Estudio de caso de asma bronquial

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
ALUMNA: SÁNCHEZ MANRIQUE
SHIRLEY KATHERINE.
CURSO: CUIDADOS BASICOS
EN ENFERMERIA.
CICLO: III.
TEMA: ESTUDIO DE CASO.
LIC.: NANCYCASAS
QUISPIALAYA.
AÑO: 2008

INTRODUCCION
En este trabajo se realiza un estudio de caso en un
paciente con un diagnostico de ASMA
BRONQUIAL, ya que este paciente sufre de esta
enfermedad hace 10 años por motivo que queman
basura afrenté de su casa pues esto causo su
enfermedad.
Esta paciente durante su hospitalización estuvo
en tratamiento ya que estuvo en una mejoría de
su enfermedad y es así que la paciente estuvo
mucho mejor, ahora presentamos su caso en
cuanto ingreso y egreso al hospital, observaremos
como fue llevando su mejoría durante las
intervenciones de enfermería que se le fue
tratando en la hospitalización hasta su salida.

ESTUDIO DE CASO
FASE DE VALORACION
1. ELECCION DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACION
NOMBRE: G.Y.M.V
SEXO: FEMENINO
ETAPA DE VIDA: ADULTO MAYOR
EDAD CRONOLOGICA: 68 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: 21 MAYO 1942
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACION: CESANTE
ESTADO CIVIL: CASADA
NUMERO DE HIJOS: 5
RELIGION: CATOLICA
DOMICILIO: URB. SAN AGUSTIN MW LOTE 18 SAN VICENTE DE CAÑETE
1.2 MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 68 años ingresa al hospital essalud al servicio de
emergencia acompañada de su hija al cual refiere dificultad para respirar ,
debilidad muscular , tos , dolor de pecho , preocupada por su enfermedad , al
cual es evaluado por el médico con una saturación de oxigeno de 82% .
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 HTA hace 10 años.

 Asma hace 10 años c/tto.
 Osteoporosis hace 20 años.
 Transfusiones sanguíneas (1974).
 Histerectomía 1974 (fibromas)
 Celulitis hace 5 años
 Cesárea 1966 de su 1 er hijo
 Fractura de la columna ( no se acuerda año )
1.4 DIAGNOSTICO MEDICO
 Crisis asmática
 Osteoporosis
 HTA.
1.5 TRATAMIENTO MEDICO
 DILTIAZEM 60 mgr C/8 horas.
 NEBULIZACION c/8horas con berotec = 4 gts de berotec X 5 gts de suero
fisiológico.
 CLOROTIAZIDA ½ tb c/24h V.O.
 CETERIZINA 10mgr 1 tbV.O. c/12h .
 BROMURO DE IPATROPIO 2 puff c/6h .
 MUCOSOLVAM 1 cucharada V.O. c/8h .
 CEFTRIAXONA 2 gr en c/24 h .
 BETAMETASONA 2 puff c/12h .
 RANITIDINA 1 amp E.V . c/8h .
 DEXAMETASONA 4 gr 1 amp E.V.c/8h .
 HIDROCORTISONA 250 mg E.V. c/8h .
2. RECOLECCION DE DATOS
2.1 DATOS SUBJETIVOS

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:G.Y.M.V.….……..……………………… Fecha de Nacimiento 21/05/1942……….. Edad 68 años...
Fecha de ingresoal servicio 10/05/2010…. Hora 3:00 pm... Persona de referencia………hija……………….……… Telf.
…ninguno………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( )
Forma de llegada:Ambulatorio (x) Sillade ruedas( ) Camilla ( )
Peso: 52 Kgrs……. Estatura: 1.45.…….. PA: 140/70 mmHg….… FC: 107x´……. T°: 37.0°C……………….
Fuente de Información:Paciente ( ) familiar/amigo( ) Otro:……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD YQUIRURGICAS:
HTA (x) DM( ) Gastritis/Ulceras (x) Asma (x) TBC( ) Otros:
Cirugías:Si (x) No ( ) Especifique: …cesárea e histerectomía…………………Fecha:……1966 y 1974………….
Alergia yotras reacciones:Fármacos (x) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos ysíntomas:…dificultadpara respirar (penicilina, sulfa yaines
(antiinflamatorios)……………………………………………………………………………………..
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio1: Promociónde la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( x )
Realiza controles médicosperiódicos: Si ( x ) No ( )
Frecuencia: ………a veces con cita ………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x )
Cant./Frec.……………. Cant./Frec.…………….
Comentarios: ……………vaal médico con alta ………………………………………………………………………………..
Consumo de Medicamentos con o sinindicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
__mucosolvam____________________ ____3 x dia ______ __5 dias____________
__bromuro de ipatropio ____________________ 3 veces __________ ___5 dias ___________
_____betametasona _________________ ___2 veces _______ tto prolongado ______________

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia ycomunidad....
Estado de higiene:
Corporal: Bueno……………………………………………….…..…..
Hogar : Limpio..…………………………………………………….….
Comunidad……sucio …( queman basura )……………………………………………….……
Estilo de alimentación : a predominio de carbohidratos ygrasas ……………….……….……..
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( x ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( x) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No (x )
Asiste a charlas educativasde salud Si ( ) No ( x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( x )
Dominio2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión;Clase 3: Absorción; Clase4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( x)
Apetito: Normal ( x) Anorexia ( ) Bulimia( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No (x )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( x ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal (),Distendido ( x ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( x ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )
No ( x )
Comentarios Adicionales:………………………………………………
Dentadura: completa () Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta (x ) lesiones ( )
Comentarios: …paciente refiere : “ mis dentadurasson incompletas “………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( x ) Pálida ( x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( x ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas:Húmedas ( ) Secas ( x )

Sed: aumentadas ( x ) Disminuidas ( )
Comentarios: Piel seca y Sed aumentada ………………………………….
Dominio3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia…a cadarato en poquito en poquito ……………………………….
Disuria ( ) Retención( ) Incontinencia ( x ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios paciente refiere: “orino a cada rato de poquito en poquito, cuando me dan mi mucosolvam expectoro y me
orino“……………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día 3 deposiciones por día……
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia( ) Características……formada……………
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………
Comentarios característicasnormales……..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoración: Normal ( x )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( 82 %)
Disnea ( x ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( x ) Tos:No ( ) Si ( x ) Tipo:tos poco productiva …………………………..
Secreciones No () Si (x ) Características…verde espesas…………………………………….
Ruidos respiratorios:murmullo vesicular:Normal ( ) Roncantes (x )
Sibilantes ( x ) Crepitos( x ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño 7 horas………. Se despierta temprano ( x )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla (x ) fraccionado ( )

Somnolencia diurna ( ) Usaalgún medicamento para dormir( )
Comentario paciente refiere: “no tomoningún medicamento para dormir “………………………………………………..
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( x ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez( x ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x )
Comentarios adicionales paciente refiere : “ meduele mucho mi mano derecha , está muy débil seme cae las
cosas“………………………………………………..
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( ) No ( x )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales:imagen …normal …………………. Color …normal ……………
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono…normal ………..Palabras…fluidas ………………..
Letargo ( ) Fatiga ( x ) Cansancio ( x )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( x )
Comentario : …paciente refiere : “ cuando toso se me agita rápido mi corazón “ ………………………………..
Cambios en el EKG ……………………………………………………..
Edema: Si ( ) No (x ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( x) Cinotica( ) Llenado capilar …2sg……………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial (x ) Agitación ( x )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )
00 11 3322
Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322
Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES

Desbalance toraco abdominal Si ( x ) No ( ),
Retracción intercostal Si (x ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( x ) No ( )
Respuesta disfuncionalal destete del ventilador Si () No (x )
Dominio5: Percepcióny Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación;Clase 3: Sensación y Percepción;Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( x ) Espacio (x ) persona ( x )
Lagunas mentales: frecuentes( ) Espaciadas( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )
Confusiones: Agudas( ) crónicas ( ) AlteracionesCinestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad:ansiedad (x) Indiferencia( ) Desesperanza( )
Alteraciones:Auditivas( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas( )
Defectos del lenguaje………………………………………………………………
¿Qué conoceUd.Sobre su enfermedad? ………no me refiere …………………………………………………………………………………
Comentarios:
.…………………paciente refiere .: “ me dan pena el ufrimiento de las personas “”………………...…………………………………………………..
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia:Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteración para expresar pensamientos:Afaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2:Autoestima;Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( x ) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )
Resentimiento: Si ( x ) No ( ); Cólera:Si ( ) No ( x ); Temor:Si (x ) No ( )
Expresionesde duda; Si ( ) No (x ); Apatía: Si ( ) No (x );
Ansiedad Si ( ) No ( x );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x )

Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones:Si ( x ) No ( )
Expresionesnegativassobresi mismo: Si ( x ) No ( )
Resistencia al cambio: Si (x ) No ( ); Autoestima: Alta ( x ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )
Sentimientos negativossobre sucuerpo Si ( ) No (x )
Comentarios: …paciente refiere : “ todo es perfecto lo que Dios a creado” …………………………..
Dominio7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2:relaciones familiares; Clase 3:Desempeño del rol
Estado civil: Casada……………………. Profesión:…cesada……………………….
Con quien vive:solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( x )
Cansancia ( ) Otros ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( x ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
…………extraña a su hijo y a susnietos ………………………………………………………………………….
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x)
Conflictos familiares: No ( ) Si ( x )
Especifique: ………alguna veces…………………………………………..
Relaciones intrafamiliares: ……” no responde “………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción( ) Pandillaje ( )
Dominio8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2:Función sexual;Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales:Si ( ) No ( x ) Especifique………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( x )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( x ) Efectivo ( )
Ultima menstruación……histerectomia 1974 ……………………………………………….….
Problemas mestruales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( x ) Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad:Biológica ( x ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( x )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( x )

Especifique: ………………………………………..
Dominio9: Afrontamiento/ Tolerancia alEstrés
Clase 1; Respuesta postTraumática,Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: StressNeuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.( x )
Tiempo de fallecimiento _10 meses___________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________Fobias____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios________________________________
Sistema nervioso simpático;Normal ( x )
Problemas ( ) Signos:Palidez( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia( x ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( x ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados( x ) Incordinados ( )
Dominio10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:Congruencias de las acciones,con losvalores y lascreencias
Conexionescon: Arte Si ( ) No (x ) Música Si ( ) No ( x )
Literatura Si ( x ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si (x ) No ( )
Cuestionamiento de valores: Si ( x ) No ( )
Religión: Católica Práctica Si ( x) No ( )
confía en su líder espiritual Si (x ) No ( )
Dominio11: Seguridady protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia;Clase 4: Peligrosambientales
Integridad cutánea: Si ( ) No ( x ) Lesiones:Si ( ) No ( x )
Zonas de presión: Si ( ) No (x ); Catéteres:Periférico Si ( x ) No ( )
Procedimientos invasivos:Si ( x ) No ( )
Especificar: canulabinasal ycatéter periférico endovenoso en el dorso de la mano derecha
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:15
( ) 6 Obedece ordenes
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexión anormal.
( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Respuesta Motora
( ) 5 Orientado mantienen conversación
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras inapropiadas.
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 1 No responde
Respuesta: verbal
( ) 4 Espontánea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde
Apertura Ocular
( ) 6 Obedece ordenes
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexión anormal.
( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Respuesta Motora
( ) 5 Orientado mantienen conversación
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras inapropiadas.
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 1 No responde
Respuesta: verbal
( ) 4 Espontánea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde
Apertura Ocular

Dominio12: Confort.
Clase 1: Confortfísico; Clase 2: Confortambiental; Clase 3: ConfortSocial
Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )
Especificar Intensidad: _____escala de dolor (1-10) : 6 __________________________
Tiempo y frecuencia:__cuando tose _______________________________
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ()
Retraimiento: Si ( ) No ( x ),
Actividades recreativas:Si ( ) No (x )
Relación Sociales yfamiliar: __sociable __________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio13: Crecimientoy desarrollo
Clase 1: Crecimiento;Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación conedad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global.Leve ( ) moderada( x ), crónicareaguda ( )
Riesgos nutricionales______________________ Obesidad( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si (x ) No ( ) Comentarios: _____________________
Coordinación: Si ( ) No ( x ) Comentarios : _paciente refiere :” me duelemi mano derechapor mi accidente “ ____________________
Social – normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios: _____________________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masacorporal:
Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( x ) Deshidratación ( )

2.2. Datos objetivos.
Examen Físico
 Aspecto General
Paciente adulto mayor de 68 años de edad se sexo femenino se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina en la cama nº
53 en posición semiflower , despierta , lucida , orientada en tiempo y espacio , con dificultad respiratoria , pálida , ansiosa , con
gestos de dolor , con buen estado de higiene , preocupada por su enfermedad , recibiendo oxigeno con cánula binasal a 4 l x
minuto y portando en el dorso de la mano derecha catéter periférico endovenoso .
Control de Funciones Vitales
SPO2%: 82 %
Pulso: 107 x minuto
FR : 25 x minuto
T° : 37 °C
P/A : 140/70 mmhg
- Cabeza:
Cráneo normo cefálico, sin presencia de cicatrices.
- Cabello:
Secos, abundante y bien implantado.
- Cara:

Alargada, tez trigueña, palidez
- Ojos:
Simétricos, grandes, movimientos de los ojos coordinados, llorosos , brillante , edema tizado y presenta una mirada de tristeza .
- Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, con ausencia de cerumen en ambos conductos y buen sentido auditivo.
- Nariz:
Forma negroide, narinas permeables con escasa secreción nasal de color trasparente, buen sentido del olfato, Fosas nasales
permeables, con presencia de cánula binas al.
- Boca:
Labios secos , dentadura incompleta ( 2 en maxilar superior).
- Cuello
Cilíndrico, simétrico, flexible, no se evidencia ganglios, ni abultamiento y presencia de dolor al toser.
- Tórax
A la observación: tiraje intercostal, tórax deformado por xifoescoliosis .
A la auscultación: ruidos respiratorios ron cantes, sibilantes y crepitantes.
A la percusión: ruidos timpánicos anormales
A la palpación: no se evidencia abultamientos, ni tumoraciones
- Abdomen
A la auscultación: ruidos hidroaéreos anormales

A la observación: normal
A la palpación, no doloroso, blando, distendido.
A la percusión: ruidos timpánicos normales.
- Genitales
Buen estado de higiene, ausencia de secreciones, incontinencia urinaria.
- Extremidades:
Superiores: Simétricos, movimiento normales en flexión y extensión, buen tono muscular, uñas cortas y limpias hematoma en
antebrazo derecho, con catéter periférico endovenoso en el dorso de la mano derecha.
Inferiores: Simétricos, buen tono muscular, uñas cortas y limpias y ausencia de varices.

2.3 Medición
Peso: 52 kg
Talla: 1.45 cm
CONTROL DE SIGNOS VITALES
- SPO2 % : 82%
- FC : 107 X MINUTO
- FR : 25 X MINUTO
- P/A : 140/70 MMHG
- Tº: 37 ºC
Exámenes de laboratorio
HEMOGRAMA
- Hemoglobina : 13.70ml/mm3
- Leucocitos : 33.00.00 mil / mm3
- Monocitos : 5.00%
- Linfocitos : 17.00%
- Hematocrito : 41.00%
- Segmentados : 75.00 %
- Abas tonados : 2.00%
- Plaquetas : 212.000.00 mil /mm3
ORINA
- Color : amarillo
- Aspecto : ligero turbio
- PH: 6
- Células epiteliales: escasos.
- Bacterias: escasos.
- Densidad: 1020.

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: gestión de la salud
Paciente refiere: “no asisto a charlas que me dan el hospital “
Observación: no asiste a charlas educativas de salud y tiene desinterés en su salud.
Dominio 3: eliminación e intercambio
Clase 1: función urinaria
Paciente refiere: “orino a cada rato en poquito en poquito “
Observación:paciente con incontinencia urinaria, se observa paciente con perdida involuntaria de pequeñas
cantidades de orina al toser.
Clase 4: función respiratoria
Paciente refiere: “siento dificultad para respirar y toso casi frecuentemente “
Observación: paciente disneica a la auscultación: sibilante, roncan te y crepitante; con una saturación de
oxigeno de: 82% y una respiración de 25 x minuto, con aleteo nasal, con presencia de cánula binas al y,
agitación y taquicardia.
Dominio 4: actividad /Reposo
Clase 2: actividad / ejercicio
Paciente refiere: “tengo dificultad para trasladarme de mi cama a la silla y me agito rápido “

Observación: paciente con debilidad muscular, incapacidad para entrar o salir de la bañera.
Clase 3: equilibrio de la energía
Paciente refiere: “me canso rápido cuando hablo “
Observación: paciente se agita rápido cuando se le conversa, tiene falta de energía, se ve cansado.
Dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase 2: respuesta de afrontamiento
Paciente refiere: “mejorare o no, me siento mal “
Observación: paciente se ve ansiosa, preocupada, agitada, angustia y mirando a su alrededor.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 1: infección
Paciente refiere “hay una augita en mi mano donde ahí me colocan mis medicamentos “
Observación: paciente portando catéter periférico en el dorso de la mano derecha.

4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA
Datos relevantes Deducción / Base Teórica Problema Factor etiológico
SUBJETIVO
Paciente refiere: “ “no
asisto a charlas
educativas que da el
hospital “
OBJETIVO
Paciente se le observa
desinterés en su salud.
Manejo ineficaz de la salud
Le resta importancia a la educación brindada por el
equipo de salud.
MANTENIMIENTO
INEFICAZ DE LA
SALUD
Código : 00099
Afrontamiento
individual ineficaz

Datos relevantes Deducción / Base Teórica Problema Factor
etiológico
SUBJETIVO
Paciente refiere : “ orino a
cada rato en poquito en
poquito al toser “
OBJETIVO
Paciente con incontinencia
urinaria .
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la pérdida del control urinario o la
incapacidad de contener la orina hasta poder alcanzar el baño.
Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de
desarrollar incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria
puede ser una condición temporal o ser el resultado de una
enfermedad. Puede variar desde la incómoda pérdida urinaria
leve hasta el mojado frecuente y severo.
Causas de la incontinencia urinaria
 Cambios específicos en la función del cuerpo como
consecuencia de enfermedades
 Medicamentos
 Inicio de una enfermedad.
 Infección del tracto urinario.
Síntomas de la Incontinencia Urinaria
 Incapacidad para orinar.
 Dolor relacionado con el llenado de la vejiga o dolor
relacionado con la micción sin comprobarse infección de
la vejiga.
 Debilidad progresiva del chorro urinario con o sin
sensación de completo vaciado de la vejiga.
 Aumento de la frecuencia al orinar sin que haya infección
de la vejiga.
INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
Código : 00017
Debilidad de los
músculos pélvicos

 Necesidad de alcanzar el baño rápidamente o derrame
de orina si no alcanza el baño a tiempo.
 Cambio o anormalidad al orinar relacionados con el
sistema nervioso.
 Anormalidades tales como derrame cerebral, lesión de la
médula espinal, esclerosis múltiple.
 Derrame de orina que impide las actividades.
 Derrame de orina que comenzó o continuó después de la
cirugía.
 Derrame de orina que ocasiona incomodidad social.
 Infecciones frecuentes de la vejiga.
Tratamiento
 Técnicas de comportamiento
 Electro estimulación de la musculatura perineal: Consiste
en estimular los músculos perineales; es un método
inocuo e indoloro que se puede seguir en el propio
domicilio.
 Medicación
 La cirugía si la incontinencia se relaciona con problemas
estructurales como anormalidades en la posición de la
vejiga u obstrucción.
 Productos para la absorción o bloqueo del flujo urinario:
pañales, toallas sanitarias, colectores de goteo para los
hombres
 Prótesis vaginales: son los llamados pesarios que se
aconsejan en casos de mujeres de edad avanzada y
salud quebrantada, y para las que no están indicados los
métodos quirúrgicos.

SUBJETIVO
Paciente refiere : “ tengo
dificultad para respirar y toso
casi frecuentemente “
OBJETIVO
Disneica a la auscultación,
sibilante, roncan te y
crepitante con una
respiración de 25 x minuto y
una saturación de oxigeno
de 82 %.
RESPIRACION INEFICAZ
Estado en el que la inspiración y /o la respiración del
individuo no permiten una ventilación adecuada DETERIORO DEL
INTERCAMBIO
GASEOSO
Código : 00030
Ventilación perfusión

Datos relevantes
Deducción / Base Teórica
Problema Factor etiológico
SUBJETIVO
Paciente refiere : “ tengo
dificultad para trasladarme
de la cama a la silla porque
me agito rápido “
OBJETIVO
Paciente con debilidad
muscular .
Debilidad muscular
Es la debilidad corporal total, localizada solo en un área, lado del cuerpo,
extremidades o musculo.
En caso de accidentes puede haber debilidad, pues el cuerpo pierde fuerzas y hay
debilidad en todo el cuerpo y falta de energía.
DETERIORO
DE LA
HABILIDAD
PARA LA
TRASLACIÓN
Código :
00090
Fuerza muscular
insuficiente .

SUBJETIVO
Paciente refiere : “ me canso
rápido cuando hablo “
OBJETIVO
Paciente se agita rápido
cuando se le conversa .
Fatiga
Dificultad para mantener una determinada fuerza o potencia para
mantener la oxigenación corporal.
FATIGA
Código : 00093
Enfermedad(aumento
del esfuerzo necesario
para respirar )

SUBJETIVO
Paciente refiere :” mejorare o
no , me siento mal “
OBJETIVO
Se le ve ansiosa
Ansiedad
es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades
perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de
incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se
encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el
temor de perder un bien preciado.
La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la
supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad.
SINTOMAS: sensación de ahogo, taquicardia, taquipnea, temblores en
las extremidades, midriasis, obsesivos, etc.
TRATAMIENTO: psicoterapia, técnica de relajación, fármacos
ansiolíticos, psiquiatras, etc.
ANSIEDAD
Código : 00146
Cambio en el estado
de salud .

SUBJETIVO
Paciente refiere:“hay una
augita en mi mano donde ahí
me colocan mis medicamentos
“
OBJETIVO
Paciente portando catéter
periférico en el dorso de la
mano derecha .
INFECCION
Infección es el término clínico para la colonización de un
organismo huésped por especies exteriores. En la utilización
clínica del término infección, el organismo colonizador es
perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del
huésped, por lo que se califica al microorganismo como
patógeno.La progresiva colonización e infección del catéter
puede pasar desapercibida hasta que el paciente presenta
una bacteriemia. La fiebre con o sin escalofríos es el síntoma
capital, debiéndose sospechar sepsis asociada al catéter en
todo paciente portador de uno o más catéteres, que presenta
una cuadro febril sin foco aparente que lo justifique. En
ocasiones pueden presentarse signos locales orientadores
como son el eritema y otros signos inflamatorios en el lugar
de la punción cutánea o en el trayecto subcutáneo y/o la
presencia de una flebitis. La clínica séptica suele
desaparecer al retirar el catéter infectado, a menos que
exista una infección local del trayecto subcutáneo, una flebitis
séptica u otra localización metastásica. La bacteriemia de la
sepsis asociada a catéter suele ser continua aunque en
algunos casos puede ser intermitente, presentándose
durante el período de utilización de catéteres de uso
discontinuo, como los empleados para la diálisis.
RIESGO DE
INFECCION
Código : 00004
Procedimiento invasivo
( catéter endovenoso
periférico )

II.FASE DE DIAGNOSTICO
Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Problema Factor Etiológico
Real Riesgo Bienest
ar
Determinan
te
Condicionan
te
Dominio
3:
eliminaci
on/interca
mbio
Clase 1:
función
urinaria
00017
Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
Debilidad de
los
músculos
pélvicos .
Dominio/
Clase
Código
Etiquet
a Dx.
Real Riesg
o
Bienesta
r
Determinant
e
Condicionant
e
Dominio
1:
Promoció
n de la
Salud
Clase 2:
gestión
de la
Salud
00099
Mantenimient
o inefectivo de
la salud
Afrontamiento
individual
ineficaz

Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Dominio 3:
eliminación
/intercambio
Clase 4 :
función
respiratoria
00030
Deterioro
del
intercambio
gases
Ventilación
perfusión
Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Dominio
4:
actividad /
reposo
Clase 2:
actividad /
ejercicio
00090
Deterioro
de la
habilidad
para la
traslación
Fuerza
muscular
insuficiente
Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Dominio 4:
Actividad /
Reposo
Clase 3:
equilibrio
de la
energía
00093 Fatiga
Estado de
enfermedad
(aumento del
esfuerzo
necesario para
respirar )

III. FASE DE PLANEACION
Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Deterioro del intercambio gases relacionado con ventilación –
perfusión.
2. Fatiga relacionado a estado de la enfermedad.
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionado con debilidad de los
músculos pélvicos.
4. Deterioro de la habilidad para la traslación relacionado con fuerza
muscular insuficiente.
5. Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud.
6. Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con afrontamiento
individual ineficaz.
7. Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivos.
Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Real Riesgo Bienest
ar
Determinant
e
Condicionan
te
Dominio 9:
afrontamiento
/tolerancia al
estrés
Clase 2:
respuestas de
afrontamiento
00146 Ansiedad
Cambio en
el estado de
salud
Dominio/
Clase
Código
Etiqueta
Dx.
Real Riesgo Bienest
ar
Determinant
e
Condicionan
te
Dominio 11:
seguridad/prot
ección
Clase 1 :
infección
00004
Riesgo
de
infecció
n
Procedimient
o invasivo
(catéter
endovenoso
periférico )

PLAN DIDÁCTICO
1. ESQUEMA DE PLAN DE ATENCION DIDACTICO
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE
ENFERMERIA
EVALUACION
DETERIORO
DEL
INTERCAMBIO
DE GASES
FACTOR
RELACIONADO
VENTILACION –
PERFUSION
R:24 X minuto
SPO2%: 82 %.
Mantenerla
saturaciónde
oxigenosobre
94 %.
1° brindarcomodidady
confort
2° colocaren una
posiciónsemiflower.
- Administrar
oxigeno4lts x
minuto.
- Monitorizar
con
pulsioximetrou
oximetro.
3° auscultarlosruidos
pulmonares
4° valorarla coloración
de la piel.
5° nebulización:4gtsde
berotec x 5 gts de
suerofisiológico.
- 8lts de oxigeno.
- Spo2%:90%
6° realizarfisioterapia
respiratoria.
1° para la
imagen
corporal del
paciente
2° facilitala
ventilación se
reduce el
trabajo
3° con la
auscultaciónse
puede detectar
ruidos
respiratorios
adventicios.
4° representala
habilidaddel
sistema
circulatorioy
nos permite
verificarla
oxigenaciónde
lascélulas.
5°ayuda a
fluidificarlas
secreciones
para su mejor
eliminación.
6° intenta
aumentarla
velocidady
turbulenciadel
aire.
OBJETIVO
LOGRADO:
Paciente logra
estarcon una
saturación de
95% y una
respiración y
respiraciónde
25 x minuto.

7° controlarlas
funcionesvitales
Spo2%:95%
R: 24 x minuto.
8ºambiente henificado
y ventilado.
9ºrealizaranotaciones
de enfermería.
7° sirve para
detectaro
monitorizar
problemasde
salud.
8º sirve tener
una ambiente
limpio,
ventiladoy
henificado para
que pueda
respirarmejory
puedaingresar
aire limpio.
9º Para
observarla
evolucióndel
paciente ysirve
como prueba
legal.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
FATIGA
FACTOR
RELACIONADO
ESTADO DE LA
ENFERMEDAD
Lograr que el
paciente tenga
menosfatiga
posible.
1° aumentarel
ejerciciofísico
del paciente.
1° Realizar
ejerciciosde
estiramientoy
ejercicios
adecuadosde
calentamientoy
relajación
puedenaliviar
cualquier
opresiónenel
pechoque
ocurra con el
ejercicio.
Además,al
respirarpor la
narizy no por la
boca, ayudaráa
calentary
humedecerel
aire antesde que
entre a lasvías
aéreas,
protegiendoel
delicado
Objetivo
logrado:
Paciente se le
observamás
tranquilo.

2° colocaren una
posición
correcta.
3° dar
actividades
diarias deben
programarse de
modo que
produzca menos
fatiga, ej. :
cuidado matinal .
4° que reciba
apoyo de la
familia en su
cuidado.
5° realizar
anotaciones de
enfermería.
revestimientode
lasvías
respiratorias.
2° una buena
medidaes
colocar al
paciente en
semi-fowler
(cabecerode la
cama elevado).
3° irá seguidode
un periodode
reposoantesde
cualquierotra
actividad.
4° ayudara a
que su
enfermedadno
esnada grave y
se le sabrá decir
que todohay
soluciónyque el
paciente debe
teneriniciativay
depende del
paciente que su
medicamento
tome sus
medicamentoa
la hora adecuada
. 5° esla muestra
de la evolución
del paciente y
sirve como
pruebalegal.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
FACTOR
RELACIONADO
Lograr que los
episodiosde
incontinencia
del paciente
disminuyan.
1° ayudar
periódicamente
a evaluaren
respuestade
señal que
indique una
1° la
incontinencia
urinariapuede
mitigarse
mediante un
adiestramiento
OBJETIVO
PARCIALMENTE
LOGRADO:
Paciente logra
contenerla
orinahasta

DEBILIDAD DE
LOS MUSULOS
PELVICOS
necesidadde
orinar.
2° mantenerla
piel limpiayseca
3° limpiarcon
agua jabonosay
templadaysecar
con cuidado.
4° aconsejara
que utilice la
ropa interiorde
algodón.
5° Brindarle
educación en
hacer ejercicios
de contracción
pélvicacuando
orine.
6° realizar
anotacionesde
enfermería.
vesical yla
evaluaciónserá
periódica.
2° estoayudara
a que no
propague una
infecciónyasí
ayudar al
paciente para
que puedatener
una higiene
adecuada.
3° para poder
preveniry
disminuirla
infección.
4° evitarirritarla
parte de la
vaginacausando
I.T.U.
5°Para brindarle
educaciónsirve
para que pueda
contenerlaorina
y ayudar a los
músculos
pélvicosaque
puedan
fortalecerse para
que puedaasí
disminuirel
escape de orina.
6° es muestrade
la evolucióndel
paciente ysirve
como prueba
legal.
llegara los
servicios
higiénicos.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
DETERIORO DE
LA HABILIDAD
PARA LA
TRASLACION
FACTOR
RELACIONADO
FUERZA
MUSCULAR
INSUF ICIENTE.
Lograr que el
paciente se
traslade sin
dificultadde la
cama a lasilla.
1° Brindar
comodidady
confort
2° evaluarla
debilidad
muscular
3° Ayudaenlos
auto cuidados
4º facilitar
aparatos de
ayuda
5° Cambiode
posición.
6° Vigilanciade
la
Piel.
7° Fomentodel
ejercicio.
8º Control de la
nutrición
9º Prevenciónde
caídas
10º Apoyoal
1° Produce
bienestaral
paciente,
reduciendola
tensión
2°
3° esla práctica
de actividades
que los
individuos
realizanenfavor
de sí mismos
para mantenerla
vida,lasaludy el
bienestar.
4° para fomentar
la movilidaden
el paciente.
5° estofacilitará
para una buena
circulaciónenel
cuerpoy facilitar
su movilidad.
6ºvigilarlapiel
entodo
momentoevitar
una mancha de
presiónesto
dificultaríasu
movilidad.
7º estofacilitara
la movilidad
física del
paciente.
8º estose da
para realizaruna
buena
alimentación
para que pueda
Objetivo
logrado
Paciente logro
movilizarsecon
la sillade ruedas
hacia sucama.

cuidador
principal
11º Apoyoa la
familia
12º anotaciones
de enfermería
facilitaruna
buena
aportaciónde
nutrientesque
ayudaal cuerpo
ensu
movilización.
11º el apoyo de
la familiaserá
satisfactorio
para ayudar
evitarcualquier
dificultad
durante su
enfermedad.
12º es muestra
de la evolución
del paciente y
sirve como
pruebalegal.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
MANTENIMIENTO
INEFICAZDE LA
SALUD
FACTOR
RELACIONADO
AFRONTAMIENTO
INDIVIDUAL
INEFICAZ
Favorecerel
manejoefectivo
de la saluddel
paciente
durante su
hospitalización.
1° identificarlos
factoresde
estilode vida
que contribuyen
al paciente
aumentarlos
riesgode su
enfermedad.
2° informaral
paciente y la
familiade toda
la medicación
que debe tomar
al altaen su
domicilio.
1° debenser
exploradose
identificadoslos
factores
personales,
socialesy
situacionalespara
promover
cambiosenel
comportamiento
y la aceptaciónde
la terapéutica.
2° su
comprensión
total ayuda a
minimizarel
mensaje de
errores e
inadvertidosal
tratamiento,el
control
farmacológico.
OBJETIVO
LOGRADO:
Paciente toma
concienciade
su
enfermedad.

3° identificar
cualquiermal
entendidode
los
conocimientos
básicosde su
enfermedad.
4° confirmaral
paciente yla
familiala
importanciade
modificarel
estilode vida
despuésdel
alta.
5° Realizar
anotacionesde
enfermería
3° lacompresión
de la enfermedad
y las
recomendaciones
terapéuticas
debensu
desinterés.
4° losfactoresde
riesgo
enumerados
contribuyenala
recurrenciade su
enfermedad.
5ºPara observar
la evolucióndel
paciente
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
ANSIEDAD
FACTOR
RELACIONADO
CAMBIOS EN EL
ESATADO DE
SALUD
Lograr disminuir
la ansiedaddel
paciente durante
la
hospitalización.
1° realizar
entrevista
enfermera–
paciente.
2° pedirle al
paciente que
exprese todoen
ese momento.
3° brindarle
seguridady
confianza.
4° brindarle
comodidady
confort.
1° ayudaa
establecerdatos
básicospara la
enfermera.
2° ayudaa dar
periodos
frecuentesde
reposoy a
disminuirel
estadode
ansiedad
presente.
3° ayudaa que el
paciente
manifiestelo
que sientay
piensa.
4° La comodidad
y confort
produce
bienestaral
OBJETIVO
LOGRADO:
Paciente se
muestra
relajadoy
menos ansioso.

5° fomentarla
comunicación
asertivaconsus
compañerosde
salas.
6° realizar
anotacionesde
enfermería.
paciente,
reduciendola
tensión
5°la
comunicación
constituye una
de las formas
que laspersonas
interactúen
entre sí
estableciendo
lazos.
6° Para observar
la evolucióndel
paciente ysirve
como prueba
legal.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO DE
ENFERMERIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA
EVALUACION
RIESGO DE
INFECCION
FACTOR
RELACIONADO
PROCEDIMEINTOS
INVASIVOS.
Evitar el riesgo
de infección
durante la
hospitalización
1° lavadode
manos.
2º explicarel
procedimiento
que se va a
realizar.
3º limpiarla
zona de la
canalizaciónde
vía periférica.
4º cambiode
catétercada 72
horas ( 3 días )
5° realizar
anotacionesde
enfermería.
1° evitarlas
transferenciasde
microorganismos
y prevenirlas
infecciones.
2° disminuirla
ansiedady
favorecerla
colaboracióndel
paciente.
3° para disminuir
o exterminarlos
microorganismos
enla piel.
4° para prevenir
que produzca
enfermedad.
5°Para observar
la evolucióndel
paciente ysirve
como prueba
legal.
OBJETIVO
LOGRADO:
Se evitola
infecciónenel
paciente.

S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y
espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización
con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido
cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.
O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter
periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R:
25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye
sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado .
A DX de enfermería deterioro del intercambio de gases relacionado
con ventilación – perfusión.
P mantener la saturación de oxigeno sobre 94%.
I–brindar comodidad y confort
- Colocar en una posición semi flower.
- Administrar oxigeno 3 lts x minuto
- Monitorizar con oximetro.
- Nebulización con 4gts de berotec x 5 gts de suero fisiológico.
- Realizar fisioterapia respiratoria.
E paciente se le observa estar con una saturación de 95% y una
respiración y respiración de 25 x minuto.

A DX de enfermería fatiga relacionado estado de la enfermedad.
P lograr que el paciente tenga menos fatiga posible.
I – aumentar ejercicios físicos del paciente.
- Colocar en una posición correcta
- Dar actividades diarias, deben ser programadas de modo que
produzca menos fatiga.
- Que reciba apoyo de la familia en su cuidado.
E paciente se le observa más tranquilo.

A DX de enfermería de incontinencia urinaria de esfuerzo
relacionado con debilidad de los músculos pélvicos.
P lograr que los episodios de incontinencia del paciente disminuya.
I - ayudar periódicamente a evaluar en respuesta de señal que indique
una necesidad de orinar.
- mantener la piel limpia y seca.
- limpiar con agua jabonosa y templada y secar con cuidado.
- aconsejar a que utilice la ropa interior de algodón.
- Brindarle educación en hacer ejercicios de contracción pélvica cuando
orine.
E paciente logra contener la orina hasta llegar a los servicios
higiénicos.

A DX de enfermería deterioro de la habilidad para la traslación
relacionado con fuerza muscular insuficiente.
P lograr que el paciente se traslade sin dificultad de la cama a la silla.
I - Brindar comodidad y confort.
- evaluar la debilidad muscular.
- Ayuda en el auto cuidado.
- facilitar aparatos de ayuda.
- Cambio de posición.
- Vigilancia de la
- Piel.
- Fomento del ejercicio.
- Control de la nutrición.
- Prevención de caídas
- Apoyo al cuidador principal
- Apoyo a la familia
E Paciente logro movilizarse con la silla de ruedas hacia su cama.

A DX de enfermería mantenimiento ineficaz de la salud relacionado
con afrontamiento individual ineficaz.
P favorecer el manejo efectivo de la salud del paciente durante su
hospitalización.
I - ° identificar los factores de estilo de vida que contribuyen al
paciente aumentar los riesgo de su enfermedad.
- informar al paciente y la familia de toda la medicación que debe
tomar al alta en su domicilio.
- identificar cualquier mal entendido de los conocimientos básicos de
su enfermedad.
- confirmar al paciente y la familia la importancia de modificar el estilo
de vida después del alta.
E Paciente toma conciencia de su enfermedad.

A DX de enfermería ansiedad relacionado con cambios en el estado de
salud.
P lograr disminuir la ansiedad del paciente durante la hospitalización.
I - realizarentrevistaenfermera –paciente.
- pedirle al paciente que exprese todoenese momento
- brindarle seguridadyconfianza.
- brindarle comodidad yconfort.
- fomentarlacomunicaciónasertivaconsuscompañerosde salas.
E Paciente se le muestra más relajado y menos ansioso.

A DX de enfermería riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos.
P evitar el riesgo de infección durante la hospitalización.
I – lavado de manos.
- explicar el procedimiento que se va a realizar.
- limpiar la zona de la canalización de la vía periférica.
- cambio de catéter cada 72 horas ( 3 días )
E se evito la infección en el paciente.

EVALUACION:
VALORACION:
En el estudio de caso el paciente constituye una buena fuente de información
primaria:
Como fuente secundaria tenemos:
La historia clínica, kardex, exploración física cefalocaudal y el equipo de salud.
Estos Factores influyeron significativamente para realizar la valoración continua del
paciente y poder satisfacer sus necesidades.
La entrevista permitió recoger datos que no se pudieron captar en la observación se
aplica la valoración de enfermería por dominios.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
En esta fase se interpretan los problemas del paciente, encontrados en la valoración .la
historia clínica facilito extraer el tratamiento, exámenes auxiliares se realiza la
organización de datos y la consulta de la bibliografía para la confrontación con la
literatura.
FASE DE PLANEACION
En esta fase priorizamos los diagnósticos de enfermería encontrados se ejecutan las
habilidades y destrezas se fundamentan los diagnósticos de enfermería y se evalúan
las intervenciones
FASE DE EVALUACION
En esta fase evaluamos lo realizado (intervenciones). Logramos educar al paciente a
que se adapte sobre el tratamiento indicado para que tenga una mejor movilización.
Paciente mantiene un nivel de actividades físicas favorables, disminuye la ansiedad en
el paciente.
Se logro educar al paciente sobre el manejo efectivo del régimen terapéutico
Se logro disminuir el dolor.

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