El resumen del documento es el siguiente: El documento presenta el caso de un paciente masculino de 50 años que ingresó a la clínica La Milagrosa con síntomas de diabetes tipo 2 como debilidad, visión borrosa, poliuria, polidipsia y polifagia. Se le realizó una glucometría que arrojó un resultado de 350 mg/dl, confirmando el diagnóstico de diabetes. El paciente vive con sus hijos y nieta, es pensionado y su hija trabaja. Se describe su examen físico y se presenta su plan

1. SEGUIMIENTO DE CASO
URGENCIA
DARIANA CRUZ DE HAZ

2. DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRE: M J T C
 EDAD: 50 años
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
01/10/1962
 DIRECCIÓN: CALLE 41 CON CARRERA 12
MARIA EUGENIA
 SERVICIO: URGENCIAS

3. DESCRIPCION DEL CASO
 Ingresa Paciente masculino al servicio de
urgencias de la clínica La Milagrosa el día 26
-09-11 con debilidad, visión borrosa
poliuria, polidicia y polifagia .
 Es valorado y se ordena realizarle glucometria
el cual arrojo un resultado de 350mg/dl;
diabetes melitos tipo 2

4. DESCRIPCION SOCIO-ECONOMICA
El paciente reside en el barrio María
Eugenia, en compañía. De dos hijos con
y una nieta, viuda, hace 18
años, pensionada, y la hija trabaja en el
almacén socol.
-El paciente cuenta con la compañía de
sus familiares quienes lo visitan
constantemente y se muestran con gran
interés por su estado actual de salud

5. SIGNOS VITALES:
El paciente se mostro
T: 36 grados
muy amable y
colaborador durante TA: 140/100 mmHg
la entrevista , a pesar
FC:74X
de su estado de
salud. se observa FR:19 X
tranquilo y sereno
PESO: 65 KG
durante la intervención
TALLA: 1.72

6. FAMILIOGRAMA
Familia nuclear extensa
I generación x
II generación 2 3
3 2 X
III generación
IV generación

7. IGLESIA ECONOMIA
SALUD AMIGOS
RECREACION TRABAJO
ECOMAPA

8. APGAR
FUNCION NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando
tengo algún problema y/o necesidad
X
Me satisface como mi familia hablamos y compartimos
nuestros problemas.
X
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos
X
de emprender nuevas actividades
Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a
mis emociones como rabia, tristeza, amor.
X
Me satisface como compartimos en mi familia:
a) el tiempo para estar juntos,
X
b) los espacios en la casa,
c) el dinero
Apgar familiar: 1 8 BUENA FUNCION FAMILIAR

9. TABU
Ninguno
RELIGION
RECREA
CION
No
HABITOS practica
Escuchar
Una dieta
normal

10. • Cabello bien implantado , al momento de la palpación en
cabeza no hay presencia de nódulos o masas
CABEZA • ojos: con problemas agudeza visual.
• Sin presencia de pólipos o obstrucción
• Mucosa oral semi seca
NARIZ: • Vías respiratorias permeables
• movimientos rotatorios presentes, Sin presencia de ganglios
linfáticos inflamados a la palpación.
CUELLO

11. EXAMEN FISICO
• simétrico, sin presencia de ruidos adventicios al
TORAX momento de la auscultación.
• Sin presencia de soplos cardíacos , pulso cardiaco
dentro de los parámetros normales TA :120 -80 mmHg
CARDIACO
• blando, sin presencia de masas y megalias
• funcionamiento peristáltico normal. Sin presencia de
ABDOMEN
dolor a la palpación.

12. EXAMEN FISICO
• Presencia de dolor leve en articulaciones
MIEMBROS
SUPERIORES
• Sin presencia de dolor leve en mano
MIEMBROS
INFERIORES

13. EXAMEN FISICO
• piel seca, disminución de la
turgencia. coloración normal, sin
evidencia de prurito ni
PIEL hematomas. Sensibilidad
superficial, profunda y
discriminativa normal
• el paciente se encuentra alerta,
orientado en tiempo, lugar y
espacio, la comunicación es
SNC coherente y comprensible.
Gasglow 15/15

14. T.A: 120/80 mm
FR: 15X´ FC: 77 X´
HG
PESA: 74 KG ALTURA: 1.54 CM SU
ÍNDICE DE MASA CORPORAL ES 31.20
T°: 36.7°C KG/M2
LA PACIENTE SE ENCUENTRA OBESA

15. VALORACIÓN POR PATRONES
PATRON PERCEPCEPCION MANEJO DE LA
SALUD: paciente con antecedentes personales
de osteoporosis; familiares con diabetes y cáncer
de mama y desconoce de su enfermedad
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:
paciente que consume 3 comidas y pica
entre horas . manifestó que, Su comida
favorita es el pescado, con excesivo
consumo de azúcar en alimentos.

16. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
URINARIO:
poliuria
INTESTINAL:
2 deposiciones al dia.

17. VALORACIÓN POR PATRONES
PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
exporadicamente sale a caminar en las mañanas
PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCION:
actividad sexual nula
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL:Sabe
leer, escribir. Expresarse sin embargo, tiene
problemas de visión

18. VALORACIÓN POR PATRONES
PATRON ROL RELACIONES: el paciente
manifestó sentirse bien consigo
mismo, tranquilo con sus familiares
PATRON SUEÑO DESCANSO presenta
dificultad para conciliar el sueño ya que se
encuentra ansiosa
PATRON VALORES Y CREENCIAS el
paciente manifestó ser devoto del sagrado
corazon de Jesús , sus creencias no van en
contra de su salud.

19. HEMOGRAMA: Glucometria: 350 mg
Hb: 11 mg/dL
IONOGRAMA:
Na: 135 mEq/L
EKG: normal
K:3.45 mEq /L
Cl:96 mEq/L

20. DIAGNOSTICO

21.  Es un conjunto de trastornos metabólicos que
afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda
la vida y se caracteriza por un aumento de los
niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La
causan varios trastornos, siendo el principal la
baja producción de la hormona insulina, secretada
por las células β de los Islotes de
Langerhans del páncreas endocrino, o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo, que
repercutirá en el metabolismo de los hidratos de
carbono, lípidos y proteínas.

22. SIGNOS SINTOMAS
Pérdida de peso a pesar de
la polifagia. Se debe a que
la glucosa no puede
Poliuria, polidipsia Cambios en la agudeza
almacenarse en los tejidos Fatiga o cansancio.
y polifagia. visual.
debido a que éstos no
reciben la señal de la
insulina.
Vaginitis en Aparición de glucosa en la Ausencia de
Signos y síntomas menos
mujeres, balanitis en orina u orina con sabor la menstruación en
frecuentes:
hombres. dulce. mujeres.
Hormigueo o
adormecimiento de manos
Aparición de impotencia en
Dolor abdominal. y pies, piel seca, úlceras o Debilidad.
los hombres.
heridas
que cicatrizan lentamente.
Irritabilidad. Cambios de ánimo. Náuseas y vómitos.

23. DIABETES MELLITUS TIPO 1
 Este tipo de diabetes corresponde a la llamada
antiguamente Diabetes Insulino
dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se
presenta en jóvenes y en adultos también pero con
menos frecuencia, no se observa producción de
insulina debida a la destrucción autoinmune de
las células β de los Islotes de Langerhans
del páncreas esto regulado por células T.

24. DIABETES MELLITUS TIPO 2
Es un mecanismo complejo  Se observa en adultos, y
fisiológico, aquí el cuerpo se relaciona con la
sí produce obesidad; anteriormente
insulina, pero, o bien, no llamada diabetes del
produce suficiente, o no adulto o diabetes
puede aprovechar la que relacionada con la
produce y la glucosa no obesidad
esta bien distribuida en el
organismo (resistencia a
la insulina), esto quiere
decir que el receptor de
insulina de las células que
se encargan de facilitar la
entrada de la glucosa a la
propia célula están
dañados.

25. ESQUEMA DE INSULINA
 Si esta menor de 180 mg /dl no se administra
insulina.
De 180 –199 3 unidades,
 de 200 – 249 8 unidades,
 250 - 299 13 unidades.
De 300 - 349 18 unidades,
 de 350 y mas 23 unidades

27. DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION
ENFERMERIA
DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO
CLAVES ALTERADO NOC NIC
Desconocimiento Percepción Déficit en el manejo Conocimiento: Educación de la patología:
de la patología manejo de la de la salud R/C proceso de la
actual (diabetes salud déficit de enfermedad Explicar al paciente la
conocimientos M/P enfermedad y sus
tipo II)
verbalización de no Descripción del cuidados.
saber sobre su proceso de
enfermedad enfermedad Describir el proceso y
pasara de escaso fisiopatología de la
a moderado enfermedad.
Descripción de Describir signos y síntomas
signos y síntomas que se presenten que
pasara de escaso puedan afectar el proceso.
a moderado

28. DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION
ENFERMERIA
DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO
CLAVES ALTERADO NOC NIC
Ingiere Percepción Déficit en el manejo Descripción de Enseñanza de dieta:
todo tipo manejo de la de la salud) hábitos una dieta sana:
de salud alimenticios) R/C Evaluar el nivel actual del
percepción de poca Descripción de la paciente a cerca de la dieta
alimento
gravedad M/P dieta recomendad Instruir al paciente sobre
despreocupación por pasara de escaso comidas si resulta posible
su salud y consumo a moderado Enseñanza al paciente a
excesivo de planificar comidas
azucares. Descripción de las adecuadas
ventajas y la
importancia de
seguir la diete
recomendada

29. DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION
ENFERMERIA
DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO
CLAVES ALTERADO NOC NIC
La SUEÑO - Deterioro del sueño Descripción de Enseñanza terapia de
paciente DESCANSO R/C ansiedad por terapia de relajación :
manifiesta estado de salud y relajación:
pasajes diario del •Realizar terapia de
no dormir
hijo que estudia en la la ansiedad relajación para minimizar la
bien UCC M/P informes pasara de escaso ansiedad del paciente
de no sentirse bien a moderado •Educar al cuidador familiar
descansado e a cerca de las técnicas de
insomnio. Descripción de las relajación con el fin de las
ventajas y la pueda aplicar al paciente
importancia de diariamente antes de
seguir terapia de dormir
relajación para •Animar al paciente a que
disminuir la establezca una rutina a la
ansiedad hora de irse a la cama para
facilitar la transición del
sueño
•Registrar el esquema y
numero de horas sueño y
descanso, con ayuda del
familiar

30. VISITA DOMICILIARIA 1
FECHA: 24-abril- 12
NOMBRE: M J T C
DIRECCION: CALLE 41 CON CARRERA 12 MARIA EUGENIA
OBJETIVO: Identificar las condiciones de vida del paciente y
entorno familiar; Observando condiciones de la vivienda
, estilo de vida Y posibles factores de riesgo a los cuales se
encuentre expuesto con relación a su estado de
salud, para que de esta manera se brinde una optima
atención en el plan de cuidados.

31. VISITAS DOMICILIARIAS
INDICACIONES SUMINISTRADAS AL PÁCIENTE Y LA
FAMILIA. Al realizar la primera visita domiciliaria, se
evidencia el traslado de domicilio donde logre
entrevistarme el pte, y se le explica al paciente, el objetivo de
la visitas e intervenciones a realizar durante las próximas
semanas, con el fin de aplicar cuidados de enfermería, llevando
información útil para la mejor adaptación del paciente y sus
familiares en el proceso de recuperación a nivel domiciliaria
buscando una optima atención y cuidado para su bienestar.
RESPUESTA DEL PACIENTE Y LA FAMLIA Tanto el
paciente me Recibieron con amabilidad aceptando con
mucho interés y empatía la visita e información
suministrada, buscando la manera de colaborar en dicho
proceso para las siguientes visitas a realizar y dispuestas
a recibir un plan de cuidado para los días
programados.

32. VISITAS DOMICILIARIAS
RELACION CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA Se percibe una
Buena relación familiar, su s hijos y nietas están muy interesadas en
el estado de salud del paciente , atentos a sus necesidades físicas y
emocionales, por otro lado se observo que el hogar cuenta con
una adecuada limpieza, lo cual también favorece un ambiente
agradable de trabajo e influye sobre su estado de salud.
ACEPTACION DE LA VISITA POR PARTE DE LA FAMILIA
Hubo aceptación por parte de la paciente, hijos y nietos, ante
la primera impresión de la visita
•CONCLUSIONES :A manera de conclusión considero que esta
visita fue de vital importancia ya que es necesario determinar
las condiciones en que vive el paciente, su entorno familiar,
estilos de vida y su actual estado de salud para que de esta
manera se realicen intervenciones al interior de su vivienda
que busquen minimizar factores de riesgo que pueden producir
daños a su estado biopsicosocial

33. VISITA DOMICILIARIA 2
FECHA: 17 de mayo de 2012
OBJETIVO: Realizar charla educativa sobre los cuidados, tratamiento y
prevención al paciente y familiares sobre el estado actual de salud
según necesidades y nuevo manejo terapéutico, para de esta manera
profundizar conocimientos sobre aspectos generales de la patología para
que se tomen en cuenta y se practiquen mejorando su estado de salud
PATRONES A TRABAJAR: PERCEPCION MANEJO DE LA
SALUD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA :Manejo inefectivo del régimen
R/C con déficit de conocimientos acerca del nuevo régimen M/P
desconocimiento de su enfermedad y signos de alarma

34. VISITA DOMICILIARIA 2
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y ACTIVIDADES:
Enseñanza del proceso de enfermedad: (folleto)
Revisar conocimiento del paciente sobre su estado
Describir signos y síntomas más comunes de la enfermedad
Describir las posibles complicaciones y signos de alarma.
Enseñar al pte medidas para controlar o minimizar los
síntomas y signos de alarma.

35. VISITA DOMICILIARIA 2
RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:
la intervención empezó interrogando al pte sobre sus conocimientos acerca de la
patología síntomas y cuidados donde participo el pte , la hija y una hermana que vive al
lado ya que la educción era dirigida a ellos también, donde mostraron mucho interés
y escucharon todo lo relacionando a la patología y sus generalidades participando de
forma activa y aclarando las dudas que se presentaban durante la charla y por último
se hizo entrega del folleto preparado para la charla y como material complementario.
CONCLUSIONES
Se realizo las actividades con gran satisfacción, se logra la meta trazada gracias a la
colaboración del paciente y la familia aclarando dudas respecto a la patología
cuidados, signos de alarma que el pte y familia deben tener en cuenta y acudir
a una atención inmediata cuando estas se presenten donde se evidencio un avance
respecto a conocimiento de esta, tratamiento y cuidados.

36. VISITA 3
FECHA: 27 de mayo de 2012
OBJETIVO: brindar charla educativa acerca de la alimentación
adecuada que debe consumir el paciente con el fin de mejor su
estilo de vida
PATRON A TRABAJAR
Percepción – Manejo De La Salud
Dx De Enfermería:Déficit en el manejo de la salud) hábitos
alimenticios) R/C percepción de poca gravedad M/P
despreocupación por su salud y alimentación inadecuada

37. VISITA
Actividades:
Realizar charla educativa acerca de
la alimentación
La dieta adecuada
Enseñar al familiar la importancia de
la adecuada alimentación

38. VISITA 3
RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:
la intervención empezó interrogando al pte sobre sus conocimientos acerca de
de la alimentacion donde participo el pte , la hija ya que la educción era dirigida
a ellos también, donde mostraron mucho interés y escucharon todo lo
relacionando a la patología y sus generalidades participando de forma activa y
aclarando las dudas que se presentaban durante la charla y por último se hizo
entrega del folleto preparado para la charla y como material complementario.
CONCLUSION: a manera de conclusión se cumple con la educación e intervenciones
realizadas a pte y familia en cuanto a sus cuidados y factores de riesgo;
satisfecha porque las charlas y visitas realizadas fueron aportes educativos y
realizados de la mejor manera posible que influyeron en el manejo en cuanto al
proceso de recuperación del paciente.

39. VISITA DOMICILIARIA 4
FECHA: 30 de mayo de 2012
OBJETIVO:
Promover en el paciente la disminución de la ansiedad mediante
actividades que proporcionen periodos de relajación con el fin de
restablecer periodos de sueño nocturno.
PATRONES A TRABAJAR:SUEÑO - DESCANSO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del sueño R/C
ansiedad por estado de salud y pasaje de su hijo quien estudia en la
UCC M/P informes de no sentirse bien descansado e insomnio.

40. VISITA DOMICILIARIA
Realizar terapia de relajación para minimizar la
ansiedad del paciente
Educar al cuidador familiar a cerca de las técnicas de
relajación con el fin de que las pueda aplicar al
paciente diariamente antes de dormir.
Animar al paciente a establezca una rutina a la hora de
irse a la cama para facilitar transición del sueño.
Registrar el esquema y número de horas sueño y
descanso, con ayuda del familiar.

41. VISITA DOMICILIARIA4
RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:
Al llegar al hogar del pte este y su hija me recibieron de muy buen, se procedió
a realizar las actividades planeadas para esta visita, iniciando con la detección
de la ansiedad como factor precipitador del insomnio, y el establecimiento de
rutinas diarias matutinas y para antes de dormir, seguidamente se realizo la
terapia de relajación, a la cual el paciente reacciono satisfactoriamente
manifestando que nunca había experimentado ese tipo de actividades y que le
eran de mucho agrado y que se sentía un poco más descansado.
CONCLUSIONES
Se cumplieron los objetivos de la visita, se le enseño a la hija como realizarle la
terapia de relajacion

42. ANEXOS