Quemaduras

QUEMADURAS
ALDO ESCOBAR SÁNCHEZ

DEFINICIÓN
Lesión de la barrera protectora entre el organismo y el medio externo, que
se producen por una excesiva exposición a una fuente de calor. El órgano
directamente afectado es la piel.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/448_GPC_Nixo_gran_quemado/GER_Niño_gran_
quemado.pdf
Rompe la
homeostasis más
que ninguna otra
lesión
Afecta todo los
sistemas
Máxima lesión
biológica

HISTORIA
1607 Fabricius
Hildamus Basel
publicó
Combustionibus
1833,George
Bellingal
.Evolución
clínica natural
1897 primeras
infusiones de
solución salina
al 9% por
Tommasoli
1900 Se
introduce el
concepto de
Escisión
temprana más
autoinjerto
Papiro de Ebers
« Haga una mezcla de la leche de una
mujer que haya parido un niño varón,
caucho y cabellos de cabra»
2. Shumman L L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofino R B, 1991: FA. Davis C 0.,
Philadelphia, Capítulo 1: 3-11

EPIDEMIOLOGÍA
• Según datos del INEGI 5.7% ha
sufrido y ha tenido que ser
atendido en cualquier nivel de
atención, por causa de
quemaduras
• Respecto al lugar, el hogar es el
más frecuente con un 67%
seguido de la vía publica e
industria
• El relación al sexo: 68% hombres
y el 32%mujeres
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/consulta.asp?c=11800
http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf
De 1979-2009, se registraron 33,333
muertes. Baja California, Chihuahua, Baja
California Sur, Sonora y Durango

Distribución de los casos nuevos de
quemaduras en México durante el año 2011
http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2015/rmq151m.pdf

Distribución geográfica de los casos nuevos de las
quemaduras en México (enero-junio 2014).

Distribución etaria de los casos nuevos de
quemaduras en México (enero 2013-junio 2014).

FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192015000100008&script=sci_arttext

ANATOMÍA DE LA PIEL
2 m² superficie
.5 a 4 mm de espesor
5 kg . Órgano mas grande
Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177

Fisiología
• Barrera mecánica.
• Sensación de: dolor,
tacto leve y presión.
• Equilibrio del líquidos
corporales.
• Regulación de la
temperatura
• Respuesta inmunitaria
• Hormonal
• Secretora

GLOSARIO
• ESCARA: Lesión de la piel que se caracteriza por la aparición de
una costra como resultado de una quemadura, una gangrena o
cualquier necrosis de origen infeccioso, químico o de otro tipo
• ESCALDADURA: Quemadura superficial y extensa, usualmente
debida a líquidos calientes, como el agua.
• ALOINJERTO: Tejido que se trasplanta de una persona a otra. La
asignación de prefijo alo proviene de una palabra griega que
significa “otro”.
• AUTOINJERTO: tejido se traslada de un lugar a otro en su propio
cuerpo, se le llama
• XENOINJERTO: Injerto de tejido procedente de un donante de
una especie diferente a la del receptor

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
• Agente causal
• La profundidad de la quemadura
• La extensión de la zona quemada
• Severidad, Otros factores (edad, localización y
patología previa)

SEGÚN EL AGENTE CAUSAL
• TÉRMICAS
• POR RADIACIÓN
• QUÍMICAS
• ELÉCTRICAS
• CONGELACIÓN
• AGENTES
BIOLÓGICOS
Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/

SEGÚN SU PROFUNDIDAD
Epidérmicas (Grado I)
Dérmicas superficiales(
grado IIa)
Dérmicas profundas (Grado
IIb)
Subdérmicas superficiales
(Grado III)
Subdérmicas profundas
(tipo IV)
Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159

QUEMADURAS GRAVES INDEPENDIENTE DE SCQ
Aquellas asociadas a síndromes inhalatorios que
dificultan la respiración.
las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o
genitales (zonas críticas)
Quemaduras por explosiones y asociadas a otros
traumatismos
Quemaduras Eléctricas.
Quemaduras Químicas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
• Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos
fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la
magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico.
• Interrupción de tres funciones clave de la piel: regulación de la perdida de
calor, mantenimiento de los líquidos corporales y barrera para las infecciones.

ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
• La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada
y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con
paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al
intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación
de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.
 Se produce fundamentalmente en las vénulas
 Inducida por la histamina, el NO, otros
mediadores
 Rápida y de corta duración (minutos)
RETRACCIÓN DE LAS CÉLULAS
ENDOTELIALES
LESIÓN ENDOTELIAL
Se produce en las arteriolas, capilares, vénulas
Rápida; puede durar mucho tiempo (horas a
días)

ALTERACIONES METABÓLICAS
Quemadura =
Estrés
Alteraciones
hormonales
Catecolaminas,
glucagón, ACTH,
cortisol
+ Gasto cardiaco
+ Requerimiento
nutricionales
La glucosa es el principal
nutriente de los tejidos
quemados y de las células
encargadas de la
cicatrización.
Se movilizan las reservas
de glucosa y aumenta la
gluconeogénesis a partir
de las proteínas y las
grasas.
Ulcera por estrés
Glucosa plasmática
Resistencia a la insulina

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:
• Hemoglobinemia +
Hemoglobinuria
(40-50 % SCQ).
• Aumento de
Bilirrubina a 5-10
Mg./dl.
++HB
++HB
Serie roja
• Hemolisis
intravascular (9-
40% GR)
• Aumento del
hematocrito
Serie blanca
• Leucocitosis con
neutrofilia como
resultado de la
inflamación
Plaquetas
• Trombocitopenia en
los primeros días, por
secuestro en la zona
quemada.
**Anemia resistente a tratamiento

ALTERACIONES CARDIACAS
Taquicardia
Aumento del
Gasto cardiaco
Intento por
mejorar la
perfusión
tisular de las
áreas afectadas
Alteraciones
hemodinámicas
definitivas
Hipovolemia,
hiperviscosidad
sanguínea con
retardo en la
microcirculació
n, hipotensión
Perdidas de
grandes
volúmenes de
agua,
electrolitos y
coloides
Vasoconstricción
por efecto
catecolamínico 
aumento de la
RVP
Retorno venoso
Gasto cardiaco
Insuficiencia
circulatoria
Hipoxia tisular.
Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
• Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.
• La actividad de la protrombina está normal ó disminuida.
• ↑ Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la producción de
microtrombos.
• ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis

ALTERACIONES PULMONARES
• Son un problema serio, 11-15% de pacientes lo presentan
• Mayor causa de muerte como complicación de una quemadura
• Resultan de una combinación de: Daño directo por inhalación +
secuelas de una quemadura muy extensa + falla multisistémica
Edema de las vías
respiratorias
Colapso alveolar
Disminución del surfactante
Hipoproteinemia
=
Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948

ALTERACIONES RENALES: IRA
prerrenal con oliguria
Infección: Contaminación endógena
de la quemadura: Aproximadamente el
70-80 % de la infección procede del
mismo quemado : Flora rectal, nasal,
fondos de saco folículos polisebáceos.
Contaminación cruzada: 20-30%.
-Vol.
-Vol.
*La escara es en sí el
sustrato idóneo para
la proliferación
bacteriana.

Lesión por
quemadura
Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Quemaduras de primer grado son rojas,
dolorosas y secas.
• Se ven con frecuencia tras la exposición al
sol o lesiones leves por escaldadura y solo
afectan la epidermis.
• Curan en 5 a 10 días sin dejar cicatriz y
no se incluyen en el calculo del área de
superficie corporal quemada

Quemaduras de segundo grado
• 2° superficial: Característica la presencia de flictenas, Son muy
dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas,
se curan a los 8-14 días, a menos que se contaminen.
• 2° Profunda Afectan las capas más profundas de la dermis, quedan
pocas células vivas. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y
glándulas sebáceas. Pueden curarse hasta en 1 mes, existe un riesgo
de cicatrización hipertrófica o queloide

Quemaduras de tercer grado y cuarto
grado
• Necesitan injertos si tienen un diámetro superior a 1 cm.
• No presentan vascularización ni sensibilidad y tienen un
aspecto seco y curtido.
• 4°Grado Dañan estructuras subyacentes, tendones,
músculo y hasta estructuras óseas

Quemadura de la vía aérea
• Aspectos para sospechar:
Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones de origen térmico que
requieren de intubación.
Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. Se debe intubar y
ventilar al paciente. No se deben dar corticoides.
El-Helbawy RH, Ghareeb FM Inhalation injury as a prognosis factor mortality in burn patients Ann Burns Fire Disasters. 2011 Jun 30 pp:82-8.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965

CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL
QUEMADA DE PULASKY Ó REGLA DE LOS 9
Regla del 1

Severidad Según American Burn
Association (ABA)
http://www.ameriburn.org/ablsgeneralinfo.php

CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO
• Fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y colaboradores
M. Garcés y R. Artigas–Quemaduras. Santiago: Soc. Cirujanos de chile. - Primera edición 1995. Pontificia universidad católica de chile escuela
de medicina manual de patología quirúrgica. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

Exámenes de laboratorio
María teresa Alonso Salas, Juan Navarro González, Manual de Urgencias En Pediatría, Hospitales Universitarios, 2009. Pp. 143-147
Catabolismo
generalizado,
hiperglucemia,
gluconeogénesis
persistente,
proteólisis, balance
nitrogenado negativo,
características de toda
lesión significativa

Exámenes de control

Criterios de hospitalización

Tx INICIAL DE LAS QUEMADURAS
Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe realizar una
valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de
importancia afecten o comprometan la vida del paciente. Se utiliza el
ABCDE de la reanimación
http://www.ameriburn.org/ABLSProviderObjectivesSummary.pdf

MEDIDAS GENERALES
1. Sumergir la quemadura en agua fría, retirar la
ropa, cubrir las zonas quemadas con
compresas empapadas en suero fisiológico. QL
2. Lavar con solución jabonosa antiséptica
(povidona yodada, clorhexidina al 0,05%).
3. Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno,
metamizol, mórficos en bolos.
4. Antitoxina antitetánica
5. Si existen Flictenas, no drenar

MANEJO DE LA NUTRICIÓN
La ABA propone las siguientes opciones:
1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea
posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.
3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie
corporal la relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1 ó menor.
4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utilizar durante
los periodos pre- intra- y postoperatorio sin riesgo significativo de
bronco aspiración

SOPORTE METABÓLICO
Las tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden ser el
doble o más del doble de un paciente normal, lo cual explica la
gran pérdida de masa muscular en los días siguientes a la
quemadura.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965
Varones
GEB= 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (6.78 x edad en
años)
Mujeres GEB= 66.5 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad en años)

MANEJO DE LÍQUIDOS
Fórmula de Galveston
• Necesidades basales+ 5.000 ml /m2 SCQ IV
Fórmula de Parkland:
• Necesidades basales + 3 - 4 ml /kg/% SCQ, IV
**En lesiones de mas del 50% de SCQ se
calcula sobre esa cifra (50%)
Ritmo de infusión: administrar 1/2 en
primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas
restantes
Nelson. Tratado de Pediatría. Decimocuarta edición. Editorial Elsevier.

Exposición al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta
se deja descubierta.
En las quemaduras de espesor parcial aparece
una costra en 48 o 72 horas y se produce, en
ausencia de infección, la reepitelización por
debajo de ella.
Indicación:
Quemaduras de segundo grado en cara y en
cuello
Quemaduras circunferenciales de miembros y
del tronco

Tratamiento oclusivo
• Cubrir la zona quemada con algún agente
antimicrobiano tópico y gasas
vaselinadas, gasas o compresas estériles,
seguido de un vendaje compresivo.
• Cambio cada 3-4 días.
• Quemaduras leves en pacientes
ambulatorios.
• Protección de zonas quemadas cuando se
procede a un traslado.
• Protección de las zonas antes de la
colocación de un injerto.

Agentes antimicrobianos tópicos
• Solución de nitrato de plata al 0.5% Impide el
crecimiento bacteriano y no interfiere con la
proliferación de la epidermis. Se debe utilizar
inmediatamente después de producida la quemadura y
antes de producirse la escara.
• sulfadiacina argentica (1%).
• Acetato de mafenida al 11,1% (que es doloroso, produce
acidosis metabólica y penetra en la escara).

ESCAROTOMIA - ESCARECTOMIA –FASCIOTOMIA
Cuando la quemadura es de espesor completo(Grado 3 ), se produce
una escara gruesa y dura, a partir de 72 hrs. Si estas quemaduras
abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared
torácica puede haber compromiso vascular o de la función
respiratoria, respectivamente.
Hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no
quemado
Si la escarotomía no es suficiente para restablecer el flujo
sanguíneo de la extremidad es necesaria la incisión de la
fascia
http://www.ameriburn.org/ABLSProviderObjectivesSummary.pdf

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO INICIAL
• En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial
profundas el proceso de cicatrización se desarrolla en fases
sucesivas: eliminación del tejido necrosado (Espontanea o
quirúrgicamente) regeneración del tejido conjuntivo-vascular y
reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo.
• La escisión no debe de ser mas del 20% de la superficie corporal
para evitar pérdidas sanguíneas mayores.

Tratamiento de quemaduras
mediante plasma rico en plaquetas

COMPLICACIONES
Las mayores amenazas para la
vida en los pacientes quemados
son el shock, la sepsis y la
insuficiencia respiratoria
Contractura
importante tras una
quemadura
profunda
Piodermitis

Ansiedad percibida por los pacientes hospitalizados por
quemaduras, en una Unidad de Quemados
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922014000200005&script=sci_arttext&tlng=em

REHABILITACIÓN
• Ejercicios activos asistidos ƒMantener la
amplitud articular ƒAlineación corporal
correcta
• Tras el trasplante de un injerto: se
inician movimientos progresivos en el
sentido de la colocación del injerto
• Masaje y estiramiento de cicatrices
(movimientos lentos en todo el arco
aplicando un estiramiento prolongado
sobre la piel hasta que blanquee)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965

Bibliografía
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ED Barcelona, España.
2. Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured
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3. Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial
Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159.
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Elsevier MASSON España,pp 12-23

Artículos
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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632347515699842

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