Presentación basada en las guías de practica clínica 2012

1. Hemorragia obstétrica
de la segunda mitad
del embarazo y
Puerperio inmediato
Dr. Ferreira Duran Daniel
Medico Pasante del Servicio social
H.B.C Huamuxtitlán Gro.

2. Definición
 Se describe como hemorragia obstétrica grave,
como la perdida sanguínea con alguno de los
siguientes criterios.
1. Perdida de el 25% de la volemia.
2. Caída del hematocrito >10 puntos.
3. Perdidas hemodinámicas >150ml/min.

3. PLACENTA PREVIA

4. Consideraciones generales
 Definición
 La placenta previa (PP) es la implantación de la misma
en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o
cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a
la presentación fetal.
 Mayor causa de hemorragia obstetrica
 Incidencia
 0.24%-1.57% (USA).
 1 de cada 135-300 embarazos

5. Etiología
 Incierta
 Factores de riesgo altos
1. Edad Materna: >35 años
2. Multiparidad: 85% - 90%
3. Cesárea previa: 5 veces más riesgo
4. Tabaquismo

6. Etiología
 Causas
1. Anormalidades del endometrio
 Escasa o pobre vascularización en el endometrio
 Legrado
 Cesárea anterior
 Endometritis
 Miomas uterinos
2. Anormalidades placentarias
 Placenta grande (embarazo múltiple),
 Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

7. Clasificación
 Placenta previa total:
 El orificio cervical interno está cubierto completamente
por la placenta.
 Placenta previa parcial:
 El orificio cervical interno está cubierto parcialmente
por la placenta.
 Placenta previa marginal:
 El borde de la placenta está al margen del orifico
cervical interno.
 Placenta previa de inserción baja:
 El borde placentario se encuentra a unos tres
centímetros del orificio cercial interno.

8. classification

9. Manifestaciones
 Sangrado sin dolor
 El síntoma más característico (80%)
 Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28
semanas) y durante el parto
 Características:
1. Comienzo incidioso,
2. Indoloro
3. Continúo
4. Cantidad variable.

10. Diagnóstico
 Signos
1. Hallazgos abdominales:
 Útero está suave, relajado y no distendido.
 Contacciones pueden ser palpadas.
 Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
 Shock.
 Desprendimiento de placenta.

11. Diagnóstico
 Examinación con espéculo
 Descartar otras causas de sangrado, como
erosión cervical, pólipos o cáncer.
 Tacto vaginal restringido (raramente usado)

12. Diagnóstico
 Ultrasonido:
 El método diangóstico más exitoso: 95%
 Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.
 Resonancia Magnética
 Revisión de la placenta y membranas después
del parto y/o cesárea.

13. Imagen ecográfica de placenta previa

14. Tratamiento
 Terapia expectante:
1. Reposo en cama
2. Control de las contracciones
3. Tratamiento de la anemia >11mg/dl.
4. BH cada 7 dias en caso necesario.
5. Vigilancia de perdidas trasvaginales
6. USG cada 2 semanas en presencia de sangrado
no grave
7. Prevención de las infecciones

15. Tratamiento
 Interrupción del embarazo:
1. Cesárea
1. Placenta previa: parcial y total
2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o
prostaglandinas.
2. Histerectomia:
1. Desprendimiento de placenta con sangrado no
controlado y abundante.

16. Complicaciones
 Hemorragia obstétrica
 Desprendimiento de placenta
 Anemia
 Infección
 Parto prematuro
 Sufrimiento fetal o Muerte fetal

17. Placenta
Acreta

18. Definición
 Cualquier implantación
de la placenta en la cual
hay adherencia
anormalmente firme a la
pared del útero.
 Consecuencia de la falta
parcial o total de la
decidua basal y
desarrollo imperfecto de
la capa fibrinoide.

19. Factores de riesgo.
 Edad materna mayor a 35 años.
 Multiparidad.
 15% si hay una cesárea anterior.
 Si hay 2 o mas cesáreas aumenta a 50%.
 Antecedente de cirugía uterina como: cesárea o
legrados repetidos, miomectomías.
 Tabaquismo.

20. Diagnostico
 El ultrasonido Doppler es estudio de elección o
USG abdominal con sospecha con los siguientes
criterios:
1. Ausencia o adelgazamiento <1mm en la zona
entre miometrio y placenta.
2. Presencia de espacios vasculares lacunares
dentro de la parénquima placentaria
3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción
focal entre las paredes uterina o vesical

21. Estudios de laboratorio
 Biometría hemática completa.
 Tiempos de Coagulación.
 Grupo sanguíneo y Rh.

22. Tratamiento
 Extrahospitalario:
nointentar alumbramiento manual; se solicita
ayuda y mantener el pinzamiento del cordón, se
estabiliza hemodinámicamente y refiere en
forma inmediata.

23. Tratamiento
Definitivo hospitalario:
 Reposo absoluto
 Vigilancia de signos vitales
 Vigilar si hay pérdidas transvaginales.
 Realizar Ultrasonido cada 2 semanas.
 Cruce sangnuineo actualizado.
 Mantener a la paciente con hemoglobina arriba de 11mg/dl.
 Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin
estrés).

24. Tratamiento
Quirúrgico:
 Histerectomía
 Ligadura de arterias Hipogástricas

25. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA NORMOINSERTA

26. Sinónimos
 Abruptio placentae
 Ablatio placentae
 Hemorragia accidental

27. Definición
 Es la separación de la
placenta de su sitio de
implantación, antes del
nacimiento del feto.
Frecuencia
 30%
 Segunda causa
 1/100 embarazos

28. Clasificación
 Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico
posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6
 Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con
hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria
oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal
agudo.
 Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/
o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y
presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte
fetal.
 IIIa......sin ......coagulopatia
 IIIb......con ......coagulopatia

29. Grados de desprendimiento
A. Según él % del desprendimiento:
 Grado I……Menor del 20% (1/5) de la
placenta.
 Grado II……Mayor del 20% y menor del 50%
( ½) de la placenta.
 Grado III……Mayor del 50% de la placenta.
 Grado IV……Desprendimiento del 100%.

30. Grados de desprendimiento
B. Según el tamaño del coágulo retroplacentario:
 Leve……Coágulo de unos 30ml
 Moderado……coágulo de 30 a 150ml
 Severo……coágulo de desprendimiento
placentario > a 150ml.

31. Grados de desprendimiento
B. Según la clínica que presenta la gestante:
LEVE MODERADO SEVERO
SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso
MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema.
Shock No existe. No existe Existe.
Taquicardia Negativo Normales Hay
FETAL Sufrimiento fetal
Sufrimiento fetal o
Muerte
Test de WINNER Normal
Existe lisis del
coágulo
Patológico
NO COAGULA
la sangre

32. Etiología
 Desprendimiento
placentario previo
 Después de 1
episodio: Recurrencia
del 10-17 %
 Después de 2
episodios: 20%
 Estados hipertensivos
del embarazo
 2.5-17%

33. Etiología
 Otros factores de riesgo
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Distensión uterina
 Deficiencia o deterioro vascular
 Anomalías o tumores uterinos
 Tabaquismo, Alcoholismo
 Embarazo gemelar

34. Etiología
 Causas precipitantes:
 Placenta circunvalada
 Traumatismos: Accidentes en
auto
 Reducción súbita del volumen
uterino
(Rotura prematura de
membranas)
 Cordón umbilical demasiado
corto
 Aumento en la presión venosa

35. Fisiopatología
Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal
Hemorragia
Hematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos Hemorragía
Aumenta área de desprendimiento
Aumento brusco de la presión
venosa uterina
Congestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

36. Diagnóstico
 Historia:
 Antecedentes de
HTG, Preeclampsia,
Eclampsia.
 Buscar otros factores
de riesgo.
 Triada clínica

37. Clínica
 Hemorragia:
 Es el signo que se presenta con más frecuencia
(80%).
 En general es un sangrado escaso y oscuro.
 En los cuadros más severos se produce una
extravasación sanguínea que infiltra el
miometrio, pudiendo provocar el cuadro de
apoplejía útero placentaria, tomando el útero
una coloración azulada denominándosela
“útero atigrado de Couvelaire”.

38. Hemorragia interna u oculta
 20%
 La sangre drena a la cavidad
uterina
 El desprendimiento es
completo
 Complicaciones
frecuentemente son graves
 5 a 8% desarrollan
coagulopatias
 La muerte fetal es más
probable

39. Hemorragia externa o mixta
 80%
 La sangre drena a través del
cuello uterino
 Es probable que el
desprendimiento sea
incompleto
 Menor número de
complicaciones
 Puede estar con membranas
intactas

40. Clínica
 Dolor:
 Se presenta en el 65% de los casos.
 Puede aparecer bruscamente siendo de
evolución variable, es un dolor agudo,
pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar
dependiendo de la localización placentaria.
 Cuando el dolor es intenso puede ser
consecuencia de la infiltración miometral o bien
de la existencia de hipertonía uterina.

41. Clínica
 Hipertonía uterina:
 Se evidencia en el 50% de los casos.
 Se presenta con más frecuencia en los casos
severos.
 La hipertonía se puede producir como
consecuencia de la liberación por parte de las
células deciduales de lisosomas que modifica la
estabilidad celular, produciendo la liberación de
una fosfolipasa que da origen a la síntesis de
prostaglandinas.

42. Clínica
 Sufrimiento fetal:
 Puede ser de tal magnitud que provoca la
muerte fetal.
 Dependerá del área de desprendimiento,
cuando supera el 50% se acompaña de óbito
fetal.

43. Pruebas de laboratorio y gabinete
 Biometría Hemática
 Tipo sanguíneo y Rh
 Pruebas cruzadas
 Perfil de coagulación (TP, TPT)
 Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
 TGO, TGP
 Fibrinogeno

44. Diagnóstico
 La elevación del dímero D es fundamental
para el diagnóstico pues tiene una
especificidad del 93% y un valor predictivo
positivo del 91%.
 La trombomodulina, es un marcador de la
lisis endotelial que se produce en el
sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo
pondría en evidencia el hematoma
retroplacentario.

45. Ecografía
 Alcanza una sensibilidad de 80%, especificidad
de 92% y valores predictivos positivo y negativo
de 95 y 69% respectivamente, usando los
siguientes criterios:
1. Colección entre placenta y liquido amniótico
2. Movimiento como gelatina “jello” de la lamina corionica
3. Colección retroplacentaria
4. Hematoma sub coriónico
5. Aumento heterotógeno en el grosor de la placenta >5cm
6. Hematoma intra amniotico

46. Tratamiento
 Parto vaginal:
 Se recomienda si el desprendimiento es limitado.
 Cuando el feto esta muerto.
 Contraindicado si la hemorragia es rápida e
incontrolable.

47. Tratamiento
 Cesárea:
 Se sugiere en caso de feto viable.
 Si las condiciones no son adecuadas para parto
vaginal rápido.
 Desprendimiento progresivo y grave.
 Dilatación cervical menor a 4 cm.
 Útero en expansión refractario.

48. Tratamiento
Embarazos pretérmino (20 a 34 SDG)
desprendimiento parcial sin sangrado activo,
hemodinámicamente estables, con bienestar fetal
se podra manejar conservadamente.

49. Tratamiento.
 Con 28 a 34 SDG. Sin indicación Quirúrgica
 Administrar esquema de inductores de madurez
pulmonar.
1. Dexametasona 6mg IM c/12hrs. 4 dosis
2. Betametasona 12mg IM c/24hrs 2 dosis

50. Complicaciones
 Shock hipovolémico:
 Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o
sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia
severa y shock.
 Insuficiencia renal
 Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto
cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible
trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una
necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical
renal.

51. Complicaciones
 Necrosis hipofisaria:
 Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido
por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el
puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o
hipofisario.
 Es poco frecuente.
 Sufrimiento fetal agudo:
 Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

52. Complicaciones
 Coagulopatía:
 Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al
torrente sanguíneo, procedente del hematoma
retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.
 Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución
del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo
parcial de tromboplastina.

53. Complicaciones
 Coagulopatía:
 La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una
frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito
fetal.
 La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del
embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo
previamente a la intervención estabilizar el cuadro de
coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.

54. Hemorragia en el
Puerperio
Inmediato

55. Definición
1. Sangrado en las primeras 24hrs post parto.
2. Perdida sanguínea >500ml en el parto vaginal.
3. Perdida sanguínea >1000ml en la cesárea.
4. Disminución del hematocrito -10%.

56. Atonía
uterina

57. Factores de riesgo
 La sobre distención uterina.
 Trabajo de parto prolongado.
 Corioamneitis.
 Preeclampsia.
 Uso de medicamentos relajantes del músculo
uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio,
inhibidores de canales de calcio).

58. Diagnostico
 En puerperio inmediato
 Sangrado tras vaginal abundante
 Rojo rutilante constante.
 Útero flácido, con poca o nula respuesta al
estimulo manual.

59. Tratamiento
 Tener dos vías permeables parenterales de
calibre 14 o 16.
 Administrar inmediatamente oxitócicos.
 Reposición de volumen cristaloide o coloides y
derivados hemáticos.

60. Tratamiento.
 Oxitócina: 20 U en 500ml de sol. Glucosada
 En otra vía permeable se puede utilizar sol.
Fisiológica o Ringer lactato para reposición de
volumen en infusión continua.
 Ergometrina: 0.2 a 05mg IM, DU, revalorar a los
10 min.
 Carbetocina: 100mcg IV en bolo DU
 Misoprostol: 800 a 1000mcg vía rectal DU.

61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Conservadora:
Desarterialización escalonada del útero.
Ligadura de arterias Hipogástricas.
Técnica de B- Lynch.

62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Radical
 Histerectomía subtotal.
 Histerectomía Total.
ATONÍA UTERINA

63. Criterios de envió a 2º y 3er nivel
 Paciente con diagnostico Pb. o confirmado de
placenta previa o acretismo placentario al final del 2do
trimestre de la gestación.
 A consulta externa en caso de no haber presencia
de sangrado transvaginal con laboratorios prenatales
y tiempos de coagulación así como resumen clínico
según la NOM-168 del expediente clínico.
 En caso de sangrado activo, canalización vía venosa
periférica y envió a unidad medica especializada

64. GRACIAS…