fisiopatología, pautas diagnósticas y manejo del síndrome de Cushing

1. SÍNDROMEDE
CUSHING
DR VLADIMIR ÁNGEL
DR ALEXIS PEREZ
DR SAMUEL GONZALEZ

2. 2
El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de
la exposición excesiva y prolongada a la acción de las
hormonas glucocorticoides.
En las formas endógenas
puede coexistir un aumento
de la secreción de
mineralocorticoides,
andrógenos o estrógenos.
El exógeno o yatrógeno se
debe a la administración de
dosis suprafisiológicas de
glucocorticoides o,
excepcionalmente, de
ACTH.

3. 3
La causa más frecuente dependiente de ACTH en el adulto
es la enfermedad de Cushing (70%) , debida a la
hipersecreción crónica de ACTH hipofisaria que origina una
hiperplasia suprarrenal bilateral, generalmente difusa, con
secreción excesiva de cortisol y también de andrógenos
suprarrenales y 11-DOCA. Suele aparecer entre los 20 y los
40 años, y es más frecuente en las mujeres (3-8:1)
HIPERCORTISONISMO ENDOGENO

4. El síndrome de Cushing por ACTH
ectópica, producida por tumores no
hipofisarios, representa alrededor del
15% de los casos del síndrome en
varones adultos. Una amplia variedad
de tumores puede producir ACTH
biológicamente activa capaz de
originarlo.

5. SÍNDROME DE CUSHING NO DEPENDIENTE DE ACTH
El síndrome de Cushing suprarrenal no dependiente de la
ACTH se debe a tumores de la corteza suprarrenal y a
formas infrecuentes de hiperplasia o displasia nodular.
representa el 65% de los hipercorticismos endógenos en los
niños y el 10%-15% en los adultos. En la infancia a menudo
se debe a carcinoma, mientras que en la edad adulta, los
adenomas son tres veces más frecuentes.

6. SÍNDROME DE CUSHING YATRÓGENO
El síndrome de Cushing yatrógeno por administración de dosis
suprafisiológicas de glucocorticoides (o excepcionalmente de ACTH) es la
causa más frecuente de hipercorticismo. la administración de
glucocorticoides produce atrofia suprarrenal bilateral. los pacientes
presentan manifestaciones de hipercorticismo y una insuficiencia
suprarrenal que se pone de manifiesto si se interrumpe de forma brusca la
administración de dichos fármacos
*Dosis suprafisiologica 10 a 20 mg de prednisona al día

9. MANIFESTACIONES CLINICAS
La obesidado la acumulación central de tejido adiposo constituyen el
signo más frecuente, con afectación del tronco, el abdomen, la cara, el
cuello (cuello de búfalo) y las fosas supraclaviculares. Es mucho más
intensa en los niños que en los adultos. la facies aparece redondeada
(facies de luna llena) y rubicunda a menudo existe debilidad muscular
por miopatía esteroide proximal de las extremidades e incluso de los
músculos glúteos

12. MANIFESTACIONES CLINICAS
Se pueden observar estrías cutáneas de color rojo violáceo, sobre todo
en el abdomen, las caderas, las mamas y la cara interna de los brazos,
las axilas y los muslos. son más frecuentes e intensas enlos pacientes
jóvenes.
Las equimosis y los hematomas aparecen espontáneamente o tras
traumatismos mínimos. las heridas cicatrizan lentamente, y se pueden
observar áreas de acantosis nigricans

14. 14

15. DIAGNOSTICO
Los enfermos afectos de síndrome de Cushing producen cantidades
excesivas de cortisol durante períodos prolongados, aunque no siempre
continuos. Por esta razón, las determinaciones aisladas de ACTH y
cortisol tienen escaso valor, ya que pueden ser normales.
LA PÉRDIDA DE RITMO CIRCADIANO, constante en el síndrome de
Cushing, es un fenómeno muy precoz, cuya objetivación contribuye a
realizar el diagnóstico.

16. DIAGNOSTICO
Una vez descartada la causa exógena, el hipercorticismo endógenose
demuestra por el hallazgo de:
a) Un aumento de la excreción de cortisol libre en la orina, superior a 100
μg/24 h
b) Un valor de cortisol plasmático a las 8:00 igual o superior a 1,8-2 μg/dL
tras la administración oral de 1 mg de dexametasona a las 23:00 o
después de la prueba de inhibición débil con 2 mg de dexametasona
durante 2 días.
c) Valores de cortisol en saliva a las 0:00 superiores a 1,6 ng/mL.
El diagnóstico se confirma si al menos existen dos resultados

17. DIAGNOSTICO
La determinación de ACTH
(preferiblemente en 2-3 días
diferentes) por un método sensible y
específico como la inmunoradiometria
(IRMA), junto con la de cortisol
plasmático, proporciona información
muy útil.

18. DIAGNOSTICO
En los síndromes de Cushing por tumores suprarrenales productores de
cortisol, y en las hiperplasias micro o macronodulares primarias, las
concentraciones de ACTH son indetectables o muy bajas (< 5 pg/mL).
En cuanto a la diferenciación de la secreción ectópica de ACTH de la de los
adenomas
hipofisarios, las concentraciones de ACTH pueden ser normales o elevadas
en ambos casos (en general, > 15-20 pg/mL), pero suelen ser más altas en la
producción ectópica.

19. Estudios
complementarios
La RM craneal es el método de
elección para la identificación
de adenomas hipofisarios
secretores de ACTH.

20. Estudios complementarios
Cateterización selectiva simultánea y bilateral de los senos
petrosos inferiores en situación de hipercorticismo activo.
Si el gradiente entre las concentraciones de ACTH en los senos
petrosos y en la sangre periférica es superior o igual a 2 en las
muestras basales o superior o igual a 3 tras CRH, se acepta que la
ACTH es de origen hipofisario. Esta prueba tiene una sensibilidad
y una especificidad del 95% y el 93%, respectivamente.

21. TRATAMIENTO
21
El tratamiento del Cushing
exógeno consiste en identificar y
suspender la fuente exógena de
glucocorticoides, si es preciso de
forma paulatina.
En la enfermedad de Cushing se
debe intentar extirpar el
adenoma hipofisario de forma
completa y preservar al mismo
tiempo la función
adenohipofisaria.

22. TRATAMIENTO
El tratamiento médico suele indicarse como preparación para la cirugía
hipofisaria o suprarrenal y debe realizarse de forma obligada mientras
se espera la aparición de los efectos beneficiosos del tratamiento
radioterápico y en los enfermos en los que ha fracasado el tratamiento
quirúrgico o no son candidatos a cirugía.

23. TRATAMIENTO
Se emplean fármacos que interfieren en la esteroidogénesis, con monitorización
cuidadosa
de su respuesta, ya que pueden provocar insuficiencia suprarrenal.
 Ketoconazol (primera elección) en dosis de 0,4-1,2 g/día o
 Metopirona (1-6 g/día) por vía oral, o la combinación de ambos en casos refractarios.
 Etomidato en perfusión (0,1-0,3 mg/kg de peso y hora) durante 10 h es una opción
para controlar con rapidez casos de hipercorticismo grave.
 Pasireótido (un análogo de la somatostatina con alta afinidad por receptores de tipo
5)
 Cabergolina (agonista dopaminérgico) o la combinación de ambos han demostrado
ser útiles en algunos pacientes con enfermedad de Cushing persistente o recurrente.