Neuralgia posherpetica

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Neuralgia posherpetica

  1. 1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  2. 2. DEFINICIONSíndrome doloroso crónico, de origen neuropático periférico, que aparece como complicación tardía de infección ( neuritis) por virus herpes zoster.Herpes: vocablo griego: ReptanteZoster: Cinturón usado por antiguos guerreros Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  3. 3. INFECCION POR HERPES ZOSTER Lesión inicial aguda secundaria a infección por Herpes Zoster. La incidencia y la severidad del cuadro aumentan con la edad. Después de los 85 años, mas del 50% sufren la infección aguda, y el 15% desarrolla neuralgia posherpética. Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  4. 4. ASPECTOS HISTORICOS 1831: Bright: Enfermedad originada en el nervio. 1892: Von Bokay: Varicela y herpes Zoster, unicausal. Von Baresprung: Afección del ganglio de la raíz dorsal 1965: Teoría actual de permanencia del virus quiescente, con reactivación asociada a inmunosupresión. Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA: HERPES ZOSTER El 90% de la población norteamericana tiene seroconversión. Incidencia en menores de 20 años: 0,4 a 1,6 casos por 1000. Incidencia en mayores de 80 años: 4,5 a 11 por 1000. Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  6. 6. INCIDENCIA DE HERPES VIRUS CONLA EDAD Arch Intern Med. 1995;155:
  7. 7. ETIOPATOGENIA  Reactivación del virus en los ganglios de la raíz dorsal.  Desarrollo del cuadro agudo.  Recurrencia 5% de los casos.  Investigar inmunosupresión Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  8. 8. ETIOPATOGENIA  Alfa Herpes virus  Genoma : 125.000 pb  El más pequeño de los Herpes Virus.  Unico reservorio humano. Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  9. 9. FACTORES DE RIESGO Edad mayor de 75 años. Alteración de inmunidad celular. Síndrome proliferativo. Pacientes receptores de transplante. Pacientes VIH. Revista oficial de la Asociación Colombiana para el estudio del dolor.Vol 2. 2007
  10. 10. HERPES ZOSTER
  11. 11. INFECCION POR HERPES VIRUS Prodromos: Cefalea, fotofobia, astenia, raramente fiebre, dolor en banda que sigue un dermatoma. Características: del dolor: Dolor punzante , lancinante, quemante que sigue un dermatoma. Otras alteraciones de la sensibilidad: Disestesia, prurito. Las alteraciones de la sensibilidad y el dolo preceden las alteraciones en piel. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  12. 12. INFECCION POR HERPES VIRUS  Rash maculopapular eritematoso en banda, unilateral, no cruza la línea media.  Las lesiones desaparecen entre 2 y 4 semanas.  El 5%: fiebre. Otros hallazgos: emésis, cefalea, adenopatía s, rigidez nucal. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  13. 13. COMPLICACIONES DE LAINFECCION AGUDA NEUROLOGICAS: Neuralgia posherpética, neuropatía motora, parálisis craneal, encefalitis, mielitis transversa. CUTANEAS: Infección bacteriana, deformidad. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  14. 14. COMPLICACIONES DE LAINFECCION AGUDA OFTALMOLOGICAS: Queratitis estromal,retinitis, episcleritis, keratopatía. VISCERAL: Neumonitis, hepatitis, encefalitis The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19- S30
  15. 15. CASOS ESPECIALES  Síndrome de Ramsay Hunt. Compromiso de VII y IX PC  Parálisis facial, dolor hemifacial, lesión en conducto auditivo externo, alteración del gusto 2/3 anteriores de la lengua. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  16. 16. NEURALGIA POSHERPETICA Complicación más frecuente. El 22% mayores de 50 años. El 48% mayores de 70 años. Más frecuente en mujeres. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  17. 17. FISIOPATOLOGIA: NEURALGIAPOSHERPETICA. SENSIBILIZACION PERIFERICA DE NOCICEPTORES SENSIBILIZACION CENTRAL DE NOCICEPTORES ATROFIA DE FIBRAS C Y A DELTA. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  18. 18. SUPTIPOS DE NEURALGIAPOSHERPETICA NOCICEPTORES IRRITABLES 50% DESAFERENTACION CON ALODINIA 25% DESAFERENTACION SIN ALODINIA 25% The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  19. 19. 1. FARMACOLOGICO2. INTERVENCIONISTA
  20. 20. ANTIDEPRESIVOS Y NEURALGIAPOSHERPETICA Amitriptilina Desipramina Nortriptilina NNT: 2,1 PARA REDUCCION DEL 50% DEL DOLOR. NNH eventos mayores: 17 menores: 5,7 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  21. 21. ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJ Actualización base de datos Cohrane 2007. 60 ensayos clínicos Los antidepresivos tricíclicos son efectivos para dolor crónico neuropático NNT 3,6 ( IC 95% 3-4,5 ) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
  22. 22. ANTIDEPRESIVOS Y DOLOR NEUROPATICOSaarto T, Wiffen PJVenlaflaxina: 3 estudiosNNT of 3.1 (95% CI 2.2 to 5.1) RR 2.2 (95% CI 1.5 to 3.1) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
  23. 23. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS vs GABAPENTIN PARA TRATAMIENTO DE DOLOR EN NEURALGIA POSHERPETICA: META-ANALISIS Chou R, Carson S, Chan BKLa evidencia disponible no permite concluir superioridad de algunos de los dos tratamientos en neuralgia posherpética y dolor por neuropatía diabética. J Gen Intern Med. 2009 Feb;24(2):178-88
  24. 24. ANTIDEPRESIVOS Y NEURALGIAPOSHERPETICA La evidencia avala el uso de amitriptilina, nortriptilina, y desipramina, sin diferencias reportadas en la eficacia. El principal factor limitante con los tricíclicos, son los efectos secundarios comunes: Vértigo, fatiga, sedación, xerostomia, constipación, retención urinaria, visión borrosa. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  25. 25. GABAPENTINOIDES:NEURALGIAPOSHERPETICA La disminución del dolor en los estudios realizados, muestra reducción entre 33% y 35% de la línea de base de intensidad del dolor. Se documentaron resultados favorables con otros desenlaces: Patrón de sueño, SF 36 Health Survey. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  26. 26. GABAPENTINOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICAGABAPENTIN: NNT: 3,2Más seguro que fenitoína y carbamazepina.PREGABALINA: NNT:3,3NNH para eventos menores 4,1, (95% CI, 3.2–5.7) y para eventos mayores: 17,3 (95% CI, 7.7–30.2). The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  27. 27. GABAPENTINOIDES:NEURALGIAPOSHERPETICA DOSIS PREGABALINA DISMINUCION DE LINEA MG/DIA DE BASE INTENSIDAD DEL DOLOR 150 18 % 600 37 % Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:456–472
  28. 28. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICATRAMADOL: NNT:4,1. Un RTC, con seguimiento a 6 semanas en 127 pacientes demostró reducción significativa del dolor y de la calidad de vida. ( dosis: 100- 400 mg / día)NNH menor:7,2 NNH mayor:10,8 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  29. 29. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICA OXICODONA: NNT:2,5 NNH:3,8La oxicodona demostró reducción significativa de intensidad del dolor, alodinia, dolor paroxístico, a corto y mediano plazo.Se desconoce el beneficio a largo plazo. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  30. 30. OPIOIDES Y NEURALGIAPOSHERPETICA Los opioides son una terapia eficaz para la intervención multimodal, el ajuste de la dosis se realiza con base en la respuesta clínica del pacientes y eventos secundarios. Se recomienda controlar los efectos secundarios más frecuentes de los opioides: nauseas, emésis, constipación, sedación. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  31. 31. PARCHES DE LIDOCAINA PARCHES DE LIDOCAINA 5% ( 700mg)  Un estudio aleatorizado y dos open label: Disminución de la intensidad del dolor, más del 50% con diferencia significativa VS placebo.  Vía de administración segura.  NNT : 4,4 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  32. 32. CAPSAICINA  Ingrediente pungente del ají . Depleción de sustancia P.  Intolerable al comienzo en algunos pacientes.  NNT: 5,3 The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  33. 33. CAPSAICINA Presentación: crema 0,075% y 0,025% Al comienzo del tratamiento produce aumento del dolor, tipo quemante sobre la zona de aplicación. NNH: 3,9 NIVEL DE EVIDENCIA II A, GRADO DE RECOMENDACIÓN B The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  34. 34. COMPARACION DE TRATAMIENTOS The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  35. 35. COMPARACION DE TRATAMIENTOS The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  36. 36. RECOMENDACIONES PARA ELTRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA: ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, ANTIEPILEPTICOS, Y LIDOCAINA TOPICA DE SEGUNDA LINEA: OPIOIDES (TRAMADOL) TERCERA LINEA: CAPSAICINA TOPICA, VALPROATO. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  37. 37. ESTRATEGIAS INTERVENCIONISTAS Bloqueo de Nervio periférico. Bloqueo simpático. Estimulación eléctrica del cordón espinal. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  38. 38. BLOQUEO SIMPATICO  Nivel de Evidencia III  Grado de Recomendación C  Se reporto beneficio para el control del dolor en la infección aguda herpética.  La evidencia para neuralgia posherpética es marginal The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  39. 39. BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO  Nivel de Evidencia III  Grado de recomendación C  Resultados observados: Alivio del dolor a corto plazo. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  40. 40. ESTIMULACION ELECTRICAMEDULAR  Generación de campo electromagnético en espacio peridural sobre raíces nerviosas.  Teoría de la compuerta  Escasa evidencia.  Se contempla dentro de los últimos recursos  Adecuada elección de pacientes por grupo interdisciplinario.  Mejoría a 2 años, entre 60% y 80% de los pacientesThe Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  41. 41. CONCLUSIONES La neuralgia posherpética es un síndrome doloroso crónico de tipo neuropático, de difícil manejo por la persistencia e intensidad del dolor. Existen predictores de riesgo sobre los cuales se puede establecer intervención temprana. La neuromodulación es el pilar del tratamiento farmacológico; es apropiada la intervención multimodal según recomendación de expertos. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30
  42. 42. CONCLUSIONES El bloqueo de nervio periférico, intercostal tiene pobre evidencia, sin embargo es ampliamente usado con resultados a corto plazo favorables según la observación en algunos estudios. La estimulación eléctrica medular es una intervención costosa, con resultados variables The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S19-S30

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