Urgencias pediátricas en Atención Primaria

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Sesión sobre urgencias pediátricas en AP. II curso de enfermería pediatría en AP (octubre 2011)

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Urgencias pediátricas en Atención Primaria

  1. 1. Urgencias pediátricas en atención primaria Ángel Hernández Merino CS La Rivota, Alcorcón, Madrid [email_address] 27 octubre 2011
  2. 2. Urgencias pediátricas en atención primaria <ul><li>¿Dónde?, ¿quién?, ¿para qué?: </li></ul><ul><ul><li>Ámbito: atención primaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Equipo «pediatra + enfermera». </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivos: resolución / derivación. </li></ul></ul><ul><li>Contenido/enfoque general: </li></ul><ul><ul><li>¿Qué es?: definiciones, causas, historia natural; solo pinceladas , para situar el tema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos / síntomas de alarma o gravedad: detectar causas graves, formas de presentación graves. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones de derivación: prioridad (separar el grano de la paja ) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Actuación inicial. </li></ul></ul><ul><li>Preguntar/comentar/debatir. </li></ul>
  3. 3. Urgencias pediátricas en atención primaria <ul><li>Temas: </li></ul><ul><ul><li>Valoración general inicial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anafilaxia; urticaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsión febril. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deshidratación: vómitos, diarrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemaduras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo craneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo dental; avulsión dental. </li></ul></ul>
  4. 4. Urgencias pediátricas en atención primaria Valoración general inicial <ul><li>Urgencias, emergencias: </li></ul><ul><ul><li>Equipo “pediatra + enfermera pediátrica”. </li></ul></ul><ul><ul><li>E valuación inicial rápida; p riorización, clasificación . </li></ul></ul><ul><li>Triángulo de evaluación pediátrico (TEP): </li></ul><ul><ul><li>Herramienta que facilita la evaluación funcional inicial , que ayuda a tomar decisiones rápidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>No exige manipulación alguna; solo ver y escuchar, no tocar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es rápido (30-60 segundos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ayuda a establecer prioridades ( triage ) respecto a las maniobras e intervenciones que implican contacto físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es independiente del motivo de consulta. Válido para todas las edades. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es un instrumento diagnóstico. </li></ul></ul>
  5. 5. Urgencias pediátricas en atención primaria Valoración general inicial <ul><li>Triángulo de evaluación pediátrico (TEP): </li></ul>Normal Anormal Apariencia Posiblemente la parte más importante de la evaluación; permite identificar a los niños afectados de forma importante y la necesidad de tratamiento Alerta. Habla o llora de forma normal, responde a los estímulos (preguntas de sus padres, luz, juguete, etc.); buen tono muscular, mueve sin dificultad las extremidades Llanto anormal o ausente. No responde de forma normal a la presencia de los padres o estímulos externos. Flacidez o rigidez muscular y ausencia de movimientos Respiración Respiración regular sin excesivo trabajo; sonidos respiratorios audibles Trabajo respiratorio aumentado: aleteo nasal, tiraje, uso de músculos abdominales). Estridor. Esfuerzos respiratorios disminuidos o ausentes Circulación Color normal. No sangrado Cianosis, moteado, palidez, sangrado
  6. 6. Urgencias pediátricas en atención primaria Valoración general inicial <ul><li>Triángulo de evaluación pediátrico (TEP): </li></ul>Evaluación Apariencia Normal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Anormal Respiración Normal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Anormal Circulación Normal Anormal Normal Normal Anormal Anormal Anormal Estable Puede esperar <ul><li>Algún lado anormal: requiere actuaciones adicionales, según cada caso: </li></ul><ul><li>Tomar constantes: FR, RC, TA, Sat O 2 , glucemia capilar. </li></ul><ul><li>Llevar a una zona especial (consulta, sala de curas, box de urgencias, etc.). </li></ul><ul><li>Avisar al pediatra. </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento: O 2 con mascarilla facial, acceso IV. </li></ul>Paciente potencialmente grave (… a correr)
  7. 7. Urgencias pediátricas en atención primaria Valoración general inicial <ul><li>Triángulo de evaluación pediátrico (TEP): </li></ul>Valoración del TEP, impresión general y ejemplos de posibles causas Apariencia Respiración Circulación Conclusión Ejemplos de causas Anormal Normal Normal <ul><li>Disfunción cerebral primaria </li></ul><ul><li>Problema sistémico </li></ul><ul><li>Maltrato </li></ul><ul><li>Daño cerebral </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Intoxicación </li></ul>Normal Anormal Normal <ul><li>Dificultad respiratoria </li></ul><ul><li>Asma no grave </li></ul><ul><li>Bronquiolitis </li></ul><ul><li>Laringitis </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>Aspiración de cuerpo extraño </li></ul>Anormal Anormal Normal <ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Asma grave </li></ul><ul><li>Traumatismo pulmonar </li></ul>Normal Normal Anormal <ul><li>Shock compensado </li></ul><ul><li>Diarrea, deshidratación </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul>Anormal Normal Anormal <ul><li>Shock descompensado </li></ul><ul><li>GEA grave </li></ul><ul><li>Quemadura grave </li></ul><ul><li>Traumatismo cerrado grave </li></ul><ul><li>Traumatismo abdominal penetrante </li></ul>Anormal Anormal Anormal <ul><li>Insuficiencia cardiaca y respiratoria </li></ul><ul><li>Fallo sistémico grave / riesgo de parada cardiorrespiratoria </li></ul>
  8. 8. Urgencias pediátricas en atención primaria Anafilaxia / Urticaria <ul><li>Definiciones y conceptos diferentes: </li></ul><ul><ul><li>Urticaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioedema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anafilaxia. </li></ul></ul><ul><li>Criterios diagnósticos de anafilaxia; el diagnóstico de anafilaxia es muy probable si se constata uno de los siguientes puntos : </li></ul><ul><ul><li>Comienzo agudo, participación de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compromiso respiratorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Comienzo agudo tras la exposición a un probable alérgeno y al menos dos de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afectación de piel y/o mucosas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compromiso respiratorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas gastrointestinales persistentes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión tras la exposición a un probable alérgeno. </li></ul></ul>
  9. 9. Urgencias pediátricas en atención primaria Shock anafiláctico: tratamiento <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><ul><li>Asegurar vía aérea, comprobar ventilación y circulación; monitorizar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno 100%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Torniquete si picadura (descomprimir cada 5-10 minutos). </li></ul></ul><ul><li>Adrenalina: </li></ul><ul><ul><li>Concentración 1/1.000 (1 cc = 1 mg). </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía IM o SC. Cara antero-lateral muslo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: 0,01 cc/kg: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máximo: 0,5 cc/dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se puede repetir cada 5-15 minutos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Si hipotensión: SSF en bolos de 20 cc/kg. </li></ul><ul><li>Otras medidas: </li></ul><ul><ul><li>Si broncoespasmo (salbutamol nebulizado) o estridor (adrenalina nebulizada). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocortisona (Actocortina®). </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexclorfeniramina (Polaramine®). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ranitidina. </li></ul></ul>
  10. 10. Urgencias pediátricas en atención primaria Anafilaxia <ul><li>Todos los pacientes que cumplan criterios de anafilaxia deben recibir adrenalina lo más precozmente posible </li></ul><ul><li>Es el fármaco de elección: mejora el shock y el broncoespasmo; disminuye la mortalidad y previene el desarrollo de reacciones bifásicas y prolongadas. Tiene una acción rápida y vida media corta. El margen terapéutico-tóxico es estrecho </li></ul>Adrenalina Formulación Adrenalina al 1:1000 (1 mg = 1 ml) Dosis 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) Dosis máxima 0,3 mg (0,3 ml) (adultos 0,5 ml) Vía de administración La vía intramuscular es la de elección; se obtienen concentraciones más rápidas y altas que por la vía subcutánea; la vía intravenosa no debe utilizarse por el riesgo elevado de complicaciones Lugar de administración Cara antero-lateral del muslo Número de dosis Se pueden repetir cada 5-15 minutos si persisten los síntomas Pauta rápida de dosificación de la adrenalina Producto disponible Niños < 6 años Niños 6 a 12 años > 12 años y adultos Adrenalina estándar 0,15 mg (0,15 ml) 0,30 mg (0,3 ml) 0,50 mg (0,5 ml) Altellus® 1 vial infantil (0,15 mg) 1 vial adultos (0,30 mg)
  11. 11. Urgencias pediátricas en atención primaria Anafilaxia Pauta rápida de dosificación de la adrenalina Producto disponible Niños < 6 años Niños 6 a 12 años > 12 años y adultos Adrenalina estándar 0,15 mg (0,15 ml) 0,30 mg (0,3 ml) 0,50 mg (0,5 ml) Altellus® 1 vial infantil (0,15 mg) 1 vial adultos (0,30 mg)
  12. 12. Urgencias pediátricas en atención primaria Convulsión febril <ul><li>Definición, frecuencia. </li></ul><ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><ul><li>CF simple : 80% de los casos, tónico-clónicas, generalizadas, menos de 15 minutos, que no recidivan en las siguientes 24 horas, sin anomalías neurológicas posictales -salvo la somnolencia-. </li></ul></ul><ul><ul><li>CF compleja : 15-20% de los casos, las que no cumplen los criterios anteriores (focales, prolongadas, etc.). </li></ul></ul><ul><ul><li>Estatus febril : excepcional, duración mayor de 30 minutos. </li></ul></ul><ul><li>Evolución . </li></ul><ul><li>Diagnóstico. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo asociado a CF, recurrencias y epilepsia. </li></ul>
  13. 13. Urgencias pediátricas en atención primaria Convulsión febril Factores de riesgo asociado a las CF, recurrencias y epilepsia   1.ª CF Recurrencia Epilepsia Ir a guardería Sí Sí NE T.ª alta Sí No No Ingreso neonatal Sí NE NE AF de CF Sí Sí No Edad < de 18 meses (1ª CF) - Sí No T.ª baja durante la crisis - Sí No Menos de 1 hora de fiebre - Sí Sí CF prolongada (> 15 minutos) - No Sí Múltiples CF en las 1. as 24 horas - No Sí Crisis focal - No Sí AF de epilepsía No No Sí Alteraciones neurológicas Sí No Sí CF: convulsión febril. T.ª: temperatura. AF: antecedentes familiares. NE: no establecido.
  14. 14. Urgencias pediátricas en atención primaria Convulsión febril <ul><li>Actuación inicial: </li></ul><ul><ul><li>Posición preferente en decúbito lateral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mascarilla o GN con oxígeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medir glucemia capilar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hacer una anamnesis rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si después de 5 minutos de iniciada la crisis, persiste: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diacepám rectal: dosis 0,3-0,5 mg/kg (Stesolid® cánulas rectales de 5 y 10 mg). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diacepám IV: dosis de 0,2-0,5 mg/kg, máximo 10 mg/dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Midazolám (Dormicum®) intranasal: 0,2 mg/kg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si no cede, puede repetirse a los 5-10 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar necesidad y activación de una derivación hospitalaria. </li></ul></ul>
  15. 15. Urgencias pediátricas en atención primaria Convulsión febril <ul><li>Indicaciones de derivación hospitalaria: </li></ul><ul><ul><li>Si no cede, los siguientes pasos corresponden al ámbito hospitalario: ácido valproico IV, difenilhidantoína IV, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero, si es una CFS típica que ha cedido, no siempre es necesario derivar. </li></ul></ul><ul><ul><li>U na CFS por sí misma no obliga a realizar ninguna prueba complementaria; en todo caso, solo las que sean necesarias para determinar la causa de la fiebre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivación: Urgencias o Neuropediatría. </li></ul></ul>Indicaciones de derivación hospitalaria Urgente Programada (Neuropediatría) <ul><li>Sospecha de infección en el SNC. </li></ul><ul><li>MEG. </li></ul><ul><li>Crisis prolongada, estatus. </li></ul><ul><li>Recurrencia en el mismo episodio febril. </li></ul><ul><li>Anomalías neurológicas posictales. </li></ul><ul><li>Incapacidad de la familia para controlar la situación. </li></ul><ul><li>Patología neurológica previa. </li></ul><ul><li>CF focales. </li></ul><ul><li>Anomalías neurológicas. </li></ul><ul><li>Edad < 6 meses o > 5 años. </li></ul><ul><li>Sospecha de epilepsia. </li></ul>
  16. 16. Urgencias pediátricas en atención primaria Convulsión febril <ul><li>Profilaxis de las recurrencias: </li></ul><ul><ul><li>No existe uniformidad de criterios en este aspecto. </li></ul></ul><ul><ul><li>La AAP recomienda no instaurar tratamiento profiláctico continuo o intermitente a los niños con una o varias CFS. Sin embargo, reconoce que los episodios recurrentes de CFS pueden crear ansiedad intensa en algunos padres y que en estos casos se debe proporcionar información y soporte emocional, y apuntan la posibilidad de usar en estos casos diazepám intermitente en los procesos febriles: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diazepám rectal: cuando aparezca fiebre mayor de 37,8º, con dosis de 0,5 mg/kg por vía rectal, o 0,3 mg/kg/dosis por vía oral con un máximo de 10 mg/dosis, repitiéndola cada 8 horas si persiste la fiebre, y durante los 2 primeros días de la fiebre. Se pueden utilizar supositorios o canuletas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los antitérmicos no son eficaces en la prevención de las recurrencias de las CF. ES importante explicar a los familiares que no es necesario tratar agresivamente la fiebre con antitérmicos. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Urgencias pediátricas en atención primaria Deshidratación; diarrea y vómitos <ul><li>Definición: </li></ul><ul><ul><li>Entidad causada por un balance hidroelectrolítico negativo; puede estar producido por un aumento de las pérdidas de agua y sales, una disminución de la ingesta, o ambas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuanto más pequeño el niño mayor riesgo (mayor porcentaje de agua corporal, mayor recambio diario de agua, inmadurez renal). </li></ul></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>GEA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotavirus. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros: vómitos, administración de soluciones orales con alta concentración de solutos, pérdidas renales en la cetoacidosis, pérdidas excesivas por sudor (fibrosis quística). </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Urgencias pediátricas en atención primaria Deshidratación; diarrea y vómitos <ul><li>Clasificación: </li></ul>  Peso < 15 kg Peso ≥ 15 kg Pérdida de peso (%) Agua perdida (ml/kg) Pérdida de peso (%) Agua perdida (ml/kg) 1. er grado (leve) < 5% < 50 < 3% < 30 2.º grado (moderada) 5-10% 50-100 3-7% 30-70 3. er grado (grave) > 10% > 100 > 7% > 70   No deshidratación Deshidratación leve Deshidratación grave Estado general Alerta, buen aspecto Decaído, irritable Letárgico, hipotónico Lágrimas Presentes Escasas No presentes Mucosa oral Normal Seca, pastosa Muy seca Sed No sed, bebe normalmente Sed, bebe ansiosamente No es capaz de beber Pliegue cutáneo Revierte con rapidez Revierte con lentitud Revierte muy lentamente FC/FR Normal ↑ ↑↑
  19. 19. Urgencias pediátricas en atención primaria Deshidratación; diarrea y vómitos <ul><li>Clasificación: </li></ul>Tipo Pérdidas Na en plasma (mEq/L) Osmolaridad plasmática (mosm/L) Agua Na Hipertónica E s la forma más grave de deshidratación debido a la afectación del espacio intracelular (riesgo de hemorragia/edema del SNC). Los signos son menos llamativos, por lo que el diagnóstico puede retrasarse: manifestaciones metabólicas y de afectación del SNC: fiebre, irritabilidad, sed, mucosas pastosas, temblores, convulsiones ↑↑↑ ↑ > 150 > 310 Isotónica Es la forma más frecuente . Manifestaciones clínicas mixtas ↑↑ ↑↑ 130-150 280-310 Hipotónica Las manifestaciones clínicas son precoces ; consisten en signos de pérdida de volumen circulatorio: taquicardia, pulsos débiles, signo del pliegue, ojos hundidos, mucosas secas y fontanela deprimida en los lactantes ↑ ↑↑↑ < 130 < 280
  20. 20. Urgencias pediátricas en atención primaria Deshidratación; diarrea y vómitos <ul><li>Tratamiento de la deshidratación leve-moderada con rehidratación oral : </li></ul><ul><ul><li>Contraindicada en: deshidratación grave, shock, disminución del nivel de conciencia, íleo paralítico, insuficiencia renal, pérdidas intensas y mantenidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solución de rehidratación oral (SRO): 5-10 ml cada 5-10 minutos, durante 4-12 horas. En caso de vómitos se interrumpe durante 20-30 minutos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Realimentación precoz. </li></ul>
  21. 21. Urgencias pediátricas en atención primaria Deshidratación; diarrea y vómitos <ul><li>Tratamiento de la deshidratación leve-moderada con rehidratación oral : </li></ul><ul><ul><li>Contraindicada en: deshidratación grave, shock, disminució0n del nivel de conciencia, íleo paralítico, insuficiencia renal, pérdidas intensas y mantenidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solución de rehidratación oral (SRO): 5-10 ml cada 5-10 minutos, durante 4-12 horas. En caso de vómitos se interrumpe durante 20-30 minutos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Realimentación precoz. </li></ul>www.guia-abe.es www.guia-abe.es/anexos-soluciones-de-rehidratacion-oral
  22. 22. Urgencias pediátricas en atención primaria Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis <ul><li>Parámetros clínicos de función respiratoria : </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajo respiratorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxigenación tisular. </li></ul></ul>Edad Taquipnea > 2 meses > 60 rpm 2 a 11 meses > 50 rpm 1 a 5 años > 40 rpm > De 5 años > 30 rpm The WHO Young Infants Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(Suppl 10):s4-s7. Edad Sat. O 2 Normal ≥ 94%  90-93% Hipoxemia < 90% www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp
  23. 23. Urgencias pediátricas en atención primaria Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis <ul><li>Escala de Downes-Wood de gravedad de la crisis asmática. </li></ul>Puntuación 0 1 2 3 Cianosis No Sí Ventilación Buena, simétrica Regular, simétrica Muy disminuida Silente Frecuencia cardiaca < 120 lpm > 120 lpm Frecuencia respiratoria < 30 rpm 31-40 rpm 45-60 rpm > 60 rpm Tiraje No Subcostal, intercostal Además supraclavicular, aleteo nasal Además supraesternal Sibilancias No Final espiración Toda la espiración Inspiración y espiración Crisis leve : 1-3 puntos (Sat O 2 : > 94%) / crisis moderada : 4-7 puntos (Sat O 2 : 91- 94%) / crisis grave : 8-14 puntos (Sat O 2 : < 91%).
  24. 24. Urgencias pediátricas en atención primaria Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis <ul><li>Pauta de tratamiento: </li></ul>Asma Leve Moderada Grave Otras medidas 1-3 4-6 7-9 <ul><li>Salbutamol inh/neb </li></ul><ul><li>Reevaluar </li></ul><ul><li>Seguir con salbutamol </li></ul><ul><li>Salbutamol inh/neb </li></ul><ul><li>Prednisona </li></ul><ul><li>Valorar bromuro de ipratropio </li></ul><ul><li>Reevaluar </li></ul><ul><li>Seguir con salbutamol y prednisona </li></ul><ul><li>Salbutamol neb </li></ul><ul><li>Prednisona </li></ul><ul><li>Bromuro de ipratropio </li></ul><ul><li>O 2 </li></ul><ul><li>Derivación </li></ul>O 2 si Sat O 2 < 92-94%
  25. 25. Urgencias pediátricas en atención primaria Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis <ul><li>Pauta de tratamiento: </li></ul>Bronquiolitis Leve Moderada Grave Otras medidas <ul><li>Ninguno </li></ul><ul><li>Valorar factores de riesgo </li></ul><ul><li>Adrenalina nebulizada </li></ul><ul><li>O 2 </li></ul><ul><li>Adrenalina nebulizada </li></ul><ul><li>Prednisolona </li></ul><ul><li>O 2 </li></ul>Laringitis Leve Moderada Grave Otras medidas <ul><li>Dexametasona oral </li></ul><ul><li>Alternativa: budesonida nebulizada </li></ul><ul><li>Dexametasona oral </li></ul><ul><li>Budesonida nebulizada </li></ul><ul><li>Adrenalina nebulizada </li></ul><ul><li>Dexametasona oral </li></ul><ul><li>Budesonida nebulizada </li></ul><ul><li>Ambiente tranquilo </li></ul><ul><li>Frío y humedad local </li></ul>
  26. 26. Urgencias pediátricas en atención primaria Fiebre <ul><li>Definiciones: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre/febrícula. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre sin foco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre prolongada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre recurrente/periódica. </li></ul></ul><ul><li>¿Cómo y dónde medir la temperatura? </li></ul><ul><ul><li>Instrumentos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lugares de medición. </li></ul></ul><ul><li>Valoración general del niño con fiebre: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre de corta evolución, FSF. </li></ul></ul><ul><ul><li>Criterios de bajo riesgo de infección bacteriana grave (Rochester). </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalas de valoración del riesgo de infección bacteriana grave (IBG): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yale. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yios (lactantes pequeños). </li></ul></ul></ul>
  27. 27. Urgencias pediátricas en atención primaria Fiebre Escala de valoración para lactantes (Escala de Yale) Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos) Calidad del llanto Fuerte, con tono normal / contento, sin llorar Quejumbroso, sollozando Débil / tono alto Reacción ante los padres Llora brevemente y luego para / contento, no llora Deja de llorar para empezar nuevamente Llora continuamente, apenas responde Variación del estado general Se mantiene despierto, si se duerme con un pequeño estímulo se despierta rápido Cierra los ojos brevemente, se despierta rápidamente / necesita un estímulo prolongado para despertar No puede dormir / no se despierta Color Rosado Extremidades pálidas / acrocianosis Pálido, cianótico, moteado, grisáceo Hidratación Piel y mucosas normales Mucosa bucal ligeramente seca, piel y ojos normales Piel pastosa / pliegue positivo, mucosas secas, ojos hundidos Respuesta a estímulos sociales Sonríe, está alerta Sonríe, está alerta brevemente No sonríe, expresión ansiosa o inexpresiva / no está alerta Puntuación  10: poco riesgo de enfermedad grave (2,7%) Puntuación ≥ 16: alto riesgo de enfermedad grave (92,3%)
  28. 28. Urgencias pediátricas en atención primaria Fiebre Escala de valoración para lactantes pequeños (Young Infant Observation Scale -YIOS-)   Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos) Esfuerzo respiratorio Normal Compromiso respiratorio (FR > 60 rpm, tiraje, quejido) Dificultad respiratoria grave, esfuerzo inadecuado, apnea, fallo respiratorio Perfusión periférica Rosado, extremidades calientes Extremidades frías, moteadas Palidez, signos de shock Actitud Sonríe, sin irritabilidad Irritable, fácil consuelo Irritable, inconsolable Puntuación  7: sensibilidad 76%, especificidad 75% y VPN 96% para detectar IBG
  29. 29. Urgencias pediátricas en atención primaria Fiebre De la Torre Espí M, Hernández Merino A. La fiebre en Pediatría; atención al niño febril, preguntas y respuestas. Madrid: Exlibris Ed.; 2004.
  30. 30. Urgencias pediátricas en atención primaria Fiebre <ul><li>¿Es necesario tratar siempre la fiebre? </li></ul><ul><li>¿Cuándo tratar la fiebre? </li></ul><ul><li>Fármacos antitérmicos: </li></ul><ul><ul><li>Paracetamol, ibuprofeno, metamizol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Empleo secuencial de fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué esperar de los antitérmicos? </li></ul></ul>Fármaco Dosis Presentación Observaciones Paracetamol 15 mg/kg/dosis, VO Máx. 4 dosis/día EFG. Gotas: 100 mg/ml; c omp. 500 y 650 mg También: sol. oral 25 mg/ml, supos. de 150, 250 y 300 mg VR: absorción irregular (15-30 mg/kg/dosis) Evitar en < 6 semanas de edad Gotas 100 mg/ml: 0,15 ml/kg/dosis Ibuprofeno 5-7,5 mg/kg/dosis, VO Máx. 4 dosis/día EFG. Sol. oral 20 mg/ml; sob. 200 mg; comp. 400 mg Evitar en < 6 meses de edad Sol. oral 20 mg/ml: 0,3 ml/kg/dosis
  31. 31. Urgencias pediátricas en atención primaria Traumatismo craneoencefálico <ul><li>Traumatismo : efectos sobre el continente y contenido. </li></ul><ul><li>Valoración inicial del TCE: </li></ul><ul><ul><li>Leve: Glasgow 14-15. </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderado: Glasgow 9-13. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grave: Glasgow ≤ 8. </li></ul></ul><ul><ul><li>Glasgow < 15: riesgo significativo de lesión intracraneal. </li></ul></ul>Escala de Glasgow   Menor de 1 año Mayor de 1 año Apertura ocular 4 Espontánea Espontánea 3 Respuesta a la voz Respuesta a la voz 2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor 1 No respuesta No respuesta Respuesta verbal 5 Sonríe, balbucea Orientada 4 Llanto consolable Confusa 3 Llanto al dolor/inapropiado Palabras inadecuadas 2 Quejido/gruñe al dolor Sonidos incomprensibles 1 Sin respuesta Sin respuesta Respuesta motora 6 Movimientos espontáneos Obedece órdenes 5 Retira al contacto Localiza el dolor 4 Retira al dolor Retira al dolor 3 Flexión al dolor Flexión al dolor 2 Extensión al dolor Extensión al dolor 1 No respuesta No respuesta
  32. 32. Urgencias pediátricas en atención primaria Traumatismo craneoencefálico Factores de riesgo para presentar LIC Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo <ul><li>Niños mayores de 1-2 años. </li></ul><ul><li>Caída de menos de 1 metro. </li></ul><ul><li>Glasgow de 15 en el momento de la exploración. </li></ul><ul><li>Exploración neurológica normal. </li></ul><ul><li>Sin signos físicos de fractura de cráneo. </li></ul><ul><li>Sin pérdida de consciencia o inferior a un minuto. </li></ul><ul><li>Pueden presentar cefalea o vómitos esporádicos inmediatos. </li></ul><ul><li>Menores de 1 año. </li></ul><ul><li>Glasgow 14. </li></ul><ul><li>Pérdida de consciencia mayor de 1 minuto. </li></ul><ul><li>Amnesia o convulsión postraumática. </li></ul><ul><li>Signos clínicos de fractura de cráneo. </li></ul><ul><li>Trauma múltiple o sospecha de lesión cervical. </li></ul><ul><li>Intoxicación (drogas, alcohol). </li></ul><ul><li>Portadores de válvula de derivación ventricular. </li></ul><ul><li>Antecedentes de diátesis hemorrágica. </li></ul><ul><li>Sospecha de maltrato. </li></ul><ul><li>Déficit neurológico focal. </li></ul><ul><li>Glasgow < 14. </li></ul><ul><li>La presencia de heridas penetrantes o mecanismo de producción violento. </li></ul><ul><li>Signos clínicos de fractura de base de cráneo o fractura deprimida. </li></ul>
  33. 33. Urgencias pediátricas en atención primaria Traumatismo craneoencefálico <ul><li>Criterios de derivación hospitalaria: </li></ul><ul><ul><li>Indicación de realización de Rx de cráneo/TC: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de maltrato o historia incierta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalohematoma (menor de 2 años). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caída de más de 1 metro (menor de 2 años). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha clínica de fractura, cuerpo extraño o herida penetrante . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de conciencia > de 1 minuto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amnesia de hechos previos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomatología neurológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad (trastornos de la coagulación, portador de una válvula ventrículo-peritoneal, etc.). </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores sociales/familiares. </li></ul></ul><ul><li>Observación domiciliaria: </li></ul><ul><ul><li>¿Qué es un traumatismo craneoencefálico? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué debe hacer en casa? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cuándo debe consultar de nuevo en un Servicio de Urgencias? </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras cuestiones importantes. </li></ul></ul>
  34. 34. Urgencias pediátricas en atención primaria Traumatismo y avulsión dental <ul><li>Definición: desplazamiento completo del diente del alvéolo dental correspondiente. La avulsión presupone la fractura completa del ligamento periodontal. Las causas en el niño preescolar son las caídas y golpes accidentales, mientras que en niños mayores, además, los traumatismos relacionados con los deportes, los vehículos con motor y las agresiones. Las piezas más frecuentemente afectadas son los incisivos superiores, y son más frecuentes en los niños varones. </li></ul><ul><li>Pronóstico. </li></ul>
  35. 35. Urgencias pediátricas en atención primaria Traumatismo y avulsión dental <ul><li>Tratamiento inicial: </li></ul><ul><ul><li>Avulsión de un diente temporal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Avulsión de un diente definitivo. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urgencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manejo del diente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reimplantación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transporte del diente. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. Urgencias pediátricas en atención primaria Quemaduras <ul><li>Introducción. </li></ul><ul><li>Evaluación inicial. Determina el ámbito de tratamiento, el propio tratamiento y el pronóstico. </li></ul><ul><ul><li>Extensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Profundidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores agravantes. </li></ul></ul><ul><li>Ámbito de tratamiento según la gravedad: </li></ul>Gravedad y ámbito de tratamiento   1.º - 2.º grado 3. er grado Ambulatorio < 10% < 2% Hospital general 10-20% 2-5% Unidad de quemados > 20% > 5%
  37. 37. Urgencias pediátricas en atención primaria Quemaduras Cálculo de SCQ según la edad (expresada en %) Área corporal afectada Edad (años) 0 1 5 10 15 Adulto Cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2 Tronco (ant. y post.) 13 13 13 13 13 13 Glúteos (cada uno) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genitales 1 1 1 1 1 1 Brazo (cada uno) 3 3 3 3 3 3 Antebrazo (cada uno) 4 4 4 4 4 4 Mano (cada una) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Muslo (cada uno) 5,5 6,5 8 9 9,5 9,5 Pierna (cada una) 5 5 5,5 6,5 7 7 Pie (cada uno) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
  38. 38. Urgencias pediátricas en atención primaria Quemaduras <ul><li>Manejo general del paciente quemado grave: </li></ul><ul><ul><li>Detener la fuente de daño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación ABC . </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración neurológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimar la SCQ. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar otras lesiones asociadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar datos de la HC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposición de líquidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidados especiales. </li></ul></ul><ul><li>Manejo local de las quemaduras: </li></ul>  1. er grado 2.º grado 3. er grado Superficial Profundo < 3 cm > 3 cm Limpieza (retirar restos, jabón, SSF) Sí Sí Sí Sí Sí Tratamiento local (ATB tópico, cubrir con apósitos especiales, curas diarias) No Sí Sí Sí Sí Otras medidas No puncionar ampollas Vendaje Vendaje Cirugía e injertos Analgesia (general) Sí Sí Sí Sí Sí ATB tópico: sulfadiacina argéntica al 0,5-1% (excepto en: cara, mujeres embarazadas, neonatos, alergias). En fase de recuperación: lubricación, hidratación y protección solar.
  39. 39. Urgencias pediátricas en atención primaria R ecursos en Internet <ul><li>El Gipi [ www.infodoctor.org/gipi/index.htm ] </li></ul><ul><li>Guía-ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [ www.guia-abe.es ] </li></ul><ul><li>SEUP [ www.seup.org/seup/html/enfer/enfermeria.htm ] </li></ul><ul><li>EnferUrg [ www.enferurg.com/index.htm ] </li></ul><ul><li>European Resucitation Council . Consejo Español. Summary of the main changes in the Resuscitation Guidelines. ERC Guidelines 2010 [ www.cercp.es/ ] </li></ul>

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