A pesar del transcurso de los años, de las claras directrices por parte de las guías tanto a nivel nacional como internacional y de la accesibilidad de la espirometría en el ámbito de la atención primaria (AP) como herramienta para el diagnóstico de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), seguimos con un elevadísimo infradiagnóstico. Es por ello que veíamos importante hablar sobre una enfermedad tan prevalente en nuestros días e importante como es la EPOC; centrándonos en guías de diagnóstico y tratamiento como GesEPOC y GOLD y ayudándonos de una buena anamnesis y pruebas complementarias.

1. LA BELLE
EPOC
Autores: María Carmen Celada Suarez
Celia López Diego
Centro de Salud Fuentes Norte
Fecha: 20/01/2022

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ÍNDICE
o Introducción (pág 3)
o Semiología (pág 3-5)
o Exploración física (pág 5-7)
o Diagnóstico (pág 7-10)
o Tratamiento no farmacológico (pág 10-11)
o Tratamiento farmacológico (pág 12-24)
o COVID 19 y EPOC (pág 23)
o Actualizaciones EPOC en guía GOLD 2022 y puntos clave (pág 23-25)

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La EPOC se caracteriza por la presencia de limitación crónica poco reversible al flujo
aéreo asociada a una reacción inflamatoria crónica. La obstrucción crónica al flujo aéreo
se define mediante la espirometría con un valor del cociente FEV1 y la FVC
posbroncodilatador con un valor menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la
normalidad en personas mayores de 60 años).
Según el estudio EPISCAN II, el EPOC es una de las enfermedades crónicas presentes en
la población española con datos de prevalencia global en torno a 12.4% (varones 16.9%,
mujeres 9.5%). Sin embargo, se estima un infradiagnóstico de hasta el 73%.
Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo. Su frecuencia aumenta
con la edad, en el sexo masculino y predomina en pacientes de un nivel socioeconómico
bajo, aunque en los últimos años existe un aumento de la incidencia en el sexo
femenino.
Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden generar problemas en el
diagnóstico y el tratamiento. Entre las más importantes cabe mencionar: insuficiencia
cardiaca (IC), asma bronquial, síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), cáncer de
pulmón, osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, ansiedad, depresión,
arritmias, disfunción muscular esquelética, anemia y obesidad.
SEMIOLOGÍA
La sintomatología es poco sensible e inespecífica. Los síntomas más comunes son la tos,
expectoración y disnea, que pueden estar ausentes en los estadios iniciales.
DISNEA
Sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Es el síntoma más
característico de la EPOC, así mismo es la causa de mayor discapacidad y ansiedad
relacionada con la enfermedad. Su presencia con el esfuerzo suele ser el primer motivo
por el que consulta el paciente, aunque es frecuente la adaptación del paciente
limitando sus actividades, dando lugar a una evolución progresiva de empeoramiento a
lo largo de los años. Es recomendable su cuantificación mediante la escala modificada
del Medical Research Council (mMRC) ya que permite valorar la progresión de la
enfermedad, así como la respuesta al tratamiento.

4. pág. 4
Escala Disnea mMRC
TOS.
Consiste en la expulsión brusca de aire a gran velocidad desde la región subglótica hasta
el exterior de la boca acompañado de un ruido característico. Es un mecanismo de
defensa del aparato respiratorio dirigido a proteger contra la inhalación de sustancias y
partículas nocivas y liberar el excesode secreciones de lavía respiratoria. Es inespecífica
ya que puede estar causada por enfermedades de diferente origen. En el contexto de
EPOC es habitualmente el primer síntoma que aparece, sin embargo los pacientes no
suelen alarmarse, lo asocian a la exposición a tóxicos. Más del 50% de los fumadores
presentan tos productiva aproximadamente 10 años después de haber iniciado el
consumo de tabaco. En el 75% de los casos la tos precede al comienzo de la disnea. Al
principio suele ser intermitente, pero progresa haciéndose diaria, sobre todo matutina.
Puede no tener relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de
la enfermedad.
EXPECTORACIÓN
Se refiere a la expulsión por la boca de material procedente del tracto respiratorio
inferior, por medio de la tos. Habitualmente los pacientes con EPOC presentan una
pequeña cantidad de esputo persistente con la tos. Esta secreción suele ser mucoide. La
producción mantenida de esputo durante 3 meses o más en 2 años consecutivos sin
otras causas que lo expliquen es la definición clásica de bronquitis crónica, pero es una
definición arbitraria. La producción de esputo es difícil de cuantificar, ya que a menudo
el paciente lo esconde por motivos culturales o sociales. La producción de esputo puede
ser intermitente, con periodos de mucha producción y otros de remisión. Los pacientes
que producen grandes volúmenes de esputo (30 ml/día) pueden presentar
bronquiectasias. La presencia de esputo purulento refleja un incremento en los
mediadores de la inflamación y sospecha clinica de infección bacteriana. La

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expectoración hemoptoica nos obliga a descartar otros procesos, principalmente
carcinoma broncopulmonar.
Otros síntomas pueden ser la intolerancia al ejercicio físico. Anorexia y pérdida de peso
que pueden aparecer en fases avanzadas de la enfermedad y son un marcador de mal
pronóstico. Los síntomas psiquiátricos son frecuentes, reflejando el aislamiento social
que produce su enfermedad, su cronicidad y los efectos neurológicos de la hipoxemia.
La hipersomnia diurna puede ser la expresión de hipercapnia o estar relacionado con la
presencia concomitante de trastornos respiratorios del sueño.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los signos físicos y la limitación al flujo aereo no están usualmente presentes hasta que
existe un significativa pérdida de función pulmonar. Una detección del EPOC basada en
el examen físico tiene una alta especificidad (90%) pero una baja sensibilidad. Existen
muchos signos que pueden estar presentes en la EPOC, pero su ausencia no excluye el
diagnóstico.
INSPECCIÓN
Debemos prestar atención a la presencia de las siguientes características:
Cianosis. coloración azulada de la piel y las mucosas causada por una excesiva
concentración de hemoglobina reducida en sangre.
Taquipnea (>20 resp./min) que, aunque no es muy común en los pacientes con EPOC,
nos aporta información de una posible descompensación de su enfermedad de base.
Debemos observar la anatomía de la caja torácica e identificar posibles anomalías en la
columna vertebral, esternón o costillas.
Expansión torácica y la forma de respirar del paciente, verificar si hay coordinación de
los movimientos torácicos con el abdomen, si hay utilización de músculos accesorios o
alteración del patrón respiratorio. El desplazamiento paradójico hacia adentro de los
músculos intercostales y subcostales durante la inspiración, llamado signo de Hoover,
es típico de los enfermos con EPOC.
Aumento de diámetro anteroposterior del tórax (tórax en tonel); nos sugiere un tórax
distendido y atrapamiento de aire secundario a una espiración incompleta.
Respiración con labios fruncidos, es una técnica involuntaria para prolongar la
expiración y disminuir el atrapamiento de aire. Se puede evidenciar en pacientes con
EPOC muy evolucionada, al igual que el tórax en tonel previamente mencionado.
PALPACIÓN
Nos va a dar información sobre el grado de expansión de la caja torácica y la posible
asimetría durante la respiración. Debemos buscar, así mismo, la existencia de edema o
enfisema en la pared y posibles adenopatías.

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PERCUSIÓN
Consiste en evaluar el sonido que se ocasiona en las estructuras situadas hasta 5 cm por
debajo de la zona percutida. La percusión de un pulmón sano es de tonalidad baja,
similar al sonido de un tambor, y se denomina claro pulmonar.
La resonancia disminuida (sonido más suave, agudo y breve) se denomina matidez y
sugiere derrame pleural, neumonía, fibrosis extensa, atelectasia o edema.
La resonancia aumentada (sonido más fuerte, grave y largo) se denomina timpanismo y
sugiere neumotórax y bullas; así mismo, se puede encontrar en la EPOC. Esta
hipersonoridad a la percusión se produce por el tórax distendido y el atrapamiento
aéreo debido a una espiración incompleta.
AUSCULTACIÓN
Los ruidos respiratorios se originan por el flujo del aire al pasar por las distintas
estructuras del árbol respiratorio. Lo normal es auscultar sobre las vías aéreas de mayor
diámetro un sonido profundo, fuerte y agudo denominado bronquial. En las regiones
más distales, el ruido respiratorio es menos agudo y más suave, conociéndose como
murmullo vesicular.
Los ruidos patológicos suelen estar superpuestos a los ruidos respiratorios normales.
Cuando son discontinuos se denominan crepitantes, mientras que los continuos se
conocen como sibilantes. Siendo roncus cuando tienen un tono más bajo.
 Las sibilancias tienen un carácter musical con un tono definido. Se pueden
auscultar durante la inspiración, espiración o durante todo el ciclo respiratorio y
se deben a la obstrucción e inflamación de las vías respiratorias de pequeño
calibre. Son signos relativamente frecuentes en la EPOC y pueden estar
presentes de forma aislada o permanecer de forma crónica. Pueden aparecer
sibilancias audibles a nivel laríngeo que no es necesario que estén acompañadas
de alteraciones en la auscultación.
 Los roncus tienen un tono más bajo que las sibilancias y se producen por la
obstrucción de la vía aérea de tamaño medio, muy a menudo por secreciones.
En la EPOC suelen presentarse de manera crónica. En los pacientes EPOC
también es común la existencia de un flujo débil de aire (murmullo vesicular
disminuido) a la auscultación debido a la pérdida de elasticidad de pulmón y el
deterioro del tejido pulmonar.
 Los crepitantes indican generalmente una patología alveolar y se pueden
clasificar en húmedos y secos. Son más infrecuentes en la EPOC. Los crepitantes
gruesos son un hallazgo frecuente en caso de una exacerbación de la
enfermedad. Este sonido discontinuo que determina la presencia de moco o
esputo en las vías respiratorias: nos indican inflamación y excesode secreción de
moco.

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El desdoblamiento de segundo tono cardiaco fuerte es un signo poco común de
EPOC avanzada, indica hipertensión pulmonar secundaria como una complicación
de cor pulmonare.
EXPLORACIÓN EXTRATORÁCICA.
Existen otros signos extrapulmonares que nos pueden hacer sospechar una patología
respiratoria como las siguientes:
 Cianosis. Se produce cuando existe una concentración de hemoglobina reducida
superior a 5g/dL. En el caso concreto de EPOC se da en las últimas etapas de la
enfermedad, en las exacerbaciones que se asocian generalmente a hipoxia,
hipercapnia y cor pulmonare.
 Asterixis o flapping es un temblor en forma de aleteo de las manos con los brazos
extendidos que suele indicar retención de anhídrido carbónico (hipercapnia)
junto con otras causas de encefalopatía tóxico-metabólica. Se debe a una
alteración en el intercambio de gases en el parénquima pulmonar, que empeora
con el ejercicio y sugiere insuficiencia respiratoria. No es muy común en la EPOC,
siendo más frecuente en los estadios avanzados y en las exacerbaciones de
nuevo.
 Los edemas en miembros inferiores y la ingurgitación yugular son signos de
aumento de la presión venosa central y sugieren cor pulmonare e hipertensión
pulmonar como consecuencia de una EPOC avanzada.
En la mayoría de los pacientes el desarrollo típico de los síntomas es un aumento
progresivo de la disnea y la mayor frecuencia y duración de los “resfriados invernales”
con una progresiva restricción de las actividades sociales antes de buscar consejo
médico. En la EPOC existen unas características adicionales en la enfermedad grave
como son la disnea, la pérdida de peso, la pérdida de masa muscular y la anorexia que
se vuelven problemas muy comunes en pacientes con EPOC severa.
DIAGNOSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS
Debemos sospechar EPOC en pacientes adultos fumadores o exfumadores de más de 10
paquetes-año o adultos con exposición prolongada a tóxicos inhalados que presentes
síntomas respiratorios.
La sospecha clínica de EPOC debe confirmarse por medio de una espirometría forzada
con prueba broncodilatadora, realizada en la fase estable de la enfermedad, es decir, en
ausencia de exacerbación aguda.
El diagnósticode laEPOC sebasa en ladisminución del flujo espiratorio, medido a través
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y su cociente con la
capacidad vital forzada (CVF). Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si al
dividir el FEV1 entre la CVF tras broncodilatación el resultado del cociente es inferior a
0,7.

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La prueba broncodilatadora (PBD) se realiza tras la administración de un
broncodilatador de acción rápida; generalmente se usa salbutamol en dosis de 400 µg,
cuatro disparos separados por al menos 30 segundos de 100 µg con cámara de
inhalación, o bromuro de ipratropio, 160 µg (8 disparos), o ambos. Se repite la
espirometría a los 15-20 minutos en caso de usar salbutamol y a los 30-40 minutos en
los otros casos. Se considera PBD positiva si se produce un incremento del FEV1 de al
menos el 12% e igual o mayor de 200ml. Para realizar la PBD es necesario suspender
previamente el tratamiento broncodilatador habitual del paciente durante un tiempo:
beta-2-adrenérgicos de corta acción 4-6 horas antes, antimuscarínicos de corta acción
12 horas antes, beta-2-adrenérgico de larga acción 24 horas antes, antimuscarínico de
larga acción entre 36 y 48 horas antes.
En el caso de no disponer espirometría a corto plazo se puede recurrir a otros métodos
de cribado, además de poner tratamiento sintomático ante la sospecha:
 Microespirómetro de bolsillo.
En caso de no disponer de espirometría, como método de cribado en atención
primaria, se puede utilizar estos dispositivos electrónicos de 6 segundos que
miden el flujo espiratorio máximo en los primeros 6 segundos de espiración
forzada. Estos dispositivos demuestran laobstrucción en la víaaérea con una alta
sensibilidad y especificidad. Pueden clasificar correctamente como EPOC hasta
al 82% de los individuos estudiados.
 Medidor pico-flujo
Se puede utilizar también como método de cribado de la EPOC. Aunque por sí
sola no puede ser utilizada de forma fiable como primera prueba de diagnóstico
(baja especificidad) hay estudios cuyos resultados avalan su empleo como una
herramienta sencilla y rentable de cribado inicial para llevar a cabo la detección
de casos de EPOC.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES
 Alfa 1- antitripsina
Una vez confirmada la patología se recomienda determinar una vez la alfa 1
antitripsina a todos los pacientes diagnosticados de EPOC que vivan en áreas de
alta prevalencia de dicho déficit ya que está relacionado con el desarrollo de
enfisema pulmonar al no contrarrestar el efecto proteolítico de las elastasas.
 Pruebas de Imagen
Radiografía de tórax no se utiliza para el diagnóstico de EPOC: suele ser normal
en la mayoría de los casos. Se debe solicitar para la valoración inicial descartar
complicaciones, neumotórax, neoplasia o neumonía, y para evaluar las
comorbilidades respiratorias, esqueléticas y cardiacas.
 Análisis de Sangre

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En el caso de insuficiencia respiratoria puede aparecer poliglobulia, y también
anemia normocítica en paciente evolucionados con inflamación sistémica. A
veces presentan leucocitosis en relación con el tabaquismo activo o el
tratamiento con corticoides. La presencia de eosinofilia nos hace pensar en la
probabilidad de un patrón mixto asma-EPOC, y en la indicación de tratamiento
con corticoides inhalados, sobre todo para la prevención de exacerbaciones.
 Pulxiometría
Es útil para valorar signos de insuficiencia respiratoria y la insuficiencia cardiaca
derecha en los pacientes muy graves o en las exacerbaciones.
 Volúmenes pulmonares
o Pletismografía: medición del volumen pulmonar con helio diluidos es útil
para medir el aumento de volumen residualy lacapacidad pulmonar total
que se produce en las primeras fases de la enfermedad.
o Medición de la difusión pulmonar, aporta información sobre el impacto
en lafunción pulmonar del enfisema,principalmente en los pacientes con
EPOC en los que hay desproporción entre la disnea y el grado de
limitación al flujo aéreo.
 Valoración de la actividad física
o La prueba de la marcha de los 6 minutos. Consiste en recorrer la mayor
distancia posible en 6 minutos en terreno llano. Es un buen predictor de
la supervivencia, y de la tasa de reingresos hospitalarios por agudización.
También es útil para medir la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
o Ergometría puede ayudar a identificar comorbilidades o diagnósticos
alternativos.

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PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA.
TRATAMIENTO
El tratamiento de EPOC tiene como objetivos reducir la sintomatología de la
enfermedad, disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones, mejorar la
calidad de vida y la supervivencia. Se pueden emplear dos guías terapéuticas: GOLD,
GesEPOC.
1- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN EPOC ESTABLE (GUÍA GOLD)
Tiene que estar primariamente basado en la individualización de los síntomas y en el
riesgo futuro de exacerbaciones.
Todos los individuos que fumen o han fumado tienen que tener apoyo para dejarlo
El principal objetivo es reducir los síntomas y el riesgo de exacerbaciones
Las estrategias no se limitan a los tratamientos farmacológicos y deben complementarse
con intervenciones apropiadas no farmacológicas.
Reducir los síntomas Reducir el riesgo
Mejorar la tolerancia al ejercicio Prevenir la progresión de la enfermedad
Mejorar el nivel de salud Reducir la mortalidad
Disminuir síntomas Prevenir y tratar exacerbaciones

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IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO
- Fumar es el factor de riesgo que es más fácil de identificar. Reducir toda la
exposición a humo del tabaco, o de cualquier tipo y a todo tipo de polución debe
ser crucial.
HUMO DEL TABACO
- Es una condición crónica y dependencia crónica a la que se le deben añadir
tratamientos
- A todo tipo de fumador se le debe de ofrecer tratamiento de ayuda
- Hay una clara relación dosis-respuesta entre la intensidad de la dependencia del
tabaco y su efectividad
- Tres tipos de ayuda se ha visto que han resultado muy útiles: ayuda práctica,
apoyo familiar, apoyo de amigos.
- Los fármacos de primera línea para la dependencia del tabaco son vareniciclina,
bupropion, chiclede nicotina, inhalador de nicotina, spray de nicotina, parche de
nicotina. Son efectivos y al menos una de estas medicaciones deben ser
prescritas con ausencia de contraindicaciones.
- Estos programas deberían estar financiados para facilitar el cese del tabaco
- Son efectivos y costosos.
- La vacunación de la gripe todos los años está indicada
- Educación de los factores de riesgo como el tabaco y las exposiciones
ambientales
- La educación en técnicas respiratorias y manejo del estrés
- La rehabilitación respiratoria es un pilar importante
La vacunación:
- Influenza: recomendada en todos los pacientes con EPOC
- Neumococo: PCV13 y PPSV23 recomendadas en pacientes de más de 65 años. La
23 también está recomendada en pacientes más jóvenes con EPOC con
comorbilidades como cardiopatía u otras enfermedades pulmonares.

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2- Tratamiento farmacológico
Guía GesEPOC 2021
La guía GesEPOC divide a los pacientes EPOC en dos grandes grupos con repercusión en
el tratamiento inicial. Debemos estratificar el riesgo del paciente, entendiéndose el
mismo como la probabilidad de presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad,
futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad.
Para ello se consideran tres factores: el grado de obstrucción a través de la medida de
FEV1, la disnea basal que presenta el paciente valorado con la escala mMRC, y la historia
de agudizaciones durante el último año (imagen 5).
La elección del tratamiento farmacológico en este caso se basa en fármacos inhalados
en función del grupo de riesgo del paciente, bajo riesgo y guiado por el fenotipo clínico
en el caso de pacientes de alto riesgo.
- Tratamiento inhalado del paciente de bajo riesgo
El tratamiento farmacológico consiste en broncodilatadores de larga duración
(BDLD); en el caso de obstrucción leve y con escasos síntomas o intermitentes

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puede estar indicada la administración de BDCD (broncodilatadores de corta
duración) a demanda.
Los BDLD pueden ser beta 2-adrenérgicos (LABA) o anticolinérgicos (LAMA).
Han demostrado mayor control de los síntomas con respecto a los
broncodilatadores de corta duración (BDCD) que se utilizan de forma puntual de
rescate ante una crisis sintomática de disnea o agudización. También mejoran la
función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Con relación a la
prevención de las agudizaciones, el tiotropio (LAMA) ha demostrado ser más
eficaz que otros LABA, por ello ante la elección de un BDLD en monoterapia se
recomienda un LAMA de primera elección.
Los BDLD han demostrado reducir el número de exacerbaciones tanto los LABA
como los LAMA.
Los LABA disponibles en España son salmeterol, formoterol, indacaterol,
olodaterol y vilanterol y los LAMA son tiotropio, aclidinio, glicopirronio y
umeclidinio. Efectos secundarios: temblor fino de extremidades, calambres
musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica,
hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, dispepsia. Efectos
secundarios de los LAMA son sequedad de boca, retención urinaria, incremento
de presión ocular e irritación faríngea.
- Tratamiento inhalado del paciente de alto riesgo
En los pacientes de alto riesgo, la GesEPOC 2021 reconoce tres fenotipos en el
esquema de tratamiento farmacológico: 1) no agudizador, 2) agudizador
eosinofílico y 3) agudizador no eosinofílico.
I. Fenotipo no agudizador
El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo una agudización el
año previo sin requerir atención hospitalaria. El tratamiento inicial en un paciente con
EPOC de alto riesgo no agudizador es la doble broncodilatación. Esta recomendación se
basa en la demostración de una mayor eficacia broncodilatadora frente a la
monoterapia, que se acompaña de una mejoría significativa de la disnea, de la calidad
de vida y una reducción en la utilización de la medicación de rescate.
II. Fenotipo agudizador eosinofílico
1. Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente en
el año previo dos o más agudizaciones ambulatorias, o una o más agudizaciones
graves, que precisen atención hospitalaria.
2. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos cuatro semanas desde la
resolución de la exacerbación previa o seis semanas desde el inicio de los
síntomas, para diferenciar el nuevo evento de una recaída o de un fracaso
terapéutico.
3. Debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacológicos es importante
diferenciar los que tienen un fenotipo eosinofílico o no eosinofílico.
4. Aquellos pacientes con > 300 eosinófilos/mm3 en fase estable se clasificarán
como agudizadores eosinofílicos. La concentración de eosinófilos en sangre

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puede variar por lo que será preferible disponer de diversas determinaciones del
mismo periodo. Estudios amplios realizados en España demuestran que
aproximadamente entre un 15-25% de los pacientes con EPOC tiene > 300
eosinófilos/mm3 en fase estable.
5. Los pacientes agudizadores que presentan una concentración elevada de
eosinófilos (> 300 células/mm3) en sangre experimentan una mayor respuesta
clínica a los CI y justifican el uso de los CI asociados a un LABA como primera
opción para reducir el riesgo de agudizaciones.
6. La respuesta a los CI presenta una gradación de acuerdo con la concentración de
eosinófilos en sangre.
7. El siguiente escalón terapéutico en los pacientes agudizadores eosinofílicos es la
triple terapia CI/LABA/LAMA. Ha demostrado una mayor reducción del riesgo de
agudizaciones que la combinación LABA/LAMA, en especial en pacientes que
tenían una mayor concentración de eosinófilos en sangre.
8. La triple terapia se considera un tratamiento de continuación y no un
tratamiento inicial para la EPOC.
III. Fenotipo agudizador no eosinofílico
Se trata de un paciente que cumple los criterios del fenotipo agudizador, pero presenta
al mismo tiempo < 300 eosinófilos/mm3 en sangre periférica. En estos pacientes la
eficacia de los CI es menor, aunque esto no los excluye del tratamiento, en particular si
la cifra de eosinófilos es > 100 células/mm3.
1. En estos pacientes la asociación LABA/LAMA ha demostrado una mejoría
modesta en prevención de agudizaciones frente a LAMA.
2. En general, la combinación LABA/CI ofrece mejores resultados cuando las cifras
de eosinófilos son más elevadas (más cercanas a 300 eosinófilos/mm3), cuando
la frecuencia de agudizaciones es mayor y las agudizaciones previas
respondieron bien a corticosteroides sistémicos
3. LABA/LAMA ofrece mejores resultados que LABA/CI cuando las cifras de
eosinófilos son menores, las agudizaciones son menos frecuentes o requieren
tratamiento con antibióticos, además tiene un mayor efecto broncodilatador y
menor riesgo de neumonía
4. Debido a que GesEPOC 2021 considera el diagnóstico concomitante de asma
como una comorbilidad que se debe tratar, aquellos con más de 300
eosinófilos/mm3 seclasificanenelfenotipo eosinofílicoy que además la mayoría
de los pacientes agudizadores tienen una frecuencia baja de agudizaciones, se
recomienda el tratamiento con LABA/LAMA de primera elección en la mayoría
de los pacientes agudizadores no eosinofílicos.
5. La combinación LABA/CI se puede indicar cuando la frecuencia de agudizaciones
es superior, las agudizaciones responden a corticosteroides sistémicos, no hay
antecedentes de neumonía y la cifra de eosinófilos es más cercana a 300
eosinófilos/mm3.
6. El paciente agudizador no eosinofílico que sufre agudizaciones frecuentes o
graves a pesar de un tratamiento con LABA/LAMA requiere una atención
especializada y se debe investigar la presencia de rasgos tratables.

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7. Con relación al tratamiento inhalado, los CI en forma de triple terapia pueden
ser de utilidad si presentan cifras de eosinófilos entre 100 y 300 células/mm3.
8. En este caso la indicación de CI debe considerar de nuevo los factores que se
asocian con una mayor efectividad y seguridad de los CI, como son: 1)
agudizaciones más frecuentes o graves, 2) agudizaciones previas que responden
a corticosteroides orales, 3) no fumadores activos y 4) sin antecedentes de
neumonía. En cambio, la eficacia de los CI en pacientes con cifras de eosinófilos
< 100 células/mm3 es muy limitada y desaconseja su uso para evitar efectos
adversos.
9. Cuando el iniciode tratamiento fue con LABA/CI, laescaladaseráatriple terapia.
Guía GOLD EPOC estable
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE EPOC ESTABLE
- La elección del inhalador es individualizada y dependerá del acceso, coste, el
médico que lo prescriba, y lo más importante, de la preferencia del paciente.
- Es importante dar instrucciones y enseñar la técnica de inhalación apropiada al
prescribirlo, para mejorar latécnica inhalatoria y poder reevaluarla en cadavisita
y que los pacientes lo usen correctamente.
- La técnica inhalatoria (y la adherencia al tratamiento) debe ser juzgada antes de
modificar cualquier cosa.
EVIDENCIA A: LABA y LAMA seprefieren usaren vez de los de acción corta, exceptuando
a pacientes con disnea ocasional y para el alivio inmediato de los síntomas en pacientes
que ya usan broncodilatadores de acción larga para la terapia de mantenimiento.

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Los pacientes deben comenzar con un único broncodilatador de largaaccióno con doble
terapia de larga acción. En pacientes con disnea persistente que lleven un
broncodilatador, debemos ponerle un segundo.
Los broncodilatadores inhalados se recomiendan a los orales
EVIDENCIA B: la teofilina no está recomendada a menos que otro broncodilatador de
larga acción no sea posible.
ANTIINFLAMATORIOS:
- EVIDENCIA A: La monoterapia de larga duración con antiinflamatorios no se
recomienda.
La terapia de larga duración con antiinflamatorios se recomienda asociadas con
LABAS para pacientes con historia de exacerbaciones a pesar de buen
tratamiento con broncodilatadores de acción larga
La terapia de mantenimiento con corticosteroides orales no se recomienda
EVIDENCIA B: en pacientes con exacerbaciones a pesar de LABA/ICS o
LABA/LAMA/ICS, bronquitis crónica y una obstrucción al aire severa, añadir un
inhibidor de PDE4 puede considerarse
En fumadores con exacerbaciones a pesar de una terapia apropiada, los
macrólidos, en particular la azitromicina pueden considerarse
EVIDENCIA A: la terapia con estatina no está recomendada
Los mucolíticos solo se recomiendan en pacientes seleccionados
CLAVE PARA EL TRATAMIENTO
- Evidencia B: Los pacientes con una deficiencia severa de alfa 1 antitripsina
hereditaria y un enfisema establecido pueden ser candidatos para una terapia
con aumento ella.
- Los antitusivos no están recomendados (evidencia C)
- Las drogas aprobadas para el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria
no se recomiendan para pacientes con hipertensión pulmonar secundaria al
EPOC (EVIDENCIA B)
- Los opioides a dosis bajas y de larga acción pueden considerarse para el
tratamiento de ladisnea en pacientes EPOC con enfermedad severa. (EVIDENCIA
B)

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EOS: eosinófilos en sangre
MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL
Grupo A: a todos los del grupo A se les debe ofrecer tratamiento basado en falta de aire.
Pueden ser broncodilatadores cortos o largos

18. pág. 18
Grupo B: la terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción larga. Los de
acción larga son superiores a los de corta. No hay evidencia en recomendar una clase de
broncodilatador u otro. En cada paciente la elección depende en la percepción del
paciente y en la mejoría del síntoma.
Para paciente con falta de aire severa la terapia inicial con dos broncodilatadores puede
considerarse.
El grupo B de pacientes pueden tener comorbilidades que pueden añadir impacto en su
pronóstico y tienen que ser investigadas.
GRUPO C: laterapia inicialdebe serun broncodilatador único. En dos estudios sevio que
LAMA era superior a LABA en prevención de exacerbación por lo tanto recomendamos
empezar con LAMA.
GRUPO D: la terapia puede comenzarse con LAMA y tiene efecto en pérdida de aire y
exacerbaciones. Para pacientes con síntomas severos (CAT > 20), sobre todo con gran
disnea y limitación para el ejercicio, LAMA/LABA deben elegirse como inicial basado en
estudios donde LABA/LAMA han mostrado resultados superiores comparando a por
separado. El beneficio de LABA/LAMA por encima de solo LAMA para prevenir las
exacerbaciones no ha sido demostrado, así que la decisión de usar LABA/LAMA como
tratamiento inicial debe depender del nivel de los síntomas.
En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA/LAMA debe ser la primera opción; este
tratamiento tiene la mayor probabilidad de reducir síntomas en pacientes con recuento
de eosinófilos en sangre > 300. LABA/ICS pueden ser la primera opción en EPOC con
historia de asma.
¿CUÁNDO CONSIDERAR COMENZAR CON CORTICOIDES INHALADOS EN PACIENTE EPOC
SEGÚN LA GOLD?

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- Fuerte evidencia: exacerbaciones frecuentes, 2 o más exacerbaciones
moderadas por año, eosinófilos en sangre mayores a 300, historia de asma
- Moderada evidencia: 1 exacerbación de EPOC al año de manera moderada,
eosinófilos en sangre entre 100 y 300.
- No demostrada evidencia: neumonías de repetición, eosinófilos en sangre
menores de 100, historia de infección por micobacterias.
OTROS FÁRMACOS USADOS EN LA EPOC
- Alfa 1 antitripsina: no es muy usado pero en numerosos estudios se ha visto una
reducción en la progresión espirométrica en pacientes tratados a no tratados.
Esta reducción es más efectiva en pacientes con una FEV1 de 35-60%.
- Antitusivos: no se ha demostrado que ayuden en el tratamiento
- Vasodilatadores: no están indicados en pacientes con hipertensión pulmonar
REHABILITACIÓN
- La rehabilitación pulmonar mejora la disnea y la tolerancia al ejercicio
- Reduce la hospitalización de los pacientes con exacerbaciones recientes
- La rehabilitación pulmonar disminuye síntomas de ansiedad y depresión
PALIATIVOS EN EPOC
- Opiáceos, estimulación neuromuscular, oxígeno pueden liberar un poco a estos
pacientes
- En pacientes malnutridos la suplementación puede mejorar la respiración y la
musculatura respiratoria
- La fatiga puede mejorarse por la educación y la rehabilitación pulmonar
- La administración de oxígeno aumenta la supervivencia en pacientes con
hipoxemia arterial
- La ventilación mecánica puede aumentan la supervivencia en pacientes
seleccionados después de una reciente hospitalización, particularmente en
aquellos con una pronunciada hipercapnia pco2 > 52 mmHg.
CIRUGÍA
- La cirugía en epoc estable como la reducción del volumen pulmonar mejora la
supervivencia en enfisemas severos con poca rehabilitación posterior
- Trasplante pulmonar para aquellos con epoc severa sí ha visto mejoría
PRESCRIPCIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO EN PACIENTES EPOC

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TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN EN PACIENTES EPOC
Una exacerbación es un empeoramiento de los síntomas con la terapia respiratoria de
base o adicional que lleve el paciente
- Los síntomas no son específicos de EPOC así que cualquier otro diagnóstico
diferencial desde considerarse
- Puede precipitarse por severos motivos. El más común son las infecciones
respiratorias
- Los beta2 agonistas de corta duración, acompañados o no de anticolinérgicos de
corta duración, son el tratamiento de primera línea
- La terapia con broncodilatadores de larga duración debe iniciarse lo más pronto
posible
- Los corticoides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar, la oxigenación y
la recuperación hospitalaria. No deben ponerse más de 5-7 días.
- Los antibióticos también pueden disminuir el riesgo de reagudizaciones y la
duración hospitalaria. Deben ponerse unos 5-7 días.
- Metilxantinas no se recomiendan.
- Laventilación mecánica no invasivadebe ser el primer paso para pacientes EPOC
con fallo respiratorio que no tienen contraindicación porque mejora el
intercambio de gases y mejora la supervivencia.

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MANEJO DE EXACERBACIONES SEVERAS
- Evaluar la severidad de síntomas, pedir radiografía y gasometría
- Administrar oxígeno suplementario, obtener gases arteriales, venosos y
pulsioximetría
- Broncodilatadores:
1. Incrementar la dosis y/o la frecuencia de broncodilatadores de acción
corta
2. Combinarlos con anticolinérgicos
3. Usar los de acción larga cuando el paciente este estable
4. Usar nebulizadores cuando sea apropiado.
- Considerar el uso de corticoides orales
- Considerar el uso de antibióticos si sospecha de infección
- Considerar la VMNI
- Monitorizar al paciente, considerar heparina para prevenir TEP, mirar
comorbilidades sobre todo cardíacas.

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COVID 19 Y EPOC
Las series de casos iniciales sugerían que los pacientes con EPOC estaban poco
representados entre los pacientes con COVID-19 grave, y llevaron a pensar que había
algún factor protector en ellos, tal vez derivado de su propia enfermedad o de su
tratamiento91. Sin embargo, series más recientes han demostrado una mayor
frecuencia de casos de EPOC entre los afectados de COVID-19, aunque no parece que
exista una mayor susceptibilidad que en la población general de la misma edad, pero sí
que la EPOC puede asociarse a un peor pronóstico. La pandemia por SARS-CoV-2 ha
condicionado una serie de cambios que afectan profundamente el manejo habitual de
los pacientes con EPOC. De acuerdo con el tratamiento de la EPOC, no existe evidencia
de que ninguno sea un factor de riesgo o protector frente a la infección por SARS-CoV-
2, por lo que tanto los tratamientos inhalados como orales deben mantenerse igual que
antes del periodo de pandemia. Los pacientes con EPOC deben cumplir con las
vacunaciones recomendadas y con las medidas de protección de uso de mascarilla,
higiene de manos y distancia social
Entre los puntos clave, se pueden destacar:
• No hay cambios sustanciales en las recomendaciones para el diagnóstico y la
evaluación de la EPOC, ni para el tratamiento de la enfermedad estable o las
exacerbaciones.
• La evaluación multidimensional de la EPOC basada en la espirometría, los síntomas, el
riesgo de exacerbación y la presencia de comorbilidades sigue siendo esencial.

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• El tratamiento debe individualizarse en función de las necesidades y preferencias
específicas de cada paciente; y, se mantienen recomendaciones diferentes para la
terapia inicial y la de mantenimiento, esta última con escalada o disminución en función
de la disnea y las exacerbaciones.
• El tratamiento inicial depende de la clasificación GOLD y las preferencias del paciente;
y debe incluir medidas no farmacológicas y preventivas.
• Ofrecer la vacuna de tétanos-difteria-tosferina (Tdap) a los adultos que no fueron
vacunados en la adolescencia.
• Los broncodilatadores de acción prolongada siguen siendo el pilar de la
farmacoterapia y, para el alivio inmediato, se recomienda un broncodilatador de acción
corta.
• La eficacia y el beneficio de los corticoesteroides inhalados (CI) es menor en los
fumadores habituales que en los fumadores leves o exfumadores. Se sigue
recomendando el recuento de eosinófilos en sangre para guiar su uso.
• Nuevas evidencias sugieren que la terapia triple (LABA/LAMA/CI) mejora
significativamente la mortalidad, la función pulmonar, los resultados informados por el
paciente, las exacerbaciones y las hospitalizaciones, frente a la terapia con LAMA solo y
la terapia dual (LABA/LAMA y LABA/CI).
• Se recomienda el seguimiento de los pacientes para valorar larespuesta altratamiento
(reducción de las exacerbaciones y la disnea, y mejora de la capacidad de ejercicio);
incluyendo la evaluación de la técnica de inhalación y el cumplimiento.
• No se presentan recomendaciones concluyentes sobre los cigarrillos
electrónicos frente a la terapia de reemplazo con nicotina para dejar de fumar, al
considerar que faltan datos sobre su seguridad y eficacia.
• Los pacientes con EPOC no parecen presentar mayor riesgo de infectarse con COVID-
19, aunque sí mayor riesgo de gravedad, complicaciones y mortalidad; y deben seguir
las medidas básicas de prevención.
• En pacientes con EPOC estable que se infecten con COVID-19, se recomienda
mantener el mismo tratamiento farmacológico y no farmacológico, aunque con un
seguimiento más estrecho y rehabilitación.
ACTUALIZACIONES GUÍA GOLD 2022
- Se recomiendan también las vacunas covid 19, dTPa y zoster
- Para el tratamiento no farmacológico se ha añadido la vacuna COVID 19
- Cosasque reducenlafrecuenciade epoc:llevarmascarilla,minimizarel contactosocial,
lavarse las manos con frecuencia
- Se ha añadido la fatiga como nuevo síntoma, distinto a la disnea
- En epoc estable se ha añadido que la farmacoterapia puede reducir la FEV1
- Efecto sinérgico del uso de metilxantinas y bajas dosis de corticoides

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- Relación entre los eosinófilos en sangre y el efecto de los corticoides inhalados en
prevenir exacerbaciones
- Se recomienda la triple terapia (LABA-LAMA- ICS) y contando con dosis altas de
corticoides se ha demostrado reducir la mortalidad comparándolo con LABA-LAMA
- Sobre la alfa 1 antitripsina: ex fumadores con FEV1 35-60% son los que mejor les va la
terapia.
- Se buscan opciones de rehabilitación pulmonar en pacientes con limitaciones
económicas al igual que se busca la telerehabilitación
- Se añadió el ejercicio tai chi
- Se relaciona la nutrición con el epoc
- Vacunación covid 19 se ha añadido como vacuna recomendada en epoc
- El cáncer de pulmón es frecuentemente visto en pacientes con epoc como causa de
muerte:se recomiendaunTC de maneraanual como screeningenpacientesepocque
continúen fumando; y no se recomienda el TC en pacientes con epoc que no sigan
fumando
- Se hademostradoque lospacientesconepocque sevacunandelcovid19tienenmenos
posibilidades de estar en la uci o de presentar síntomas graves.
BIBLIOGRAFÍA
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión
2019.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) website. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report.
Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, et al. Prevalence and Determinants of COPD in Spain:
EPISCAN II. Arch Bronconeumol. 2020:S0300-2896(20)30259-3. Epub ahead of print.
Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica.
Elsevier, 2008, pp. 991-1006.