curso ortopedia-traumatologia pediátrica AMPap-SOMACOT. Rodilla

1. Ángel J. Villa García
Sección de Traumatología y Ortopedia Infantil
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
Patología de la Rodilla del
niño y adolescente para
Atención primaria
Curso practico de ortopedia y
traumatología infantil en atención
primaria
Madrid 11 y 18 de Octubre de 2018

2. Osteocondrosis. Definición
• Trastornos de la epífisis en crecimiento activo.
• No es sinónimo de proceso isquémico.
• Etiología oscura.
• No es sinónimo de OSTEOCONDRITIS. Aunque
algunas osteocondrosis pueden dar lugar a
osteocondritis.
• División en: Primarias (traumáticas) y
Secundarias (alt. Isquémicas).
• Bilateralidad.

3. Enfermedad de Osgood-
Schlatter
• OC del centro de osificación de la TTA.
Carácter entesopático
• Predominio en el adolescente
• Factor predisponente: Rótula alta
• Consultan por:
– Cojera con dolor a nivel de la TTA
– Tras ejercicio. Aumentando al extender la
rodilla contra resistencia

4. Radiología
• Fragmentación de la
TTA
• Prominencia de las
PB

5. Tratamiento
• Proceso autorresolutivo : ”Reposo +
AINES+ Tiempo + Crecimiento”
• Tto Quirúrgico sólo se contempla si no
responde a tto cuando el paciente sea
esqueléticamente maduro (peligro de
genu recurvatum):
– TTA prominente: Raspado
– Osículo sintomático: Secuestrectomia tibial
(incluso los Intratendinosos)

6. • Complicaciones de la
EOS ( Qx y no Qx)
• Subluxaciones de rótula
• Genu recurvatum
(fusión de la parte ant
de la epífisis, descritos 2
casos)

7. Enf de Sinding-Larsen-
Johansson
• OC del Polo Inferior de rótula
• Dolor en PIR
• Dx: Clínico principalmente
• Autolimitado: 3-19 meses
• No es rara su asociación a la
EOS y la Tendinitis rotuliana
• Sólo se contempla la Cirugía
en caso de que la tendinitis
rotuliana que cohabita sea
resistente a tratamiento:
– Escisión de las zonas
necróticas del tendón

8. Enf de Blount.Tibia vara
• Se consideraría un OC 2ª (por sobrecarga) del
compartimento medial de la tibia
• Sólo supone un 4% de las causas de Tibia vara
• No se ha descrito en personas que no caminan
• Provoca genu varo que sólo es bilateral y simétrico en el
60%- Asimetrico
• No es rara la afectación del fémur

9. Formas Clínicas
• Infantil: Progresiva + Torsión Tibial
interna, por lo tanto más grave.
• Adolescente: Sin torsión tibial interna

10. E. Blount
• El varo es fisiológico en los niños hasta
los 2 años
• Problema clínico: Genu varo fisiológico vs
Blount.
– Ángulo metafisodiafisario: tiene alto valor
predictivo (no pronóstico) y por tanto nos
sirve para el seguimiento.

11. Angulo metafiso-diafisario *
• < 11º alta probabilidad de
resolver
• > 11º: probabilidad de
progresar
• Se considera factor de
mal px: peroné más largo
que tibia
• Angulo formado por la
perpendicular al eje longitudinal
de la tibia y la línea que pasa
entre los dos extremos de la
epífisis tibial . Clin Orthop

12. Tratamiento
• Entre los 2-5 años: Observación / ortesis
• Ortesis (nocturnas o a tiempo completo en
función de la severidad) Utilidad discutida
• Si progresase:
– Osteotomías (de manera precoz ya que osteotomías
tardías aumentan la probabilidad de recidiva)
– Oblicua, en V invertida, Intraepifisaria, Metafisaria,
Dobles.
– Tecn de fijación externa (Ilizarov): obesos,dismetria y
afectación femoral

13. OCD de la rodilla. (Enf de
Köenig)
• Etiología:
– Adulto: Traumatismo agudo con torsión interna de la
rodilla
– Juvenil: Traumatismo reiterado
• No existe evidencia de que exista alt isquémica
• Tampoco que exista un patrón de herencia
característico
• Localización:
– Cóndilo medial (región lateral-clásica): OCD y en 51%
de la OCDJ
– Puede ser bilateral (30%)

14. OCD de la rodilla. (Enf de
Köenig)
• La afectación juvenil tiene mayor potencial de
curación, aunque se han comunicado series
con malos resultados.
• Gonalgia crónica intermitente después de
realizar ejercicios
• Localización difusa
• Sin antecedente traumático claro.
• EF:
– Cojera con marcha rígida
– Bloqueos ocasionales

15. Pruebas de imagen
• Rx
– El signo Rx más
precoz es la
rarefacción del
reborde óseo
subcondral
– En AP y lateral puede
pasar desapercibida
siendo la proyección
de túnel la de mayor
rendimiento

16. Pruebas de imagen
• RMN: Potenciada en
T2
• Estudia
ESTABILIDAD,
cartílago estable con
hueso subcondral no
desplazado
• Aumento de la señal
por debajo del
cartílago, lesión
Inestable

17. Pruebas de imagen
• Línea lucente por
detrás de una lesión
osteocondral
– Adulto:
Potencialmente
inestable
• Juvenil:
Potencialmente
curativa (tej de
granulación
espontánea)

18. Pruebas de imagen
• Quistes subcondrales
= inestabilidad
• Gammagrafía de Tc
es contemplada por
algunos autores como
un patrón de
EVOLUCIÓN

19. Tratamiento OCD
• Objetivo:
– Preservar al cartílago articular
– Cicatrización antes de la madurez esquelética

20. Tratamiento
• Lesiones estables de pequeño tamaño en
hueso inmaduro--------Conservador
• Varias etapas de este tratamiento:
– 50 s Inmovilización con yeso 4 meses
– 90 s La inmovilización conllevaba peores
resultados que sin inmovilización. Incluso se
desaconseja las ayudas para la marcha. Lo
más eficaz es el evitar la práctica deportiva

21. Tratamiento- Conservador
• Protocolos actuales
– Yeso circular 6-10 sem
– Evaluación reosificación RX
• Rx +Rx + : Ortesis de descarga (doble bisagra)
ajustables al varo o valgo según la lesión
• Rx -Rx - :
– Retirar el yeso y permitir movimientos rodilla
durante 1 semana.
– Continuar con yeso 4-6 sem y volver a reevaluar osif
• Si después de 6 meses Rx - : Indicación de
Artroscopia

22. Tratamiento- Quirúrgico
• Indicaciones:
– Lesión estable de pequeño tamaño en hueso
inmaduro resistente a tto conservador
después de 6 meses.
– Lesión estable de gran tamaño y/o cercanas
a la madurez ósea
– Lesiones Inestables

23. Tratamiento- Qx
• Lesiones Estables: PerforacionesPerforaciones
• Supone un estímuloestímulo para el crecimiento
osteoblásticoosteoblástico dentro de los canales.No
busca la revascul, en esta enfermedad no
hay fallo de la vascularización

24. Inestables: Perforaciones +
Injerto + Fijación de la lesión

25. Tratamiento Qx
• No tiene sentido fijar un cartílago artic sin hueso
subcondral
• En estos casos: Escisión del fragmento
acompañada siempre de tecnicas de
recubrimiento del lecho (escisión sola malos resultados en
5 años, iguales resultados con las tecn de microfractura)
– Mosaicoplastia, en caso de fallo, en lesiones de 1 a 5
cm², con núcleos osteocondrales de rótula ipsilateral.
– Aloinjerto estructural, en defectos mayores aunque de
resultado incierto en OCDJ.
• Técnica de rescate: Condrocitos autólogos.
Resultados precoces prometedores aunque
cautos por fracaso en animales

26. PATOLOGÍA MENISCAL
• MENISCO
DISCOIDEO
• QUISTES
MENISCALES
• DESGARROS
MENISCALES

27. MENISCO DISCOIDEO
Descrito por Young en 1889
Cave y Staples en 1941:
primer MI discoideo
Síndrome de rodilla
chasqueante
Incidencia desconocida (3-
5%)
Casi exclusivo de ME
Bilateral en el 20%
Más frec en asiáticos
ETIOLOGÍA
Smillie: detención en desarrollo embrionario
Hipermovilidad y microtx provoca cambios
morfológicos
Meniscos discoides con fijaciones normales y
estables
Variante anatómica con mayor tendencia a la
rotura
Origen congénito

28. MENISCO DISCOIDEO
CLASIFICACIÓN WATANABE
(la más utilizada)
TIPO I: completo con
insercciones intactas
TIPO II: parcial con insercciones
intactas
TIPO III (de Wrisberg): cuerno
posterior ancho con ausencia
de insercc post. Único anclaje
el lig meniscofemoral. Sd
rodilla chasqueante. Son los
más sintomáticos

29. MENISCO DISCOIDEO
CLASIFICACIÓN JORDAN
Según tamaño, forma, estabilidad
periférica, tipo, presencia o
no de rotura y presencia o no
de síntomas CLASIFICACIÓN SMILLIE
(primera clasificación, 1948)
Primitivo: disco completo con
fijaciones normales
Intermedio: menos grande y menos
grueso en el centro
Infantil: forma discoide de tamaño
normal

30. MENISCO DISCOIDEO
DCO CCO
La mayoría estables y sin rotura: astm
Inestable: niños pqños con rodilla
chasqueante. Resalte no doloroso
(palpable o audible cerca de extensión
máxima). Primeros stms a los 6- 8 años
Sintomático: rotura asociada (horizontal
degenerativa) . Puede ser atraumática.
Dolor, tumefacc, bloqueo, disminución
mov, maniobras +
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX SIMPLE
AP, lat, axial y proyecc túnel
Artrografía
Hallazgos poco sutiles y frec
Ensanchamiento interlínea, calcificaciones,
aplanamiento cóndilo, concavidad de platillo
tibial, hipoplasia de eminencia tibial,
elevación de cabeza peroné
RMN
*Continuidad entre cuerno ant y post en al
menos 3 cortes
*Diámetro transversal mayor de 15 mm
*Diámetro transversal superior al 20% de la
anchura tibial
Valor predictivo alto
Si es neg con sospecha cca: artroscopia

31. MENISCO DISCOIDEO
TTO
• ASINTOMATICO: no tto. NO TOCARNO TOCAR.
• SINT. y estable : remodelación meniscal
(resección parcial, subtotal o total)
• SINT. e inestable: remodelación +
estabilización
Conseguir anillo periférico de 6- 8mm (muesca en fémur)
Desbridar rotura y sutura si precisa

32. QUISTE MENISCAL
Infrecuente en ptes esqueleticamente
inmaduros
Mecanismo desconocido, rotura
horizontal o radial como
mecanismo unidireccional
valvular. Fondo de saco tapizado
de sinovial
Suelen ser externos
Asociación quiste- rotura
meniscal: 100%
CCA
Dolor, tumefacción local
Derrame y masa palpable
DCO
Rx: normales
RMN: define el quiste y la
patología meniscal

33. QUISTE MENISCAL
DCO DIFERENCIAL
Menisco discoideo, ganglión
tibioperoneo proximal,
lipoma, tumores y
malformaciones vasculares
TTO
Descompresión artroscópica del quiste y tto de la patología meniscal
Miniartrotomía: en caso de quistes grandes loculados
Es infrecuente la recidiva

34. ROTURA MENISCAL
EPIDEMIOLOGÍA
Raro en < 10 a
50- 90% roturas
longitudinales
No infrec asa de cubo
Suelen asociar rotura LCA
CAUSAS
Traumática: 80- 90%.
No traumática: en MD.
degenerativas
HISTORIA
En 1885 Annandele describió la primera reparación: importancia al menisco
En 1936 King: efectos perjudiciales de la resección meniscal
Arnoczky y Warren: microvascularización meniscal. Mapas de zonas meniscales
reparables.
En 1976 Ikeuchi: primera reparación meniscal artroscópica

35. ROTURA MENISCAL
TIPOS

36. ROTURA MENISCAL
CLÍNICA
SINTOMA PRINCIPAL: dolor
Tumefacción, chasquidos, fallo articular,
pinzamiento, bloqueo
Dolor a la palpación en interlínea.
derrame
DCO DIFERENCIAL
MD, tendinitis poplíteo, plicas sinoviales,
osteocondritis, cuerpos libres,
inestabilidad femoro- rotuliana, artritis,
fx avulsión TTA, les condrales u
osteocondrales

37. ROTURA MENISCAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx simple: descarta otras patologías
RMN: S 83% y E 95%. Puede haber alt
señal en cuerno post por fases
madurativas del desarrollo vascular!!!

38. ROTURA MENISCAL
TTO
Roturas pqñas, no desplazadas, en zona
vascular y estables: reposo y
rehabilitación
Roturas grandes: tto qx
- Meniscectomía total
- Meniscectomía parcial
- Sutura meniscalSutura meniscal
- Transplante meniscalTransplante meniscal
ESTABILIDADESTABILIDAD: No se puede desplazar hasta espacio entre
femur y tibia
Longitud < 10 mm
Desplazamiento < 3 mm con la sonda

39. Lesiones LCA
Mecanismo de lesión
Accidentes deportivos
Accidentes de tráfico

40. Mecanismo de
lesión
1. Flexión, varo y rotación externa
2. Flexión, valgo y rotación interna
3. Hiperextensión
4. Translación antero-posterior

41. Clasificación roturas LCA
Roturas de:
1º Grado - Fibras
2º Grado - Un haz aislado (inestabilidades)
3º Grado - Total
AI - Flexión, varo, rot.ext.
PE - Hiperextensión

42. DIAGNÓSTICO
CLINICO EXAMENES
COMPLEMENTARES

43. Clínica
Dolor e impotencia
funcional
Hemartrosis
Test especiales
•Lachman
•Pivot Shift

44. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Fracturas de las espinas de la tibia
• Fracturas periarticulares
• Patologia patelar
• Laxitud constitucional
• Ausencia congenita de LCA ( Frecuente en
Sindromes)

45. Pruebas complementarias
RX e RMN
RX simples
• AP,
• Incidencia de Schuss
(AP, apoyo monopodal, 30º flexión)
• Perfil, extensión máxima
• Perfil, apoyo monopodal, 30º flexión
• Incidencia de la escotadura
• Axial de la rótula

46. Pruebas complementarias
RMN

47. Técnicas de Tratamiento
 Suturas
 Plastias extra-articulares
 Plastias intra-articulares

48. Gracias
Curso practico de ortopedia y
traumatología infantil en atención
primaria
Patología de la Rodilla del niño y adolescente para
Atención primaria