patológico
• En dos situaciones:
– Insuficiencia cardiaca (más habitual)
– La comunicación interauricular (sangre venosa sistémica,
que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de
sangre que pasa por la comunicación anormal, causando
hipovolemia).
R3 fisiológico en edad juvenil
R3 patológico en adultos
La diferencia entre un tercer ruido fisiológico y
uno patológico (de galope) no puede hacerse por
una sola auscultación, sino que debe tenerse en
cuenta la edad del pte. Y la presencia de otros
signos de FC ( cardiomegalia disnea, velamiento
de R1, etc.)

22. Auscultación del Galope
Ápex Galope izquierdo FVI
Foco tricúspide Galope derecho FVD
Se acentúa en la
inspiración

23. R4 y galope pre sistólico
Origen Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido
Referencia ECG Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)
Características
Intensidad
Tono
Timbre
Bajo
Grave
Suave
Cronología Última fase de la diástole, presístole o telediástole
Posición del
paciente preferible
En supino o semilateral izquierdo
Foco de
auscultación
Ápex
R4

24. GALOPE DE SUMACIÓN (GALOPE TRIPLE)
Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un
ruido mas intenso
R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas
Referencia clínica Aumenta con la inspiración.
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido
de eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características
Intensidad
Tono
Timbre
Alta
Bajo
---
Cronología Presístole o protodiástole, mesodiástole
Posición del paciente
preferible
En supino lateral izquierdo
Foco de
auscultación
Ápex
Efectos en la
auscultación
Aumenta con la inspiración

25. CHASQUIDO DE APERTURA
Origen Retroceso abrupto de una válvula mitral o
tricúspide estenóticas
Componentes Válvulas aurícula-ventriculares
Referencia clínica Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos)
Se puede confundir con R3
No influido por la inspiración
Características
Intensidad
Tono
Timbre
--
Alto
--
Cronología Mesosistólico o telesistólico
Posición del paciente
preferible
Cualquier posición
Foco de auscultación Ápex
Efectos de la
respiración
No influido por la inspiración

26. CLIC SISTÓLICO
Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral
Origen Prolapso de una hoja de la válvula mitral
Componentes Válvula mitral
Referencias clínicas Aumenta con la inspiración
Se produce al final de la sístole en estados
de retorno venoso elevado (con piernas
elevadas o en posición supina).
Características
Intensidad
Tono
Timbre
--
Alto
--
Cronología Se produce al final de la sístole (telesístole)
Posición del paciente
preferible
Sentado o en decúbito supino
Foco de auscultación Ápex
Efectos de la respiración Aumenta con la inspiración
Clic telesistólico

27. AUSCULTACIÓN
PARTE 2
Por: Angie Paola Ruiz Prieto

28. SOPLOS CARDIACOS
Los son sonidos anormales originados por
vibraciones del corazón o en las arterias ;
estas vibraciones son debidas a
turbulencias de las corrientes sanguíneas,
fenómeno que explicamos a continuación.
F. Laminar turbulencia vibraciones
Soplos

29. MECANISMO DE PRODUCCION

30. MECANISMO DE PRODUCCION
Viscosidad
Velocidad

31. Fenómenos sistólicos :Cuando los ventrículos se contraen es sístole la
válvulas auriculoventriculares se cierran impidiendo la regurgitación de la
sangre hacia las aurículas.
Fenómenos diastólicos: Cuales los ventrículos se distienden las
valvular auriculoventriculares se abren permitiendo el paso de sangre de
las aurículas a los ventrículos. Al mismo tiempo las sigmoideas se cierran
impidiendo la regurgitación de sangre de los grandes vasos hacia los
ventrículos.
RELACIONES ANATOMOCLINICAS
Pueden presentarse ya sea en el momento de la sístole o en el
momento de la diástole:

32. CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS
• Para interpretar el significado de un soplo se debe
hacer una cuidadosa semiología del mismo.
Características:
Localización en el tiempo u orden temporal.
Localización en el espacio
Intensidad
Propagación
Timbre y Tono
Irradiaciones
Modificaciones con determinadas maniobras

33. Los soplos se clasifican de acuerdo al periodo que
ocupen durante el ciclo cardiaco, es decir en
sistólicos, diastólicos o si ocupan todo el ciclo
cardiaco se denominan continuos.
Localización en el
tiempo u orden temporal
Sistólico: entre r1 y r2 y ocupar la primera parte (protosistólico), su
porción media (mesositólico) o su porción final (telesistólico).
• Dos partes de la sístole: protomesosistólico o
mesotelesistólico o completa (holosistólico).
Diastólico: entre r2 y r1 y ocupa partes de la diástole.
Continuo: ocupa todo el ciclo.
Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero separadas por el
R2.

34. Los soplos se clasifican de acuerdo al periodo que
ocupen durante el ciclo cardiaco, es decir en
sistólicos, diastólicos o si ocupan todo el ciclo
cardiaco se denominan continuos.
Localización en el
tiempo u orden temporal

35. No Es suficiente con limitarse a decir
que un soplo es sistólico o diastólico.

36. Localización en el Espacio
Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
Origen:
 Foco aórtico
 Foco pulmonar
 Foco accesorio aórtico
 Foco tricúspideo
 Foco mitral
 Mesocardio
Auscultar Barriendo

37. Intensidad
Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o del
gradiente tensional que causa dicha turbulencia.
• Grado 1: apenas audible
• Grado 2: poco intenso
• Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito
• Grado 4: soplo de máxima intensidad
• CLASIFICACIÓN DE LEVINE:
• Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos.
• Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar.
• Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito.
• Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del
estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.

38. Tono y Timbre
Tono
Alto(Agudos):Flujos de alta velocidad causados por marcada diferencia de
presión.
Bajos(Graves): Flujos de baja velocidad causados por marcada diferencia de
presión.
Timbre:
Rudos: de baja tonalidad
Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspídea).
Suaves: de mediana o alta tonalidad.
Insuficiencias valvulares
Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato valvular o
perforación de una valva

39. PROPAGACIÓN
Los soplos se propagan en dirección de la corriente
sanguínea
• Ejemplos:
– Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello
y hueco supraesternal, en el momento de la
sístole se dirige hacia la carótida.
– El de comunicación interventricular, hacia el borde
derecho del esternón.
– El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través
del borde paraesternal izquierdo.

40. PROPAGACIÓN
• Dependen de:
Intensidad
Fuerte: Se propaga hasta los huesos y
tejidos blandos, y llega a ser escuchado en
sitios distantes al de origen.

41. MODIFICACIONES CON DETERMINADAS
MANIOBRAS
Apnea inspiratoria: como lo mencionamos anteriormente, con la
inspiración aumenta el retorno venoso hacia la aurícula derecha, ello hace que
aumente la velocidad del flujo y por ende la generación de mayor turbulencia,
ello explica por que al final de la inspiración se intensifican los soplos
originados en las cavidades derechas.
. A pesar de lo anterior hay que tener en cuenta que al inspirar las estructuras
cardiacas se alejan de la pared torácica, fenómeno por el cual se puede decir
que se presenta cierto amortiguamiento en la intensidad del soplo.

42. MODIFICACIONES CON DETERMINADAS MANIOBRAS
Apnea espiratoria: Aunque es menos preciso, se puede decir que ocurre
un fenómeno contrario al anterior, así pues, el aumento de intensidad de los
soplos al final de la espiración se relacionan con un origen en cavidades
izquierdas.

43. Patogenia de Los soplos
Soplo orgánico: son debidos a lesiones anatómicas de las estructuras
cardiacas. Ellos tienen como causas:
 Lesiones estructurales de las válvulas cardiacas
 Comunicaciones anormales entre cavidades del corazón o entre los
grandes vasos (ej. Comunicación interventricular, comunicación
interauricular o persistencia del ductus arterioso)
 Alteraciones del aparato subvalvular.
Fuertes+fremitos……. Pueden ser sistólicos o diastólicos

44. Patogenia de Los soplos
Soplo funcional: Se debe a que una válvula a pesar de estar anatómicamente normal no
ocluye (insuficiencia) u ocluye demasiado (estenosis), es decir, el defecto valvular es de tipo
funcional.
Mediana intensidad+fremitos rara vez ……. Soplos sistolicos largos

45. Patogenia de Los soplos
Soplo fisiológico: Son los soplos que no pueden explicarse sobre la base
de una lesión orgánica del corazón ni de una dilatación de sus
cavidades. Los mecanismos relacionados con éstos soplos son:
- Aumento en la velocidad de la sangre
- Disminución de la viscosidad sanguínea
- Mal posiciones o torsiones pasajeras del pedículo vascular (ej. Soplos del
llamado “síndrome de la espalda recta”)
Sistólicos, cortos y de poca intensidad…..

46. Etiología de los soplos
Características interpretación Etiología
1. LARGOS (Pan sistólico)
1) Pansitolico : Soplo en banda que
borra el primer ruido.
2) Holo sistólico: solo en banda que
no borra el primer ruido.
a) Con máxima intensidad en el Ápex. Pan u holosistolico . Insuficiencia Mitral orgánica
(frecuente), propagado a la axila ; con
o sin cardiomegalia.
Insuficiencia mitral funcional
(frecuente ) dilatación del ventrículo,
moderada intensidad, asociado con
cardiomegalia izquierda .
b) Con máxima intensidad en el foco
tricúspide:
Pan /holosistolico. Insuficiencia tricuspidea orgánica
(frecuente), fuerte se refuerza en la
inspiración.
Insuficiencia tricuspidea funcional
(frecuente ) dilatación del VD;
moderada intensidad, refuerza a la
inspiración.

47. Etiología de los soplos

48. Etiología de los soplos

49. Etiología de los soplos

50. Maniobra para diferenciar algunos soplos.
 Maniobra de valsalva
 Sentarse rápidamente en cuclillas
 El ejercicio de cerrar con fuerza los dos puños

51. Frote pericárdico
Signo que caracteriza a la pericarditis fibrosa . Es un ruido
rasposo muy similar por sus caracteres auditivos al frote
pleural.