Cardiopatía isquémica

Cardiopatía
Isquémica
Por: Andrés Arango

¿Qué es la cardiopatía
isquémica?
• Trastorno en que parte del miocardio recibe una
cantidad insuficiente de sangre y oxígeno; surge de
manera específica cuando hay un desequilibrio entre
el aporte de oxígeno y la necesidad de él por dicha
capa muscular.
Longo, Fauci, et al. Harrison, principios de medicina interna; Capítulos
243,244,245. 18° Edición, 2012. Argente y Alvarez. Semiología médica; parte
VII: aparato cardiovascular. 2° edición, 2013
• Compromete fundamentalmente dos
presentaciones: Angina e Infarto agudo de
Miocardio

Epidemiología
Mayor costo monetario
Enfermedad más grave, peligrosa y común
13 millones de personas en EEUU
Su índice de muertes está en reducción en
países desarrollados, pero en aumento en
aquellos en desarrollo
Probablemente la mayor causa de
fallecimientos para el 2020
“Estrecha
relación con
alimentación
rica en grasa y
carbohidratos,
tabaquismo y
vida sedentaria”

Fisiopatología
• Su fundamento está en el concepto de aporte y
necesidad de oxígeno del miocardio.
 La circulación coronaria normal es dominada y
controlada por las necesidades de oxígeno del
miocardio, y estas se satisfacen por la capacidad
del lecho vascular coronario de variar en forma
considerable su resistencia vascular coronaria y
por tanto su flujo.

Fisiopatología
• Los factores
determinantes del
MVO2 (demanda de
oxígeno miocárdica)
son la frecuencia
cardíaca y la
contractilidad del
miocardio, así como
la tensión sobra la
pared del miocardio.

Fisiopatología
 La aterosclerosis
es la principal
causa de isquemia.
Sin embargo, no
puede descartarse
como la única.

Angina
• Hasta hoy en día, la anamnesis sigue siendo el método
de examen más adecuado para reconocer ésta.
Longo, Fauci, et al. Harrison, principios de medicina interna; Capítulos 243,244,245. 18° Edición,
2012. Argente y Alvarez. Semiología médica; parte VII: aparato cardiovascular. 2° edición, 2013
• Descrito por Heberden hace más de dos siglos. Quien
destacó sus características más importantes,
representadas por la aparición con el esfuerzo y el
alivio con el reposo, así como su estrecha vinculación
con muerte súbita.
• Su nombre propuesto, Angor Pectis señala su carácter
opresivo característico.

Características del dolor isquémico
cardíaco
 Intensidad
 Localización
 Propagación
 Tipo o carácter
 Iniciación
 Duración
 Concomitantes
 Equivalentes
 Factores Desencadenantes
 Factores de atenuación

Angina de esfuerzo (Heberden)
• Representa la forma más típica y su íntima relación
con los esfuerzos es una de las características
diferenciales básicas.
Cuando concurren otras causas, su umbral de
presentación resulta menor. Así, puede
desencadenarse, por ejemplo si el enfermo camina 100
metros en pleno periodo digestivo, baja temperatura o
estrés emocional.

Angina de esfuerzo (Heberden)
Angina del despertar
• En las primeras horas
de la mañana, cuando el
paciente realiza su
higiene básico.
Angina del primer
esfuerzo
• Aparece al realizar un
determinado esfuerzo
solo la primera vez en
todo el día.
Se teoriza que una hiperemia reaccional por metabolitos
vasodilatadores ante la isquemia inicial son los responsables
de elevar el umbral crítico para la aparición del dolor.

Angina de decúbito (Vaquez)
• El dolor aparece tiempo después de que el paciente
se ha acostado y suele despertarlo.
Suele asociarse con cierto grado de disnea, y ambos
síntomas se alivian cuando el paciente adopta la
posición sedente, o se para y camina algunos metros.
Es frecuente, pero no obligatorio, que el paciente
presente en forma simultanea angina de esfuerzo.

Angina de reposo
• Se diferencia de la angina de decúbito por aparecer
durante el reposo muscular, cualquiera que sea la
posición del paciente.
Traduce siempre un mayor grado de isquemia que la
angina de esfuerzo. Casi siempre obedece a un
accidente de placa.
Si dura más de media hora suele ser expresión de un infarto de
miocardio y su respuesta es escasa o nula a los nitratos

Angina variante o paradójica
(Prinzmetal)
• Suele aparecer durante el reposo o durante el sueño,
pero el paciente a menudo puede realizar todo tipo de
esfuerzos, incluso de gran intensidad sin presentar
alguna molestia.
Se debe al espasmo focal de una rama epicárdica de
una arteria coronaria y culmina en isquemia grave del
miocardio, el cual puede ocurrir en coronarias
normales o ateroscleróticas.

Etiología
 9 de 10 casos son aterosclerosis.
 Se ha usado el termino angina secundaria a la dependiente de un
aumento de las demandas metabólicas, y angina primaria a la
ocasionada por la estrechez aterosclerosa.
 Para los casos en que no es posible demostrar circulación
coronaria perturbadas y no hay estrecheces anatómicas
significativas se suele emplear el término “Angina de pecho
verdadera con arterias coronarias normales o con lesiones no
significativas”, que es de mejor pronóstico.

Causas del dolor isquémico cardíaco
Con enfermedad de las arterias
coronarias
Ausencia de enfermedad arterial
coronaria
Aterosclerosis Síndrome de angina con arterias coronarias
sanas (Espasmo coronario, enfermedad de los pequeños vasos, alteración
de la hemoglobina y síndrome X)
Nacimiento anómalo desde la arteria pulmonar Síndrome de infarto con coronarias sanas (espasmo
coronario, tromboembolismo recanalizado, consumo masivo de O2)
Displasia fibromuscular Cardiopatías congénitas
Arteritis (Nudosa, lúpica, Kawasaki) Hipertensión pulmonar primaria
Disección del ostium o tronco a partir de la
disección aortica
Taquicardias paroxísticas
Obstrucción del ostium por aortitis luética Estenosis aórtica
Embolias (mitrales, fibrilación auricular,
endocarditis infecciosa)
Miocardiopatía obstructiva
Síndrome de prolapso mitral
Anoxemia extrema (por alturas o anemia)

Clasificación de las Anginas
• Para facilitar las pautas diagnósticas y terapéuticas, se han
propuesto clasificaciones que permiten encasillar a los
enfermos en grupos, sobre la base de la expresión clínica
de la evolución habitual, espontanea o natural de la
enfermedad.
• Una de ellas se basa en separar el concepto de Angina
estable y Angina inestable.

Clasificación funcional de la NYHA
• NYHA I  Los pacientes tienen una cardiopatía pero
no padece consecuencias que limiten su actividad física.
La actividad física habitual no origina fatiga excesiva,
palpitaciones, disenea ni dolor anginoso
• NYHA II  Los enfermos tienen una cardiopatía que
impone una limitación leve a su actividad física. Se
sienten cómodos en el reposo. La actividad habitual no
origina fatiga, palpitaciones, disenea o dolor anginoso

Clasificación funcional de la NYHA
• NYHA III  Las personas tienen una cardiopatía que
impone limitaciones considerables a la actividad física. Se
sienten cómodas en el reposo. La actividad física habitual
origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
• NYHA IV  Los pacientes tienen una cardiopatía que les
impide realizar actividades físicas sin molestias. Incluso en el
reposo pueden surgir síntomas de insuficiencia cardíaca o el
síndrome anginoso. Si emprenden cualquier actividad física se
intensifica la molestia

Angina Estable
• Características clásicas y no varía en número,
intensidad y duración en los últimos 2 meses
de enfermedad. Casi siempre lo desencadenan
los esfuerzos (Clasificaciones I-III de la
NYHA), y cuando aparece en reposo suele ser
de breve duración y desaparece con los
nitratos.

Angina inestable
Comprende las siguientes variedades
Angina de pecho de reciente comienzo
Angina de pecho progresiva
Síndrome coronario intermedio
Angina posinfarto agudo de miocardio
Angina variante

Características
• Sus características son semejantes a las de la
angina de pecho, aunque suele ser más intenso y
duradero. En forma típica, el dolor aparece en la
zona central del torax, epigastrio, o en ambas
regiones, y a veces irradia a los brazos.
• Debe hacer Dx diferencial con pericarditis aguda,
embolia pulmonar, disección aortica aguda,
costocondritis y trastornos gastrointestinales.

Fases del infarto
• La evolución de infarto de miocardio incluye 3 fases
cronológicas: Aguda (horas-7días),
recuperación (7-28 días) y cicatrización
(>29 días). Para valorar los métodos
diagnósticos debe considerarse la fase
del propio infarto. Los métodos se
dividen entonces en 4 grupos:
• 1. EKG
• 2. Marcadores cardíacos séricos,
• 3. estudios imagenológicos,
• 4. índices inespecíficos de necrosis.

Clasificación
• Las personas con cardiopatía isquémica
pertenecen a dos grandes grupos: Sujetos con
arteriopatía coronaria crónica (CAD) y pacientes
con síndromes coronarios agudos (ACS).
• Estos últimos se dividen en aquellos con infarto
agudo con elevación del segmento ST y aquellos
sin elevación del segmento ST y angina inestable.

Infarto agudo del miocardio sin
elevación del segmento ST
Se han identificado cuatro procesos fisiopatológicos
que contribuyen a su génesis:
• 1. Rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo
sobreañadido.
• 2. Obstrucción dinámica
• 3. Obstrucción mecánica progresiva
• 4. Angina inestable secundaria vinculada con mayor
necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte del
mismo, o ambos.

Infarto agudo del miocardio con
elevación del segmento ST
• Surge cuando disminuye de manera repentina el flujo
de sangre por las coronarias después que un trombo
ocluyó una de estas arterias afectada de aterosclerosis.
• Hasta en el 50% de los casos parece haber un factor
desencadenante. Este trastorno supone una
emergencia médica con relativamente alta mortalidad,
y como su nombre lo sugiere, resulta evidente en el
electrocardiograma.

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