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Cirurgia avançada em implantodontia ALTERNATIVAS CIRURGICAS PARA REABILITAÇÃO

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Técnicas cirúrgicas para reabilitação com implantes.
Alternativas para enxertos e implantodontia

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Cirurgia avançada em implantodontia ALTERNATIVAS CIRURGICAS PARA REABILITAÇÃO

  1. 1. ALEX ALBANESE Mestrado e Especialização em Prótese Especialista em Periodontia Especialista em Implantodontia Especialista em Cirurgia Avançada
  2. 2. CIRURGIA AVANÇADA Definição: Procedimentos que ultrapassam a instalação de um ou mais implantes em áreas onde há ou não disponibilidade tecidual adequada. Pode envolver a reconstrução de tecidos moles , duros ou ambos.
  3. 3. Quando é necessária? Necessidades estéticas Grandes atrofias
  4. 4. Tipos mais comuns Tecidos Moles Uso de membranas Enxertos particulados Enxertos em bloco Distração osteogenica Implantes zigomaticos Reconstruções com BMP
  5. 5. TECIDO ÓSSEO Funções: Físicas- Alavanca Rígida Proteção Químicas
  6. 6. TECIDO ÓSSEO Funções:  Composição do esqueleto  Dar suporte aos tecidos (músculos)  Proteção de orgãos  Principal fonte de cálcio e fosfato
  7. 7. OSSO 67% 37% OSTEÓIDE INORGÂNICO ORGÂNICO 28% 5% COLÁGENO TIPO I Proteoglicanas e glicoproteínas,prote inas específicas do osso:osteocalcina, osteonectina e sialoproteínas HIDROXIAPATITE Existe algum fosfato de cálcio amorfo
  8. 8. Composição do tecido ósseo Parte organica:  Colágeno tipo I e IV  Proteoglicanas  Proteinas não colagénicas :osteonectina e osteocalcina  BMP
  9. 9. Composição do tecido ósseo • Parte inorganica:  Fosfato de cálcio  Carbonato de cálcio  Fluoreto de cálcio  Magnésio (MARX & GARG, 1998)
  10. 10. Estrutura macroscopica A estrutura macroscópica do osso é formada por osso trabecular que constitui a cavidade do osso e pela cortical, mais compacto, denso e possui um vaso sanguíneo central - sistema Haversiano As cavidades medulares são preenchidas por medula vermelha quando há produção ativa de células ósseas ou amarela quando o sítio foi convertido para reserva de gordura.
  11. 11. Estrutura Macroscópica Densidade: Lekholm e Zarb
  12. 12. Composição do tecido ósseo Células: As células ósseas possuem as funções de formação, reabsorção e manutenção
  13. 13. Composição do tecido ósseo Osteoblastos: Tem origem mesenquimatosa,derivam de uma célula mãe pluripotencial localizada na medula óssea.Possui prolongamentos citoplasmáticos.Secreta matriz intercelular e fica aprisionado por ela.Vive por aproximadamente 12 semanas. 70% morrem por apoptose e as demais se transformam em osteócitos ou célula de revestimento.
  14. 14. Composição do tecido ósseo Osteócitos: São a verdadeira célula funcional do osso. A interconexão dos osteócitos configura um sistema de informações das deformações ósseas,que alteram o liquido extracelular que as envolve,para informar deformações microfraturas ou falta de trabalho biomecanico. A resposta a essas informações pode ser por osteólise,osteogenese ou remodelação.
  15. 15. Composição do tecido ósseo Osteoclastos: Células multinucleadas com grande quantidade de enzimas proteolíticas,são macrófagos de origem hematopoiética que se aproximam do osso quando estimuladas por mediadores químicos liberados pelos osteócitos. Sua única função é a reabsorção óssea.
  16. 16. Osteoclastos: Os osteoclastos quando expõe a matriz óssea no processo de reabsorção liberam a BMP que estimula a osteogênese
  17. 17. Massa óssea É o resultado do equilíbrio entre osteólise e osteogênese . A cada 10 anos o esqueleto é renovado
  18. 18. Massa óssea
  19. 19. Perda óssea Vários fatores determinam a perda dentária:  Doença Periodontal  Cárie  Traumatismos alvéolo dentarios  outros, A origem influencia a dimensão da perda
  20. 20. Perda óssea Mandíbula – Reabsorção centrípeta Maxila- Reabsorção centrífuga
  21. 21. Perda óssea Lekholm e Zarb
  22. 22. Classificação Lekholm & Zarb Quanto a forma: A. Presença de maior parte do osso B. Moderada reabsorção do rebordo C. Avançada reabsorção(osso basal) D. Início de reabsorção do osso basal E. Extrema reabsorção osso basal
  23. 23. Quanto a qualidade 1. Maior parte do tecido ósseo é compacto 2. Espessa camada de osso compacto 3. Fina camada de cortical envolvendo osso trabecular denso 4. Fina camada de osso cortical envolvendo osso trabecular de baixa densidade
  24. 24. Cawood e Howell(1991) Classe I- Dentado Classe II- Imediatamente após a exodontia Classe III- Crista óssea bem conservada em altura e largura Classe IV- Rebordo em lâmina de faca adequado em altura mas não em largura Classe V- Rebordo achatado, inadequado em altura e espessura Classe VI- Extensa Perda basal
  25. 25. ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS MAXILA Diminuição da espessura do processo alveolar Diminuição da altura do rebordo alveolar Pneumatização do seio maxilar Superficialização da espinha nasal anterior Modificação nos pilares de força MANDIBULA Diminuição das altura do rebordo alveolar Diminuição da espessura do processo alveolar Superficialização do forame mentual,das apófises genianas e linha milohióidea sendo que em alguns casos esse processo involutivo pode superficializar o NAI Mazzoneto,Reconstruções em Implantodontia,2009.
  26. 26. Metodologias para Aumento Ósseo Enxertos ósseos Biomateriais Barreiras/Membranas Distração osteogênica Fatores de crescimento Combinações
  27. 27. Pré Requisitos para Aumento Ósseo Suprimento vascular Estabilidade mecânica Células osteoprogenitoras Espaço para crescimento
  28. 28. Inimigos do Aumento ósseo Pobre suprimento vascular Instabilidade mecânica Tecidos competidores com alto índice mitótico
  29. 29. Enxertos ósseos Atualmente, graças ao desenvolvimento tecnológico dos materiais, e ao avanço do conhecimentos da fisiologia óssea –Temos a disposição diversos métodos de enxerto ósseo, bem como materiais disponiveis no mercado para situações como: Alvéolos de extração; Defeitos ósseos ao redor de implantes; Aumento de osso insuficiente para colocação de implante ou prótese. Defeitos periodontais. Formação óssea no seio maxilar (sinus-lifting)
  30. 30. Propriedades do material de preenchimento ideal Atóxico; Não-cancerígeno; Não-antigênico; Baixo risco de infecção; Facilidade de disponibilidade, obtenção e manipulação; Baixo custo; Produzir osso (quantidade e qualidade adequadas) por meio de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução; Permitir a estabilização de implantes imediatos e mediatos; Alto nível de previsibilidade; Remodelamento ósseo em osso lamelar maduro; Manutenção de osso maduro (sem perda de função).
  31. 31. Classificação dos Enxertos Autógeno:  Advindo do mesmo indivíduo
  32. 32. Classificação dos Enxertos Homógeno:  Oriundo de seres da mesma espécie ==Isógeno: Indivíduos geneticamente idênticos ,ex: gêmeos univitelinos. ==Alógeno: Indivíduos geneticamente diferentes
  33. 33. Classificação dos Enxertos Xenógeno ou heterógeno: Proveniente de espécies diferentes
  34. 34. Classificação dos Enxertos Materiais aloplásticos  Não possuem natureza óssea(sintéticos)
  35. 35. Classificação dos Enxertos Osseoindutores:Tem a habilidade em induzir o osso do hospedeiro a produzir novo tecido ósseo. Ex: Osso autógeno e fatores de crescimento. Osseocondutores: Guiam e conduzem o desenvolvimento de novo tecido ósseo através de sua matriz de suporte (arcabouço). Ex: Biomateriais e osso autógeno. Osteopromoção : é a promoção de selamento total de um local anatômico, permitindo a formação óssea a partir do hospedeiro e impedindo a ação de fatores concorrentes. O selamento é obtido através de meios físicos,excluindo tecidos competidores não osteogênicos. , Exemplo: Membranas através de regeneração óssea guiada.
  36. 36. Apresentação dos enxertos Os substitutos ósseos podem ser fornecidos em diferentes formas: Pó; Particulas; Blocos ou Gel.
  37. 37. Áreas Doadoras Áreas doadoras intrabucais Áreas doadoras extrabucais - Ramo/corpo da mandíbula - Sínfise - Processo coronóide - Trígono retromolar - Pilar zigomático - Pilar canino - Túber - Exostose e tórus - Área edêntula - Alvéolo de extração - Alvéolo cirúrgico - Crista ilíaca - Calota craniana - Costela - Tíbia
  38. 38. Área doadora: sínfise
  39. 39. Área doadora: retromolar e túber
  40. 40. Área doadora: Tórus
  41. 41. Área doadora: calota craniana
  42. 42. Área doadora: calota craniana
  43. 43. Área doadora: crista do ilíaco
  44. 44. Enxertos Autógenos Vantagens: Não transmite doenças infecto-contagiosas; Sobrevivência de células na superfície do enxerto.
  45. 45. Desvantagens: Maior período de convalescença, morbidade (2 cirurgias); Pode ter quantidade insuficiente intrabucal: a área a ser enxertada é muito grande ou porque a fonte doadora é escassa. (GOSAIN, 1997).
  46. 46. Cuidados na Remoção de Enxertos Técnica asséptica Incisão e descolamento cuidadosos Irrigação profusa Osteotomia delicada Armazenamento transoperatório(soro) Adaptação ao leito receptor Fixar rigidamente o enxerto o mais rápido possível Fechamento primário livre de tensões
  47. 47. Vantagens das áreas doadoras intrabucais Desvantagens das áreas doadoras extrabucais -Menor morbidade -Evita acessos cutâneos (ausência de cicatriz aparente) -Proximidade entre as áreas doadora e receptora (redução do tempo cirúrgico e da anestesia) -Ambiente ambulatorial -Menor custo -Maior morbidade -Acesso cutâneo (cicatriz). Na calota craniana, a cicatriz é mascarada pelo couro cabeludo -Ambiente hospitalar (anestesia geral ou sedações profundas) -Necessidade de equipe multidisciplinar (anestesista e ortopedista) -Maior custo -Alteração na capacidade de locomoção (crista ilíaca) -Origem embriológica endocondral (crista ilíaca)
  48. 48. Complicações: Mais susceptível a acidentes no procedimento: Dor ou desconforto no local doador do enxerto; Susceptibilidade a infecções no sítio doador; Perfurações, cicatrização deficiente, fraturas, limitação de movimentos, lesões de nervos, hematomas, lesões vasculares, instabilidade de articulação, deformidade estética entre outros (depende da área doadora). (KUABARA et al., 2000);
  49. 49. Enxertos Homógenos (alógenos): Vantagens: Uma cirurgia; Baixo custo; Restabelecimento mais rápido; Resistência aos esforços de compressão; Boa capacidade de integração; Evitar a dor que, às vezes, é mais acentuada no local de doação que na região da cirurgia principal (FRIEDLANDER, 1985).
  50. 50. Desvantagens: Possibilidade de contaminação (transmissão de doenças infecto-contagiosas); Necessidade de armazenamento especial; Controle rígido de infecção; Pode apresentar rejeição. (American Association of Periodontology, 2001).
  51. 51. Complicações: Sem grandes complicações. Obs.No critério de seleção de doadores: O limite de idade varia entre 15 e 65 anos. E livres de doenças infectocontagiosas, e diabetes,alcoolismo. Os tecidos são removidos até 24 hs após morte, sob refrigeração e 12 hs se estiver sem refrigeração.
  52. 52. Materiais Aloplásticos Hidroxiapatita, tricalciofosfato, polímeros; Vantagens: Uma cirurgia; Baixo custo; Fácil manipulação; Indicados para cirurgia reparadora e estética; Restabelecimento mais rápido.
  53. 53. Desvantagens: Hidroxiapatita sintética: microestrutura e tamanho do cristal, diferente do osso natural, podendo produzir resposta biológica indesejada (SANADA et al. 2003). Não indicados para colocação de implantes. Possibilidade de rejeição tardia
  54. 54. Complicações: Sem grandes complicações.
  55. 55. Xenoenxertos Vantagens: Uma cirurgia; Baixo custo; Fácil manipulação; Indicados para cirurgias reparadora e estética; Restabelecimento mais rápido. Abundante; Passa por processamento mecânico e químico.
  56. 56. Desvantagens: Não indicado para colocação de implantes.
  57. 57. TRATAMENTO EFEITO ENXERTO OBTIDO LAVAGEM ELIMINAÇÃO DA MEDULA, DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADE ALOENXERTO FRESCO + REFRIGERAÇAO ANTIINFECCIOSO ALOENXERTO CONGELADO + ETANOL ELIMINAÇÃO DA GORDURA, DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADE ANTIINFECCIOSO + DESIDRATAÇÃO (liofilização) ANTIINFECCIOSO DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADE MORTE CELULAR FDBA(freeze-dried bone allograft) + DESCALCIFICAÇÃ O ELIMINAÇÃO DO CÁLCIO EXPOSIÇÃO DAS PROTEÍNAS DE FORMAÇÃO ÓSSEA DFDBA(decalcified freeze dried bone allograft) TRATAMENTO TÉRMICO ELIMINAÇÃO DA TRAMA ORGANICA ELIMINAÇÃO DA CAPACIDADE INFECCIOSA E ANTIGENICA XENOENXERTO (Tulasne e Andreáni,Enxertos ósseos em Implantodontia,2010)
  58. 58. Fatores de Sucesso Capacidade do enxerto de manter e estimular a neoformação e penetração de tecido ósseo a partir dos tecidos que circundam o leito receptor. Revascularização dos enxertos não- vascularizados depende completamente dos tecidos circundantes.
  59. 59. O processo de incorporação do enxerto é semelhante ao processo observado na cicatrização de fraturas. Eles resultam em lesão dos vasos locais, ocorrendo sangramento e formação de hematoma. O hematoma ativa a cascata de coagulação e forma um coágulo de fibrina.
  60. 60. Após 7 dias ocorre um processo inflamatório agudo e podem ser observados neoformação e penetração de vasos no local. O coágulo se organiza, tornando-se um tecido de granulação que promove a união do osso enxertado com o receptor.
  61. 61. Este tecido atrai células fagocíticas, inclusive osteoclastos, para remoção de osso necrótico e restos teciduais. Após a segunda semana inicia-se a angiogênese. A principal diferença entre osso esponjoso e cortical está relacionada à revascularização.
  62. 62. A revascularização do osso esponjoso pode ocorrer em 2 semanas após a enxertia. No osso cortical é bem mais lenta. O osso enxertado continuará mais fraco, pelo menos durante o primeiro ano após o transplante.
  63. 63. Nos enxertos de osso cortical a substituição por osso do leito receptor pode não ser completa, enquanto os de osso esponjoso são completamente substituídos. Os enxertos de osso esponjoso apresentam maior resistência após 1 ano.
  64. 64. Características dos Enxertos Autógenos Permite o transplante de células. vivas(osteogênese) Não existe rejeição. Evita transmissão de doenças infecto- contagiosas. Morbidade da área doadora.
  65. 65. Avaliação do leito Receptor Defeito residual Dimensão Qualidade Presença de infecção
  66. 66. Preparo do leito receptor Retalho mucoperiósteo Remoção de tecido mole Remoção de tecido ósseo alterado Ativação(corticoplastia) Atenção a patologias e acidentes anatômicos
  67. 67. Retalho mucoperiósteo
  68. 68. Remoção de tecido mole e tecido ósseo alterado
  69. 69. Atenção a patologias e acidentes anatomicos
  70. 70. Eleição da área doadora Qual região fornecerá o volume necessário para preencher o defeito? Qual região fornecerá um enxerto com características biomorfológicas compatíveis com a região receptora? Qual região apresentará menor morbidade? Qual região terá melhor aceitação pelo paciente?
  71. 71. Classificação de Seibert (1983),para uso consciente dos enxertos autógenos:  Tipo I: Perda de espessura com manutenção de altura.  Tipo II: Perda de altura com manutenção de espessura.  Tipo III: Perda de altura espessura.
  72. 72. Áreas intra-orais mais utilizadas  Ramo mandibular  Mento  Túber
  73. 73. Ramo mandibular Sínfise mentoniana Túber Acesso cirurgico Bom Ótimo Bom Preocupação estética Baixa Alta Ausente Aparência do enxerto Bloco retangular fino Bloco retangular espesso Particulado Morfologia do enxerto Cortical Corticomedular Medular Volume 2,36 ml 4,71ml 0,8ml Qualidade óssea TipoI TipoI,TipoII, Tipo III ou IV Dor/Edema Mínimo a moderado Moderado Mínimo Alt.Sensoriais/ Dentes Incomum Comum Ausentes Alt.Sensoriais/ Tecidos Incomum Comum Ausentes Modificado de Mazzoneto et al.
  74. 74. Outras àreas Área doadora Volume ósseo Dificuldade da técnica Morbidade Parestesia Túber + + + Ausente Espinha nasal ant. + + ++ Ausente Palato ++ ++ `+ Nasopalat. Ramo mandibular +++ ++ + NAI Mento ++++ +++ ++ Mentual Modificado de Mazzoneto et al
  75. 75. Atenção : Não superestimar, as regiões intra orais oferecem menor complexidade,morbidade e custo,porém a quantidade óssea é limitada.
  76. 76. Material utilizado Motores Instrumental rotatório Instrumental oscilatório- serras Instrumental Manual- martelo e cinzel Coletores de osso Trituradores de osso Peça reta cirurgica Piezoelétrico
  77. 77. Material utilizado
  78. 78. Osteotomia: micro-serra
  79. 79. Osteotomia: ponta multiplicadora
  80. 80. Remoção do enxerto cinzéis martelo
  81. 81. Alavancas de Potts
  82. 82. Túber O túber da maxila normalmente é usado em áreas que necessitam de pequeno volume, a remoção é bastante simples e com baixa morbidade,o osso é exclusivamente medular
  83. 83. Incisão Reta sobre a crista do rebordo para acesso ao túber.Sempre de posterior para anterior.
  84. 84. Incisão relaxante Na distal ou mesial do dente adjacente para melhor acesso e visualização do campo.
  85. 85. Descolamento A partir do ângulo em direção posterior.
  86. 86. Remoção do tecido ósseo Com pinça goiva ou trefina
  87. 87. Túber
  88. 88. Caso 2
  89. 89. Espinha nasal anterior Normalmente usados em defeitos pequenos na pré-maxila,aproveitando- se o mesmo acesso cirúrgico. O volume é aproximadamente 0,5ml e o osso é cortical
  90. 90. PO de uma semana
  91. 91. Palato O palato é uma alternativa para remoção de enxertos de dimensão pequena,para uso em bloco ou particulado O volume é pouco maior que 2ml, e o osso é cortico-medular.
  92. 92. Incisão
  93. 93. Descolamento
  94. 94. Remoção do enxerto
  95. 95. Sutura
  96. 96. Cuidados Com a incisão: deve permitir um bom descolamento para evitar laceração do retalho. Com o descolamento: Iniciar em região de papilas. Osteotomia: Aprofundar pouco,para não gerar comunicação com a fossa nasal.
  97. 97. Ramo da Mandibula É a região mais utilizada devido ao volume razoável de enxerto obtido,relativa facilidade de remoção,assim como menos morbidade quando comparado com o mento. O volume ósseo é aproximadamente 4ml, sendo cortical com algum esponjoso em certas ocasiões
  98. 98. Revisão da anatomia: Linha oblíqua
  99. 99. Revisão da anatomia: Nervo mandibular: 3º ramo do trigêmeo  Nervo alveolar Inferior  Nervo Lingual  Nervo Bucal
  100. 100. NAI e canal mandibular
  101. 101. Revisão da anatomia: Artéria lingual : ramo da ACE  A artéria facial: ramo da ACE,dobra-se na base da mandíbula a frente do ângulo antero-inferior do masseter onde pode ser palpada.Pode ser lesionada na cirurgia de remoção de enxerto. O local mais provável é no fórnice vestibular próximo ao primeiro molar , por onde ela cruza.
  102. 102. Técnica cirúrgica segundo Capelli: Tipos de incisões: -Intrassulcular ( higidez dos molares inferiores) -Submarginal ( dentes com coroas protéticas ou restaurações) -Supracrestal ( áreas edêntulas posterior) Osteotomias: (considerar a altura do canal mandibular e a espessura total do ramo inferior) -Horizontais (osteotomia // à linha oblíqua externa, 4 a 6 mm para medial, extendendo-se anterior/ e externa/ até a área de 1̊ M) Osteotomia inferior, utilizando ½ ponta ativa da broca esférica- traço de fratura Clivagem do bloco - cinzel ou pinça de Smith. -Verticais (de forma perpendicular e não deve ultrapassar a altura de 1cm) BROCA 701L OU 702L- profundidade de penetração da broca limitada apenas ao osso cortical vestibular. Parar a osteotomia quando perceber sangramento! Suturas: - Sutura contínua e festonada (submarginal e supracrestal) - Pontos simples interrompidos e interdentários ( intrassulcular) Obs.: Segundo Nkenke et. al. (2002), a altura de osso acima do NAI na região retromolar é de 11,0mm ± 2,2mm, e a largura de 14,2mm ±1,9mm, em indiv. dentados com ausência do 3̊ molar.
  103. 103. Tipos de incisão Intrasulcular Submarginal Supracrestal
  104. 104. Osteotomia Horizontal superior: paralela a linha oblíqua,estendendo-se de 4 a 6mm para medial,estendendo-se para anterior e externamente até a região do 1º molar Horizontal inferior: ½ broca esférica ou disco para criar traço de fratura Vertical: Ultrapassar a cortical, broca 701 ou 702L
  105. 105. Suturas Contínua: festonada de posterior para anterior Simples:mais utilizada
  106. 106. Mento(Sinfise mandibular) Uma das melhores áreas doadoras Bloco cortico-medular Extensão de 2 a 4 dentes
  107. 107. Revisão da Anatomia
  108. 108. Revisão da Anatomia Músculos:  Orbicular da boca  Depressor do lábio inferior  Depressor do ângulo da boca  Mentual
  109. 109. Revisão da Anatomia Inervação: N. marginal da mandíbula Irrigação : ramos da artéria facial
  110. 110. Avaliação Radiografia panoramica Radiografia cefalometrica(perfil)
  111. 111. Técnica Cirúrgica Anestesia regional bilateral do NAI, podendo complementar com infiltrativas por lingual e no fundo do vestíbulo. E também infiltrativa via externa, na região mentoniana. Incisão e Exposição do Defeito: incisão na mucosa de pré a pré (no caso de mento) indo até o periósteo.
  112. 112. Acesso Incisão de canino a canino,arredondada na parte inferior do lábio, Manter a sínfise (4 a5 mm), Manter a parte apical dos dentes(4 a 5mm), Suturar em 2 planos
  113. 113. Incisão
  114. 114. Incisão
  115. 115. Descolamento
  116. 116. Delimitação e remoção
  117. 117. Enxerto removido
  118. 118. Sutura da camada muscular
  119. 119. Sutura da camada muscular
  120. 120. Sutura da mucosa (contínua)
  121. 121. Sutura da mucosa(simples)
  122. 122. Fixação dos enxertos Kit fixação e parafusos “lag-screw”
  123. 123. Perfuração do enxerto
  124. 124. Fixação
  125. 125. Alisamento de bordas,preenchimento de gaps,membrana de colágeno
  126. 126. Sutura e PO 4 meses
  127. 127. Atenção ao comprimento dos parafusos de fixação
  128. 128. REQUISITOS PARA UMA ENXERTIA BEM SUCEDIDA Leito receptor deve ter suprimento sanguíneo adequado, Um contato íntimo osso/osso deve ser estabelecido(osseocondução), A fixação rígida deve ser mantida na cicatrização, O enxerto deve ser colocado em um leito sem contaminação A área enxertada deve cicatrizar na ausência de cargas, Um enxerto ósseo autógeno deve ser tratado com respeito devido a preservação de células. Kazanjian 1952,McCarthy,1990
  129. 129. LEVANTAMENTO DE SEIO
  130. 130. A anatomia da região posterior da maxila oferece desafio para reabilitação com implantes
  131. 131. • O osso se remodela de acordo com as forças que atuam sobre ele. • Com a perda dos dentes o osso alveolar perde o estímulo que o mantém e entra em contínuo processo de reabsorção. •A plástica é a forma da função
  132. 132. ESTÍMULO DENSIDADE REMODELAÇÃO ALTERAÇÃO DA FORMA
  133. 133. HISTÓRICO George Caldwell(1893) Henri Luc(1897)  Abertura da parede anterior do seio para tratamento de sinusite cronica e contra-drenagem nasal.
  134. 134. HISTÓRICO Boyne,1960  Enxerto ósseo no seio com finalidade protética.
  135. 135. Tatum-1975:”levantamento do assoalho do seio “ ou “aumento subantral”. 1977-Geiger e Pesh : Ancoragem sólida de implantes cerâmicos que perfuraram acidentalmente o seio
  136. 136. 1980- Boyne e James- Enxerto de crista ilíaca e reconstrução com implantes laminados 1984-Branemark- 70% de sucesso em 10 anos de implantes no seio enxertado 1986-Tatum modificou a técnica de Caldwel-Luc: a parede lateral do seio era fraturada por meio de osteotomia e usada para elevar a membrana do seio.Enxerto com osso autógeno
  137. 137. 1987- Misch associou osso autógeno com biomateriais ,conseguindo elevações de até 12 mm. 1994- Summers, propôs a elevação atraumática através de osteótomos desevolvidos por ele.
  138. 138. SEIO MAXILAR Considerações Anatômicas: É o maior dos seios paranasais, e é delimitado superiormente pela órbita, medialmente pela fossa nasal e inferiormente mantém íntimo contato com as raízes dos dentes posteriores. Largura: 25 a 35mm Comprimento: 38 a 45mm Altura: 36 a 45mm Volume: 15ml
  139. 139. Seio Maxilar Aspecto piramidal do seio com a parede medial sendo sua base,onde se localiza o óstio de drenagem
  140. 140. Óstio O óstio se abre no meato nasal médio,entre 25 e 30mm do assoalho.Normalmente é único. Permite a drenagem do seio
  141. 141. Membrana sinusal Tecido conjuntivo fino revestido por epitélio pseudo-estratificado ciliado com cels.produtoras de muco. Firmemente aderida ao periósteo,sendo impossível a separação dos dois. Espessura aproximada de 1 mm, podendo ser mais espessa em fumantes Os cílios se movimentam em direção ao óstio aprox.15 vezes por min.
  142. 142. Septos Ocorrem entre 20 e 30% dos seios e podem dificultar a cirurgia. Podem ser removidos ou podem ser abertas duas janelas para acesso. São melhor visualizados em tomografias e devem ser previamente identificados
  143. 143. Microbiota Estreptococos alfa hemolíticos e não hemoliticos Staphilococos spp Pneumococos Haemophilus spp Seios normais submetidos a endoscopia mostraram-se não estéreis.
  144. 144. Vascularização Arterial: ramos da artéria maxilar  Alveolar posterior superior e anterior  Infra-orbitária  Ramos da arteria palatina descendente  Artéria facial Miisch,Implantes Dentários contemporâneos ,2000
  145. 145. Vascularização Venosa:  Veia facial  Veia esfenopalatina  Plexo pterigóide
  146. 146. Inervação Infra-orbitário Etmoidal anterior Nasal superior Ramos vindos do meato nasal médio Alveolares posteriores,médios e anteriores
  147. 147. Funções: Umidificação e aquecimento do ar inspirado; Ressonância da voz; Produção de muco para umidificar a cavidade nasal (óstio) Perdas dentárias progressivas podem interferir na forma e volume dos seios: Pneumatização.
  148. 148. Pneumatização do seio Reabsorção óssea interna da maxila, Causas prováveis: Lei de Wolf, Aumento da atividade osteoclástica Aumento da pressão intrasinusal
  149. 149. Indicações Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio, Edentulismo parcial na área de pré e ou molares com pequena altura de rebordo remanescente e distancia interoclusal preservada, Osso alveolar remanescente < 10mm Sem história de patologias
  150. 150. Contra-Indicações locais Patologia sinusal Remanescentes radiculares Rinite alérgica severa Sinusite aguda Excessiva distancia interarcos Infecções odontogênicas/periodontais
  151. 151. Contra-indicações gerais Condição sistêmica desfavorável Abuso de álcool, fumo e drogas Radioterapia maxilar Desordens psiquiátricas
  152. 152. Avaliação pré-operatória: Em casos de sinusites aguda ou crônica, a cirurgia deve ser adiada e o paciente encaminhado para tratamento; Radiografias: Panorâmica oferece informação precisa da morfologia do seio. A tomografia não é obrigatória , mas é recomendável.
  153. 153. Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento Presença de ostio nasal no sítio Pode ser obliterado no ato CIRURGICAS Osteotomia excessiva Rompimento da membrana Enxerto em bloco ou abortar Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar MECANICAS Bruxismo Proporção coroa/implante Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas
  154. 154. Terapeutica medicamentosa Devido a resistencia bacteriana a amoxicilina deixou de ser a droga de escolha para levantamento de seio  H.influenza=36,8%  M.catarralis=98%  S.pneumoniae=28,6
  155. 155. Protocolo de medicamentos Amoxicilina c/ clavulanato de potássio- 4 capsulas 1 h antes da cirurgia e 1 capsula de 8/8 por 5 dias. Dexametazona 4 mg- 2 comprimidos na manhã da cirurgia e dois comprimidos na manhã seguinte. Dipirona Gluconato de clorexidina
  156. 156. Protocolo de medicamentos Em caso de alergia a penicilina : Levofloxacin 500mg 1 capsula 1 dia antes e seguir por 5 dias.
  157. 157. Opções de tratamento Baseadas no volume de osso remanescente:  Procedimento simultâneo : é necessário um mínimo de 5mm de osso remanescente de boa qualidade para estabilização primária.(Técnica traumática ou atraumática)  Procedimento em estágios(instalação tardia dos implantes).
  158. 158. Classificação
  159. 159. Formas de tratamento de acordo com o rebordo residual Rebordo residual maior ou igual a 10mm: Instalação de implantes sem enxerto associado ou não a técnica de osteótomo Classe A
  160. 160. Classe B Rebordo residual de 7 a 9mm: Instalação de implantes por meio da técnica de osteótomos
  161. 161. Classe C Rebordo residual de 5 a 6mm: Acesso traumático com preenchimento, e instalação imediata de implantes ou não.
  162. 162. Classe D Acesso traumático com enxerto e instalação tardia dos implantes
  163. 163. • Técnica Atraumática: Técnica dos osteótomos, realizada através do processo transalveolar; • Técnica Traumática: Realizada por meio de uma abertura lateral no osso zigomático para acesso ao seio maxilar. • O que define a técnica a ser utilizada é a quantidade de osso remanescente, sua qualidade e o adequado conhecimento de todas as técnicas, o que permite em certos casos a aplicação combinada destas. ( Nevins e Mellonig,1998 Cardoso, Capella e Sora, 2002)
  164. 164. TÉCNICA ATRAUMÁTICA DOS OSTEÓTOMOS É denominada de Técnica Atraumática de Elevação do Seio Maxilar, a técnica proposta por Summers em 1994, e possibilita de forma mais conservadora colocar implantes com ganho máximo de 4mm de altura. Indicada em casos de pouca atrofia óssea e, segundo Summers, quando há menos de 10mm do osso remanescente entre a crista da maxila e o assoalho do seio maxilar, deve-se fazer cirurgia para aumento ósseo. Osteótomos: ou compactadores ósseos de forma cilíndrica- cônica e ponta ativa cortante aumenta a dimensão vestíbulo- palatina e promove compactação no remanescente ósseo.
  165. 165. Técnica: Sequência de cinzéis de diâmetro progressivo, com os quais se prepara o alvéolo cirúrgico do implante. Vantagem: Por não utilizar fresas, não aquece excessivamente o tecido ósseo ( aumento de 20% no índice de sucesso quando utilizada em maxilas reabsorvidas com osso tipo III e IV).
  166. 166. Uso alternativo dos osteótomos
  167. 167. TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM IMPLANTAÇÃO  Técnica: Retalho mucoperiostal para expor a parede lateral do seio maxilar; Instrumentos rotatórios (broca esférica diamantada número 6 ou 8) sob profusa irrigação para confecção da janela lateral: Osteotomia inferior: 2 a 3mm do soalho do seio; Osteotomia vertical: dependente do número e implantes que se deseja instalar e a 2mm das raízes vizinhas; Osteotomia superior: 3 a 5mm além da altura do implante escolhido;
  168. 168. Descolamento da membrana do seio com o uso de curetas especiais; Inserir o material do enxerto e depois colocar o implante.
  169. 169. Vantagem: Desconsideração do período de reparo do material de preenchimento; Desvantagem: Técnica invasiva; Limite do remanescente ósseo para instalação concomitante do implante (4mm).
  170. 170. TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM ENXERTO Indicação: remanescente ósseo menor do que 3mm; Desvantagem: Tempo adicional para o reparo do material utilizado para preenchimento da cavidade formada; Técnica: Mesmos passos da técnica anterior, mas sem a instalação do implante.
  171. 171. Materiais de preenchimento Osso Autógeno Osso Homógeno Xenoenxertos Materiais Aloplásticos PRP
  172. 172. Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento Presença de ostio nasal no sítio Pode ser obliterado no ato CIRURGICAS Osteotomia excessiva Rompimento da membrana Enxerto em bloco ou abortar Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar MECANICAS Bruxismo Proporção coroa/implante Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas
  173. 173. Perfuração da membrana
  174. 174. Levantamento de Seio com BMP/enxerto xenógeno
  175. 175. CONCLUSÃO A técnica proposta por Tatum é mais ultilizada e tem ganho de 12 mm de altura; A técnica proposta por Summers é mais conservadora e tem ganho máximo de 4 mm de altura; Em ambas para fixar simultâneamente os implantes deve-se ter no mínimo 5 mm de osso remanescente; Para ambas as complicações mais comuns são as mesmas: perfuração da membrana, sinusite crônica; infecção e perda do material enxertado; A escolha da técnica vai depender do remanescente ósseo, tamanho da áre a ser tratada, custo para o paciente e disponibilidade de tempo do mesmo; Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos.
  176. 176. A Maxila Atrofica Diminuição da espessura do processo alveolar Diminuição a altura do rebordo Pneumatização do seio maxilar Superficialização da espinha nasal anterior e dos forames palatino maior e incisivo
  177. 177. Maxila Atrofica
  178. 178. Maxila Acidente anatomicos:
  179. 179. Maxila Acidentes anatomicos
  180. 180. Alternativas de tratamento Implantes Inclinados Implantes no tuber Enxertos ósseos
  181. 181. Alternativas de Tratamento Técnicas Reconstrutivas Técnicas de Ancoragem
  182. 182. Técnicas Reconstrutivas Enxertos onlay Enxertos inlay Enxerto interposicional-Le Fort I
  183. 183. Técnicas de ancoragem Implantes Zigomáticos Implantes Pterigóides Implantes curtos Abordagem palatina Split-cast
  184. 184. Técnicas de Ancoragem Implantes inclinados All on four
  185. 185. Maxila Padrão de reabsorção
  186. 186. Avaliação da disponibilidade óssea Documentação básica Exames complementares: panoramica, periapicais,teleradiografia,tomografia, radiografias dos seios(Waters)
  187. 187. Análise da compensação protética Visualizar a relação dos dentes com o rebordo Suporte de lábio
  188. 188. Alternativas cirurgicas Técnicas de ancoragem Técnicas de reconstrução
  189. 189. Técnicas de reconstrução Enxertos intra-orais Enxertos extra-orais
  190. 190. Reabilitação protética Próteses Fixas Próteses Removíveis Na maioria das vezes próteses dento- gengivais
  191. 191. Próteses Fixas Protocolo Próteses Parciais Fixas
  192. 192. Próteses Removíveis Overdentures:  O’ring  Barra Clipe  Orce
  193. 193. Classificação de Misch FP1
  194. 194. Classificação de Misch FP 2
  195. 195. Classificação de Misch FP 3
  196. 196. Classificação de Misch RP 4
  197. 197. Classificação de Misch RP 5
  198. 198. Próteses Fixas X Removíveis Estética Fonética Higienização Conforto
  199. 199. Sequencia de planejamento • Exame clinico • Exames de imagem(exceto tomografia) • Moldagem e Montagem em ASA • Confecção de PT(até a montagem de dentes) • Cópia da PT(guia) • Tomografia • Reavaliação do caso • Fase Cirurgica • Reabilitação.
  200. 200. Casos clinicos
  201. 201. Caso clinico
  202. 202. Caso clinico
  203. 203. Caso clinico
  204. 204. Caso clinico
  205. 205. Caso Clinico
  206. 206. Caso Clinico: o que não fazer
  207. 207. Pré Maxila Atrófica
  208. 208. 10 anos depois
  209. 209. Pré- maxila Atrofica Reconstrução com procedimentos combinados BMP /Enxerto Xenógeno
  210. 210. Implante Zigomático Descrito em 1988 por Branemark(81 pacientes com 132 implantes zigomáticos com 97% de sucesso) Originalmente desenvolvido para pacientes maxilectomizados
  211. 211. Características do implante zigomático Implante longo (30 a 60 mm) Hexagono externo Hexagono Interno Cone Morse Superficie lisa Superficie tratada
  212. 212. Características do implante zigomático Plataforma regular Abaixo da plataforma aumento do diametro(4,40 mm) Região apical mais estreita (3,9mm) Cabeça inclinada 45°
  213. 213. Características do implante zigomatico Plataforma Regular : Permite a utilização de qualquer intermediário. O mais utilizado é o intermediário standart,mas podem ser usados esteticone ou micro-unit, e angulados.
  214. 214. INDICAÇÕES Pacientes maxilectomizados Maxilas atróficas: Alternativa aos enxerto Retratamentos:Falhas nas técnicas Reconstrutivas(Inclusive unilateral) Transformação de overdentures em próteses fixas
  215. 215. Anatomia do osso zigomático Piramide Lateral a órbita Articulado com a maxila Osso compacto Trabeculado regular
  216. 216. Ângulo de instalação
  217. 217. Técnicas de Instalação Original Modificada Exteriorizada
  218. 218. Técnicas de Instalação Duas Fixações Quatro Fixações:as fixações adicionais são anteriores.
  219. 219. Técnica Cirurgica • Anestesia Geral ou Sedação • Incisão sobre a crista com relaxantes no processo zigomático da maxila ou tipo Le Fort I • Acesso ao seio maxilar (mantendo a membrana integra) • Sequencia de fresas iniciando com esférica de 2.9mm seguindo até helicoidal de 3,5mm • Atenção com as fresas que são longas e podem lesionar o paciente.
  220. 220. Reabilitação Protética Carga Mediata- Intermediários na reabertura,provisório em 24 hs. Carga Imediata- Estabilidade primária Os implantes devem ser unidos através de uma barra rigida
  221. 221. Plano de tratamento Planejamento Reverso Exames de imagem Modelos e Biomodelos Preferência para próteses parafusadas
  222. 222. Possíveis complicações Edemas Hematomas Hemorragias nasais Lacerações e queimaduras da pele e mucosas Parestesia Perda da integração Abcessos cutaneos Emergencia Palatina das Fixações
  223. 223. CONCLUSÃO As fixações zigomáticas são uma alternativa viável para reabilitação de maxilas atróficas. As FZs diminuem o tempo de tratamento e o custo biológico e financeiro comparada as grandes reconstruções. Seu uso rotineiro deve ser feito por profissionais experientes, seguindo rigidos protocolos para segurança doprofissional e do paciente.
  224. 224. CASO CLINICO

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