Revisión complicaciones crónicas diabetes, micronagiopatía.

1. Microangiopatía Diabética
Dr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Miércoles 20 de Agosto de 2014

2. Introducción
• La morbilidad de la diabetes es una consecuencia
tanto de la enfermedad macrovascular
(aterosclerosis) y la enfermedad microvascular
(retinopatía, nefropatía y neuropatía).
• Importante asociación entre pobre control
glicémico y complicaciones microvasculares.
• Hiperglicemia es FR tanto en DM1 como DM2.

3. Introducción
Crisis hiperglicémica
Hiperglicemia crónica
Complicaciones crónicas
diabetes
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Ateroesclerosis

14. Retinopatía Nefropatía Neuropatía

15. Retinopatía
• Causa más común de ceguera en personas de
mediana edad.
• La pérdida visual puede ser secundaria:
– Edema macular.
– Hemorragia de vasos de neoformación.
– Desprendimiento de retina.
– Glaucoma neovascular.

16. Patogénesis
• Hiperglicemia crónica:
– Tres de los mecanismos principales son:
• Alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo
retiniano.
• Acumulación de sorbitol.
• Acumulación de productos finales de glicosilación
avanzada en el fluido extracelular.

17. Patogénesis
• Autorregulación flujo retina:
– Flujo sanguíneo de la retina es constante hasta que la
PAM se eleva aproximadamente 40%.
– Autorregulación se altera en presencia de hiperglucemia.
• Aumento la tensión de cizallamiento en vasos de la retina.
• Estímulo para la producción de sustancias vasoactivas, pérdida
vascular y aumento de líquido en las capas externas de la retina.
• Resultado: edema macular.
Role of blood flow and impaired autoregulation in the pathogenesis of diabetic retinopathy, Kohner EM, PatelV, Rassam SM, Diabetes.
1995;44(6):603.

18. Patogénesis
• Acumulación sorbitol:
– Papel de producción y acumulación de sorbitol en patogénesis de la RD es incierto.
– Glucosa  célula; se metaboliza en parte a sorbitol por enzima aldosa reductasa.
– Polimorfismo cerca del sitio de la transcripción del gen de la aldosa reductasa:
• Aparición precoz de RD en pacientes DM2.
– El consumo de NADPH durante la producción de sorbitol puede conducir:
• Estrés oxidativo.
• Aumento de la producción de prostaglandinas
• Alteraciones en la actividad de la proteína quinasa C.
An (A-C)n dinucleotide repeat polymorphic marker at the 5' end of the aldose reductase gene is associated with early-onset diabetic
retinopathy in NIDDM patients., Ko BC, Lam KS,Wat NM, Chung SS, Diabetes. 1995;44(7):727.

19. Patogénesis
• Productos de glicosilación:
– Exceso de glucosa se combina con los aminoácidos libres o proteínas de suero
o de tejido.
– Forma inicialmente productos de glicosilación temprana y luego productos
finales de glicosilación avanzada (PGA)
– Concentraciones de PGA en suero son elevados en pacientes diabéticos.
– Acumulación de tejido de PGA, que puede reticular con el colágeno, iniciando
de este modo las complicaciones microvasculares.
– Interacción entre PGA y su receptor produce Roxinflamación vascular.

20. Factores de riesgo
• Hiperglicemia.
• Hipertensión.
• Dislipidemia.
• Duración DM.
• Etnia (asiáticos/hispanos).
• Embarazo.
• Nefropatía/Microalbuminuria.
• Gravedad y duración RD.

21. Microaneurismas
Permeabilidad vascular
(edema macular)
Cierre capilar y neovascularización
(rosarios venosos, IRMA, hemorragias)

22. Clasificación RDNP
• Sólo microaneurismasMínima
• Microaneurismas, hemorragias
retinales, exudados duros.Leve
• RNDP leve más exudados algodonosos,
hemorragias, IRMA mínimo y/o rosario
venoso en 1 cuadrante.
Moderada
• Hemorragias retinales/microaneurismas
en 4 cuadrantes.
• Rosarios venosos en 2 o más
cuadrantes.
• IRMA severo en al menos 1 cuadrante.
Grave
• 2 o 3 de las características de la
RDNP grave.Muy grave

23. Clasificación RDP
• Neovascularización retiniana
y/o papilar menor a 1/3 del
área papilar.
Moderada
• Neovascularización papilar
mayor a 1/3 del área papilar.
• Hemorragia pre retinal o
vítrea.
De alto
riesgo
• Hemorragia vítrea extensa y
densa.
• Desprendimiento de retina.
• Proliferación fibrovascular.
Avanzada

25. Seguimiento
• DM 1: 5 años post diagnóstico.
• DM 2: Al diagnóstico de DM.
• Mujeres con RD antes de embarazarse:
– Primer examen antes de embarazo o 1° trimestre.
– Seguimiento según hallazgos.

27. Nefropatía
Hiperfiltración
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Deterioro
función renal
ERC terminal

28. Nefropatía
• Los cambios estructurales predominantes incluyen:
– Expansión mesangial.
– Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
– Esclerosis glomerular.
• Las principales manifestaciones clínicas son:
– Albuminuria.
– Hematuria, con menos frecuencia.
– Enfermedad renal crónica progresiva.

29. Factores de riesgo
• Genética.
• Edad.
• Presión arterial.
• Tasa de filtración glomerular .
• Control de la glicemia .
• Raza.
• Obesidad.
• Tabaco.
• Anticonceptivos orales

30. Estadios
• Hiperfiltración en etapas precoces.
• Microalbuminuria:
– Excreción de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg / día o entre 30 y
300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al azar).
• Macroalbuminuria :
– Excreción urinaria de albúmina por encima de 300 mg / día o
superiores a 300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al azar).
• Macroalbuminuria en ausencia de una terapia eficaz, lleva
progresivamente a deterioro FG hasta ERCT.

31. Patogénesis
• Hiperfiltración glomerular:
– Papel de hipertensión glomerular e hiperfiltración.
– Beneficios del bloqueo del sistema RAA.
• Hiperglicemia y productos finales de glicación avanzada:
– Hiperglicemia puede inducir expansión mesangial y lesiones.
– Hiperglicemia estimula producción de matriz mesangial y apoptosis celular mesangial.
– Glicación de proteínas también puede contribuir al desarrollo nefropatía.
• Prorrenina:
– Factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética.
• Citocinas
– Activación de citoquinas, elementos profibróticos, la inflamación, y factores de crecimiento)
pueden estar involucrados en la acumulación de la matriz en la nefropatía diabética.

32. Tratamiento
• Intervenciones primarias:Control FR.
• Bloqueo eje R-A-A.
• Ingesta proteica.
• Preparación para diálisis o trasplante.
• Trasplante riñón-páncreas.

33. 599 pacientes DM2, obesos, HTA, con proteinuria, todos con losartan.
Grupo Aliskiren vs placebo

37. Polineuropatía
• ManifestacionesClínicas:
– Polineuropatía sensitiva simétrica.
– Inicialmente de extremidades inferiores distales.
– 10 a 18% tienen evidencia de daño en nervios al momento de diagnóstico
DM.
– Con la progresión de la enfermedad, la pérdida sensorial asciende y, al llegar a
aproximadamente mitad de la pantorrilla, aparece en las manos.
• Axones más largos se afectan primero.
– Compromiso motor se produce sólo más tarde y en casos más severos.

38. Clínica
• Pérdida de la sensibilidad vibratoria y propiocepción alterada refleja una pérdida
de gran fibra.
• Deterioro de percepción de dolor, tacto y la temperatura es 2ª a la pérdida de
fibras pequeñas.
• Disminución o ausencia de reflejos del tobillo ocurren temprano en la
enfermedad, mientras que la pérdida más generalizada de los reflejos y debilidad
motora son hallazgos tardíos.
• Pacientes con prediabetes pueden presentar dolor en los pies.
• Los pacientes con polineuropatía diabética franca también pueden presentar
dolor, parestesias o disestesias de sus pies.

41. Diagnóstico
Score mayor a 2: S: 80%, E: 95%

42. Tratamiento
• Control glicémico.
• Cuidado de los pies.
• Manejo del dolor.

44. Agent
type
Reason for recommendation Agent names*
First tier ≥2 RCTs in DPN
Duloxetine, oxycodone CR, pregabalin,
TCAs
Second
tier
1 RCT in DPN; ≥1 in other
painful neuropathies
Carbamazepine, gabapentin,
lamotrigine, tramadol, venlafaxine ER
Topical Mechanism of action Capsaicin, lidocaine
Other
≥1 RCTs in other painful
neuropathies or other evidence
Bupropion, citalopram, methadone,
paroxetine, phenytoin, topiramate
*Listed alphabetically;
CR=controlled release; DPN=diabetic peripheral neuropathy; DPNP=diabetic
peripheral neuropathic pain;
ER=extended release; RCT=randomized controlled trial;TCAs=tricyclic
antidepressants.

45. Conclusiones
• DM produce microangiopatía con frecuencia, en directa
relación con cuantía y duración hiperglicemia.
• Ante la ausencia de terapias que reviertan el daño, es
importante implementar medidas de pesquisa precoz y
prevención.
• El control de la glicemia, PA y otros factores de riesgo CV
permiten disminuir la progresión del daño y disminuir la
morbimortalidad.

46. Microangiopatía Diabética
Dr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Miércoles 20 de Agosto de 2014