Tema 19. Inmunología y el sistema inmunitario 2024
Urgencias Neonatales
1. ANESTESIA EN URGENCIAS NEONATALES
David Alonso Yepes Tejada
Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia
Resumen: los avances en perinatología y neonatología han llevado a manejar cada vez
neonatos más prematuros, con un número mayor de malformaciones y críticamente
enfermos. Muchos de los problemas que antes se consideraban emergencias quirúrgicas,
hoy son manejados como urgencias, estabilizando los diferentes sistemas afectados para
lograr una mejor tolerancia del procedimiento quirúrgico. El mayor desafío en esta edad
es el cambio del ambiente uterino al externo, cambiando de una circulación fetal
dependiente de la placenta a la circulación neonatal dependiente del pulmón, con la
desventaja de la inmadurez de los órganos y la probable existencia de malformaciones
asociadas. El avance en tecnología y tratamientos ha mejorado el pronóstico de la
mayoría de estos defectos.
Palabras Clave: neonatal anesthesia, gastroschisis, anesthesia, omphalocele, abdominal
wall defects, pediatric emergencies, tracheoesophageal fistula, congenital diaphragmatic
hernia, neonatal surgical emergencies.
Evaluación preanestésica esta enfermedad se está realizando
Siempre debe ir orientada hacia las prenatalmente. Tiene una incidencia de
malformaciones asociadas de otros 1 / 2000–5000 con una relación niño/niña
sistemas que son comunes en casi todas de 2:1. Se presenta cinco veces más en
las urgencias neonatales. Requiere el hemitórax izquierdo que en el derecho
estudios pertinentes y un examen físico y con un 80% en la región posterolateral
completo. del diafragma (foramen de bochdalek).
Evaluar las variables hemodinámicas, el Según el grupo de estudio de hernia
estado ácido–base y el equilibrio diafragmática congénita, la supervivencia
hidroelectrolítico es fundamental por su ha mejorado poco en los últimos años
alteración individualizada en cada (63% en 1998 a 67% en 2005) a pesar
defecto y cada paciente. de los avances y las diferentes
estrategias que se están estudiando para
Hernia Diafragmática Congénita (HDC) mejorar la morbimortalidad.
Hay un alto porcentaje de pacientes que
Epidemiología presentan malformaciones asociadas y
Debido a los avances actuales y al en estos la supervivencia disminuye
incremento en la utilización de la sustancialmente. Además, la
ecografía obstétrica, el diagnóstico de malformación cardíaca más común son
1
2. los defectos del septo interventricular con partos prematuros y la no mejoría en la
una disminución del 40% en la supervivencia.
supervivencia.
Postnatal
Embriología y Fisiopatología Los múltiples intentos terapéuticos
Existe controversia sobre el fenómeno (surfactante, óxido nítrico, sildenafil)
que se presenta primero en la HDC: la buscando mejorar la supervivencia, no
hipoplasia pulmonar o la falta de han mostrado tener claros beneficios
formación de las estructuras bajo estudios controlados.
diafragmáticas. Actualmente se acepta La Oxigenación por Membrana
que durante la segunda semana de Extracorpórea es la estrategia que ha
gestación se forma la membrana mostrado mejoría en la supervivencia de
pleuroperitoneal que posteriormente se los neonatos que tienen una mortalidad
divide en la cavidad pleural y cavidad predicha mayor del 80%. Actualmente se
peritoneal. Las últimas membranas en estudia su aplicación preoperatoria para
cerrarse son las posterolaterales del estabilizar los pacientes más enfermos.
diafragma; la derecha se cierra antes que Hoy en día se prefiere estabilizar el
la izquierda. Aproximadamente a la neonato durante las primeras 24 horas
novena semana el intestino encontrado del nacimiento (mejoría de la fisiología
en el saco vitelino regresa al peritoneo. respiratoria y la distensibilidad pulmonar)
Si esta migración se presenta antes del antes de la intervención quirúrgica.
cierre de los pliegues tendrá lugar una
herniación de las vísceras, desde la Manejo Anestésico
cavidad abdominal a la pleural, Monitoría: Debe utilizarse oximetría de
provocando compresión pulmonar, pulso preductal (mano derecha) y
hipoplasia en el lado afectado e incluso, posductal (miembros inferiores) para
alteración del pulmón contralateral. vigilar continuamente el shunt de
La hipoplasia pulmonar lleva a derecha a izquierda. Es de mal
hipertensión pulmonar y ésta, a una pronóstico si existe una diferencia mayor
circulación fetal persistente con shunt de del 15%.
derecha a izquierda, hipoxemia y La presión arterial invasiva de preferente
acidosis, formando un círculo vicioso que instalación para monitorear los gases
puede llevar el paciente a la muerte. preductales es el hemicuerpo derecho.
La dificultad para ventilar estos pacientes
Estrategias de manejo Prenatal y las posibilidades de complicaciones
Estudios en animales con estenosis catastróficas (neumotórax a tensión,
traqueal mostraron un incremento secundario a barotrauma) hacen crucial
considerable en el tamaño pulmonar. la capnografía, ya que se debe mantener
Esto llevó a implementar la oclusión una hipercapnia permisiva.
traqueal a través de cirugía fetal abierta o
fetoscopia; obteniendo resultados Inducción: Estos pacientes siempre se
desalentadores por el incremento en los consideran estómago lleno, por lo cual se
2
3. realiza inducción de secuencia rápida Conclusión: A través de los años se ha
con succinilcolina o rocuronio a altas logrado mejorar la supervivencia de ésta
dosis. Evitar la insuflación excesiva con enfermedad catastrófica al nacimiento,
la preoxigenación. Uso de opioides para pero aún la mortalidad es muy alta, su
disminuir la respuesta adrenérgica que manejo ha cambiado poco y las nuevas
puede ocasionar hemorragia terapias no han demostrado mejoría, es
intraventricular, o empeorar la hipoxemia necesario realizar estudios controlados
y el shunt por vasoconstricción pulmonar. para determinar el manejo definitivo en
estos pacientes.
Mantenimiento: Se puede usar
anestesia inhalada, total intravenosa o Atresia esofágica y Fístula Traqueo
combinada, manteniendo la estabilidad esofágica (FTE)
hemodinámica y la oxigenación; se
contraindica el uso de óxido nitroso por la Epidemiología
distensión de asas. Una de las Aproximadamente 1 de cada 4000
intervenciones que ha mejorado la neonatos nace con atresia esofágica y
supervivencia es la ventilación de 90% de éstos tienen una fístula traqueo
protección pulmonar, que busca esofágica, además está asociada en el
mantener la oxigenación, tolera la 30 a 50% de los casos a múltiples
hipercapnia en niveles aceptables y evita malformaciones conocidas como
las altas presiones de ventilación. síndrome de VACTERL (anomalías
vertebrales, ano imperforado, cardiacas,
Postoperatorio: Todos los pacientes fístula traqueo esofágica, renal y de los
deben salir a recuperación en la unidad miembros), importante para definir los
de cuidados intensivos, por el fenómeno exámenes pre quirúrgicos y el riesgo. La
de “luna de miel” en el que la mejoría de FTE se clasifica de la A hasta la E (figura
todos los parámetros posteriormente se 1); la forma de presentación más común
deterioran en 24 a 72 horas. Los es la C en cerca de 80% de los casos,
neonatos sienten dolor y debe ser se caracteriza por un esófago ciego
obligatorio el manejo agresivo con un proximal y una fístula distal. La
catéter epidural implantado con un morbilidad y mortalidad está asociada a
abordaje caudal o en su defecto epidural eventos pulmonares por lo que la
en estos pacientes sometidos a anestesia siempre debe estar enfocada a
laparotomía o toracotomía. prevenir la neumonitis por aspiración.
3
4. Figura 1. Clasificación de la Fístula traqueoesofágica.
Embriología y Fisiopatología como la traqueomalacia y el reflujo
En el día 22 de gestación, se forma la gastroesofágico.
invaginación faríngea mediana que es la
encargada de dividir el intestino anterior, Manejo Anestésico
de la tráquea; por razones desconocidas, Monitoría: Instalar toda la monitoría
hay una acumulación anormal de epitelio básica e invasiva que se requiera. Hacer
redundante en esta comunicación, énfasis en mantener una buena
generando la división del esófago y saturación, aunque este objetivo es difícil
comunicación con la tráquea (figura 2). de mantener en el momento del cierre de
El cambio de epitelio y la pérdida de los la fístula.
plexos de meissner y auerbach lleva a
problemas que a pesar del reparo Inducción: Previo a la inducción instalar
quirúrgico persistirán durante toda la vida una sonda nasogástrica con succión
4
5. Figura 2. Embriología.
intermitente, manejar siempre estos Postoperatorio: Es indispensable el
pacientes con intubación de secuencia manejo en unidad de cuidados
rápida y evitar la presión positiva. intensivos, en lo posible intentar la
La fístula se encuentra en el tercio extubación, aunque muchos cirujanos
inferior 1cm encima de la carina en la prefieren la extubación tardía para
región posterior de la tráquea, al proteger la anastomosis esofágica; evitar
introducir el tubo chocar con la carina, la hiperextensión del cuello y el CPAP
con el bisel del tubo en sentido anterior, por la misma causa.
retirándolo lentamente hasta conseguir El manejo multimodal del dolor y la
una ventilación bilateral sin insuflación instalación de un catéter caudal o
del estómago evitando canular la fístula. epidural torácico postoperatorio mejoran
Si el objetivo anterior es difícil de ostensiblemente la recuperación.
conseguir existen 2 alternativas: hacer
una gastrostomía o sellar la fístula con Conclusión: La piedra angular en el
un catéter Fogarty. manejo anestésico de la fístula traqueo
esofágica es la adecuada manipulación
Mantenimiento: La cirugía se realiza de la vía aérea, sin olvidarnos del énfasis
con una toracotomía contralateral a la en las malformaciones asociadas y su
posición del arco aórtico; mantener una adecuado estudio cuando puedan alterar
comunicación continua con el equipo de forma importante la estabilidad del
quirúrgico, buscar la estabilidad paciente.
hemodinámica pero sobretodo la
saturación de oxígeno que se Defectos de la Pared Abdominal
compromete por la cirugía o por
obstrucción del tubo con secreciones. a) Gastrosquisis
5
6. Epidemiología la rápida pérdida de calor del intestino
La gastrosquisis es el defecto de la pared expuesto. Son de extrema importancia la
abdominal más común en el periodo PVC, la presión arterial invasiva y la
neonatal, con una incidencia de 0.4 a 3 diuresis, por la gran pérdida de líquidos.
por 10.000 nacidos vivos. A diferencia Por lo mencionado también el equilibrio
del onfalocele, la incidencia de la hidroelectrolítico es fundamental. Las
gastrosquisis ha ido en aumento durante variables que ayudan a diagnosticar el
los últimos años dato que confirman síndrome de hipertensión abdominal se
muchos estudios. Este incremento ha deben incluir en este procedimiento:
sido relacionado con factores de riesgo presión en la vía aérea, presión
como: madres jóvenes, fumar, uso de intraabdominal (PIA), oximetría post
anfetaminas (en la época actual el ductal (en miembros inferiores) y la PVC,
éxtasis y sus derivados) usados como especialmente cuando está indicado el
sustancias recreativas, efedrina y pseudo cierre primario.
efedrina presentes en medicamentos
para la gripe. (Figura 3). Inducción: Previo a la inducción es
Este defecto tiene una baja asociación importante controlar las variables que
con malformaciones en otros sistemas. comprometen hemodinamicamente los
pacientes, prevenir por todos los medios
Embriología y Fisiopatología la pérdida de calor cubriendo con
Durante el plegamiento del embrión, vendajes de algodón, con mantas
entre la semana 4 y 6, se produce la térmicas, calentando los líquidos, sangre
fusión en la línea media, pero si se y las soluciones de irrigación. El
interrumpe el riego sanguíneo de la mantenimiento se calcula con 16 a 20
región lateral periumbilical por la arteria CC/Kg./HR Por las grandes pérdidas de
onfalomesentérica se genera un defecto líquidos. En ocasiones para mantener la
en la pared y la salida de las vísceras estabilidad es necesario el uso de
abdominales al exterior, quedando dopamina, recordando que ésta
expuestas al líquido amniótico y los incrementa la presión en la circulación
detritus que hay en éste. pulmonar.
Para tener en cuenta como en la mayoría
Manejo Anestésico: Aunque la de las urgencias neonatales, las
corrección quirúrgica de la gastrosquisis precauciones de estómago lleno, con
es urgente, la conducta que se toma es inducción de secuencia rápida y tener
estabilizar al paciente antes de someterlo cuidado con la ventilación para no
al procedimiento. distender las vísceras.
Monitoría: monitoría básica e invasiva Mantenimiento: Vigilar la estabilidad
son requeridas, con énfasis en el hemodinámica, independientemente del
monitoreo estricto de la temperatura por tipo de anestesia empleada.
6
7. Figura 3. Incidencia de la Gastrosquisis*
El compromiso ventilatorio y la
*
En este caso se sutura una maya de
disminución de la perfusión de los plástico (SILO), la cual se va cerrando
órganos son los problemas mayores que día a día, hasta que la cavidad
resultan del aumento de la presión abdominal permita la reducción sin el
intraabdominal, otros problemas son el compromiso de la perfusión de los
edema de asas, la anuria y la órganos.
hipotensión. La disminución de la
saturación en los miembros inferiores, el Postoperatorio: El manejo continúa en
incremento de la PVC mayor de la unidad de cuidados intensivos, la
4cmH2O, la presión intravesical mayor resucitación agresiva con líquidos porque
de 20cmH2O y el incremento de la las pérdidas por la superficie expuesta
presión pico en la vía aérea continúan. Finalmente el cierre del
contraindican el cierre primario del defecto se hace en quirófano con
defecto. anestesia general.
* BMJ 2006; 332:250-251
7
8. Conclusión: La gastrosquisis es quizá el
defecto que más cercano al nacimiento
requiere manejo quirúrgico, con énfasis
en la estabilización hemodinámica,
metabólica y térmica antes durante y
después de la cirugía.
Onfalocele
Epidemiología
La incidencia de esta malformación es de
1.5 – 3 por 10.000, a diferencia de la
gastrosquisis permanece estable, los
pacientes son prematuros y de bajo
peso, además está asociado en 50 a
70% de los casos a otras anomalías
congénitas como: trisomías (30%),
cardiovasculares (30 – 50%), síndrome
de beckwith-wiedemann (10%), péntada
de cantrell (defecto del esternón, el
diafragma y el pericardio).
Embriología y Fisiopatología
Entre la quinta y sexta semana de
Figura 4. Onfalocele y Gastrosquisis
gestación el intestino que no puede ser
contenido en la cavidad abdominal en
Manejo Anestésico: El manejo
formación, sale hacia el saco vitelino y
anestésico es similar al de la
allí permanece hasta la novena semana,
gastrosquisis, el cierre primario depende
tiempo en el cual regresa a la cavidad
del tamaño del defecto, si es gigante y
abdominal. En el onfalocele, falla esta
compromete la perfusión de los órganos
migración del intestino y permanece por
se instala un SILO y se reduce con el
fuera de la cavidad. Existe una
pasar de los días. La diferencia
diferencia crucial con la gasrosquisis, “el
fundamental está en el manejo de los
intestino permanece cubierto por la
líquidos que en éste no es tan agresivo.
membrana vitelina”, que lo protege del
Hay reportes en los cuales se espera
líquido amniótico y previene las grandes
hasta un año para el cierre secundario a
pérdidas de líquido por exposición.
la atrofia de la pared abdominal.
(Figura 4).
8
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