Unidades de mama

Manejo de las pacientes con patología
mamaria en atención primaria.
Unidades de mama
Dr. Antonio Güemes
Servicio de Cirugía
HCULB www.aecima.comwww.aecima.com
Asociación Española de Cirujanos de la MamaAsociación Española de Cirujanos de la Mama

www.aecima.comwww.aecima.com

3
““Luchamos contra la enfermedad y laLuchamos contra la enfermedad y la
muerte, no hay tarea mas noble”muerte, no hay tarea mas noble”

4
El volumen y la especialización marcan la diferencia

EUSOMA
•European Society of Mastology
•Impulsar la calidad de los cuidados en Europa mediante la redacción de
guías clínicas de diagnóstico y tratamiento.
•Unidades de mama
•"The requirements of a specialist breast unit " (Eur J Cancer, 2000)
•Procedimiento de acreditación Europeo

Número crítico de pacientes
Cirujanos especializados
Radiólogos especializados
Patólogos especializados
Oncólogo médico especializado
Oncólogo radioterapeuta
Enfermera de mama
Coordinador de la Unidad
Reunión multidisciplinaria periódicas
Protocolos
Formación continuada
Control de calidad
Integración screening en la Unidad
Oncopsicólogo

Criterios EUSOMA
1. Cada centro deberá operar anualmente al menos
150 casos de cáncer de mama.
2. La Unidad estará dirigida por un médico
especialmente cualificado y especializado en
patología mamaria. El equipo multidisciplinar
estará integrado por cirujanos expertos en cirugía
de la mama y por radiólogos, patólogos,
oncólogos y enfermeras con dedicación
exclusiva.

2. Una vez por semana tendrá lugar una
reunión multidisciplinar para valorar el
diagnóstico y tratamiento personalizado de
cada paciente.
3. La calidad de los resultados debe estar
respaldada por investigación clínica.
4. Los médicos y personal sanitario
participarán en programas de formación
continuada de forma regular y se controlará
la actualización de sus conocimientos

5. Las revisiones de las paciente al
finalizar el tratamiento y el
tratamiento de las recidivas se
realizarán en la Unidad de mama.
6. Las pacientes recibirán asesoría
oncopsicológica.

Unidad de patología mamaria Europea
-Deberá tener su presupuesto propio
(Unidad de gestión clínica)
-Debe generar información para su propio control (data
manager o gestor de datos)
-La organización deberá estar orientada al paciente
-Respeto al principio de autonomía del paciente
-El paciente decide su tratamiento en cualquier momento del
proceso

• Anatomía Patológica
• Cirugía de mama
• Oncología médica
• Radioterapia
• Radiología
• Atención Primaria
• Programa de detección precoz del cáncer de mama
• Psicología / Psiquiatría
• Enfermería
• Auxiliar de clínica
• Personal administrativo
COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD
• Medicina Nuclear
• Rehabilitación

• Deberá estar próxima a los Servicios de Radiología,
Anatomía Patológica y Área Quirúrgica.
• Debe constar de :
– Consultas
– Secretaría
– Sala de sesiones
– Almacén
• Área de hospitalización propia.
• Personal de enfermería específico tanto en área de
hospitalización, consultas como en área quirúrgica.
UBICACIÓN DE LA UNIDAD

- Unidad en formación
- Abierta
- Personal voluntario
- Excelente comunicación
- Disponibilidad
- Motivación
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Unidad de Patología Mamaria

Entendemos por Unidad de Patología mamaria la
integración coordinada de especialistas relacionados con
las enfermedades de la mama, cuya finalidad es ofrecer
una asistencia del mayor nivel y calidad en esta patología.
La premisa fundamental es:
Atención Integral a la mujer con “Patología mamaria”
UNIDAD DE MAMA. DEFINICIÓN

Procedencia
Campaña de Detección Precoz
del Cáncer de Mama (10 %)
Consultas de los Centros de Salud (85 %)
Servicios hospitalarios (5%)
UPM

Problemas que atiende
¿A donde se dirigen nuestros esfuerzos?
Enfermedades de la mama
Benignas
Malignas
Mujer
Hombre

• Asistencial
• Docente
• Investigadora
FUNCIONES DE LA UNIDAD

Garantizar la asistencia integral de la patología mamaria
del área
Dispondremos de:
– Cartera de servicios definida
– Catálogo de pruebas diagnósticas y
complementarias
– Vías clínicas de actuación
FUNCIÓN ASISTENCIAL

FUNCIÓN ASISTENCIAL
Garantizar la atención de los pacientes
con patología mamaria
• Consultas diarias.
• Sesiones quirúrgicas suficientes para
cubrir la demanda asistencial.
• Realización de pruebas
complementarias.

RADIÓLOGO: Estudio IntegralRADIÓLOGO: Estudio Integral
ECOGRAFIA
MAMOGRAFIA
RMN
ECOGRAFÍA
Biopsia

RADIÓLOGORADIÓLOGO
Interpretación de 5000 mamografías / año
•Un diagnóstico clínico / semana
•Planificación de biopsias dirigidas
•Toma de decisiones diagnósticas
• 2 radiólogos / unidadwww.aecima.comwww.aecima.com

RADIÓLOGO: Estudio de extensiónRADIÓLOGO: Estudio de extensión
P.E.TTC

FIBROADENOMA
CORRELACION
RADIOLOGICA-HISTOLÓGICA

TÉCNICOS EN DIAGNÓSTICOTÉCNICOS EN DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DE LA MAMARADIOLÓGICO DE LA MAMA
• Marco de trabajo: unidades de detección precoz, servicios centralesMarco de trabajo: unidades de detección precoz, servicios centrales
hospitalarioshospitalarios
• Encargados de la obtención de las mamografías.Encargados de la obtención de las mamografías.
• Selección de proyecciones habituales y magnificadas.Selección de proyecciones habituales y magnificadas.
• Control semanal de la calidad de las imágenes.Control semanal de la calidad de las imágenes.
• Conocimiento de técnicas de imagen habitual, técnicas de biopsia yConocimiento de técnicas de imagen habitual, técnicas de biopsia y
procedimientos administrativos.procedimientos administrativos.
• Mamografía digitalMamografía digital

Resonancia magnética nuclear

Ecografía de alta resolución

Gammacámara de alta resolución
Medicina nuclear

Detección de ganglio centinela

MIBI

PATÓLOGOPATÓLOGO
• Un patólogo acreditado y otro
especializado
• Responsable de la citología e
histología.
• Formación en patología mamaria y
experiencia continuada.
• Miembro de un plan de control
local, regional o nacional

PATÓLOGO: Estudio biopsiaPATÓLOGO: Estudio biopsia
Mismo patólogo
informa la pieza
de biopsia
intraoperatoria y
la definitiva
quirúrgica

PATÓLOGO: Estudio quirúrgicoPATÓLOGO: Estudio quirúrgico
Estudio
macroscópico
Estudio
microscópico:
-tipo histológico
-grado histológico
-afectación ganglionar
Tipo histológico
Grado
histológico Estado
ganglionarwww.aecima.comwww.aecima.com

PATÓLOGO: Estudio quirúrgicoPATÓLOGO: Estudio quirúrgico
-Estudio de los bordes quirúrgicos
-Estudio inmunohistoquímico
-Estudio ganglio centinela
R.P R.E Ki-67
Bcl2 E-cadherina
ErBb2 ERBB2

OSNA
(One Step Acid Nucleic Amplification)
Citoqueratina 19

CIRUJANOS
Consultas
Pruebas complementarias
Diagnóstico
Tratamiento quirúrgico
Postoperatorio
Seguimiento
Consejo

CIRUJANOSCIRUJANOS
• 2 ó más cirujanos
• Formación específica
• IQ>50 casos/año.
• 1 diagnóstico
clínico/semana.
• Sesiones:
– Multidisciplinar.
– Equipo quirúrgico

CIRUJANOSCIRUJANOS
• Contacto con otros especialistas
– Programa FOCUSS
– Cursos, Congresos, Reuniones
– Rotaciones
• Informatización de la historia
• Registro de actividad, control tiempos
de espera
• Registro evolutivo de las pacientes.

Cirugía conservadora

Reconstrucción postmastectomía

Vista preoperatoria

Vista postoperatoria

AsimetríasCorrección de la asimetria mamaria

Asimetrías

Macromastia

MASTECTOMIA PROFILÁCTICA

Latissimus Profiláctica

RECONSTRUCCIÓN PRÓTESIS

Resultado a los 3 años de la intervención

ONCÓLOGOSONCÓLOGOS
• Tratamiento sistémico
• Adyuvancia o neoadyuvancia
• Seguimiento de las pacientes
tratadas.
• Consulta alto riesgo
• Cáncer hereditario.
• Diagnóstico y tratamiento de
recaídas locales o sistémicas.
• Ensayos clínicos.
• Cuidados paliativos.
• Test moleculares de riesgowww.aecima.comwww.aecima.com

CONSULTA DE ALTO RIESGO
Identificación y seguimiento de mujeres de alto riesgo
para cáncer de mama.
(complemento a la consulta convencional)
Población diana: Actividades a realizar:
 Mujeres alto riesgo CM
 Mujeres jóvenes
 Familiares de pacientes
 Asesoramiento, test de riesgo
 Prevención 2ª (y 1ª)
 Identificación susc. genética

Expectativas
• Mi madre / mi hermana / mi abuela / mi
tía... murió de cáncer de mama.
• Soy una mujer “de riesgo”.
• Tengo “una mama de riesgo”.
• “Me quiero hacer una mamografía”:
(cribado “fuera de rango”).
• Doctor ¿qué riesgo tengo de desarrollar un
cáncer de mama?.

Consejos (counseling):
• Modular la estimación de riesgo.
• Informar:
– Distinguir riesgo y enfermedad.
– Asegurar conceptos:
• CM: enfermedad curable
• CM ≠ mortalidad por CM
• Test genético vs riesgo personal
• No modificar gratuitamente (sin evidencias) el estilo
de vida: ejercicio, alimentación.

ENFERMERA DE LA UNIDAD DEENFERMERA DE LA UNIDAD DE
MAMAMAMA
• Curas postoperatorio
• Centro de la consulta
• Orientación y consejos prácticos.
• Soporte emocional e informativo.
(Modificación de imagen corporal, sexualidad, menopausia
prematura, linfedema y reconstrucción mamaria).
• Persona de referencia de las pacientes.
• Disponibilidad (teléfono, busca, e-mail)
• Mínimo 1 enfermera
• (ideal 1 / 100 nuevos casos de cáncer de mama al año).

AYUDAR A MEJORAR ASPECTO FISICO
• Una mejoría del estado físico supone un mejor
estado psíquico y una mejor tolerancia de los
tratamientos quirúrgico y oncológico.
• Se propondrá reconstrucción mamaria si es posible o
material externo
• Pelucas: si alopecia.
• Ropa interior: sujetadores y bañadores especiales.
• Maquillaje de cejas…

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA
• Citar propuestas y revisiones
• Planificar citas
• Control de material e instrumental.
• Citar consulta de psicooncología.
• Localizar historias y resultados para Comité de mama.
• Coordinación entre los distintos servicios

ATENCIÓN PSICOLÓGICA
Psicooncólogía
Asociaciones de pacientes
Primer impacto
Personal de la Unidad

PERSONAL VOLUNTARIO

EPIDEMIOLOGOEPIDEMIOLOGO
• Investigación epidemiológica
• Nexo de unión actividad PDPCM-ámbito hospitalario.
• Estudios estadísticos y metodología científica.
• Recogida de datos, realización de estudios estadísticos y
presentación periódica de los resultados.
• Registro de tumores independiente

SERVICIOS ASOCIADOSSERVICIOS ASOCIADOS
• Médico nuclear.
• Rehabilitación y fisioterapia.
• Cuidados paliativos.
• Laboratorio Genética
• Asistencia social

DATA MANAGERDATA MANAGER
• Registro de actividad de la unidad:
– Plan diagnóstico-terapéutico.
– Tiempos de espera diagnóstico y terapéuticos
• Control de cumplimiento de objetivos.
• Registro de pacientes incluidos
en ensayos clínicos.
En la actualidad el propio personal

COMITÉ HOSPITALARIO DE MAMA
• Lugar de encuentro físico de los integrantes de la
Unidad.
• Debe asistir al menos un representante de cada
Especialidad implicada.
• Frecuencia semanal deseable.
• Instalaciones y medios adecuados:
– Negatoscopios.
– Sistemas de registro (informatizados).
• Casos “completos”….. Decisiones relevantes.
• OPINIÓN VINCULANTE: evitar desviaciones de
la práctica clínica basada en la evidencia científica.

Lo que NO debe ser…
• No debe convertirse en una “segunda” Consulta
Externa.
• No debe incluir la revisión de TODOS los casos
clínicos.

… y lo que SI debe ser.
• Foro de discusión de los casos problemáticos.
• Discusión de los casos que hayan requerido o vayan a requerir
intervenciones “mayores”.
• Estrategia idónea (quimio u hormonoterapias primarias,
conservadora o no, reconstrucción o no, BSGC o no,…).
• Discusión a posteriori (terapias adyuvantes).
• Discusión de la inclusión de determinados casos en ensayos
clínicos específicos o revisión de casos ya incluidos en ellos.
• Puesta a punto de innovaciones

Funcionamiento
Locales de consulta propios e identificables
Consulta externa 5 días por semana (9-14h)
Disponibilidad diaria para consultas
Asequibilidad

FUNCIÓN DOCENTE
• Sesión clínica semanal
• Sesiones clínicas interhospitalarias.
• Sesiones clínicas interniveles.
• Reunión con otras Unidades.
• Participación en Congresos.
• Participación de una forma regular en programas
de formación continuada para todos los
profesionales.

FUNCIÓN DOCENTE
• Rotación obligatoria de los residentes de las
especialidades incluidas en la Unidad.
• Rotación para los residentes de Medicina Familiar
y Comunitaria.
• Fomentar la participación activa de los grupos de
autoayuda locales en el diseño y control de los
procesos.
(Asociaciones de mujeres con Ca. de mama)

FUNCIÓN INVESTIGADORA
• Líneas de investigación estables, (teniendo en
cuenta las posibilidades y necesidades de la
población a la que atiende).
• Fomentar el desarrollo de trabajos de
investigación, ensayos clínicos, tesis doctorales.
•(oncología, cirugía, enfermería)
• Liderazgo en ensayos clínicos
• Colaboración con otros grupos de trabajo.

Nuestros objetivos
Calidad Asistencial
- Cirugía conservadora como tratamiento quirúrgico.
- Reconstrucción inmediata tras mastectomía.
Valoración estética tras tratamiento conservador
- Incremento anual de la proporción de tumores “in
situ” frente a los invasores

• Biopsia selectiva de ganglio centinela
• Intervenidos en régimen de CMA.
• Visita temprana a Rehabilitación tras linfadenectomía axilar
(durante el ingreso).
• Consulta con el psicólogo.
• Nombramiento de médico responsable para cada paciente que
garantice la seguridad clínica y la accesibilidad.
Calidad Asistencial

Calidad Asistencial
- Citación de pacientes con sospecha de cáncer < 48 h
- Consultas de acto único para la realización de
pruebas complementarias
- El tiempo de demora entre la confirmación del
diagnóstico y la instauración del tratamiento < 15 días.
- Pacientes con tumores avanzados, posibilidad de
terapia neoadyuvante

CONTROL DE CALIDAD Y EFICIENCIA
¿Que pretendemos hacer?
• AUDITORÍA INTERNA (mensual)
• La actividad realizada
• Análisis de indicadores de las normas de calidad.
• Control de accesibilidad y demoras.
• Identificación de los puntos críticos.
• Interpretación de las encuestas de satisfacción de los
usuarios.
• Revisión de evidencias e innovaciones.

CONTROL DE CALIDAD Y EFICIENCIA
• AUDITORÍA EXTERNA (anual)
PROPUESTAS DEPROPUESTAS DE
MEJORAMEJORA

PROTOCOLOS CLÍNICOS
(guías clínicas o clinical practice guidelines)
• DOCUMENTO o herramienta que permite adaptarse a la
actuación consensuada por la comunidad científica en relación
a los distintos supuestos clínicos que pueden encontrarse.
• Tras análisis de la revisión sistemática de la evidencia
científica al cuidado de los pacientes.
• Editado por una o varias sociedades científicas.
• Desarrollado por consenso, apoyado en metaanálisis y ensayos
clínicos, y refrendado por la mayor evidencia científica
posible.

• Protocolos diagnósticos: (Mejores – y más rentables –
indicaciones de las exploraciones complementarias
diagnósticas).
• Protocolos terapéuticos: (Indicación de la terapia
óptima y más eficiente para un determinado diagnóstico)
:
– Terapia farmacológica o quirúrgica.
– Uso de medicamentos eficaces.
– Desaconsejando las medidas de menor balance coste-
beneficio.
– Reducir la morbimortalidad, aumentar la calidad de vida de los
pacientes.
– Optimizando los recursos.

VÍAS CLÍNICAS
(mapas de cuidados, care maps, protocolos de atención, care protocols, vías de
atención integrada, integrated care pathways, trayectorias clínicas)
• Herramienta de gestión clínica desarrollada para el manejo de
procesos clínicos de gran volumen, alto riesgo o coste y que
precisan de la colaboración de múltiples profesionales.
• Planes asistenciales que se aplican a pacientes con patologías
de curso clínico predecible.
• Se dirigen a minimizar retrasos y optimizar recursos y el nivel
de calidad asistencial.
• Implica detallar la secuencia, aplicación, duración y
responsabilidad de las actos clínicos y los profesionales a los
que les corresponde.

Problemas

86
Sobrecarga de trabajoSobrecarga de trabajo

92
Modelo basado en servicios clínicos
Atención primariaAtención primaria
Atención EspecializadaAtención Especializada
CribadoCribado
1ª Consulta1ª Consulta Imagen 1Imagen 1 2ª Consulta2ª Consulta
Imagen 2Imagen 2
3ª Consulta3ª Consulta
PunciónPunción4ª Consulta4ª Consulta
Toma de decisionesToma de decisiones
SeguimientoSeguimiento
Clínico - RxClínico - Rx
CirugíaCirugía

93
Modelo orientado al paciente
EntradaEntrada
ClasificaciónClasificación
PriorizaciónPriorización
ProtocolizaciónProtocolización
ConsultaConsulta
Unidad MamaUnidad Mama
ActoActo
únicoúnico
DiagnósticoDiagnóstico
SeguimientoSeguimiento Decisión
terapéutica
en primera visita
Tratamiento
planificado

Unidad de mama
Atención primaria
Urgencias
Otros hospitales
2ª opinión
Screening
Otros servicios

Unidad de mama
Atención primaria Urgencias
Otros hospitales
2ª opinión
Screening
Otros servicios
Seguimiento

Atención primaria
Diagnóstico de sospecha
Solicitud de pruebas radiológicas
Contacto con la Unidad
Seguimiento patología benigna
Seguimiento largo plazo pacientes oncológicas
Contacto estrecho
Vía de comunicación rápida
(bidireccional)
Protocolos comunes
Vías clínicas comunes

1ª sospecha Diagnóstico Tratamiento Seguimiento
Asistencia
primaria X X
UMAC
X X
Servicios
hospitalarios X X

Vías de comunicación
Protocolos comunes
Feed back

Identificación en AP
(criterios)
Contacto telefónico
(solicitud cita)
Consulta
Sospecha baja
Sospecha media
Sospecha alta
Se desestima cita
Cirugía Diagnóstico
Control estrecho
Bajo riesgo
Alto riesgo
Tratamiento
Solicitud de pruebas
radiológicas
Atención primaria
Seguimiento
Campaña de screening

Colaboración con asistencia primaria
Implicación de las propias pacientes (educación sanitaria)
Incorporar nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas
Control estrecho de los resultados
Actualización de protocolos y vías clínicas
Autogestión
¿Cual es el futuro?

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