My point of view about control and prevention of TB in Peru.

1. Prevención y Control de la Tuberculosis resistente ¿Es posible en el Perú?Alberto Mendoza Ticona

2. AGENDA Introducción ¿Qué es prevenir, controlar y erradicar? Historia natural y cadena de transmisión Carga y riesgo La opinión internacional Objetivos del milenio Plan Stop TB 2006 - 2015 OMS TB XDR 2007-2008

3. LA OMS FELICITA CUBA Cuba es el primer país latinoamericano que está en condiciones de declararse en un plazo breve libre de la tuberculosis, gracias al cumplimiento de una estrategia con un amplio sentido humano y social.

4. Incidencia Tuberculosis.Cuba 1962-2005 DOT DOTS 5 fuente: DNE

5. Cuba Actualmente TB no es un problema de salud pública. Primero con régimen sanatorial y luego con una estrategia similar al DOTS desde 1971 en los propios hogares de los enfermos El programa marcha eficazmente hacia la eliminación total de la tuberculosis desde 1997. El éxito en las dos últimas décadas corresponde a: Trabajo desplegado por los médicos y enfermeras de la familia, quienes además de realizar la búsqueda activa de nuevos casos en sus comunidades, se encargan de supervisar el tratamiento persona a persona. Terapia con medicamentos que se entregan de forma gratuita. Refuerzo nutricional para los casos que lo requieran. Si el paciente es un trabajador, vela porque se le pague su salario íntegramente y se le guarde su empleo durante los seis meses que dura el tratamiento. Exaustivo estudio y tratamiento quimioprofiláctico de contactos. Educación al paciente: sobre medidas higiénicas y de protección a sus cohabitantes.

6. Cuba LA TB MDR no se presenta porque el proceso de cura es muy riguroso en todos los casos, existe mayor conciencia y garantías para el paciente y su familia. Cada persona es estudiada de forma individual, analizándose las cepas en el Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, donde se determina su sensibilidad frente a los medicamentos en uso..

7. Internacionalmente se considera que un país puede aspirar a la erradicación de la enfermedad a mediano plazo cuando sus tasas comienzan a bajar de 24 enfermos por cada 100 000 habitantes, condición que solo cumplen Uruguay y Chile en este continente, además de Cuba. Para declarar libre de tuberculosis a un país su tasa de prevalencia deberá ser de menos de cinco enfermos por cada 100 000 habitantes.

8. Más de Cuba Cuba ya ostenta cifras menores de 5 casos por 100 000 hab. en más de 100 municipios, y cerró el pasado año con 6,6 como promedio nacional, el cual se ha mantenido bajando sistemáticamente desde 1997. Se ha logrado controlar las formas más severas de la enfermedad mediante una vacunación institucionalizada con BCG al nacer En esta etapa de consolidación el programa centra sus esfuerzos en los grupos de mayor riesgo conocido: los ancianos internos en hogares, los reclusos, los desnutridos, los alcohólicos, las familias con antecedentes de tuberculosis y las personas con enfermedades respiratorias agudas frecuentes o prolongadas. Para lograr la meta de la erradicación a la que aspira el sistema cubano de salud, es responsabilidad del personal especializado detectar los casos que aún quedan sin diagnóstico, ayudarlos y cortar la cadena de transmisión. Pero también es una tarea de la familia, de los promotores comunitarios y de toda la sociedad

9. Cobertura Vacunación BCGCUBA 1970 - 2005 fuente: PAI

10. Resistencia en Cuba La resistencia a cualquier droga en pacientes nuevos fue: 1997: 8.3%, 2000: 4.6% 2004: 5.0%; La prevalencia de TB MDR fue: 1997: 0,7% 2000: 0,0% 2004: 0,3% Hubo una disminución estadísticamente significativa en la resistencia a por lo menos una droga en pacientes antes tratados cuando se comparó los resultados de los tres estudios de vigilancia nacional.

11. Pero, ¿qué es controlar, prevenir y erradicar? RAE: Controlar: Ejercer control (limitación del número de eventos). Prevenir: Precaver, evitar, estorbar o impedir algo (evitar los eventos). Erradicar: Arrancar de raíz (eliminar los eventos).

12. Eventos a prevenir, controlar o erradicar: Infección por M. tuberculosis? Enfermedad por M. tuberculosis? Muerte o secuela por M. tuberculosis?

13. Para prevenir, controlar o erradicar hay que conocer RAE: Conocer:Averiguar por el ejercicio de las facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas.

14. Período Prepatogénico Período Patogénico Característica: El Individuo está sano. Hay equilibrio: entre el Agente, el Huésped y su Medio Ambiente. M. tuberculosis Hombre Medio Ambiente Via inhalatoria Características: El Individuo está enfermo con fiebre, sudoración, hiporexia, pérdida de peso, tos, espectoración purulenta, hemoptoica, hemopstisis, cuadro constitucional, disnea, insuficiencia respiratoria, hemoptisis masivas, neumotórax, colapso circulatorio, falla ventilatoria, muerte. ETAPA C L ÍNICA Muerte Secuelas Complicaciones Signos y Síntomas Específicos Signos y Síntomas Inespecíficos HorizonteClínico Cambios anatomopatológicos locales y sistemicos. Cambios anátomo- fisiológicos y bioquímicos locales Contacto, entrada desarrollo y multiplicación del agente en alveolo pulmonar Mecanismos PatogénicosVs Mecanismos Defensivos. del agente Respuesta Inmune del Huésped. locales o sistémicos Inespecífica y específica. Características: Período de Incubación (período de infección latente, PPD e IGRA positivos.Adaptación, reproducción, expansión local, cambios histopatológicos y/o diseminación sistémica) ETAPA SUBCL ÍNICA

15. CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS = Puerta de salida Puerta de entrada RESERVORIOHombre HOSPEDEROHombre MECANISMO DE TRANSMISIONDIRECTA: VIA INHALATORIA

16. La clave es entender: Proceso dinámico de transmisión: de Persona a Persona. DETERMINANTES Concentración del micro-organismo en el medio ambiente. Grado de susceptibilidad del expuesto. Duración de la exposición.

17. Principios Básicos para el Control de la Tuberculosis Mejoras en la calidad de vida. Efecto de la quimioterapia. Detección de casos: métodos bacteriológicos. Racionalización de los servicios de salud.

18. Además debemos conocer la carga de enfermedad y los riesgos existentes en la realidad nacional.

19. Carga de enfermedadPerú

20. Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”

21. Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”

22. Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394”

23. Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”

24. Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 .” WHO/HTM/TB/2008.394”

25. Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”

26. Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR de acuerdo a la ESN PCT y el cuarto reporte de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud, Perú: 2006. Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006

27. Número de re-tratamientos aprobados por la UT TB-MDR, Perú: 1997 a 2007. Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA

29. Pacientes con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud, Perú 1999 - Mayo de 2008 Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud

30. Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de Micobacterias del INS durante el año 2007. Casos de TB-XDRPerú, 2007. Casos de TB-MDRPerú, 2007.

31. Pacientes con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y Callao, Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008. Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud

32. El riesgo de contraer TBPerú

33. Lalonde 1974

34. TB EL HOMBRECultura, sociedad y salud Inmunodeficiencia Creencias y temores Hábitos nocivos Desconocimiento por deficiente educación Desnutrición Hacinamiento en el transporte Hacinamiento en la vivienda POBREZA Estrés, (desempleo) Insuficiente prevención DECISION POLITICA Sistema de Salud Mala recuperación Deficiente educación en salud Insuficiente recurso humano Insuficiente infraestructura Contaminación EL GOBIERNO EL MEDIO AMBIENTE: Baja exposición solar

35. EFECTO AMPLIFICADOR DE LA POBREZA POR LA TUBERCULOSIS POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA TUBERCULOSIS POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA

37. Meta: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves. Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esa causa en comparación con los niveles de 1990.

38. The Global Plan to Stop TB 2006-2015 Enero de 2006, Davos - Suiza.

39. Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esa causa en comparación con los niveles de 1990. La tuberculosis es una enfermedad que hay que abordar con una perspectiva a largo plazo: el Plan representa un paso hacia la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública mundial para 2050, y la materialización de la visión de la Alianza de un mundo libre de esa enfermedad.

40. El Plan se basa en las contribuciones de los siete grupos de trabajo de la alianza Alto a la Tuberculosis dedicados a: Expansión del DOTS. DOTS-Plus para la tuberculosis Multirresistente. Tuberculosis/VIH. Nuevos medios diagnósticos de la tuberculosis. Nuevos medicamentos antituberculosos. Nuevas vacunas contra la tuberculosis. Promoción, comunicación y movilización social.

41. La implementación de la estrategia Alto a la Tuberculosis trabajará hacia la expansión del acceso equitativo para todo el mundo a medios de diagnóstico y tratamientos de calidad de la tuberculosis. A lo largo de los diez años de este Plan, unos 50 millones de personas recibirán tratamiento antituberculoso en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis, incluidos unos 800 000 pacientes con tuberculosis multirresistente, y unos 3 millones de pacientes afectados tanto por esa enfermedad como por el virus de la inmunodeficiencia humana (TB/VIH) se beneficiarán de tratamiento antirretroviral (en consonancia con los planes del ONUSIDA para el acceso universal). Entre 2006 y 2015 se salvarán unos 14 millones de vidas. En 2010 se introducirá el primer medicamento nuevo contra la tuberculosis en 40 años, y un nuevo régimen de corta duración (1–2 meses) poco después de 2015. En 2010, la realización de pruebas diagnósticas en el punto de atención hará posible una detección más rápida, económica y eficaz de los casos de tuberculosis activa. En 2012, un conjunto de medios diagnósticos permitirá identificar con precisión a las personas con infección latente y a las que sufran un alto riesgo de progresión a la enfermedad. Para 2015 se dispondrá de una nueva vacuna segura, eficaz y asequible que podría tener gran incidencia en el control de la tuberculosis en años posteriores.

42. El costo total del Plan – US$ 56 000 millones – representa una triplicación de la inversión anual en control de la tuberculosis en comparación con el primer plan mundial. Ese total incluye US$ 9000 millones para investigación y desarrollo y US$ 47000 millones para la aplicación de las intervenciones corrientes: Expansión de DOTS: US$ 28 000 millones. DOTS-Plus: US$ 6000 millones Control de la Coinfección: US$ 7000 millones Promoción, comunicación y movilización social: US$ 3000 millones Cooperación técnica: US$ 3000 millones De los US$ 47 000 millones destinados a la aplicación de las intervenciones corrientes, US$ 44 000 millones (94%) corresponden a costos a nivel de país, lo que representa aproximadamente un 80% del costo total del Plan. El déficit de financiación estimado asciende a US$ 31 000 millones, ya que US$ 25 000 millones han sido estimados como disponibles al proyectar las tendencias de financiación actuales.

46. Cambios en el Plan Alto a la TB 2006 -2015 Actualizar las Guías de Manejo Programático de la TB resistente incorporando el diagnóstico y manejo de la TB XDR. Alcanzar el acceso universal de manejo de la TB MDR y XDR al 2015 en todos los países y acceso universal en 25 países con alta carga en el 2010. Incluir el tratamiento de 1,6 millones de pacientes con TB MDR y TB XDR, en lugar de los 800 mil pacientes con TB MDR como se indicaba en el plan original.

47. Prioridades urgentes: Recopilación de información sobre la magnitud, distribución, tendencias, prácticas de tratamiento y resultados de la TB XDR-TB. Una ampliación significativa de los servicios de laboratorio. El desarrollo de políticas de control de la infección de TB. Promoción, comunicación y la movilización social (ACSM) para sostener compromiso político. Movilización de recursos Promoción de la investigación y el desarrollo de nuevos instrumentos

48. Propuestas nacionales de control Perú ya tiene el problema: Controlar lo que se esta produciendo, y Prevenir lo que puede ocurrir.

49. Principios Toda propuesta necesita: Gente pensante que la haga. Antecedentes Objetivos y metas Métodos (líneas de trabajo) Cronograma Recursos con que hacerla: Financieros Humanos Materiales Recursos para medir su impacto. Evaluación de línea de base Progresión de indicadores

50. Gente pensante Quizá es lo más valioso con lo que cuenta el país. Años de experiencia: buenas y malas, aciertos y errores, valor y temor, vidas salvadas y no salvadas. Experiencias verticales, horizontales, oblicuas.

51. Recursos Financieros: Parte de quien maneja el dinero en el país: La clase política, el Gobierno Peruano. Apoyo internacional. Fondo Mundial. Abogacía y Movilización Social Participación de la Sociedad Civil Los técnicos deben hacer entender a la clase política, no técnica, la gravedad de la enfermedad tuberculosa en el Perú.

52. La información en salud es de interés público. Toda persona está obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio público. Ley General de Salud LEY N° 26842

53. TB-MDR, TB-XDR, TB-NNDR, TB- Polirresistente no MDR, TB-LC… Ley General de Salud: Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud pública.

54. Chile: 15 x 100 000 hab.Perú:128 x 100 000 hab.¡Le ganamos a Chile! MISION del MEF: Diseñar, proponer, ejecutar y evaluar, con eficiencia y transparencia , la política económica y financiera del país a fin de alcanzar el crecimiento como condición básica conducente al desarrollo económico sostenido que implique el logro del bienestar general de la población.

56. Recursos Humanos Lo más valioso con lo que cuenta el país. Miles de trabajadores de salud, agentes comunitarios se vienen comiendo el pleito. La vocación y mística prevalece, a pesar de mala remuneración, no reconocimiento de su trabajo, falta de capacitación, con eminente riesgo laboral de enfermarse.

57. Recursos Materiales Si hay movilización de recursos todo se compra. Adaptar guías internacionales a Perú.

58. Líneas de control GRUPOS OBJETIVO Controlar lo que se está produciendo: 36000 casos de TB al año 3000 casos de TB MDR al año 60 a 70 casos de TB XDR al año Prevenir lo que se vendrá Personas con infección latente y riesgo de enfermarse. Personas no infectadas y en riesgo de infectarse. El control previene la TB, fuente de infección.

59. Control DIAGNOSTICO OPORTUNO ASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIA TRATAMIENTO EFICAZ PRECOZ

60. Diagnóstico Oportuno Educación a la población vulnerable y al personal de salud para reconocimiento de síntomas y signos precoces. Fortalecimiento del proceso de diagnóstico de tuberculosis: Fortalecimiento de la baciloscopía y cultivo. Disponibilidad de recursos Aseguramiento de la calidad Incorporación de cultivo en medio líquido como diagnóstico: MODS. Universalización de las pruebas rápidas de detección de TB MDR: 15 laboratorios que cubran el 100% de la población nacional. Disponibilidad de una prueba de resistencia estandarizada: método de proporciones en el LRN.

61. Tratamiento eficaz precoz El 100 % de los tratamientos de TB pulmonar debe ser individualizado. Política DOTS – Plus Aislamiento de los pacientes con MDR XDR confirmados.

62. Aseguramiento de la adherencia Actividad en comunidad: agentes comunitarios. Albergues para pacientes con TB XDR De acuerdo a la actualización de la norma internacional de OMS Pacientes XDR debe ser aislado hasta que no sean contagiosos. Pacientes MDR deben recibir tratamiento en lugares donde no haya pacientes con VIH. Fortalecimiento de esta actividad en DOTS Plus

63. Directly observed therapy for treating tuberculosis (Review) Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003343. DOI: 10.1002/14651858.CD003343.pub3.

64. Programa de Tuberculosis Desafío en el Nuevo Milenio Desarrollar Programa de Eliminación de la Tuberculosis como Problema de Salud

66. Tuberculosis. Estratificación por municipios. Cuatrienio 2001-2004 TUBERCULOSIS. (MAYOR TASA 18.7) Cuba: 7.3 Cuba: 7.3 (MAYOR TASA 18.7) SIN INCIDENCIA SIN INCIDENCIA SIN INCIDENCIA SIN INCIDENCIA TASAS DEL CUATRIENIO TASAS DEL CUATRIENIO Entre 10.1-19 Entre 10.1-19 Entre 5.1 - 10 Entre 5.1 - 10 MENOS DE 5 MENOS DE 5

67. COMPONENTES BÁSICOS DEL PLAN OPERATIVO 2007-2008 OBJETIVO GENERAL Fortalecer el DOTS, la calidad del diagnóstico, lograr un recurso humano fortalecido en el enfoque de eliminación y una comunidad con conocimientos para lograr un diagnóstico temprano METAS 2007-2008 1.- Detectar el 80% y más de los casos BK+ y curar más del 90%. 2.- Fortalecer el conocimiento en tuberculosis en el personal médico y paramédico. 3.- Mantener la vigilancia y control de la Tuberculosis en las instituciones cerradas 4.- Realización de investigaciones operativas en relación a indicadores operacionales del programa, nuevos métodos diagnósticos y vacunas.

68. PRINCIPALES LÍNEAS DE TRABAJO 1.- Incrementar las acciones de localización de casos en las áreas estratificadas de riesgo 2.- Monitoreo y evaluación periódica del control de la calidad interno y externo en todos los territorios 3.- Capacitación al personal médico y enfermería para el fortalecimiento en la localización de casos con enfoque de riesgo 4.- Promover y realizar actividades de participación comunitaria para incrementar la promoción, comunicación y movilización social, para el empoderamiento de conocimientos en la población.

69. Conclusión El trabajo en Perú va a ser muy duro. Sin embargo, hay cómo hacerlo. Se requiere decisión política. El resto existe …