Una de cada cuatro personas que acuden al centro de salud tiene un trastorno mental diagnosticable, siendo la depresión el más frecuente aunque no el único. Y, es precisamente en los centros de salud donde se propicia el mejor ambiente para su abordaje. A continuación se explicará tanto la depresión, haciendo especial hincapié en la ideación suicida, como la ansiedad al ser ambos trastornos muy comunes actualmente en atención primaria.

1. TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
(depresión, suicidio y ansiedad)
Violeta González Guillén
Belén Torre Pérez
C. S. Torre Ramona

2. Depresión
Introducción
Una de cada cuatro personas que acuden al Centro de Salud tiene un trastorno mental
diagnosticable, siendo la depresión el más frecuente. Todo el mundo, en algún momento, puede
sentirse triste o deprimido. Sin embargo, esta situación suele ser autolimitada y no interfiere de
manera significativa en la vida diaria. Se dice que alguien padece depresión cuando estos
sentimientos son intensos, de larga duración e interfieren con la rutina diaria. La depresión es la
tercera causa de consulta en Atención Primaria. Y es aquí donde se propicia el mejor ambiente
para abordarla.
La depresión se diagnostica mediante unos criterios (DSM V o CIE 10), los cuales se
muestran más adelante en detalle. De manera resumida y uniendo ambos criterios, la clínica
debe persistir durante mínimo 2 semanas interfiriendo con la rutina diaria del paciente y sin ser
atribuible a causa órganica (enfermedad o tóxicos). La clínica consiste en:
 Ánimo depresivo gran parte del día , se puede encontrar mejor al anochecer.
 Disminución del interés / placer al hacer cosas.
 Pérdida o aumento del apetito y por consiguiente del peso.
 Insomnio (dificultad para conciliar el sueño, depertándose temprano) o hipersomnia.
 Cansancio físico.
 Enlentecimiento motor o agitación..
 Disminución del interés sexual.
 Ausencia de reacciones emocionales ante sucesos que suelen causarlas.
 Sentimientos de culpabilidad o inutilidad.
 Dificultad para mantener la concentración o tomar decisiones.
 Ideas autolíticas o de suicidio.
Estando siempre presente al menos uno de los dos primeros: el ánimo depresivo y / o la
disminución de interés por realizar actividades previamente placenteras.

3. Cribado en Atención Primaria
El diagnóstico y tratamiento precoz son claves para una correcta resolución del cuadro. Es
complicado su identificación en la práctica clínica, ya que suelen predominar síntomas físicos
inespecíficos (mialgias, cefalea,astenia...).
No se recomienda el cribado poblacional. La entrevista clínica prevalece con una buena
anamnesis, estudio de factores de riesgo y evaluación psicopatológica. Los médicos de familia
deben tener todo lo mencionado en cuenta y realizar el cribado en aquellos pacientes que los
presenten. Además, se debe realizar un cribado si luego se asegura la evaluación, seguimiento y
tratamiento del paciente.
Los factores de riesgo son:
 Edad adulta: es cuando suele debutar. En edades avanzadas es también muy frecuente
aunque infradiagnosticada, ya que se suele atribuir a otras causas o incluso se puede
considerar inevitable. Además, estos pacientes suelen padecer enfermedades crónicas
que empeoran el cuadro o lo pueden llegar a camuflar al considerar esos sentimientos
inevitables debido a la situación.
 Sexo femenino: con énfasis en la época de gestación y postparto.
 Estado civil: los solteros o divorciados suelen tener más riesgo.
 Nivel económico bajo.
 Antecedentes familiares: los pacientes con progenitores con depresión tienen más riesgo
de padecer depresión y que esta sea temprana y grave.
 Acontecimientos vitales negativos: propician el inicio de esta enfermedad.
 Enfermedades crónicas o discapacitantes.
A parte de estos factores, no se debe olvidar preguntar, como en toda patología salud mental, el
consumo de tóxicos, la existencia de delirios y descartar trastornos orgánicos.
Ante un paciente con factores de riesgo se recomienda realizar las preguntas Whooley. Son
únicamente dos preguntas y el test tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad en torno
al 65% con VPN 93%. Por lo tanto, consiste en un método útil para descartar depresión.
1) ¿En las dos últimas semanas se ha encontrado bajo de ánimo, deprimido o infeliz?
2) ¿En las dos últimas semanas ha sentido menos interés o placer por hacer cosas?

4. Se puede añadir una tercera pregunta,que aumentaría la especificidad:
3) ¿Cree usted que necesita ayuda y que le gustaría que le ayudasen?
En caso de una respuesta afirmativa, se debe continuar con el diagnóstico ayudándose de
escalas. Existen diferentes que han demostrado poseer adecuadas propiedades para la evaluación
de la depresión. Entre las más empleadas destacan:
 Beck Depression Inventory: BDI-IA y BDI-II es una de las más utilizadas. Se basa en
detectar síntomas depresivos y evaluar su gravedad.
 Hamilton Rating Scale for Depression: es una de las más utilizadas por clínicos y en
investigación para evaluar la gravedad y realizar seguimiento. Se le critica el hecho de
que está contaminada por síntomas somáticos y de ansiedad.
 Montgomery Asberg Depression Rating Scale:severidad de la depresión.
 La escala de depresión geriátrica (GDS): personas ancianas.
 Otros: Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Zung Self-Rating Depression Scale
o Center for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale (CES-D).
Todas ellas están validadas en castellano. Se trata de clasificar el grado de depresión del
paciente para posteriormente darle las mejores opciones terapéuticas.
Exploración
En caso de sospecha de enfermedad orgánica subyacente, se debe realizar análisis con
hemograma, glucemia, iones, función renal y hepática, tirotropina, serología treponémica y
VIH,ácido fólico y vitamina B12. Valorar estudio de imagen cerebral.
Tratamiento
Para instaurar tratamiento (y/o derivar) hay que determinar: tipo, gravedad y duración del
episodio depresivo; los estresantes que han contribuido; el apoyo y los recursos con los que
cuenta la persona para afrontar la situación; el riesgo de suicidio y el riesgo para otros.
No farmacológico
Valorarlo principalmente en pacientes embarazadas, lactancia, depresiones leves-moderadas,
depresiones reactivas a un acontecimiento estresante,pluripatológicos.
 Medidas higiénico dietéticas: hacer ejercicio o alguna actividad, mantenerse activo,
dieta buena y equilibrada aunque no se tenga apetito, intentar explicar cómo te sientes a
alguien próximo, evitar el alcohol, buena higiene del sueño, descansar aunque no sea
durmiendo, si se sabe el problema de la depresión intentar afrontarlo, mantener la
esperanza ("otra gente ha pasado por esto", "una vez que se pase puede ayudar a ver
más claramente las situaciones y relaciones").
 Evaluar su entorno social.
 Terapia cognitivo conductual (detectar y cambiar las ideas que implican sentimientos
depresivos, en depresiones leves a moderadas), el asesoramiento psicológico (identificar
qué sientes), terapias dinámicas (ver la repercusión de experiencias pasadas en el
presente) y las terapias grupales.

5. Farmacológico
No se debe prescribir tratamiento farmacológico a todos los pacientes que padezcan depresión.
Se debe considerar cuando:
 Antecedentes de depresión moderada-severa.
 Depresión menor persistente durante al menos 2 años (distimia).
 Depresión leve que persiste tras otras intervenciones.
 Enfermedad física crónica junto con una depresión leve que dificulta el tratamiento de
la enfermedad física.
Se ha descrito un síndrome serotoninérgico y noradrenérgico. Según el síndrome, se podría
inclinar a prescribir un antidepresivo u otro.
 Síndrome de serotoninérgico: consiste en ánimo deprimido, ansiedad, crisis de pánico,
fobias, obsesiones-compulsiones y bulimia.
 Síndrome noradrenérgico: ánimo deprimido, déficits cognitivos (a nivel de atención,
memoria de trabajo y velocidad de procesamiento de la información), inhibición
psicomotriz, cansancio y apatía.
Asimismo, la elección del antidepresivo dependerá también de sus efectos secundarios:
 ISRSs: suelen ser efectos transitorios y leves. Los más frecuentes son digestivos
(nauseas, diarrea y molestias abdominales), pero se pueden atenuar si se toman
durante la comida. Los siguientes más frecuentes son los neurológicos (cefalea y
temblor). También pueden provocar inquietud e insomnio.
o Fluoxetina: inquietud y pérdida de peso. Larga semivida (1-2sem), por
lo que podría ser una buena opción para pacientes incumplidores.
o Paroxetina y la fluvoxamina: somnolencia
 IRSN: parecidos a los IRSRs.

6.  ATC: mayor incidencia de sedación, aumento de peso, estreñimiento, dificultad
miccional, hipotensión, palpitaciones, mareo, temblor, sequedad de boca, visión
borrosa y toxicidad en caso de sobredosis.
Recomendaciones específicas:
- ATC y venlafaxina ante depresión mayor con síntomas melancólicos.
- ATC se desaconsejan en cardiopatía, glaucoma, síndrome prostático o
estreñimiento crónico.
- ISRSs en depresión mayor con síntomas atípicos o distimia, personas de edad
avanzada
- ISRSs en enfermedad de Parkinson, aunque pueden empeorar los síntomas
motores. ATC mejoran los síntomas motores pero empeoran los cognitivos.
- Polimedicados o alcohólicos: venlafaxina e ISRSs por su menor potencial de
interacciones.
- Citalopram y sertralina menor actividad sobre CitP450.
- Sertralina no se altera en caso de insuficiencia renal.
- Trazodona como tratamiento de insomnio en pacientes con demencia.
- Mayores: los ISRS pueden considerarse de primera elección.
- Mirtazapina si predomina ansiedad, agitación, insomnio, disfunción sexual o
alteraciones gastrointestinales.
- Problemas cardiovasculares: los antidepresivos tricíclicos, el citalopram y el
escitalopram alteran el ritmo cardíaco. La venlafaxina, la desvenlafaxina y la
duloxetina incrementan la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
- Todos los antidepresivos aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares.
- Sangrado: los ISRS, venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina aumentan el
riesgo de sangrado.
- Hiponatremia: los ISRS, venlafaxina, mirtazapina y reboxetina son peligrosos
especialmente en mayores, mujeres, bajo peso y uso concomitante de diuréticos.
- Epilepsia: sobre todo el bupropión, la maprotilina y los tricíclicos.
- Cáncer: mejor tricíclicos, mianserina o mirtazapina por incremento de apetito y
peso.
- Masa ósea: se ha asociado a un aumento del riesgo de fracturas y una reducción
de la densidad mineral ósea.
- Diabetes: fluoxetina puede ser una opción.
- Síndrome de abstinencia: peor en antidepresivos con semivida más corta como
paroxetina, venlafaxina y duloxetina.
Normalmente, se iniciará con ISRSs. Al principio del tratamiento suelen aparecer los efectos
secundarios, pero estos van desapareciendo conforme avanza el primer mes. Hay que advertirle
al paciente de ello para que no suspenda el tratamiento. Hasta el inicio del efecto antidepresivo
se aceptan 2-3 semanas. En caso de no obtener una repuesta a las 4 semanas, habrá que
aumentar la dosis parando en la dosis mínima terapéutica pudiendo alcanzar la dosis máxima
que nos permita el fármaco. Se habla de respuesta al tratamiento si se alcanza el 50% de mejoría
de la intensidad de los síntomas. Se habla de resistencia o fracaso terapéutico una vez que han
transcurrido 2 meses y habiéndose alcanzado dosis máximas no se encuentra mejoría clínica. La

7. duración total del tratamiento debe ser de 6-12 meses con dosis de mantenimiento (dosis
mínima terapéutica). Se suele mantener 6 meses en un primer episodio. Sin embargo, en caso de
episodios previos o síntomas residuales se prefiere 12 meses. Si el paciente padece una
depresión antes de haber transcurrido este periodo se habla de recaída. Si la remisión se
mantiene 6-12 meses se habla de recuperación. El fármaco entonces se puede retirar. Se debe
retirar de manera gradual a lo largo de 1-3 semanas. Si en este periodo el paciente recurre, se
debe volver a dosis de mantenimiento durante años o indefinidamente.
El seguimiento del paciente será al principio cada 2 -4 semanas para comprobar la tolerancia y
la adherencia. Posteriormente, se realizarán de manera mensual salvo que precise antes por
valoración u orden médica.
Si el paciente no tolera el fármaco o existe un fracaso terapéutico se puede realizar cambio de
medicamento. Se debe siempre evaluar el cumplimiento del tratamiento antes de realizar un
cambio. Normalmente se prefiere como primera opción el cambio a otro ISRSs. La sustitución

8. se puede hacer de manera progresiva (mientras uno se reduce progresivamente, el nuevo
aumentamos dosis de manera progresiva también) o si no el que se va a quitar se reduce
progresivamente y al día siguiente de retirarlo se introduce el nuevo. Hay que tener en cuenta la
vida media de los fármacos (Fluoxetina esperar 4-7 días e introducir el nuevo fármaco) y que los
IMAOS requieren un periodo de lavado.
La asociaciones entre antidepresivos son también posibles aunque se recomienda valoración por
psiquiatría para ello. Si el paciente padece de síntomas ansiosos, siempre se puede añadir
benzodiacepinas de manera puntual, sin exceder las 2 semanas. A continuación se muestra una
tabla de las combinaciones posibles entre antidepresivos:

9. Interacciones con fármacos frecuentes en consulta:
 Inhibidores bomba de protones: evitar citalopram y escitalopram.
 IECA o ARAII:evitar ATC, mirtazapina, venlafaxina, duloxetina, reboxetina.
 AAS: evitar ISRSs y venlafaxina.
 AINE: evitar ISRS e ISRNS.
 Ansiolíticos: evitar ATC,mitazapina, trazodona, IMAOS.
 Diuréticos de asa: evitar reboxetina e IMAOS / ATC.
 No existen interacciones con los coticoesteroides y los beta agonistas inhaladores.
Derivación
 Incertidumbre diagnóstica o terapeútica.
 Embarazadas.
 Gravedad del episodio (ideación autolítica, síntomas melancólicos, catatónicos o
psicóticos).
 Depresión bipolar.
 Revisión tras ingreso psiquiátrico.
 Recaída o recurrencia.
 Fracaso de dos tratamientos farmacológicos.
 Indicación de tratamiento psicológico.
Suicidio en Atención Primaria
Factores de riesgo
Los factores de riesgo suicida pueden clasificarse en modificables e inmodificables.
En cuanto a los factores individuales,es importante destacar:
 Intentos de suicidio previos son el predictor más importante de conducta suicida. La
ideación suicida y la presencia de planificación aumentan considerablemente el riesgo
de suicidio.
 Abuso de alcohol u otras sustancias tóxicas ejercen un papel muy significativo y no es
sólo un factor de riesgo, sino también un factor precipitante.

10.  El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales.
o La depresión mayor es el trastorno mental más comúnmente asociado con la
conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a
la población general. Un abordaje efectivo de la enfermedad es una medida
racional para reducir el riesgo suicida.
o Los trastornos de ansiedad también pueden asociarse con tasas elevadas de
ideación suicida, tentativas y suicidio consumado. Sin embargo, no está
demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo
independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el
abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad.
 Factores psicológicos: desesperanza y rigidez cognitiva.
 Edad: los momentos con más riesgo de intentos y suicidios consumados a lo largo de la
vida son la adolescencia y la edad avanzada.
 Sexo: los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres
mayor número de intentos de suicidio.
 Presencia de enfermedad crónica o discapacitante.
Respecto a los factores familiares y contextuales:
 Historia familiar de suicidio: aumenta el riesgo de conducta suicida, especialmente en el
género femenino y cuando se produce en un familiar de primer grado.
 Factores sociales y ambientales: falta de apoyo social, nivel socieconómico y situación
laboral.
 Historia de maltrato físico o abuso sexual.
Existen también factores precipitantes o facilitadores del suicidio. Personas que sufren algún
factor de riesgo, pueden presentar una ideación o conducta suicida después de un evento
precipitante.
 Eventos vitales estresantes:pérdidas personales (divorcio, separación, muertes),
pérdidas financieras, problemas legales y acontecimientos negativos pueden ser
desencadenantes en personas que presentan otros factores de riesgo.
 Fácil acceso a armas de fuego, medicamentos o tóxicos.
 Acoso por parte de pares (iguales): en adolescentes, se ha asociado con altos niveles de
estrés,así como con ideación y conducta suicidas.
Evaluación y manejo del riesgo de suicidio en Atención
Primaria
Abordaje de la ideación suicida
La evaluación del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevención de la
conducta suicida. . Se recomienda indagar sobre ideación suicida y valorar el riesgo en todo
paciente con depresión o con otros trastornos mentales.
Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son la entrevista clínica
(instrumento esencial) y las escalas de evaluación, aunque estas no sustituyen al juicio clínico,
sino que son un apoyo o complemento a la entrevista y al juicio clínico.

11. De las escalas revisadas, aquellas que han demostrado adecuadas propiedades para la valoración
del riesgo suicida son:
 Escala de desesperanza de Beck.
 Escala de ideación suicida de Beck.
 Escala de intencionalidad suicida de Beck.
 Ítem sobre conducta suicida de la Escala de depresión de Beck.
 Ítem sobre conducta suicida de la Escala de valoración de la depresión de Hamilton.
Puede temerse que hablar sobre suicidio pueda dar ideas al paciente e incrementar el riesgo de
suicidio. Esto no es así, pues el paciente deprimido ya suele tener estos pensamientos,
reprimidos y no verbalizados, y poder hablar o recibir información normalizadora sobre ello
tendrá efectos beneficiosos al reducir la angustia y la culpa. Hablar de suicidio con los pacientes
en los que se detecte o que comuniquen ideación suicida puede aliviar su ansiedad y contribuir a
que se sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar una
conducta suicida. También hay que tener en cuenta que el que un paciente hable sobre el
suicidio no elimina la posibilidad de que lo cometa.
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de
forma gradual: no deberán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera cálida y
empática.
La entrevista sobre el riesgo de suicidio debe realizarse con delicadeza y respeto.

12. En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda:
 Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis.
 Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible.
 Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así
como de su custodia.
 Acompañamiento constante por parte de familiares y restricción de acceso a métodos
letales.
 Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación a servicio
de Salud Mental.
Los puntos más importantes a evaluar en un paciente con ideación suicida son:
 Factores sociodemográficos.
 Trastornos mentales asociados.
 Existencia de intentos previos.
 Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
Evaluación de la conducta suicida
Tras un intento de suicidio deberán valorarse las condiciones físicas del paciente y decidir sobre
la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Lo más importante en la evaluación es:
 Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de
la conducta, planificación, posibilidad de rescate,deseos de morir, apoyos externos y
actitud.
 Intentos autolíticos previos.
 Factores sociodemográficos.
 Trastornos mentales asociados.
 Antecedentes familiares.

13. Criterios de derivación de pacientes desde Atención Primaria
En un paciente con ideación suicida, se realizará derivación urgente al servicio de Salud
Mental en los casos de:
 Presencia de enfermedad mental grave.
 Conducta suicida grave reciente.
 Plan de suicidio elaborado.
 Expresión de intencionalidad suicida.
 En situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
 En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.
Ante un episodio de conducta suicida, se realizará derivación urgente al servicio de Urgencias
del hospital de referencia en los siguientes casos:
 Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser
atendidas en Atención Primaria.
 Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia.
En caso de intento de suicidio, la derivación será urgente al servicio de Salud Mental en los
casos de:
 Alta letalidad del plan, independientemente del resultado.
 Presencia de enfermedad mental grave.
 Conducta autolítica grave reciente.
 Repetidas tentativas previas.
 Situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
 En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.
En caso de ideación o conducta suicida se podría considerar la derivación preferente al
servicio de Salud Mental (en el plazo de una semana) cuando no estén presente ninguno de los
criterios anteriores de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
 Alivio tras la entrevista
 Intención de control de impulsos suicidas
 Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
 Apoyo sociofamiliar efectivo
Ansiedad
Crisis de ansiedad
Los síntomas de una crisis de angustia son de inicio súbito y alcanza su máxima expresión con
rapidez (generalmente 10 minutos o menos)
Se acompañan de:
 Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca.
 Sudoración.

14.  Temblores o sacudidas.
 Sensación de ahogo o falta de aliento.
 Sensación de atragantarse.
 Opresión o malestar torácico.
 Náuseas o molestias abdominales.
 Inestabilidad, mareo o desmayo.
 Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
 Miedo a perder el control o volverse loco.
 Miedo a morir.
 Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
 Escalofríos o sofocaciones.
En cuanto al abordaje clínico en la crisis de pánico, se recomienda:
 Tranquilizar al paciente, explicándole la naturaleza benigna de los síntomas.
 Ayudarle a controlar el ritmo y la profundidad de la respiración.
 Puede ser útil administrar una benzodiacepina de inicio rápido de acción (diazepam,
lorazepam, alprazolam) por vía oral.
 Para corregir la alcalosis respiratoria puede ser útil inhalar el CO2 eliminado en exceso
respirando en una bolsa de papel, aunque no hay estudios que avalen esta técnica
tradicionalmente usada.
o No usar una máscara de Venturi con el orificio tapado con esparadrapo, pues no
cumple la función de reservorio de CO2.
o Usar una bolsa y cubrir boca y nariz, separándola de vez en cuando.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo es la combinación de psicoterapia (especialmente la terapia
cognitivo conductual (TCC)) y farmacoterapia.
El objetivo del tratamiento de los trastornos de ansiedad es aliviar los síntomas del paciente,
impidiendo las recaídas y procurando un funcionamiento global adecuado que le permita
trabajar o estudiar normalmente.
Tratamiento a corto plazo (12 semanas):
 El objetivo es la disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis, control de la
ansiedad anticipatoria y de las conductas evitativas agorafóbicas.
 Es útil el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
antidepresivos tricíclicos (ATC) y benzodiazepinas (BZD).
 Se recomienda mantener el tratamiento 12 semanas para valorar sus resultados.
 El tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) a corto plazo parece más
efectivo que la psicoterapia sola o el tratamiento farmacológico solo.
Tratamiento a largo plazo (3-4 meses):
 El objetivo es mantener el control sobre los síntomas y reducir las tasas de recaída.

15.  La terapia cognitivo-conductual parece obtener mayores reducciones en las tasas de
recaídas que otras intervenciones.
 El tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) es, a largo plazo (6-24
meses) más efectivo que antidepresivos solos, pero igual de efectivo que psicoterapia
sola.
Tratamiento farmacológico
El principal objetivo es el control de los síntomas. Se empleará sólo en aquellos casos que
resulte imprescindible.
Frecuentemente, los pacientes necesitan, además del tratamiento agudo de los síntomas (menos
de 6 meses), la administración de un tratamiento crónico para prevenir las recaídas. Esto hace
necesario utilizar medicamentos que sean bien tolerados y con baja probabilidad de abuso,
tolerancia o dependencia, además de presentar un rápido comienzo de acción. La elección del
ansiolítico se basa en la consideración de los efectos adversos, el conocimiento del médico
sobre el medicamento por escoger y las preferencias personales del paciente.
Si el paciente presenta síntomas muy severos, incapacidad social o profesional marcada, hay
necesidad de realizar varios procedimientos diagnósticos o tiene ideación suicida con riesgo
moderado o alto se puede hacer necesaria la valoración e internación psiquiátrica, aunque en
general no es necesaria.
Existe eficacia comprobada sólo para cuatro grupos de medicamentos: los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC), las BZD y los
inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). La eficacia de estos medicamentos es similar.
Benzodiacepinas:
 Son los medicamentos más utilizados en los pacientes con ansiedad. Su principal
ventaja es que el efecto ansiolítico se instaura rápidamente.
 Las más utilizadas y con mayor perfil ansiolítico incluyen alprazolam, clonazepan,
bromazepan, lorazepam y midazolam.
 Dentro de los efectos adversos que se pueden presentar incluyen somnolencia, sedación,
ataxia, disartria, vértigo, incoordinación motora con caídas, excitación paradójica,
dificultad para mantener la atención, riesgo en el manejo de maquinaria peligros,
trastornos de memoria a corto plazo, e incluso el desarrollo de depresión.
 Aunque estos fármacos son muy adecuados como tratamiento de primera elección en
tratamientos agudos y a corto plazo, su prescripción en el tratamiento crónico de la
ansiedad está poco avalada debido al riesgo de dependencia física con síndrome de
abstinencia y la presencia de comorbilidad psiquiátrica.
Antidepresivos:
 También son recomendados como fármacos de primera elección.
 Es importante advertir al paciente de sus efectos secundarios al inicio del tratamiento
(incluyendo el aumento transitorio de la ansiedad) y del riesgo de síntomas de
discontinuidad/retirada si el tratamiento es suspendido bruscamente.
 ATC (imipramina):
o Son tan eficaces como las BZD y superiores a largo plazo.

16. o Cuidado en: con ancianos, patología cardiovascular, glaucoma, hipertrofia de
próstata, bajo umbral convulsivo, afectación hepática o renal o feocromocitoma.
 ISRS:
o Mejoría clara de los síntomas tras 8 semanas de tratamiento.
o Son los más seguros y con menos efectos adversos,aunque más caros.
o Efectos adversos: problemas digestivos, trastornos de la función sexual.
 IRSN (venlafaxina):
o Reacciones adversas más frecuentes: trastornos digestivos, mareos, trastornos
visuales, insomnio, nerviosismo, temblor, trastornos de la función sexual,
astenia, dolor.
 IMAO:su uso está restringido por las precauciones dietéticas.
Agonistas de la serotonina (buspirona):
 E el único eficaz en el tratamiento de la ansiedad.
 No se recomienda como fármaco de primera elección. La única indicación probada es el
trastorno de ansiedad generalizada.
 No tiene acción sedante, hipnótica, relajación muscular ni dependencia.
Antihistamínicos (hidroxicina):
 Puede ser útil en el tratamiento de crisis agudas de ansiedad.
 Causa poca dependencia, pero produce sedación y efectos anticolinérgicos al comienzo
del tratamiento.
Betabloqueantes (propranolol): se usan cuando el principal componente de la ansiedad es
neurovegetativo y es la principal queja del paciente.
Uso de las BZD en el tratamiento de los trastornos de ansiedad
Existen varios aspectos a tener en cuenta sobre las BZD:
 Su efecto ansiolítico se instaura rápidamente.
 A diferencia de los antidepresivos, no exacerban el nerviosismo o el insomnio
inicialmente.
 Se pueden usar un periodo de tiempo limitado. Sin embargo, en muchos pacientes el uso
de BZD se cronifica.
 No se recomiendan como tratamientos de primera línea. La recomendación de los
antidepresivos como primera línea se justifica en los riesgos de las BZD.
 Se pueden usar en combinación con los antidepresivos durante las primeras semanas
(mientras se instaura el efecto de estos).
 Los ataques de pánico pueden requerir un tratamiento farmacológico inmediato.
 A diferencia de los ISRS y los ISRN, las BZD no tratan la depresión, que es una
condición comórbida común en los trastornos de ansiedad.
Complicaciones asociadas al consumo de BZD. Tras consumo de BZD continuado durante
algunas semanas, puede aparecer tolerancia y dependencia. El consumo prolongado de BZD se
relaciona con:
 Alteraciones de la memoria y cognitivas, factor de riesgo para la demencia.

17.  Aumento de caídas y fracturas de cadera.
 Incremento del riesgo de accidentes de tráfico.
 Aumento de la mortalidad global.
Estrategias para prevenir la cronificación del consumo de BZD:
 Valorar cuidadosamente la indicación, según el cuadro clínico y las características del
paciente.
 Proponer estrategias no farmacológicas.
 Información sobre beneficios esperados y riesgos asociados.
 Establecer de entrada la duración prevista del tratamiento: al iniciar una prescripción
debemos tener en mente que el tratamiento no se convierta en crónico.
 Incidir en riesgo de dependencia más allá de 3-4 semanas y posibilidad de síntomas de
abstinencia.
Bibliografía:
Guía práctica de los traastornos depresivos. Subdirección General de Salud Mental y
Subdirección General deAtención Primaria, Urgencias y EmergenciasServicio Murciano
de Salud.
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de
sanidad, servicios sociales e igualdad.2014
Depresión. AMF 2014;10(10):541-634
Guía de Buena Práctica clínica en algoritmos de decisión en depresión. OMC y
mistenrio de sanidad, política social e igualdad. 2011
Tratamiento de la depresión en atención primaria. Guía de práctica clínica. Servicio
andaluz de salud. 2011
Documento La depresión. SEP y RC PSYCH.2008
Uso adecuado de los antidepresivos. Alberto Ortiz Lobo ( psiquiatra hospital
univeristario La Princesa.Madrid) y Ana María Sobrado de Vicente ( Medico de Familia
y Comunitaria, CS Alameda de Osuna. Madrid)AMF 2017;13(1):29-33