The document describes the process of brief dynamic psychotherapy, emphasizing its distinctive features such as limited setting and intervention types, and how it aims to effectively address patients' urgent psychological conflicts within a short time frame. It provides an example case study of how brief dynamic psychotherapy was used to help a patient gain insight into maladaptive relationship patterns by exploring her reactions in the therapeutic relationship.
1. Bartolomé Freire Arteta
Mecanismos de acción de la psicoterapia
dinámica breve
RESUMEN: Se describe el proceso de la psico SUMMARY: The process of Time-Limited Dy
terapia dinámica breve, las características de su namic Psychoterapy is described, emphasizing
encuadre, los diferentes tipos de intervención, its distinctive features such as setting, type of in
etc., así como su impacto terapéutico. terventions, etc., and their impact on the thera
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia dinámica peutic outcome.
breve, programada, de objetivos limitados. KEY WüRDS: Brief, Short-Term, Time-Limi
ted, Dynamic Psychotherapy.
Vengo trabajando durante años en un centro comunitario de salud mental
donde utilizamos con frecuencia la psicoterapia dinámica breve, o de objetivos
limitados, como respuesta a la demanda terapéutica de ciertos pacientes y a la
necesidad asistencial de atender a una población numerosa.
En este trabajo voy a hablar de los factores que promueven este tipo de pro
ceso terapéutico con base en el modelo psicoanalítico, y que cuenta con unos
recursos técnicos y con alcanzar unos objetivos que se derivan de las caracterís
ticas de su encuadre (1). Con ello me propongo transmitir mi experiencia de que
se trata de una terapia eficaz y eficiente.
La psicoterapia breve aprovecha la ventaja de actuar sobre un punto de urgen
cia del conflicto (2). Partiendo del motivo de la consulta y de sus factores desen
cadenantes, y desde las primeras entrevistas, se identifica de manera consensuada
con el paciente un área activa y actual de su problemática en la que va a focali
zarse toda la actividad exploradora (3). El objetivo es la movilización del conflic
to intrapsíquico e interpersonal (4, 5) que da origen a la clínica focal para, con la
ayuda de técnicas expresivo-exploradoras (6), aumentar la conciencia del pacien
te respecto a los contenidos del mismo y poder así reorganizar sus significados y
hacerlos más congruentes con su realidad presente (7, 8).
Como ilustración, voy a hacer una breve presentación del caso de una mujer
divorciada de cincuenta y tantos años que se encontraba incapacitada para llevar
adelante su tarea profesional después de una crisis de llanto incontrolable ocurri
da hacía un mes en su lugar de trabajo. La paciente presentaba desde hacía un año
una sintomatología ansioso-depresiva, con un importante contenido hipocondría
co y asociada a diversos factores estresantes, que empeoró con la frustración de la
promoción laboral que esperaba. Al ser postergada ante otra compañera acudió a
hablar con su jefe, quien, aparentemente, la convenció de los motivos que habían
guiado su proceder. Pero posteriormente reaccionó de la forma descrita.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.. 1997. vol. XVII. n.o 63, pp. 403-410.
2. (20) 404 B. Freire
ORIGINALES Y REVISIONES
Las circunstancias expuestas reproducen una situación clara de exclusión
que, podemos suponer, reactivó experiencias de triangulación anteriores y disparó
la estrategia defensiva, de tipo obsesivo, que la paciente había desarrollado para su
manejo.
Dado que se sentía insatisfecha con su respuesta a la decisión del jefe, con
vinimos en tratar de entender las fuerzas internas que la habían llevado a respon
der así, con el objetivo último de que encontrara una alternativa con la que se viera
más identificada.
El foco dinámico incluye siempre una pauta de transacción interpersonal
maladaptativa identificable a lo largo de la vida del paciente (9). Es una interac
ción estereotipada, en gran medida no consciente, que forma parte de lo que K.
Hon1ey llamó «círculos viciosos» y que «está al servicio de verificar las nociones
mal adaptativas acerca de sí mismo y de los otros y de validar y reforzar las con
ductas problemáticas» (8).
La respuesta escasamente autoafirmativa de mi paciente me pareció condi
cionada por la necesidad de defenderse de la emergencia de sus deseos frustrados
y la posible hostilidad asociada, ante el temor a que éstos pusieran en peligro la
relación con su jefe. Distanciándose de sus aspiraciones y de sus sentimientos,
mantuvo su unión identificándose con él y con una imagen desprendida de sí
misma que reforzaba un precario equilibrio narcisista.
Pude detectar que la paciente, que decía no haberse sentido aceptada por sus
padres en su doble condición de hermana menor y mujer, mantenía un ideal de
autosuficiencia y tendía a negar la necesidad de reconocimiento exterior como
forma de protegerse frente a situaciones de rivalidad o desengaños afectivos. De
hecho, después de un corto y conflictivo matrimonio sólo se había relacionado,
esporádicamente, con hombres más jóvenes que ella, volcándose en su profesión
y el cuidado de sus hijos.
Se sentía avergonzada de haber reaccionado de una manera tan emocional,
que, sin embargo, le sirvió para conectar con el daño que había experimentado.
Reconoció sentirse muy vulnerable y con la preocupación frecuente de poder
morirse «sin haber conseguido nada en la vida».
El psicoterapeuta breve desarrolla un modelo de trabajo sobre temas inter
personales implicados en la conflictiva focal (10) y lo utiliza como guía para sus
intervenciones, así como para anticipar las posibles reacciones transferenciales y
planificar su manejo.
Consideré necesario explorar con la paciente los miedos y prohibiciones que
la alejaban de su mundo emocional y los métodos que utilizaba para lograrlo en el
terreno interpersonal. Mi hipótesis era que necesitaba aislar sus emociones para
frenar sus propias demandas y asegurar su aceptación e independencia frente al
otro. Podía percibir debajo de su reconocimiento explícito de la necesidad de
3. Mecanismos de la psicoterapia dinámica breve 405 (21)
ORIGINALES Y REVISIONES
ayuda una dificultad para depender y la hostilidad y el control que se manifesta
ban en una actitud desvalorizante de desapego, que también interpreté como un
manejo de vivencias de rechazo convirtiendo lo pasivo en activo.
Este patrón apareció rápidamente expresado en la relación terapéutica y pudo
ser investigado cuando se opuso a seguir una pauta farmacológica que le prescri
bí argumentando que sus facultades psíquicas serían mermadas, o cuando, en una
maniobra de desplazamiento, distanció nuestra segunda entrevista para realizar
actividades destinadas a auxiliar a personas con graves carencias.
Al situar y definir el problema a tratar, así como los objetivos buscados, los
pacientes encuentran en este encuadre un marco de referencia preciso, tanto afec
tiva como cognitivamente, en el que poder experimentar y aprender acerca de si
mismos (11, 12).
Creo necesario precisar que estoy hablando de un trabajo psicoterapéutico
con pacientes de una fortaleza yoica suficiente como para poder aliarse con los
propósitos introspectivos de su terapeuta, tolerar la ansiedad y la separación y
mirarse a sí mismos (13, 14, 15).
Es precisamente la alianza terapéutica (14, 16), ese vínculo con la parte sana
del yo del paciente, un factor esencial para estimular y sostener el interés de éste
en profundizar en la exploración de los constituyentes del conflicto y de las reac
ciones transferenciales (5, 17).
El terapeuta establece, desde su posición relativamente neutral y empática,
una relación objetal única y diferente con su paciente que constituye la base de un
proceso de aprendizaje. Se ha señalado el impacto de la identificación con el tera
peuta como modelo (18), en cuanto figura benevolente de autoridad (8), o para la
adquisición de su función imparcial de análisis y resignificación, lo que Kohut
llamó «intemalización transmutante» (19). Pero sobre todo se ha subrayado (20,
21) y comprobado empíricamente (22) la gran influencia de la asimilación de las
transacciones entre paciente y terapeuta durante el tratamiento y su capacidad de
impulsar el desarrollo progresivo de «actitudes, valores y conductas correctoras»
(23).
El psicoterapeuta breve es más activo y directivo, y por lo tanto menos neu
tral (24), que cuando trabaja con modalidades de psicoterapia prolongada. Utiliza
el apoyo flexiblemente (25), así como técnicas conductistas y cognitivas tratando
de, respectivamente, alterar ciertas conductas del paciente y cómo éste piensa
sobre sus problemas o los métodos que utiliza para resolverlos.
Sin embargo, el uso de estas intervenciones está supeditado a la capacidad de
lograr el propósito básico de ayudar a los pacientes a desarrollar un nivel mayor y
más claridad y diferenciación en su autoconocimiento (25, 26).
Al no asociar libremente, éstos no relajan tanto el control sobre sus procesos
mentales, lo que dificulta el acceso a niveles inconscientes del conflicto y de la
4. (22) 406 B. Freire
ORIGINALES Y REVISIONES
organización psíquica. La corta duración del tratamiento ( ] 1, 27) Yla menor regre
sión también limitan el grado de insight alcanzado, que suele ser más dinámico
que genético (27, 28, 29, 30) pero que va más allá de la pura explicación intelec
tual (21).
Con el fin de promover el insight el terapeuta utiliza diferentes instrumentos,
como por ejemplo la clarificación, al establecer la relación causa-efecto entre
comportamientos del paciente y reacciones de los otros que le causan sufrimien
to, o la secuencia habitual de un tipo suyo de respuestas. También la confrontación
sirve para señalar sentimientos que el paciente se esfuerza en anular, actitudes
suyas que tiende a minimizar, etc.
El mayor conocimiento de sí mismo que favorecen estas intervenciones no es
suficiente para alterar respuestas automáticas y muy arraigadas. Aun así, conocer
mejor su estilo defensivo habitual (4), sus afectos y vulnerabilidades (31), o poder
relacionar los incrementos sintomáticos, de ansiedad, o la aparición de determina
das conductas con los hechos que los desencadenan y las vivencias internas que
éstos generan, colocan al paciente en una posición distinta frente a su conflicto, lo
que favorece la profundización en el área focal y la motivación para el cambio.
Como consecuencia de este proceso de expansión del yo, el paciente puede
también realizar esfuerzos volitivos para modificar determinadas respuestas, como
por ejemplo expresar sus afectos más directamente o retrasar la acción para refle
xionar acerca de sus consecuencias. «Estos cambios no erradican actitudes irra
cionales y fijas, sino que más bien desarrollan contraactitudes más racionales y
predominantes» (32), que pueden tener un impacto significativo sobre las conse
cuencias de sus pautas interpersonales habituales.
Además de aportar información, el terapeuta tiene que hacer un trabajo para
lelo con las resistencias. Las defensas caracteriales se ponen en juego, como
hemos visto, desde las primeras entrevistas. Son reconocidas como «maneras rígi
das de relacionarse» (8), «patrones de expectativa» (19) o «una actitud constante»
(33), medidas de seguridad que se van a oponer al esfuerzo investigador del tera
peuta. Éste tiene que utilizar toda su habilidad para combinar el señalamiento e
interpretación activos de las maniobras defensivas que van apareciendo (34) con
medidas de reforzamiento de la realidad y de apoyo.
La labor interpretativa de algunas manifestaciones impulsivas y deseos y de
la ansiedad y temores asociados (35, 36), en la medida en que resultan accesibles,
también será facilitada por la actitud colaboradora y empática del terapeuta.
Éste es para su paciente más un objeto nuevo que cuando realiza tratamien
tos a largo plazo, pese a ello no deja de funcionar como una pantalla para la pro
yección (37). Todas las incidencias de la relación paciente terapeuta, muchas veces
inducidas por hechos inesperados e impredecibles, son las manifestaciones de las
pautas de interacción del paciente más accesibles y terapéuticamente utilizables.
5. Mecanismos de la psicoterapia dinámica breve 407 (23)
ORIGINALES Y REVISIONES
Deben de ser exploradas e interpretadas cuando interfieren con el progreso tera
péutico (38) y cuando reproducen la conflictiva focal. De hecho, es de común
acuerdo (32, 39) que cuanto más puede ser reactivada ésta en la transferencia, más
posibilidades de éxito tiene el tratamiento.
En general, las interpretaciones transferenciales son del tipo «ascendente»
descrito por Werman (40), en las que se conectan conductas, ideas y afectos en la
transferencia con aspectos similares en los conflictos interpersonales cotidianos en
la vida del paciente (41). Sin embargo, no es infrecuente que el impacto emocio
nal del aquí y ahora reactualice fragmentos de relaciones pasadas que pueden así
ser exploradas y revisadas (42). Aparecen «conceptos preestablecidos acerca de sí
mismos y de su posición en las relaciones que determinan la forma en que [los
pacientes1procesan la información que reciben y el significado que atribuyen a sus
experiencias» (10).
Por ejemplo, resulta corriente que los pacientes verbalicen opiniones acerca
del terapeuta y de la forma que éste les juzga que corresponden a la proyección de
aspectos de su super-yo externalizando así sus relaciones con objetos internos (9).
La paciente que les estoy presentando me planteó complacida en un momen
to dado su decisión de terminar el periodo de baja laboral para reincorporarse nue
vamente a su trabajo. Mi cuestionamiento, desde una perspectiva transferencial, le
permitió acercarse a su lucha por amoldarse a un código austero intentando con
tentar a una figura sádica de autoridad, representada por su terapeuta, que le exi
gía renunciar a la autosatisfacción y a la demanda afirmativa a cambio de protec
ción y apoyo. Este camino introspectivo le llevó a ponerse en contacto con viven
cias muy dolorosas relacionadas con una experiencia infantil temprana en que por
varios años fue apartada de su familia, confirmando su sensación de rechazo y la
tendencia a conformarse superficialmente con 10 que recibía para asegurarse la
aceptación y prevenir el temido abandono.
De acuerdo con los resultados de algunos trabajos experimentales, las inter
pretaciones transferenciales deben de ser manejadas con cuidado en psicoterapia
breve, teniendo en cuenta el nivel de relaciones objetales y la estructura defensiva
del paciente (14, 44), ya que también pueden aumentar las resistencias (45, 46).
Para asegurar la internalización de los logros adquiridos, el paciente debe de
poder experimentar la terminación y separación del terapeuta y elaborarla con un
cierto grado de resolución. Esta última fase ofrece, en palabras de Mann (11) «una
nueva oportunidad de elaboración del conflicto central y contribuye a la diferen
ciación y fortalecimiento del paciente en relación al terapeuta en cuanto figura
transferencial y, por lo tanto, respecto a figuras del pasado».
Según el conflicto aparece movilizado en diferentes contextos, incluido el
contenido manifiesto de los sueños, el paciente utiliza, con la ayuda de su tera
peuta, su juicio de la realidad y capacidad de síntesis para asimilar contenidos
6. (24) 408 B. Freire
ORIGINALES Y REVISIONES
hasta entonces excluidos de la conciencia. El contlicto derivado, puede además
resolverse sin que lo haga el nuclear, dada su relativa autonomía respecto de éste
(47).
La elaboración también es parcial en psicoterapia breve y el paciente es esti
mulado a continuar el proceso de autoobservación y elaboración entre sesiones y
una vez finalizado el tratamiento. Los cambios parciales tienen un carácter acu
mulativo (5) y el trabajo elaborativo continúa después de la terapia como lo
demuestran investigaciones que comprobaron cómo el nivel de insight en una
entrevista posterapéutica era superior al medido al final del tratamiento (13) y
estaba asociado con un cambio dinámico general cuatro años después de su con
clusión (48).
Como resultados de una psicoterapia breve exitosa el paciente aumenta su
función autoobservadora y su tolerancia a afectos displacenteros (5), dando lugar
a modificaciones en sus estrategias defensivas (11, 30), a un alivio sintomático (4,
16) Ya una adaptación más satisfactoria (49).
Esta eficacia ha sido constatada en trabajos cuantitativos (50, 51) que demos
traron que la psicoterapia dinámica breve es tan útil como cualquier otra modali
dad psicoterapeútica.
Mi paciente llegó a comprender mejor que su aislamiento y control afectivos
tenían una función defensiva ante aspectos de sí misma, como su dependencia y
rivalidad, que tendía a no reconocer y aceptar y que como antídotos a sus miedos
en las relaciones interpersonales sólo funcionaban en la fantasía y con un elevado
coste personal.
Desde esa postura pudo negociar consigo misma y con su jefe un compromi
so laboral que le permitiera desarrollar más libremente sus intereses profesionales
y disponer de tiempo para gratificar otras aspiraciones.
BIBLIOGRAFÍA
(1) GILLIERON, E., «A propósito del encuadre y de la relación psicoterapéutica en las psicote
rapias breves de inspiración psicoanalítica», Revista de Psicoterapia y Psicosomática, 1981,2, pp. 1
12.
(2) BRAIER, E. A., Psicoterapia breve de orientación psicoanalítico, Buenos Aires, Nueva
Visión, 1984.
(3) GUSTAFSON, J. P, The complex secret of brief psychotherapy, Nueva York, Norton and
Company, 1986.
(4) HOROWITZ, M., y otros, Personality styles and briefpsychotherapy, Nueva York, Basic
Books, 1984.
(5) DEWALD, P. A., «The process of change in psychoanalytic psychotherapy», Arch. Gen. Psy
chiatry, 1978, 35, 5, pp. 535-542.
7. Mecanismos de la psicoterapia dinámica breve 409 (25)
ORIGINALES Y REVISIONES
(6) LUBORSKY, L. E., PrincipIes ofpsychoanalytic psychotherrapy. Nueva York, Basic Books,
1984.
(7) STONE, L., «The influence ofthe practice and theory ofpsychotherapy on education in psy
choanalysis», en EDwARD, D.; WALLERSTEIN, J.; WALLERSTEIN, R., (ed.), Psychoterapy: impact on
psychoanalytic training, Nueva York, Int. Univ. Press, 1982,75-118.
(8) STRUPP, H.; BINDER, J. L., Psychotherapy in a new key, a guide to time-limited dynamic
psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1984.
(9) FARRE, L., Yotros, Psicoterapia psicoanalítica focal y breve, Barcelona, Paidós, 1992.
(10) JOYCE, A. S.; PIPER, W. E., «The inmediate impact oftransference interpretation in short
term individual psychotherapy», Amer. 1. ofPsychotherapy, 1993,47,4, pp. 508-539.
(11) MANN, 1.; GOLDMAN, R., A casebook in time-limited psychotlzerapy, Washington, Amer.
Psychiatric Press, 1982.
(12) BELLAK, L.; SIEGEL, H., Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia, México,
El Manual Moderno, 1986.
(13) HOGLEND, P., y otros, «The role of insight in exploratory dynamic psychotherapy», Bri
tish J. (~f Medical Psychology, 1994,67, pp. 305-317.
(14) PIPER, W., y otros, «Understanding the relationship between transference interpretation
and autcome in the context of other variables», Amer. 1. ofPsychotherapy, 1993,47,4, pp. 479-493.
(15) BYRAM KARASU, T., Wisdom in the practice ofpsychotherapy, Nueva York, Basic Books,
1992.
(16) GABBARD, G. O., Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Washington, Amer. Psy
chiatric Press, 1994.
(17) WEISS, J., How psychotherapy works. Process and technique, Nueva York, Guildford
Press, 1993.
(18) MARMoR, 1., «Short term dynamic psychotherapy», Amer. J. of Psychiatry, 1979, 136,2,
pp. 149-155.
(19) BAscH, M. F, Understanding psychotherapy. The science behind the art, Nueva York,
Basic Books, 1975.
(20) MENNINGER, K., The theory ofpsychianalytic technique, Nueva York, Harpen Colophon,
1975.
(21) GRAY, P., The ego and analysis ofdefense, Northvale, Jason Aronson, 1994.
(22) HARRIST, R. S. y otros, «Internalization of interpersonal process in time-limited dynamic
psychotherapy», Psychotherapy, 1994, 31, 1, pp. 49-57.
(23) JACOBS, T. J., «On countertransference enactments», 1. ofAmer. Psychoanal. Ass., 1986,
34, pp. 289-307.
(24) WALLERSTEIN, R. S., The talking cures, New Haven, Yale Univ., 1995.
(25) BRIBINGE, E., «Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies», J. Amer. Psychoanal.
Ass., 1954,2, pp. 745-770.
(26) TIC'HO, E. A., «DifferencesbetweenpsychoanaJysis and psychotherapy», Bull. Menninger
Clinic., 1970, 34, pp. 128-138.
(27) WOLBERG, L. R., Psicoterapia breve, Madrid, Gredos, 1968.
(28) ETCHEGOYEN, H., Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Buenos Aires, Amorror
tu, 1993.
(29) DEwALD, P. A., Psicoterapia. Un enfoque dinámico, Barcelona, Toray, 1984.
(30) STONE, L., «Psychoanalysis and briefpsychotherapy», Psychiatric Quarterly, 1951, 20,
pp. 215-236.
(31) STOLOROW, R. D., Yotros, Psychoanalytic treatment. An intersubjective approach, Hills
dale, The Analytic Press, 1987.
8. (26) 410 B. Freire
ORIGINALES Y REVISIONES
(32) MALAN, D. H., The frontier ofhriefpsychotherapy, Nueva York, Plenum, 1976.
(33) GUSTAFSON, J. P., «An integration of brief dynamic psychotherapy», Amer. J. of Psy
chiatry. 1984. 14, 8, pp. 935-944.
(34) SIFNEOS, PE., Short-Term dynamic psychotherapy. Nueva York, Plenum, 1979.
(35) RANGELL, L., «The psychoanalytic theory of change», Int. 1. ofPsychoanalysis. 1992,73,
3, pp. 415-428.
(36) GILLMAN, R., «The wider scope of psychoanallytically oriented psychotherapy», Am.
Psyclwanal Ass. Prc.. Fall Meeting, 69. 12, pp. 1-17.
(37) -SCHEINER, P-B.. y otros, Propedeútica de una psicoterapia (Cap. 10.3), Valencia. NAU
Llibres, 1979.
(38) PÉREZ SÁNCHEZ. A., «La transferencia en psicoterapia breve», Rev. de psicoterapia y psi
cosomótica, 1992,20. pp. 7-25.
(39) URSANO, R. L Y otros. Concise guide to psychodynamic psychoterapy, Washington,
American Press. 1991.
(40) WERMAN, D. S., The practice ofsupportive psychotherapy, Nueva York, Brunner-MazeL
1984.
(41 ) PINKUS. L., Teoría de la psicoterapia analítica hreve. Barcelona, Gedisa. 1984.
(42) GRANO, S.. y otros, Tran~t'erence in hrief psychotherapy, Hillsdale, The Analytic Press,
1985.
(43) BLEICHMAR. H., «La estructura del super-yo y su transformación terapéutica». Zona eró
goza. 1995. 4. pp. 4-6: 36-42.
(44) WINSTON, A., «Clinical and research implications of patient-therapyst interaction in
briefpsychotherapy», Amer. 1. Psychotherapy, 1993,47,4. pp. 527-539.
(45) HOGLENO, P., «Transference interpretations and long-term change after dynamic psycho
therapy of brief to moderate 1enght», Amer. 1. Psychotherapy. 1993,47.4, pp. 494-507.
(46) AZIM, H. F. A.. «Transference interpretation for better or for worse». Amer. 1. Ps.vchothe
rap~ 1993.47.4,pp.554-557.
(47) GILL, M. M.. «Psychoanalysis and exp1oratory psychotherapy», 1. ofAme!: Psycho-Anal.
Ass.. 1954, 2. pp. 771-797.
(48) O'CONNOR, L. E., Y otros. «Changes in the patient s level of insight in brief psychothe
rapy: two pilot studies». Psychotherapy. 1994. 31, 3, pp. 533-544.
(49) BRENNER. CH., La mente en conflicto, Madrid. Tecnipub1icaciones, 1989.
(50) HUSBY. R., «Short-term dynamic psychotherapy. IV: comparison of recorded changes in
33 neurotic patients 2 an 5 years after end of treatment», Psychother. Ps.vchosom.. 1985. 43, pp. 23
27.
(51) CRITS-CHRISTOPH. P, «The efticacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis».
Am. 1. Psychiatr.v. 1992, 14,9, pp. 151-158.
Trabajo presentado en el Simposio sobre «Estrategias psicoterapéuticas desde los Servicios
Públicos de Salud Mental». del X Congreso Mundial de Psiquiatría (Madrid. agosto 1996).
* Bartolomé Freire Arteta. psiquiatra, Jefe de Salud MentaL distrito de Chamartín, Madrid.
Correspondencia: Bartolomé Freire. cl Tambre, 22. 28002 Madrid.
** Fecha de recepción: 3-III-1997.