La ventilación guiada por la "driving pressure" (DP) durante la ventilación unipulmonar disminuyó las complicaciones pulmonares postoperatorias en comparación con una estrategia ventilatoria de protección pulmonar convencional en pacientes sometidos a cirugía torácica. La incidencia de síndrome de distrés respiratorio agudo y neumonía en los primeros 3 días posteriores a la cirugía fue menor en el grupo guiado por DP.

1. Úrsula Toral Toral
R3. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

2. Modificaciones en la relación V/Q
Ventilación mecánica en Cirugía Torácica
- Necesidad de colapsar el pulmón a operar (proclive)
- Posición de decúbito lateral
- Patología respiratoria asociada
- Ventilación unipulmonar (VUP; OLV)
- Abordaje más frecuente toracotomía posterolateral
- Complica el manejo ventilatorio
Pulmón declive:
- C disminuye y Raw aumentan
- Shunt intrapulmonar —> hipoxemia relativa
Vasoconstricción pulmonar
hipóxica (VPH)
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS

3. Conceptos a recordar….
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR
Ventilación mecánica puede ser lesiva, por dos mecanismos:
- Sobredistensión alveolar (Vt altos y Paw altas)
- Movimiento cíclico de apertura y cierre alveolar (atelectrauma)
Liberación de citoquinas y otros
mediadores de inflamación a nivel local
y sistémico —> biotrauma (potenciando
el proceso de lesión pulmonar)
Vt bajos (6-8ml/kg)
Pplateau < 25-30cmH20)
PEEP (8-12)
Estrategia de pulmón abierto (OLA) Reclutamiento
VM = Vt x FR
Y EN VENTILACIÓN UNIPULMONAR……

4. Ventilación mecánica en Cirugía Torácica

5. Mejora la oxigenación, mecánica pulmonar y
eficacia ventilatoria (abrir zonas que estaban
atelectasiadas)
Conceptos a recordar…
MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO
Apertura de alveolos colapsados mediante la aplicación breve y controlada de una
elevada presión intrapulmonar, que debe ir seguida de un valor adecuado de PEEP para
mantenerlos abiertos.
Anestesia general —> Atelectasias (90% pacientes)
En cirugía torácica (Pulmón proclive) —> Atelectasias por compresión y reabsorción
Maniobra de reclutamiento alveolar + PEEP
adecuada e individualizada
Aplicación de una presión lenta y progresiva de 40cmH20 (presión apertura alveolar)
durante unos 15-20seg
VCP
- Incrementos progresivos y simultáneos de la presión de ciclado y de la PEEP
(durante 10 ciclos respiratorios)
- PEEP de 20cmH20 y una presión de ciclado de 40cmH20 (presión de apertura
alveolar)
- Disminución de la PEEP de forma escalonada (de 2 en 2cmH20) hasta observar
una disminución de la C, SatO2 o aumento del EM (presión de cierre)
- Nuevo reclutamiento y se deja la PEEP óptima
MANIOBRAS DE CPAP
MANIOBRAS DE CICLADO
VCV
- Partiendo Vt 8ml/kg, incrementos progresivos del Vt de 4ml/
kg en 4 cada 3 ciclos, hasta llegar a Pplatteau 30-35cmH20 (se
mantiene 3 ciclos)

6. Estrés mecánico que sufre el pulmón en cada ciclo respiratorio
Fuerza (presión) necesaria para mover el VC
Conceptos a recordar…
“DRIVING PRESSURE” DP = Pplateau - PEEP
DP variable de la mecánica respiratoria asociada con mortalidad
Depende de la relación entre la distensibilidad pulmonar, la PEEP y el Vt
META de protección pulmonar más relevante, cuyo control
genera impacto en la supervivencia

7. Protección del pulmón con una ventilación de protección
es de suma importancia en Cirugía Torácica
Lesión quirúrgica directa y VUP también se
asocian a una profunda liberación de
citoquinas proinflamatorias
La VUP predispone:
Volutrauma
Barotrauma
Atelectrauma
Toxicidad hiperoxica
Reacciones preceden al SDRA,
neumonía o ruta católica…
Se reclutan numerosos neutrofilos que
provocan un aumento de la
permeabilidad vascular.
Retrasa la recuperación del paciente
Aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias

8. Todavía se observa una alta incidencia de complicaciones
pulmonares postoperatorias incluso con una estrategia de
ventilación de protección
Complicaciones pulmonares postoperatorias leves (atelectasias,
derrame pleural, necesidad de oxigenoterapia…) están
relacionadas con peores resultado
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN durante VUP
VT bajos (5-6ml/kg peso ideal)
PEEP (5 cmH2O)
Maniobras de reclutamiento (a 20cmH2O durante 15-20seg)
Limitación de la presión inspiratoria

10. VT y PEEP no estaban
relacionados con los resultados
del paciente; o sólo cuando influían
en la DP
ESTRATEGIA DE VENTILACIÓN GUIADA
POR LA DP podría mejorar las complicaciones
postoperatorias y mejorar la recuperación en
cirugía torácica
Publicado en 2015. Se establece por primera vez la importancia
de la DP y su relación con la mortalidad en SDRA
Podría hacer cambiar nuestra estrategia de ventilación

11. HIPOTESIS
Ventilación guiada por DP durante la VUP disminuye las complicaciones postoperatorias en comparación a la
realización de una ventilación de protección convencional en cirugía torácica.
OBJETIVO PRINCIPAL:
Incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en base a la escala del grupo Melbourne hasta el 3er día
postoperatorio
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego, de grupos paralelos
Agosto 2016 a Agosto 2107 en el Centro Médico Samsung (Seúl, Corea)
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- Presión parcial de O2 arterial durante la cirugía
- Complicaciones extrapulmonares
Material y Métodos

12. Desarrollo del estudio
Esperaban una disminución >10% de las PPC en el
grupo de tratamiento, con un 18 % de perdidas
esperadas.
N calculado: 312 pacientesNivel de significación alfa 5% y una potencia del 80%
al estudio.
Incidencia de complicaciones pulmonares
postoperatorias fue del 13 - 14,5%

13. Desarrollo del estudio
- Edad > 19 años
- Cirugía torácica con ventilación unipulmonar
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- ASA > 3
- Pacientes con contraindicación para el uso de PEEP (PIC elevada,
fístula broncopleural, shock hipovolémico, insuficiencia
ventricular derecha)
- Negativa por parte del paciente a participar
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

14. Desarrollo del estudio
- Ordenador generaba nº aleatorios (bloques fijos de un
tamaño de 4 y una proporción de 1:1) la asignación se daba
en un sobre opaco
- Anestesiólogo que no participaba en el estudio abría el
sobre y ajustaba los parámetros del respirador (según
grupo asignado)
ALEATORIZACIÓN
- Cambio de cirugía a resección simple en cuña (Wedge)
- Sangrado (>500ml)
- Hipotensión grave (PAM<55mmHg con vasopresores/
ionotropicos) durante la intervención.
CRITERIOS DE ABANDONO
- Durante recogida y análisis de los datos
- Anestesiólogos que no participaban registraban los resultados de los GA y
parámetros del respirador
- Complicaciones pulmonares registradas por médicos de la UCI y del
hospital que no participaban en el estudio.
- RxT diaria cegada era examinada
CEGAMIENTO

15. Estrategia ventilatoria
INDUCCIÓN:
Propofol (1,5-2,5mg/kg) + pc remifentanilo +
rocuronio 1mg/kg
INTUBACIÓN con TDL comprobado con FOB
MANTENIMIENTO:
Sevoflurane (BIS 40-60) + pc remifentanilo +
pc rocuronio
RL a 3-5ml/kg/h
Catéter arteria radial (monitorización HD
continua + extracción gases)
VATS: analgesia controlada por el paciente iv (iv-
PCA)
TORACOTOMIA / ESOFAGUECTOMIA: iv-PCA o
epidural torácica controlada por el paciente (PCA) (a
criterio del anestesiólogo)
colocada a nivel T4-T6 antes de la cirugía.
TLV
Vt: 6-8ml/kg
FiO2: 0,5
PEEP: 5cmH20
VCV
Pausa inspiratoria 30%
I:E: 1:2
1º maniobra
reclutamiento
OLV
Ventilación protección convencional
Ventilación guiada por la DP
2º maniobra
reclutamiento
TLV
Vt: 6-8ml/kg
FiO2: 0,5
PEEP: 5cmH20
VCV
Pausa inspiratoria 30%
I:E: 1:2

16. Material y Métodos
FiO2: 1
Vt: 6ml/kg peso ideal
PEEP: 5cmH2O
VCV
Pausa inspiratoria: 30%
I:E: 1:2
FR: 10-15rpm (mantener un ETCO2 de 35-45mmHg)
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN CONVENCIONAL
FiO2: 1
Vt: 6ml/kg peso ideal
PEEP: 5cmH2O
VCV
Pausa inspiratoria: 30%
I:E: 1:2
FR: 10-15rpm (mantener un ETCO2 de 35-45mmHg)
Estrategia ventilatoria
FiO2: 1
Vt: 6ml/kg peso ideal
Individualizada DP (las más baja)—> Pplateau - PEEP
VCV
Pausa inspiratoria: 30%
I:E: 1:2
FR: 10-15rpm (mantener un ETCO2 de 35-45mmHg)
VENTILACIÓN GUIADA POR LA “DRIVING PRESSURE”
5’ tras la VUP
Incrementos progresivos de la PEEP (2 - 10cmH20) (Vt 6ml/kg y FR
12)
DP al final de cada ciclo registrada para cada nivel de PEEP

17. Postoperatorio y mediciones
Ritmo mantenimiento del RL:
* 2-3ml/kg/h durante el 1 día
* 0,5-1 ml/kg/h durante el 2 y 3 día
Se animaba al paciente a caminar desde el 1º día del postoperatorio y recibían fisioterapia respiratoria
Lobectomias / resecciones pulmonares amplias
—> UCI durante 1 día
—> UCI durante 2 días
Esofaguectomias
> 1 diá —> pulmón
> 2 días —> esófago
COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS:
4 o + de estos 8 factores

18. SDRA se definió según los criterios de BERLIN

19. Análisis estadístico
Variables categóricas: número y porcentaje
Variables continuas: media +/- DS, o mediana (rango intercualtilico)
Distribución normal: prueba de Kolmogorov-Smirnov o la prueba Shapiro Wilk
Resultado primario: prueba Chi-Cuadrado
Resultados secundarios: T-studio para muestras independientes y la Chi-cuadrado,
respectivamente.
Datos demográficos, perioperatorios y resultados clínicos: Chi-cuadrado o Test de Fischer.
*Variables categóricas: Test de T de muestras independientes
* Variables continuas: Test de Mann-Whitney
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
SAS versión 9.4 y SPSS versión 24Nivel de significación 0,05 alfa bilateral

20. Resultados

21. Resultados
OBJETIVO PRINCIPAL (Aparición de PPC en los 3 primeros días)
SDRA en los 3 primeros días:
DP: 0/145 pacientes
CP: 5 / 147 pacientes
P= 0,025
NEUMONÍA en los 3 primeros días:
DP: 10 / 145 (6,9%)
CP: 17 / 147 (11,6%)
P= 0,157
NUMERO TOTAL DE PACIENTES QUE
PRESENTO SDRA O NEUMONÍA en los 3 primeros
días:
DP: 10 / 145 (6,9%)
CP: 22 / 147 (15%)
P= 0,028
OR: 0,42; IC 95% (0,19 - 0,92)
El nº pacientes donde la neumonía o el SDRA continuo
hasta el 7 día postoperatorio fue:
DP: 9 (6,2%)
CP: 14 (9,5%)
P= 0,277

22. Resultados

23. Resultados
OBJETIVO SECUNDARIO (PaO2 y complicacionesextrapulmonares)
pH, PaO2 y PaCO2 no fuerondiferentes entre ambos grupos

24. Discusión
La incidencia de PPC (escala de Melbourne 4) en Cirugía
Torácica es de 13% - 14,5%
En este estudio fue de 12,2% (Grupo de ventilación convencional)
vs 5,5% (grupo ventilación guiada por la DP)
Neumonía y SDRA fue menor en el grupo DP (6,9% vs 15%)
Otro estudio retrospectivo de pacientes con SDRA posterior también
apoya esto, y dice que la DP esta estrechamente relacionada con la
mortalidad hospitalaria. Y que la CP por sí sola no se asoció con una
mejor tasa de Sv
Estudios retrospectivos recientes, sugieren a la DP como el parámetro
más fuertemente asociado a la supervivencia en pacientes con SDRA
(más que el VT o PEEP independientes)
Facilmente calculada:
Pplateau - PEEP
DEFINICIÓN DE
DRIVING PRESSURE
Vt / Crs

25. Discusión
Metaanalisis de 17 estudios
DP se asoció con el desarrollo de PPC; mientras que
no se encontró asociación para VT y/o PEEP
Aportar evidencia en este sentido
Mostró que la ventilación guiada por la
DP reduce las complicaciones
pulmonares postoperatorias en cirugía
torácica

26. Discusión
Suponen que esta reducción de las PPC se debe
a que el grupo ventilado por DP se ventilo de
acuerdo a su “tamaño de pulmón
funcional” (Functional lung size)
“Functional lung size”
Volumen de pulmón aireado disponible para la
ventilación
Tanto ventilar poco (atelectasia) como mucho
(barotrauma) son dañinos para el pulmón.
La Crs es máxima cuando los pulmones son
ventilados en función de su tamaño funcional
DP = Vt/Crs —> ventilar a un paciente con su DP
más baja es ventilar al paciente de acuerdo a su
“tamaño pulmonar funcional” evitando sub- y
sobredistensión
No hay técnicas establecidas para realizar unaventilación guiada por la DP.
Los autores usaron la PEEP que producía la más baja
DP y secundariamente la más alta Crs

27. Discusión

28. Discusión
Varios pacientes del grupo CP tenían presiones
> 15cmH2O
CP: 9/147
DP: 1/145
P= 0,011
Sin embargo, la diferencia media de la DP de
ambos grupos fue solo de 1cmH2O
CP: 9
DP: 10
P< 0,001
El punto clave de este estudio fue la
individualización de la utilización de la
PEEP.
VENTILACIÓN INDIVIDUALIZADA ES
MÁS IMPORTANTE QUE EL NÚMERO
ABSOLUTO DE LA DP EN SÍ
El valor de corte de DP no ha sido
identificado todavía; pero se sugiere una
presión de 15cmH2O para pacientes con
SDRA

29. Discusión
Varios estudios han demostrado que pequeños
incrementos de la DP tiene importancia
clínica
Cada aumento de DP se asoció con un
aumento de 3,4% en el riesgo de morbilidad
grave
PPC de 1,16 por cada aumento de 1cmH2O en la DP
IC95%(1,13 - 1,19) P<0,001

30. Discusión
PEEP optima: 3 (mediana)
HALLAZGO NUEVO; teniendo en cuenta que
la PEEP que se recomienda en cirugía torácica
es de 5-6cmH2O
En cirugía torácica los pacientes generalmente
desarrolla una PEEP intrínseca de 2 - 6cmH2O
durante la VUP.
PEEP OPTIMA: valor de PEEP queproduce la mayor Crs (DP más baja)
La PaO2, PaCO2, pH fueron iguales a lo
largo de la cirugía.
Ventilación fue adecuada en el grupo de
ventilación guiada por la DP a pesar de una
PEEP menor.
Sin PEEP intrínseca mostrarían un aumento de su Crs con PEEP
extrínsecas moderadas (5-6cmH20)
Con PEEP intrínseca, se requiere una cantidad inferior de PEEP
extrínseca para desplazar el punto de equilibrio espiratorio hacia el
punto de inflexión más bajo de la curva de C.

31. Conclusiones

32. Limitaciones del estudio
Cada estrategia fue aplicada sólo durante el periodo de VUP. Aplicación durante mayor
tiempo podría haber influido en el resultado
No se midió la PEEP intrínseca. La mayoría de los pacientes en VUP de torácica desarrollan una PEEP
intrínseca. Esta PEEP intrínseca puede haber sub o sobreestimado la DP actual
Se uso la PEEP ascendente en lugar de descendente para determinar la PEEP óptima
La distensibilidad pulmonar puede haber aumentado durante el aumento progresivo de la PEEP del
grupo DP (maniobra de reclutamiento)
FiO2 altas en ambos grupos —> podría haber expuesto a lesiones por estrés oxidativo a ambos grupos
durante la VUP
Vt 6ml/kg —> recomiendan usar Vt mas bajos en próximos estudios

33. Mis conclusiones…
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR (a todos)
GUIAR NUESTRA VENTILACIÓN DE ACUERDO A LA UTILIZACION DE LA DP MÁS BAJA
CONOCER Y SABER VALORAR LAS CURVAS DE VENTILACIÓN
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO (la mayoría las requieren)
APLICACIÓN DE LA PEEP ÓPTIMA INDIVIDUALIZADA
VCV APORTA MAYOR INFORMACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA

34. GRACIAS!!!!!
We Esteban andDriving Pressure!!!!!