En España se estima que 1 de cada 6 parejas( un 15%) en edad reproductiva tiene problemas de esterilidad y existen más de un millón de parejas demandantes de asistencia reproductiva. En los últimos años ha habido un incremento de los problemas de fertilidad en las parejas, derivado de múltiples factores; fisiológicos, ambientales y sociodemográficos. En esta presentación se comentaran las causas y los tratamientos que se llevan a cabo para paliarlo

1. Esterilidad, causas y
tratamientos
I R E N E V I L L A R R O Y A . E I R R 2 C S
T O R R E R O L A P A Z S E C T O R 2
Z A R A G O Z A

2. Introducción
Esterilidad: la incapacidad para concebir tras un
año de intento. Su incidencia es entre 10-15%.
Infertilidad: sí se consigue el embarazo, pero
éste no progresa hasta el final, produciéndose
abortos de repetición.
Aunque se suelen considerar sinónimos, esterilidad
e infertilidad no son lo mismo.

3. En España se estima que 1 de cada 6 parejas( un
15%) en edad reproductiva tiene problemas de
esterilidad y existen más de un millón de parejas
demandantes de asistencia reproductiva. En los
últimos años ha habido un incremento de los
problemas de fertilidad en las parejas, derivado de
múltiples factores; fisiológicos, ambientales y
sociodemográficos.

4. Aunque el varón es responsable de entre el 25 al 35%
de los casos, la edad avanzada de las mujeres con
deseo reproductivo puede considerarse como la
principal causa actual de incremento de la esterilidad
en nuestro medio. La fertilidad de la especie humana
varía con el tiempo, y está claramente limitada por la
duración efectiva de la capacidad reproductiva de la
mujer

5. ¿Qué es un
factor causal
de la
esterilidad?

7. A pesar de haber diferentes causas, todas ellas afectan de una
manera u otra a la calidad del semen eyaculado. Para
considerar que un varón posee una buena calidad seminal,
debe cumplir con unos valores mínimos en cuanto a la
concentración, movilidad, morfología y vitalidad de los
espermatozoides.
Factor masculino:

8. Factor pretesticular o endocrino: alteraciones hormonales que
afectan al desarrollo y/o función testicular.
Factor testicular: afectación directa de los testículos.
Factor postesticular: alteraciones en la salida de los
espermatozoides.
Factor espermático: alteraciones en la calidad espermática
directamente.
La esterilidad masculina puede estar ocasionada por diferentes
factores que se agrupan de la siguiente manera:

10. Factor pretesticular
Hábitos de vida poco saludables.
Diabetes.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Hipogonadismo hipogonadotropo.
Hiperprolactinemi.a
Este tipo de esterilidad se debe a problemas en la regulación hormonal de la
espermatogénesis, es decir, la producción de espermatozoides.
Las hormonas secretadas por la hipófisis, LH y FSH, encargadas de actuar en la función
reproductora del varón, pueden verse alteradas por alguno de los motivos siguientes:
Estas alteraciones pueden deberse a problemas congénitos o ser causados por factores
externos como algunas sustancias o fármacos (p ej. los anabolizantes), que pueden
alterar a todo el sistema de regulación hormonal y producir problemas de fertilidad.

12. Factor testicular
Puede haberse producido desde el nacimiento o bien por agentes externos en
cualquier momento de la vida del hombre :
Factores testiculares congénitos:
Se producen por alteraciones genéticas a nivel cromosómico (ej. en el
síndrome de Klinefelter). También pueden darse a nivel genético, como en el
caso del síndrome de Noonan, o si aparecen enfermedades producidas por
defectos en genes del cromosoma Y.
Defectos adquiridos a nivel testicular:
Aquí se encuentran los efectos adversos producidos por fármacos, como los
quimioterápicos, el consumo de drogas, la radioterapia, los traumatismos, las
infecciones, etc.

14. Factor postesticular
Engloba todos aquellos casos que son debidos a obstrucciones o alteraciones
en las vías seminales (el epidídimo, los conductos deferentes y la uretra).
Las causas que provocan está obstrucción pueden ser diversas como, por
ejemplo, las infecciones, los traumatismos, los anticuerpos
antiespermatozoides, la hipospadia o la fibrosis quística.
La incapacidad de poder eyacular también está considerada una alteración a
nivel postesticular.

16. Factor espermático
La esterilidad masculina por factor espermático es la
más común. En esta categoría se incluyen las
alteraciones de los espermatozoides que afectan
directamente a su morfología, movilidad, vitalidad o
concentración.

18. Factor femenino:
La probabilidad mensual de embarazo de una mujer
sana es del 20% a los 30 años y de sólo el 5% a los
40 años. Con la edad, los óvulos de la mujer
contienen cada vez más alteraciones
cromosómicas que dificultan el embarazo y
aumentan la probabilidad de aborto y/o de
enfermedades genéticas en la descendencia.

19. Factor femenino
Trastornos de la ovulación.
Ciclo normal: entre 26 y 35 días.
Posible anovulación: >35 días.
Posible reserva ovárica disminuida: <26 días.
Los ciclos menstruales regulares serán suficientes para suponer
ovulación.
Si hay dudas se recurrirá al seguimiento folicular mediante
ecografía.

20. La OMS clasifica los trastornos de la ovulación en tres:
Grupo 1 (10%): hipogonadismo hipogonadotropo (amenorrea hipotalámica).
Niveles bajos de estrógenos y gonadotropinas.
Causas más frecuentes: estrés, alteraciones alimentarias, ejercicio intenso,
variaciones de peso.
Grupo 2 (85%): disfunción hipotálamo-hipofisaria: normogonadotropismo.
Producción asincrónica de gonadotropinas y estrógenos.
La mayoría de estas pacientes presentan síndrome de ovario poliquístico (SOP),
que es el responsable de aproximadamente el 80% de la esterilidad por
anovulación.
Disfunción tiroidea.
Grupo 3 (5%): insuficiencia ovárica primaria: hipogonadismo hipergonadotrópico.
Niveles bajos de estrógenos y altos gonadotropinas.

21. Factor femenino
Insuficiencia ovárica temprana (menopausia temprana).
Ciertas enfermedades genéticas, como el síndrome de
Turner o el tratamiento con radioterapia o quimioterapia
pueden alterar la capacidad de los ovarios para producir
óvulos.
Su disminución es continua e irreversible a lo largo de la vida y
es un factor pronóstico de fertilidad. Predice la capacidad de
ovulación restante espontánea o en respuesta a la estimulación.

22. Baja reserva ovárica. Escaso numero de óvulos para lo que deber a esperarse
de acuerdo a la edad de la paciente. Es un parámetro dinámico que va
disminuyendo de forma natural a lo largo de la vida de la mujer.
Edad (>35 años).
Historia familiar de fallo ovárico prematuro.
Alteraciones genéticas: cromosómicas numéricas o estructurales,
mutaciones génicas (FMR1, BRCA1).
Enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Addison).
Cirugía ovárica previa.
Quimioterapia gonadotóxica o radioterapia pélvica.
Tabaquismo.
Endometriosis.
Factores de riesgo:

23. Baja reserva ovárica
Esterilidad.
Ciclo menstrual regular (con frecuencia <26 días).
Baja reserva, por un envejecimiento ovárico acelerado.
Mantienen la producción hormonal.
Edad:
La fertilidad declina muchos años antes de la menopausia, especialmente >35 años. La edad
disminuye la reserva ovárica y de la calidad ovocitaria (mayor incidencia de aneuploidías por un
defecto en la meiosis del ovocito).
La edad de la mujer es el factor pronóstico más importante para conseguir gestación.
En casos de fallo ovárico oculto, la causa no suele ser identificable (90%). Debe pedirse
cariotipo, mutación FMR1 (X frágil) y descartar patología autoinmune: tiroiditis y enfermedad
de Addison.
Se caracteriza por:

24. Factor femenino
Anomalías del útero, como la presencia de
miomas que bloquean las trompas de Falopio o
impiden que el óvulo fecundado se implante en
el útero.
Lesión de las trompas de Falopio por
endometriosis o como resultado de una
enfermedad inflamatoria pélvica.

25. Existen otros factores que afectan a la esterilidad, se pueden producir en ambos sexos,
como son los siguientes:
Esterilidad de origen desconocido
A pesar de realizar numerosas pruebas tanto en el hombre como en la mujer, no se
detecta ninguna anomalía específica responsable de la infertilidad.
Esterilidad inmunológica
La causas más habitual es la presencia de anticuerpos antiespermatozoides, ya sea por
parte de la mujer o del hombre. El Síndrome Antifosfolípido también es un motivo de
esterilidad inmunológico. La mujer crea en su organismo un estado de
hipercoagulación que impide el adecuado funcionamiento de la placenta y, por tanto,
lleva al aborto.

26. Otros factores:
Factor psicológico
Las emociones, sensaciones y sentimientos juegan un papel muy
importante en la capacidad reproductiva.
Problemas a nivel vaginal El vaginismo impide la penetración y eyaculación
debido a la contracción de los músculos perivaginales.
Factor genético
Existen alteraciones genéticas y cromosómicas que pueden dificultar o
impedir la concepción y también afectar a la evolución normal del
embarazo, causando abortos espontáneos.

27. ¿Cómo se
diagnostica?

28. Anamnesis
Antecedentes médico-quirúrgicos en ambos.
Antecedentes familiares ambos: incluir historia reproductiva familiar,
abortos, esterilidad, menopausia precoz, retraso mental (especialmente en
varones por su asociación con X frágil).
Historia menstrual y contraceptiva de la mujer. Historia de fertilidad de
ambos (incluyendo parejas anteriores) y hábitos sexuales.
Consumo habitual presente o pasado de tóxicos, fármacos, exposición
presente o pasada o factores ambientales.

29. Exploración física
Fenotipo, talla, peso, IMC, caracteres sexuales
secundarios ambos.
Mujer: exploración ginecológica, evaluar
normalidad en genitales externos, vagina y
cérvix.
Ecografía transvaginal. Permite conocer con gran
detalle la morfología del útero

30. Ecografía: recuento de folículos antrales (RFA):
Consiste en contar folículos antrales (2-10 mm) en ambos
ovarios en fase folicular precoz. La toma de
anticonceptivos hormonales puede reducir el recuento
(30%).
La sociedad europea de reproducción (ESRHE) considera
reserva ovárica baja: RFA <5
El RFA y el nivel sérico de AMH son los marcadores con mejor
valor predictivo de reserva ovárica.

31. Estudio analítico
VIH, VHB, VHC, sífilis (ambos).
Rubeola. Se aconseja vacunación de mujeres seronegativas posponiendo
gestación al menos 4 semanas.
Valorar reserva ovárica (FSH, estradiol y AMH) en fase folicular precoz (entre 2º
y 5º día de ciclo).
Prolactina: si ciclos irregulares, galactorrea o sospecha de tumor hipofisario. Se
afecta por: estrés, horario, iatrogenia, etc. Se debe interpretar con cautela.
TSH: el hipotiroidismo tiene una prevalencia elevada.
1. Serologías:
2. Hemograma, bioquímica, estudio básico de coagulación.
3. Grupo sanguíneo y Rh.
4. Estudio hormonal en la mujer:

32. FSH: pobre predictor de reserva ovárica. Depende del momento del ciclo, de su
relación con el estradiol, del uso de tratamientos hormonales y presenta gran
variabilidad interciclo.
Niveles >20 UI/L: disminución significativa de la reserva.
Niveles <10 UI/L: normal.
Estradiol: no es útil de forma aislada, adquiere valor junto a la FSH. Valores de
normalidad: <50 pg/mL.
Siempre determinar de forma conjunta FSH y estradiol basal. Cuando sube el
estradiol (>80 pg/mL) disminuye la FSH, generando una falsa seguridad de reserva
ovárica adecuada (Remohí JA, 2016).
AMH: (hormona antimülleriana) glicoproteína producida por células de la granulosa.
Es sensible, se determina en cualquier momento y su variabilidad interciclo es baja.
<1,3 ng/mL: baja reserva.
>4,5 ng/mL: alta reserva.
Marcadores séricos: valorar reserva ovárica:

33. Estudio analitico
Fenotipo sugestivo.
Azoospermia u oligozoospermia severa (<5 mill.
espermatozoides/mL).
Pérdida gestacional recurrente.
Antecedente en familiar de 1º grado de cromosomopatía.
Fracaso repetido de FIV/ICSI.
Fallo ovárico precoz (FOP).
5. Cariotipo.
Debería realizarse siempre. Si no fuera posible, nunca dejar de
hacerlo en:

34. Normal: No necesita repetición.
Patológico: repetirlo en 15 días.
El SEMINOGRAMA O ESPERMIOGRAMA.
Principal prueba diagnóstica de esterilidad en el varón. Prueba no
automatizada que requiere experiencia en su realización.
Principal prueba diagnóstica de
esterilidad en el varón:

35. Por masturbación.
Abstinencia de 3 a 5 días (no <2 ni >7 días).
Idealmente recogerlo en la misma clínica.
Recogida externa: no deben pasar más de
45 minutos hasta entregar la muestra al
laboratorio, manteniendo la temperatura
entre 20 y 37 ºC.
Recogida del espermiograma:

36. REM
≥5 milllones: inseminaciones intrauterinas
<5 millones: FIV(Fecundación In Vitro) o ICSI
(inyección intracitoplasmática de
espermatozoides).
Recuento de espermatozoides móviles (REM): consiste
en contar los espermatozoides móviles progresivos
totales tras un proceso de capacitación:

37. Estilo de vida y hábitos que afectan
Peso: la obesidad afecta el funcionamiento ovárico, calidad ovocitaria
y el endometrio.
El bajo IMC se asocia a retraso en la menarquia, anovulación y
alteración menstrual por disfunción hipotalámica. Al recuperar el
peso normal, se suele restablecer la ovulación.
Las pacientes estériles con IMC <19 o >29 deben ser animadas a
corregir su peso. No se deben realizar tratamientos de reproducción
en mujeres con IMC >35.

38. Actividad física: la actividad física regular beneficia la salud reproductiva y
mejora el bienestar físico y mental.
Estrés: no se ha demostrado que sea un factor único causante de
esterilidad. Parece observarse peores resultados en reproducción asistida
en mujeres con altos niveles de estrés. En el varón podría afectar a la
calidad seminal, en ambos casos los mecanismos fisiopatológicos son
desconocidos. El diagnóstico y los tratamientos de esterilidad generan
estrés adicional.
El apoyo psicológico a la pareja estéril facilita el tratamiento y disminuye
su abandono.

39. Tabaco: el tabaquismo (>10 cigarrillos/día) se asocia mayor riesgo de aborto y
gestación ectópica. Afecta a nivel ovárico, tubárico y endometrial. En el varón
se relaciona con disminución de la calidad seminal, incremento de radicales
libres y de fragmentación del ADN espermático.
Estos efectos suelen ser reversibles con la suspensión del tabaco.
Alcohol: solo el consumo excesivo de alcohol produce alteraciones en la
ovulación y en la calidad seminal.
Cafeína: efecto controvertido. Se recomienda limitar el consumo a dos tazas
diarias de café cuando se busca gestación. No hay evidencia que afecte la
fertilidad masculina.

40. Fármacos:
Los anabolizantes disminuyen la espermatogénesis por inhibición hipotálamo-
hipofisaria, el efecto puede ser reversible, pero en ocasiones a largo plazo.
Fármacos citotóxicos.
Tóxicos químicos:
Pesticidas e insecticidas clorados como el DDT o detergentes.
Fertilizantes inorgánicos como nitratos y fosfatos.
Metales como plomo, manganeso, zinc, calcio o potasio.
Tóxicos físicos:
Isótopos radiactivos y radiaciones ionizantes.
Calor: las elevadas temperaturas disminuyen la producción espermática.
Drogas: el consumo de cocaína o heroína incrementa el riesgo de aborto. La heroína
produce hipogonadismo en la mujer y el varón. El uso de marihuana se asocia a disfunción
hormonal en la mujer y alteraciones seminales en el varón.
Agentes tóxicos:

41. TÉCNICAS DE
REPRODUCCIÓN
ASISTIDA

42. En la mayor parte de los casos, el proceso de
diagnóstico, o las características particulares
(mujeres sin pareja masculina, pacientes sin función
ovárica) permiten determinar cuál de las
alternativas terapéuticas disponibles es la más
adecuada como primera línea de tratamiento, por
ofrecer la relación más adecuada entre beneficios,
complejidad, costes y riesgos.

43. Inseminación
Artificial

44. Inseminación Artificial (IA)
Estimulación ovárica para el desarrollo folicular e inducción
de la ovulación.
Preparación del semen en el laboratorio.
Introducción de los espermatozoides en el útero, mediante
una fina cánula.
Es una técnica de reproducción asistida sencilla y de bajo coste
mediante la cual se introducen espermatozoides de forma no
natural en el útero de la mujer.
Consta de los siguientes pasos:
1.
2.
3.

46. Inseminación artificial (IA)
Inseminación artificial homóloga (IAH) o conyugal (IAC), es
decir, que se utiliza muestra de la pareja. La probabilidad de
embarazo en este caso es cercana al 15-25%.
Inseminación artificial heteróloga o de donante (IAD), con
esperma de banco. La tasa de éxito es del 20-30%.
Dos tipos:
En el momento de la ovulación, se deposita una pequeña
muestra de semen (0.5 ml normalmente) en el útero de la mujer
a través de una cánula. No se requiere anestesia y se lleva a cabo
en la propia consulta.

47. Indicaciones de la IAC
Defectos leves y moderados de la calidad espermática.
Defectos en la calidad del moco del cérvix uterino.
Esterilidad de causa desconocida o inaparente.
Endometriosis leve.
Ciertos trastornos ovulación.

48. Fecundación in
vitro (FIV/ICSI)

49. Fecundación in vitro (FIV): los espermatozoides se ponen en contacto
con los ovocitos en condiciones idóneas para facilitar que la
fecundación ocurra espontáneamente.
Microinyección espermática (ICSI): es intervenir aún más activamente
sobre el proceso de la fecundación, introduciendo un espermatozoide
en el interior de cada ovocito. Cuando se consigue fecundación y
desarrollo in vitro de los embriones obtenidos, se selecciona el número
adecuado de éstos para ser transferidos al útero, con el objeto de
conseguir una gestación evolutiva.

50. Procedimiento
Estimulación ovárica controlada, para que maduren
varios óvulos en un único ciclo.
Punción folicular, para extraer los óvulos del ovario.
Preparación del semen en el laboratorio.
Fecundación en el laboratorio (por FIV convencional o
ICSI).
Cultivo y desarrollo de los embriones.
Transferencia de embriones al útero.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

51. Estimulación ovárica controlada: la mujer recibe
medicación hormonal durante aproximadamente
10 días para estimular la producción de óvulos
maduros y poder obtener así un mayor número de
ellos.
Punción ovárica o folicular: es la intervención
quirúrgica por la que se extraen del ovario los
óvulos maduros. Este proceso se realiza por
aspiración, dura unos 20-30 minutos y requiere
anestesia.

52. Recogida y preparación del semen: se recoge la
muestra seminal del varón, generalmente por
masturbación, aunque también puede obtenerse por
aspiración de epididimo o biopsia testicular. A
continuación, el semen pasa por un proceso de
capacitación espermática que hará que los
espermatozoides sean capaces de fecundar y dar
lugar al embrión.
Fecundación: óvulo y espermatozoide se fusionan, ya
sea por FIV convencional o mediante microinyección
(ICSI).

53. Cultivo de los embriones: una vez que el óvulo ha sido
fecundado, los embriones se dejan en un incubador
específico que mantiene las condiciones óptimas para el
desarrollo embrionario. En el laboratorio se observa la
evolución de los embriones hasta el momento de la
transferencia, que podrá realizarse en día 3 o en día 5-6 de
desarrollo embrionario.
Preparación endometrial: la mujer recibe otro tratamiento
hormonal para que su endometrio (capa uterina donde
implantan los embriones) tenga el aspecto y grosor
adecuados para favorecer la implantación embrionaria.

54. Tranferencia de embriones: se escoge el o los embriones de
mayor calidad y se transfieren al útero de la mujer a la espera de
que se produzca la implantación y se inicie con ello el embarazo.
Aunque se recomienda transferir un solo embrión para evitar los
riesgos asociados al embarazo múltiple, en España está permitido
transferir hasta un máximo de 3 embriones. No obstante, lo
habitual es transferir 1 o, como mucho, 2 embriones.
Congelación de embriones: los embriones sobrantes no
transferidos y que tengan buena calidad son criopreservados por
el método de vitrificación para su uso posterior.
Prueba de embarazo: unos 10-12 días después de la transferencia
de los embriones, la mujer podrá realizarse el test de embarazo
que detecta la hormona beta-hCG, para comprobar si está o no
embarazada.

55. Indicaciones de FIV
Lesión severa o ausencia de las trompas de Falopio.
Afectación severa de la calidad seminal, por reducción del
número o movilidad de los espermatozoides, o incremento
anormal de sus anomalías morfológicas.
Endometriosis moderada o severa, que consiste en la
existencia de focos importantes de endometrio fuera de la
cavidad uterina.
Alteraciones de la ovulación no resueltas por otros
tratamientos.
Alteraciones inmunológicas con trascendencia reproductiva.
Fallos previos de fecundación en procedimientos previos.
Necesidad de diagnóstico genético preimplantacional

56. Donación de
ovocitos

57. Se puede recurrir a la donación de ovocitos
en aquellos casos en los que los ovocitos de
la mujer no ofrecen la calidad suficiente
para conseguir un embarazo, se han
agotado o se es portadora de una
alteración genética o cromosómica.

58. ¿Quién puede donar óvulos? Cualquier mujer con una
edad comprendida entre los 18 y los 35 años y con un buen
estado de salud.
¿Puede conocerse la identidad de la donante o puede la
donante conocer la identidad de la mujer a quien ha
donado? No.
¿Ofrece esta técnica buenas opciones de embarazo? Sí, es
la técnica que mejores resultados produce dado que los
ovocitos proceden de mujeres sanas y jóvenes. (50%
consigue embarazo).

59. Centros sanitarios donde
tratarse
Hospital Universitario
Miguel Servet. Realizan
IA y FIV/ICSI.
Hospital Universitario
Lozano Blesa
realización sólo IA.
Centro médico
IVI
Clinica GOBEST
H.Quirón
H.Montpellier
Hospitales red pública Centros red
privada
Zaragoza

61. https://www.sefertilidad.net/inde
x.php

62. Redes
sociales

63. Muchas
gracias