TRAPID AMI IAM TROPONINA ULTRASENSIBEL HS-CTNT JOURNAL CLUB 2016

1. Journal Club
2-Febrero-2016
A cargo:
Dr. Andrés Mauricio Olarte Marín
Medico Residente de Medicina Interna
FOSCAL, UNAB

2. CLUB DE REVISTA

3. CLUB DE REVISTA
TRAPID-AMI
High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction

4. CONTEXTO I
 Hay una necesidad de descartar o confirmar infarto agudo de
miocardio (IAM) de manera rápida y segura en pacientes con dolor
torácico agudo y consigo:
1. Iniciar rápida y oportunamente el manejo del IAM
2. Limitar el abuso de los recursos en salud en urgencias,
egresando los pacientes sin condiciones cardiovasculares de
urgencia.
 Las guias1,2 actualmente recomiendan la medición de troponina
ultrasensible al momento del ingreso y a las 3 horas posteriores,
detectando niveles elevados y su posterior elevación o disminución.
 Los estudios recientes ADAPT3 (2 horas) y APACE4 (1 hora) han
propuesto intervalos de tiempo menores a las 3 horas.
1 Hamm et al. EHJ 2011; 2 Roffi M et al. EHJ 2015. EHJ 2012; 3 Than et al. JACC 2012; 4 Reichlin et al. CMAJ 2015

5. CONTEXTO II
 Mas del 10% de la consulta a urgencias se debe a dolor torácico1
 Los pilares del diagnóstico de IAM lo constituyen historia clínica, EKG
y troponina de alta sensibilidad.2,3
 Actualmente una de las mayores debilidades de la prueba de
troponina cardiaca (cTn) es la dificultad para detectar niveles de cTn
bajos lo que conlleva a la toma seriada por 6 a 12 horas.3
1 Anderson JL et al. Circulation. 2011 and 2 Roffi M et al. EHJ 2015; 3 Thygesen K et al. EHJ 2012
Retraso en “confirmar” (rule-in)
Retraso en “descartar” (rule-out)
• Morbilidad
• Mortalidad
• Tiempo en urgencias
• Costos
• Ansiedad del paciente

6. CONTEXTO III
Valores de troponina percentil 99
Análisis combinado de 3 grandes cohortes.
 Dallas heart study (DHS)
Atherosclerosis risk in communities study (ARIC)
Cardiovascular heart study (CHS)
2 deficiones de adultos “sanos”.
Subcohorte 1 (n=12618) ausencia clínica de enfermedad
cardiovascular, hospitalización reciente o ERC.
Subcohorte 2 (n=10927) exclusión de enfermedad cardiaca
estructural (HVI, FEVI <55%, NT-proBNP > 450 pg/mL)

7. CONTEXTO III

8. CONTEXTO IV
≠TROPONINA

9. 0 h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
INGRESO A URGENCIAS
CONTEXTO V

10. APACE: hs-cTnT 1h-algorithm
Reichlin T, et al. Arch Intern Med 2012
491 Pacientes (56%)
VPN: 100%
95% IC 99-100%
169 Pacients (19%)
VPP 76%
95% CI 69-82%
212 Pacientes (24%)
Prevalencia de IAM 9%
CONTEXTO VI

11. OBJETIVO
• El objetivo consta de la validación externa de
la precisión diagnóstica del algoritmo de 0/1
horas con troponina T ultrasensible (hs-cTnT)
para la rápida confirmación (rule-in) y descarte
(rule-out) del IAM y con ello evaluar su
aplicación en el uso clínico de rutina.

12. MÉTODOS I
Estudio Observacional
12 Centros de reclutamiento
3 Continentes

13. MÉTODOS II
Estudio observacional prospectivo en el servicio de urgencias
Criterios de inclusión:
- Dolor torácico agudo (<6 hs) sugestivo de IAM.
- Que se haya tomado muestra hasta máximo 45 minutos después
del ingreso.
- Firma de consentimiento informado
Criterios de exclusión:
- Falla renal estadio V
- Trauma.
- Desfibrilación o cardioversión al ingreso.
- requerimiento de trombolisis
- POP <1 mes CABG.
- Dx IAM < 3 semanas.

14. MÉTODOS III
Se recolecto la muestra en tubos antes de 45 minutos
A la hora
a las 2 horas
a las 4-14 horas
Los valores de la hs-cTs (T) fueron ciegos

15. MÉTODOS IV
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
SUGESTIVO DE SCA
0h <12ng/L
1h ∆ <3ng/L
RULE IN
OTROS
RESULTADOS
OBSERVACIÓN
0h >52ng/L
1h ∆ >5ng/L
RULE OUT

16. MÉTODOS V
El diagnóstico de IAM se realizo por 2 cardiólogos
independientemente utilizando toda la información disponible*
incluyendo troponina I (99th percentil 40 ng/L ó ∆ > 20ng/L).
- Las discrepancias se resolvían por un tercer cardiológo
Objetivo ppal: Medir VPN de la hs-cTnT en el grupo “rule-out”
Objetivos secundarios:
- Medir el VPP y la especificidad de la Hs-cTnT en el grupo “rule-in”
y el grupo observación.
- Mortalidad a 30 días y 1 año

17. MÉTODOS VI
- El contacto con el paciente se realizaba de forma telefónica
luego del alta, a la semana, 1 mes, 3 meses y 12 meses.
- información de muerte de obtenía mediante el registro nacional
de defunción o a través del contacto con médico de cabecera.

18. RESULTADOS I
Agosto 2011 a Junio 2013

19. RESULTADOS II

20. RESULTADOS III

21. RESULTADOS IV
Description of chest pain Todos los px Dx IAM OTROS Valor P
Character of chest pain (%)
pressure 897 (700) 176 (826) 721 (674) < 0001
Stabbing (punzada) 275 (215) 23 (108) 252 (236) < 0001
burning 113 (88) 22 (103) 91 (85) 0426
Dragging ( 64 (50) 7 (33) 57 (53) 0299
Area of pain (%)
larger than 3 cm in diameter 1112 (867) 190 (892) 922 (862) 0270
Pain dependent on (%)
physical activity 385 (300) 82 (385) 303 (283) 0004
pressure on point 185 (144) 22 (103) 163 (152) 0069
from movement 165 (129) 16 (75) 149 (139) 0010
breathing or coughing 268 (209) 30 (141) 238 (223) 0007
emotional/psych. burden 162 (126) 18 (85) 144 (135) 0043
Dyspnea (%) 644 (502) 114 (535) 530 (496) 0295
Abrupt start of pain (%) 697 (544) 113 (531) 584 (546) 0707
Intensity of pain (0 = no / 10 = max) 7 (5-8) 7 (5-8) 6 (5-8) 0003

22. RESULTADOS V
• La media del tiempo desde el inicio del dolor hasta la
llegada a urgencias: 1.8 horas
• Media entre el inicio del dolor y la toma de las muestras 3.4
horas
• IAM fue Dx en 213 pacientes (17%; 21 IAMCEST)
• Angina inestable Dx en 167 pacientes ( 13%)
• Otras enfermedades cardiacas Dx en 113 pacientes (9%)
• Enfermedades no cardiacas Dx en 288 pacientes (22%)
• Origen desconocido Dx en 501 pacientes (39%)
La coherencia entre los evaluadores fue de 97.7%
2.3% de los casos requirió el concepto del tercer cardiólogo

23. RESULTADOS VI

24. RESULTADOS VII

25. RESULTADOS VIII
7 pacientes en grupo rule-out, con Dx final de IAM

26. RESULTADOS IX
VPN %FOREST PLOT
SUBGRUPOS

27. RESULTADOS X
X CADA 1000 PACIENTES
DESCARTADOS, 9 TENDRAN IAM

28. RESULTADOS XI

29. Análisis excluyendo IAMCEST
RESULTADOS XII

30. DISCUSIÓN
• Estudio observacional aplicado en el escenario de urgencias
• En pacientes de baja probabilidad?
• Rol en paciente en TRR?
• Rol en pacientes con síntomas atípicos?
• Rol en pacientes con > 6 horas de presentación del dolor?
• Extrapolable a nuestra población?
• Se incluyen entre APACE y TRAPID-AMI mas de 3500 pacientes en total.
• Se debe evaluar el VPN analizando el biomarcador+EKG+clínica
• El algoritmo descarta IAM pero no angina inestable y otras condiciones
cardiacas.
• Tener en cuenta otras causas de elevación de troponinas.
• Los pacientes en la zona observación merecen abordaje cauteloso

31. DISCUSIÓN