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Andres ricaurte.tiroides pwp

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Andres Ricaurte S MD. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia

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  1. 1. Enfermedades del Tiroides en la paciente embarazada Andrés Ricaurte S MD Ginecólogo Obstetra Pontificia Universidad Javeriana
  2. 2. FUNCIONES DE LA TIROIDES • Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. • Tienen acción calorígena y termorreguladora. • Aumentan el consumo de oxígeno. • Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. • Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular. • Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. • Intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de la glucosa.
  3. 3. FUNCIONES DE LA TIROIDES • Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos • Estimulan el crecimiento y la diferenciación. • Son imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central y periférico • Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal • Participan en el desarrollo y erupción dental
  4. 4. INTRODUCCIÓN Hay cambios fisiológicos durante el embarazo: Aumento 10% en el tamaño (20-40% en áreas con déficit de consumo de yodo) Aumenta la TBG, la T4L y T3 (50%) pero asimismo los requerimientos aumentan 50% Aumenta la hCG y disminuye la TSH entre las semanas 9-12 del embarazo Hay una mayor eliminación renal de yodo
  5. 5. El embarazo es una prueba de esfuerzo para la glándula tiroides
  6. 6. T4 se produce en la tiroides 100%, T3 resulta en un 80% de la conversión periférica a partir de T4 La vida media de la T4 es una semana, la de T3 de 1 dia hCG tiene efecto tirotropico que determina disminución de la TSH Hay un aumento de la TBG por efecto estrogénico que determina disminución de la T4L como compensación del efecto de la hCG Aumento en la producción de T4 por el estimulo de la hCG
  7. 7. CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LA GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS Transporte de las hormonas tiroideas: Globulina transportadora de hormonas tiroideas TBG (75%) Albúmina(10-15%) Transtiretina(prealbumina) (8- 10%) NO CAMBIAN AUMENTA
  8. 8. Altas concentraciones de estrógenos durante el embarazo mayor síntesis y liberación hepática de TBG niveles de T3 y T4 totales por efecto de la hCG concentraciones de hormonas libres.
  9. 9. Cambios de hCG y TSH durante el embarazo
  10. 10. Intervalos de referencia en el embarazo para TSH First trimester, 0.1–2.5 mIU/L Second trimester, 0.2–3.0 mIU/L Third trimester, 0.3–3.0 mIU/L. Level I-USPSTF
  11. 11. Ajustes de dosis • El aumento en la demanda de T4 empieza tan temprano como la semana 4-6 de embarazo y alcanza su pico entre la semana 16 a 20 • Entre el 50-85% de las pacientes previamente hipotiroideas requieren ajuste de la dosis de Levotiroxina. Esto es mayor si la causa es por cirugia o radioterapia vs Tiroiditis de Hashimoto • El ajuste de la dosis es de cerca del 25-30%
  12. 12. ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA DEPURACIÓN DE YODO DURANTE EL EMBARAZO Condiciones normales: Ingesta diaria: 150 mcg/día Índice de depuración tiroidea: 10-25 ml/min Eliminación renal: 30 ml/min
  13. 13. Durante la gestación: Se duplica la depuración renal de yodo por incremento en su índice de filtración glomerular. Traslado de los depósitos maternos de yodo hacia la unidad feto placentaria Aumento de los requerimientos de yodo por la tiroides fetal entre la 10 y 12 semanas de gestación.
  14. 14. Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos Concentraciones séricas de T4 en el feto: alcanzan su máximo entre la 34 y 36 semanas
  15. 15. MODIFICACIONES EN LA REGULACIÓN AUTOINMUNE Determinación de anticuerpos contra la peroxidasa(anti TPO) o contra la tiroglobulina Enfermedad de Graves-Basedow: inmunoglobulinas estimulantes de tiroides Tiroiditis crónica: anticuerpos inhibidores: bloquean la producción de TSH.
  16. 16. FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Paso transplacentario de hormonas tiroideas en mínimas cantidades durante las primeras semanas de gestación. La TSH: no cruza la barrera placentaria TRH: si
  17. 17. Indicaciones para solicitar TSH • Historia de disfunción tiroidea • Paciente en tratamiento hormonal tiroideo • Antecedente de tiroiditis post parto • Antecedente de tiroidectomía o irradiación de cabeza y/o cuello • Anticuerpos anti tiroideos + • Síntomas o signos de disfunción tiroidea • Historia de anemia, hipercolesterolemia o hiponatremia • Diabetes mellitus tipo I • Abortadora habitual o historia de infertilidad • Historia de Bocio • Hijos con desarrollo psicomotor anormal • Historia de otras enfermedades autoinmunes
  18. 18. •HIPERTIROIDISMO
  19. 19. HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO Epidemiología La causa más frecuente de Hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves, la cual es 10 veces más frecuentes en las mujeres y se presenta principalmente en la edad reproductiva En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0,1-1% de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves. Las causas no autoinmunes son: gota multinodular toxica, adenoma toxico, and tirotoxicosis facticia Otras: tiroiditis silente, la subaguda dolorosa y el struma ovarii son muy raras
  20. 20. HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO Epidemiología La Enfermedad de Graves, tiene su máxima expresión en el primer trimestre del embarazo y decrece hacia el final, con un pico en el puerperio Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1° trimestre Hiperémesis gravídica 30 – 60% de mujeres con Hiperemésis Gravídica presentan, TSH baja y T4 libre alta
  21. 21. SINDROME DE HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL • CARACTERISTICAS: • 1-3% • Es transitorio • Aparece en el embarazo, generalmente primera mitad • TSH suprimida y T4 libre elevado • Ausencia de marcadores de autoinmunidad tiroidea • Es secundario a niveles elevados de hCG • Se presenta con severa nausea, vomito, deshidratación, perdida de peso y cetonuria • Otras condiciones asociadas son: Mola, coriocarcinoma y embarazos gemelares
  22. 22. MANIFESTACIONES CLINICAS Enfermedad tiroidea que precede al embarazo no dificulta el dx y manejo Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo dx se dificulta Síntomas hipermetabólicos: • Palpitaciones • Intolerancia al calor • Piel caliente, etc. Pueden confundirse o enmascarar la enf. tiroidea
  23. 23. Bocio Exoftalmos Debilidad muscular proximal Taquicardia Pérdida de peso Nerviosismo Diaforesis Cambios de personalidad Insomnio ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO Ocasionalmente pac. Presenta : toxemia o falla cardiaca congestiva presencia
  24. 24. Examen físico Aumento de tamaño de la glándula tiroides: 2-6 veces su tamaño normal Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular Exoftalmos: leve-moderado Hiperemia conjuntival Taquicardia Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.
  25. 25. COMPLICACIONES Maternas Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Crisis tiroidea Aborto Parto pretermino Desprendimiento prematuro de la placenta Anemia Fetales Retardo del crecimiento intrauterino Prematurez Bajo peso al nacer Muerte
  26. 26. DIAGNOSTICO manifestaciones Clínica medición de niveles de TSH y T4 libre Presencia de anticuerpos contra el receptor TSH Determinar T4 libre y TSH. Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO/anti-Tg. T4 libre: elevada TSH: suprimida < 0.1 mUI/L anti-TPO/anti-Tg: elevada
  27. 27. DIAGNOSTICO No se deben utilizar como dx: Escaneo de Yodo radioactivo Determinaciones de captación de yodo radioactivo Ecografía de tiroides Se deben solicitar adicionalmente a la TSH pruebas como: T4 libre Anticuerpos antitiroideos T3
  28. 28. TRATAMIENTO MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse: Cambios fisiológicos durante el embarazo Hiperemesis gravidica Enfermedad de Graves Tirotoxicosis gestacional Presencia de nódulos tiroideos
  29. 29. Propiltiouracilo 150- 450 mg/dia divididos en 3 tomas como droga en primer trimestre. Puede producir agranulocitosis. Metamizol 20 – 40 mg/dia divididos en 2 tomas puede ser utilizado solo si no hay tolerancia a PTU ó en caso de no estar disponible. Puede producir en el feto aplasia cutis congénita, atresia esofágica y de coanas La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de: Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes. No esta indicada en el tto de Sd Hipertiroidismo gestacional Los fármacos más utilizados: metimazol y el propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte de la glándula tiroides.
  30. 30. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA SOLO EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES • Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas • Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad • Paciente con mala adherencia al tratamiento antitiroideo.
  31. 31. En mujeres con antecedente de Enfermedad de Graves, deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptores de TSH, antes del embarazo o al final del 2° trimestre. Los Ac anti TSH pueden atravesar la placenta y alcanzar la tiroides del feto Se realizará tiroidectomía en pacientes que tengan alergia a DAT o requieran dosis muy altas o tengan títulos muy altos de Ac anti tiroideos. El momento ideal es el segundo trimestre. El tratamiento al Hipertiroidismo subclínico, no mejora el embarazo y puede ser dañino para el feto
  32. 32. Objetivo del tratamiento • T4 libre justo por debajo del limite superior normal • No utilizar T3 libre como parámetro • Excepción en casos de tirotoxicosis T3 por gota nodular toxica • El monitoreo de TSH y T4 libre es cada 2-4 semanas
  33. 33. Todo RN hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario
  34. 34. •HIPOTIROIDISMO
  35. 35. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Es cuando se tiene concentración baja de tiroxina (T4) libre y aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) > 2,5 mUI/ml en plasma. Tambien cuando hay un aumento de TSH > 10 mUI/ml, independiente del valor de T4L. DEFINICION
  36. 36. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Prevalencia: 2,5% en USA, 1% Japón, 2,2% Bélgica Anteriormente entidad rara Mujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente se embarazan: principalmente como consecuencia de las alteraciones ovulatorias
  37. 37. Riesgo incrementado de complicaciones obstétricas y perinatales. COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN:  Mujeres con hipotiroidismo subclínico  Manifiesto que se detecta por primera vez durante el embarazo  Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo que suspenden el tratamiento.
  38. 38. MANIFESTACIONES CLINICAS En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones pueden ser leves o estar ausentes  Depresión  Cansancio  Intolerancia al frio  Aumento de peso  Piel seca, áspera  Macroglosia  Alopecia  Sx del túnel carpiano  Metrorragia  Cardiomegalia  Edema palpebral  Derrame pericardico  Estreñimiento  Reflejo aquiliano
  39. 39. Hipotiroidismo primario: Tiroiditis crónica autoinmune • Bociógena • Atrófica Consecuencia de ablación tiroidea con yodo radiactivo o postquirúrgica. Hipotiroidismo secundario Enfermedad hipofisaria o hipotalámica. MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE
  40. 40. COMPLICACIONES Maternas Aborto Preeclampsia Hemorragia postparto Desprendimiento prematuro de placenta Fetales Muerte fetal Bajo peso al nacer Retraso mental – Déficit Neurocognitivo Sufrimiento fetal RCIU Anemia
  41. 41. DIAGNOSTICO Historia clínica TSH + T4 libre - Clínico - subclinico
  42. 42. CLASIFICACION Hipotiroidismo sub clínico: (2.5%) T4 libre: normal TSH: entre 2,5-10 mUI/ml En ocasiones por arriba de 20 µUl/mL Hipotiroidismo clínico: (0.3-0.7%) T4/T3 libres: bajas TSH > 2,5mUI/ml ó > 10 mUI/ml independiente de la T4L
  43. 43. Escenarios de tratamiento • Paciente con Hipotiroidismo clínico: dar tratamiento con LT4 • Paciente con HTSC con Anti TPO (-): No hay evidencia para dar tratamiento • Paciente con HTSC con Anti TPO (+): dar tratamiento con LT4 • Paciente con hipotiroxinemia aislada: No hay evidencia para dar tratamiento
  44. 44. TRATAMIENTO LEVOTIROXINA SÓDICA: - Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia - Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ día Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de iniciado el tratamiento Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en normalizarse SULFATO FERROSO
  45. 45. Objetivos del tratamiento • Valores de TSH en: • Primer trimestre: 0.1–2.5 mIU/L • Segundo trimestre: 0.2–3.0 mIU/L • Tercer trimestre: 0.3–3.0 mIU/L • Paciente hipotiroideas deberían ingresar al embarazo con niveles de TSH < 1.5 mIU/L , y al menos < de 2.5 mUI/L preconcepcional
  46. 46. Seguimiento • Paciente con HTSC que no han recibido tratamiento deben ser monitorizadas con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20 y al menos 1 vez entre la semana 26 a 32 para definir tratamiento.
  47. 47. Dosis en el postparto • Debe ser reducida a la dosis de antes del embarazo y medir nuevamente la TSH a las 6 semanas postparto para definir dosis a continuar
  48. 48. CONCLUSIONES Debe ser tratado tanto el hipotiroidismo clínico como el subclinico con Anti TPO + Tratar con levotiroxina sódica ya que favorece el desarrollo óseo y el encéfalo del feto Disfunción de la tiroides durante el embarazo: diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado

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