2. Enfermedad celiaca
Conceptos: Oslo 2011
Nuevos conceptos: sensibilidad al gluten no celiaca
Herramientas diagnósticas
Nuevos criterios ESPGHAN 2012
Prevención
Lactancia materna
Gluten
3. Definición
Alteración sistémica de carácter autoinmune
desencadenada por el consumo de gluten y
prolaminas en individuos genéticamente
predispuestos. Combinación variable de:
Manifestaciones clínicas gluten-dependientes
Presencia de autoanticuerpos específicos
HLA DQ2/DQ8
Enteropatía
5. CLINICA SEROLOGIA ALT.
HISTOLOGICAS
Asintomático/ Subclínico
(antes silente)
NO + +
Potencial
(antes latente)
Latente ESPGHAN 2012
SI
SI/NO
+
+/- / HLA +
-
-
Autoinmunidad celiaca NO + No realizada
OSLO (2011)
6. Trastornos relacionados con
gluten (antes intolerancia/
sensibilidad al gluten)
Dermatitis herpetiforme
Ataxia gluten- dependiente
Sensibilidad al gluten no celiaca
(SGNC)
OSLO (2011)
7. SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO
CELIACA (SGNC)
Manifestación sintomática, por la ingesta de
gluten en personas en las cuales ha sido
excluida EC y alergia al trigo, y que
responde a dieta sin gluten
Ingesta
de gluten
Patogénesis
Autoinmune
Alérgica
No AI
No alérgica
•EC
•DH
•Ataxia
•Alergia al trigo
•SGNC
1
2
3
11. SEROLOGÍA
Anticuerpos antigliadina (AGA) IgA e IgG
Anticuerpos antipéptidos deaminados de
la gliadina (anti DGP) IgA e IG
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(ATG)
Anticuerpos antiendomisio (EMA)
12. SEROLOGIA. CONSIDERACIONES
Niveles de IgA.
IgG menos específico
Edad
Consumo de gluten:
“Provocación”
No < 6 meses
Inmunosupresores
No muestras en saliva ni heces
13. AGA IgA/ IgG
S:70-95%. E: 80-94%
VPP: 30 %
Relación con la ingesta de gluten.
Respuesta inmune normal frente a antígeno.
Útiles en < 2 años pero no recomendados
14. DPG IgG
S:>90% E: >95%
VPP: >80%
Se elevan solo en celiacos, no en
individuos sanos
Especialmente indicados en :
< 2 años
Déficit IgA
15. AGA y DGP
AGA IgG y/o
IgA
AGA IgE Anti DGP IgG y/o
IgA
EMA y
ATGt IgA
EC + - + +
D. Herpetiforme + - +/- +/-
Ataxia + - +/- +/-
Alergia al trigo + + - -
SGNC + - - -
16. EMA
S: 85-98% E: 97-100%
VPP:98-100%
IFI: Laboriosa, subjetiva
Utilidad:
Confirmar resultado de ATG
2ª muestra para Dx según nuevos criterios
17. Anti TGt
S: 91-95% E: 95-97%
VPP: 95-98%
Fácil, ELISA
Si > 100 U/ml: atrofia moderada-severa
Trangresiones.
ATGt IgG vida media mas larga
18. Anti TGt
Posibles FN:
Dieta pobre en gluten
Enteropatía pierde proteínas
Inmunosupresores
< 2 años
19. Anti TGt
Posibles FP Niveles medios sin EMA (+)
Otras enf AI
Enf hepáticas
Tumores
Daño tisular
20. KITS RAPIDOS (POC)
Semicuantitativo
Test combinado
Alta S (96%) y E (97%)
VPP 68%
VPN 99.8 %
Teórica utilidad como cribado, siempre
confirmar.
22. BIOPSIA
•Orientación
•Vellosidades/ cripta/ relación vellosidad/cripta
•Linfocitosis intraepitelial
•Clasificación de Marsh Oberhauer
•Análisis de LIES por citometría de flujo
•Depósitos de ATGt en la mucosa intestinal
23. BIOPSIA. OBJECIONES
- Limitaciones:
- Mal orientada, muestras inadecuada, lesión
parcheada. NO ESPECÍFICA
- Falsos positivos:
1. Giardiasis
2. Sprue tropical
3. Enf Crohn
4. Enteropatía AI
5. Isquemia
24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INTERLAKE
ESPGHAN 1990
ESPGHAN 2012
1960 1990 2012
Biopsias 3 1 1/ 0
Provocación Siempre Solo dudosos y
menores de 2
años al DX
Solo dudosos
25. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
Niños y adolescentes
Posibilidad de omitir la biopsia
intestinal
Sintomáticos vs asintomáticos /
grupo de riesgo
28. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
Sintomatología evidente
Elevación ATGt > 10 x VN en 2 muestras
EMA + en 2ª muestra
HLA de riesgo
SIN BIOPSIA EN:
30. Clinica +
ATG IgA+ IgA*
Positivo Negativo
*Si deficit IgA pedir ATGt IgG
No EC
Reevaluar si:
Sintomas severos
Deficit IgA
Otras enfermedades
Ingesta de gluten escasa
Gastroenterologo. Ofrecer posibilidades
de como hacer el Dx
ATG > 10 v.n ATG < 10 v.n
EMA y HLA DQ2/8 Endoscopia y biopsiaNo disponible
EMA+
HLA+
EMA+
HLA-
EMA-
HLA+
EMA-
HLA-
Marsh 0-1 Marsh 2-3
EC
FN de HLA
Valorar BI
EC
FP de
ATG
FP de Ac
FN en BI
Posible EC
potencial
Caso NO
CLARO
Pedir HLA
Pedir EMA
Repetir BI con
LIES
31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012. GRUPO DE RIESGO
1. Familiares de 1er grado
2. DM tipo 1
3. Sd de Down
4. Enfermedad tiroidea autoinmune
5. Déficit selectivo de IgA
6. Enf. Hepática autoinmune
7. Sd de Turner
8. Sd de Williams
32. Asintomático/Gr riesgo
HLA DQ2/8 (+/- ATG IgA+ IgA*)
HLA Positivo HLA Negativo
*Si deficit IgA pedir ATGt IgG
No EC
Pedir ATG IgA+ IgA
ATG > 3 x v.n ATG (-)
EMA
FN de ATG
Excluir deficit IgA
Ingesta de gluten escasa
EMA+ EMA-
Marsh 0-1Marsh 2-3
EC
Caso NO
CLARO FP de Ac
FN en BI
Posible EC
potencial
ATG < 3 x v.n
Valorar repetir cada 2-3
años o si aparece clinica
No EC
Endoscopia y biopsia**
**4 + 1 de bulbo +/- LIES
Dieta
normal
FP de ATG/
elevacion
transitoria
Extraccion
periodica
Dieta
normal
33. IMPORTANTE
Retirar el gluten cuando se haya
completado el proceso diagnóstico,
con o sin biopsia
Excepción: pacientes clínicamente
inestables con sintomatología clásica.
De no confirmarse el Dx es mandatoria la
provocación con biopsia
34. SCORE PROPUESTO
Puntos
Síntomas
Malabsorcion
Otros síntomas ó DM ó Familiar en 1er grado
Asintomático
2
1
0
Serología
EMA y/o ATG >10 v.n
ATG < 10 v.n ó anti DGP + aislado
No realizada
Resultado negativo
2
1
0
-1
HLA
DQ2 + ó DQ8 +
No realizado ó solo DQ2.2
No DQ2 ni DQ8
1
0
-1
Biopsia
Marsh 3 b/3c
Marsh 2/3ª ó Marsh 1+ ATG en mucosa
Marsh 0/1 ó no realizada
2
1
0
Positivo si puntuación >4
37. Epidemia sueca
Factores:
Retraso en la introducción del gluten (4 vs 6 meses)
•Menor porcentaje de lactancia materna
Incremento de gluten en las leches y alimentos
infantiles
38. Intervencion
Gluten a los 4 meses con lactancia materna
Moderación del consumo de gluten en las
leches y alimentos infantiles
Epidemia sueca
40. Seguimiento durante 12 años:
Cohorte 1993 Cohorte 1997
IA < 2 años 4.4 1.3
IA 6 años 5.6 3.4
IA 12 años 8.1 6.4
Prevalencia 2.9 2.2
Ivarsson A et al. Pediatrics 2013; 131(3): e687-94.
Epidemia sueca
41. Resultados y conclusiones:
Diferencia significativa entre cohortes
•Se podrían haber evitado el 45% de los casos
Retraso en la edad de diagnóstico
•¿Realmente disminuyó la incidencia?
Epidemia sueca
42. Lactancia materna
1. Efecto protector contra infecciones
2. Anticuerpos de clase IgA
3. Propiedades inmunomoduladores
Investigaciones:
Duración LM
Introducción del gluten y LM
43. Breastfeeding at the time of gluten introduction
Reference Design OR Effect Strengths/Limitations
Akobeng 2006 Meta-analysis of
case-control
studies
1.54 (0.27–10.56) No effect Not clear whether BF
provides long-term
protection or just
delays the symptoms.*
Norris 2005 Prospective
observational
study
HR 1.32 (0.76–2.28) No effect Prospective design;
however,
small number of
subjects in
whom the outcome
measures
occurred; use of CD
autoimmunity as a
surrogate
for biopsy-diagnosed
CD.
Lactancia materna
Szajewska H et al. Systematic review: early infant feeding and the
prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 607-18
44. Duration of breastfeeding and coeliac disease
Reference N Duration of BF Effect size Effect
Studies included in
the
systematic review by
Akobeng et al.26
Auricchio 1983 505 Breastfed <30 days or bottle-fed has
higher
risk of CD than breastfed >30 days
OR 4.05 (2.2–7.27) Short BF
predisposing
Ascher 1997 81 BF in cases vs. controls: 6.5 (range
1.5–9)
months vs. 5 (0–14) months
N.S. No effect
Falth-Magnusson
1996
336 Median BF duration: 2.5 months (CD)
vs.
4 months (control)
P < 0.003 Short BF
predisposing
Greco 1988 2150 BF <90 days 5 times more likely to
develop CD
OR 4.97 (3.5–6.9) Short BF
predisposing
Ivarsson 2002 1272 Children <2 years: median BF duration
5 months
for CD vs. 7 months for controls
Children >2 years
P < 0.001
N.S.
Short BF
Predisposing
No effect
Peters 2001 280 Risk of developing CD decreased by
63% for
children BF >2 months vs. BF <2
months
OR 0.37 (0.21–
0.64)
Short BF
predisposing
45. Duration of breastfeeding and coeliac disease
Duration of BF Effect size Effect
Decker 2010 The rate of BF in patients with
CD (86.6%) was
higher compared with control
subjects (76.5%)
OR 1.99 (1.12–3.51). No
effect
The average duration of BF –
5.18 months (CD)
vs. 5.25 months (controls)
OR 1.99 (1.12–
3.51).
N.S
No effect
Norris 2005 No protective effect of
breastfeeding. BF duration in
CD autoimmunity-positive
children was 8.3 (8.8)
months and BF duration in CD
autoimmunity-negative
children was 6.7 (6.8) month
OR 1.02 (0.99–1.05) No effect
Roberts 2008 No significant association
between CD and BF
N.S No effect
Welander 2010 No significant association
between CD and BF
N.S No effect
Ziegler 2003 No significant association
between CD and BF
N.S No effect
46. Estudio observacional casos-controles
N = 1881 niños (Casos:627 y Controles:1272)
Resultado: OR 1.5: (CI 95% 1.1-2.1)
Menores de 2 años con LM al introducir gluten…menor riesgo
Introducción en grandes cantidades…mayor riesgo
Conclusión:
“ La introducción gradual del gluten durante la LM reduce el riesgo de
EC”
“Breast-feeding protects against celiac disease”. Anneli Ivarsson, Olle Hernell,
Hans Stenlund, and Lars Åke Persson. Am J Clin Nutr 2002;75:914–21
Lactancia materna
47. Risk of celiac disease autoinmunity and timing of gluten introduction in
the diet of infants at increased risk of disease. Jill M. Norris; Katherine Barriga;
Edward J. Hoffenberg; et al. JAMA. 2005;293(19):2343-2351
Estudio observacional prospectivo
N = 1560 niños con riesgo de EC y DM I (HLA DR3-4). Solo 25 celiacos
diagnosticados con biopsia
Resultado:
Riesgo x5 de EC al introducir gluten antes de los 3 meses (H.R
5.17)
Riesgo x2 de EC al introducir gluten en mayores de 7 meses (H.R
1.87)
Conclusión:
“ El momento de introducción del gluten se asocia con EC en niños
con riesgo genético”
Lactancia materna
48. Gluten introduction – current national and international recommendations
Society/country Year Recommendation
ESPGHAN
Committee
on Nutrition
2008 It is prudent to avoid both early (<4 months) and late (7 months) introduction of gluten
and to introduce gluten gradually while the infant is still being breastfed because this
may reduce the risk of CD, type 1 diabetes mellitus, and wheat allergy.
Croatia 2010 After a full 4 months, preferably while still being breastfed.
Germany 2011 Introduction of gluten in small quantities preferentially while the infant is still being breast-fed, not
earlier than at the beginning of the 5th and no later than at the beginning of the 7th month.
Israel 2009 National guidelines are in accordance with ESPGHAN guidelines.
Netherland 1999 After 6 months of age.
Poland 2007 After a full 4 months and before the end of 6 months. Small amounts, preferably while still being
breastfed.
Sweden 2011 Introduction of gluten in small amounts preferably while the infant is still being breastfed, not
earlier than age 4 month and no later than age 6 month.
US (American
Academy of
Pediatrics)
2012 Complementary foods can be introduced between 4 and 6 months of age. Gluten-containing
foods should be introduced while the infant is receiving only breast milk and not infant formula or
other bovine milk products.
52. CONCLUSIONES
Los nuevos criterios permiten omitir la biopsia en
casos seleccionados, pero están en proceso de
validación
Para el cribado se recomienda determinación de
ATGt + AntiPDG IgG (en su defecto niveles séricos
de IgA)
La determinación de LIES en mucosa intestinal es
recomendable
53. Asegurar ausencia de síntomas, no estado
subclínico
Solo se debe retirar el gluten cuando se ha
completado el proceso diagnóstico con todas
las pruebas, tanto con biopsia como sin ella.
Excepto pacientes inestables
CONCLUSIONES
54. La lactancia materna es beneficiosa per se, pero no
existe evidencia que apoye que prevenga el
desarrollo de EC (como mucho que retrase su
aparicion)
El gluten, por ahora, se debe introducir a los 6
meses, de forma gradual y preferiblemente mientras
se esta lactando
CONCLUSIONES
55. REFERENCIAS
Husby et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease JPGN 2012; 54: 136-160
Olsson C et al. Pediatrics 2008;122:528-534
Ivarsson A et al. Pediatrics 2013; 131(3): e687-94
Szajewska H et al. Systematic review: early infant feeding and the prevention of
coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 607-18
Henriksson C et al.What effect does breastfeeding have on colecia disease? A
systemiatic review update. Evid Based Med. 2012
Ivarsson A, et al. “Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr
2002;75:914–21
Norris et al. Risk of celiac disease autoinmunity and timing of gluten introduction
in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005;293(19):2343-2351
F. Koning et al. Pathomechanisms in celiac disease. Best Pract Res Cl Ga 2005;
19(3): 373-387
