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(2019 06-18)EXPLORACION TRAUMATOLOGICA.DOC

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En esta sesión vamos a revisar las principales maniobras exploratorias traumatológicas que debemos conocer centrándonos en su indicación e interpretación, así como
aquellas partes de la exploración física básica imprescindibles para realizar una adecuada valoración inicial del paciente y las patologías más prevalentes en que debemos pensar al elaborar nuestro diagnóstico diferencial inicial.

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(2019 06-18)EXPLORACION TRAUMATOLOGICA.DOC

  1. 1. EXOLORACIÓN TRAUMATOLÓGICA Por Luis María Hernaiz Calvo y Laura Célix Arias (R1) 18 de Junio de 2019
  2. 2. 1 ÍNDICE 1. Cervicalgia (pág.2) 1.1. Recuerdo anatómico (pág.2) 1.2. Exploración física básica (pág.3) 1.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.3) 2. Hombro doloroso (pág.5) 2.1. Recuerdo anatómico (pág.5) 2.2. Exploración física básica (pág.7) 2.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.8) 3. Brazo, codo y antebrazo (pág.9) 3.1. Recuerdo anatómico (pág.9) 3.2. Exploración física básica (pág.10) 3.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.10) 4. Mano y muñeca (pág.12) 4.1. Recuerdo anatómico (pág.12) 4.2. Exploración física básica (pág.13) 4.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.15) 5. Lumbalgia (pág.16) 5.1. Recuerdo anatómico (pág.16) 5.2. Exploración física básica (pág.17) 5.3. Diagnóstico diferencial (pág.20) 5.4. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.20) 6. Pelvis y cadera (pág.21) 6.1. Recuerdo anatómico (pág.21) 6.2. Exploración física básica (pág.21) 6.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.22) 7. Rodilla (pág.22) 7.1. Recuerdo anatómico (pág.22) 7.2. Exploración física básica (pág.23) 7.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.26) 8. Tobillo y pie (pág.27) 8.1. Recuerdo anatómico (pág.27) 8.2. Exploración física básica (pág.27) 8.3. Patologías más prevalentes y clínica típica (pág.29) 9. Bibliografía (pág.29)
  3. 3. 2 1. CERVICALGIA 1.1. RECUERDO ANATÓMICO La columna cervical está constituida por 7 vertebras. Las 1ª y la 2ª (Atlas y Axis respectivamente) presentanunaestructuradiferente al resto, que les permite tanto soportar la carga principal de lacabeza como,a modo de articulaciónmóvil,efectuarmovimientosde la cabeza con tres grados de libertad. El restode las vértebrascervicalespresentanuncuerpovertebral que crece progresivamentea medida que vamos descendiendo. La apófisis espinosa de la 3ª a la 6ª vertebra es corta y bifurcada, mientras que la 7ª vertebra supera en longitud y robustez a las demás, siendo la primera vertebra palpable a través de la piel. Los músculos que más relevantes del cuello a la hora de realizar una evaluación cervical son: músculo trapecio (en su porción descendente y transversa), músculo esplenio de la cabeza, músculo semiespinoso de la cabeza, músculo elevador del hombro, músculo estrenocleidomastoideo y músculos escalenos.
  4. 4. 3 1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA La exploración física debe basarse en 3 puntos: - Inspección y palpación de todo el raquis con el paciente en bipedestación. Hay que observarlas curvaturas, si existen asimetrías o masas, posiciones antiálgicas, atrofias musculares. - Comprobar la movilidad, primero la activa y posteriormente la pasiva y la movilidad contrarresistencia (sólo en la columna cervical). Cuando la movilidad activa está limitada o es dolorosa sugiere lesión articular y/o extraarticular (músculos o tendones). - Explorar la sensibilidad, la fuerza y los reflejos. Las radiculopatías provocan estiramiento o compresión de las raíces nerviosas, por tanto si son positivas, indican lesión de las mismas. 1.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA El dolorcervical es muy frecuente con una prevalencia puntual entre el 10-13%, apareciendo enalgúnmomentode la vidahastaen el 70% de lapoblación. Ocasiona entre 11-14% de bajas laborales. Las causas más frecuentes son:
  5. 5. 4 Cervicalgia aislada, suele localizarse en la parte paramedial posterior de la musculatura cervical, irradiándose hacia el occipucio, o hacia el hombro y la región periescapular. La aparicióndel dolorsuele serprogresiva,encontextode cervicoartrosis,y suelenreferir rigidez en una o más de las direcciones del espacio, siendo frecuentes las cefaleas. El dolorpuede distribuirseentoda una región o en puntos concretos, que se desencadenan a la palpación profunda (puntos gatillo). LOCALIZACIÓN ORIGEN DEL DOLOR DESENCADENANTE CervicalgiaANTERIOR M. esternocleidomastoideo Rotaciónhacia lado contralateral CervicalgiaPOSTERIOR Miofascial Flexióndel cuello Discogénico Extensiónyrotaciones CervicalgiaSUBOCCIPITAL Cambiospatológicosenla anatomía cervical superior La cervicalgiasuboccipital se caracterizaporque el dolor puede irradiarse a la parte posterior del oído o a la parte inferior del cuello, siendo frecuente que la rotación cervical esté muy limitada. En las radiculopatias(perdidade funciónsensitivaomotorade unnervio) el dolorse extiende por la metámerade unaraíz o territoriode unnervioperiférico.Puede haberpérdidasensitiva
  6. 6. 5 o motora,correspondiente a la raíz nerviosa afectada, pudiendo también estar disminuida la actividad refleja. Las raíces que con más frecuencia se afectan son C5, C6 y C7. Es más frecuente a partir de los 60 años así como en pacientes con enfermedades metabólicas (por ejemplo diabetes) que tengan neuropatía. La mielopatía(alteraciónde lamédulaespinal) esunacausarara de dolorcervical que aparece por el estrechamiento del canal espinal con afectación de la médula por lo que aparecen síntomas neurológicos como debilidad de manos y miembros inferiores, dificultad para mantenerel equilibrioconalteracionesde lamarchacon aumentode la base de sustentación, incontinencia (44% casos), disfunciones sexuales. Es más frecuente en varones. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con patologías neurológicas como esclerosis múltiple, degeneración subaguda combinada de la médula, esclerosis lateral amiotrófica. 2. HOMBRODOLOROSO 2.1. RECUERDO ANATÓMICO La estructura del hombro es una de las más móviles de todo el organismo. Consta de 4 articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica. La articulación glenohumeral (articulación del hombro) es una de las de mayor movilidad del organismo humano y con menor apoyo óseo, ya que sólo el 25% de la cabeza humeral contacta directamente con la fosa glenoidea. La articulación escapulotorácica es una pseudoarticulación o articulación fisiológica pues no existe unaunióndirectade ambassuperficies,simplemente la escápula se desliza a través de la superficie torácica con el movimiento. Para realizar dicha acción, está articulación a su vez depende de la articulación esternoacromial y acromioclavicular.
  7. 7. 6 En la ayuda de la movilización del hombro, intervienen los siguientes grupos musculares:  Manguito de los rotadores, que está constituido por 4 músculos: supraespinoso (abductor),infraespinoso(rotadorexterno),subescapular(rotador interno) y redondo menor (rotador externo), con una inserción en la escápula y otra en el húmero por debajo de la bursa subacromial.  Músculo deltoideo: colabora en la abducción.  Porción larga del bíceps braquial: función flexora del hombro. REPASO DE MOVIMIENTOSDEL BRAZO
  8. 8. 7 2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA En la inspecciónes característico el hombro en charretera en la luxación anterior de hombro. La luxación posterior es muy difícil que se produzca ya que existe una gran cobertura ósea y muscular. Puede producirse en traumatismo de alta potencia, convulsiones o descargas eléctricas. A nivel de palpación, es importante delimitar la clavícula, el acromion, tubérculo mayor y tubérculo menor. Existenungran númerode maniobrasparaevaluarel estadode la musculaturadel hombro. Es importante saberqué movimiento realiza cada músculo para conocer donde se manifiesta su dolor. MÚSCULO MOVIMIENTO M. Supraespinoso Abducción(primeros60º) M. Infrespinoso Rotaciónexterna M. Subescapular Rotacióninterna M. Redondomenor Rotaciónexternaylevemente enaducción M. Deltoides Primeros60º  Aducción A partirde los60º  Abducción  Arco doloroso: entre 60-120° se produce colisión (manguito-acromion) al levantar el brazo y le duele,porencimade los120° nole duele.El paciente basculará para que no le duela.  Signo de Hawkins: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro. (atrapamiento de estructuras subacromiales: tendón supraespinoso y tendón largo del bíceps).  Signo de Jobe el brazo elevado y separado. El médico se opone a la fuerza de separar el brazo.  Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del exploradorymantenerel brazoelevadoenabducciónde 90º y flexión del codo de 90º. Debe aparecer el dolor en la región posterolateral del acromion.  Maniobra de Gerber: le llevas la mano detrás de la espalda y debe separa las manos, usado para comprobar el subescapular.
  9. 9. 8  Signo de Napoleón:El codo pegadoal cuerpoy la manosobre el abdomen.Solicitamos al paciente que realice una abducción del brazo contrarresistencia.  Maniobra de Speed:el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotaciónexternayel codo enextensióncompletaylapalmade la manohacia arriba.El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.  Signo de Popeye: bola caída.  Maniobra de O’Brian: se realizaunaflexióndel hombroy rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación. MANIOBRA MÚSCULO/ÁREA IMPLICADO/A PATOLOGIA ARCO DOLOROSO Espaciosubacromial Pinzamientodel manguitode losrotadoresenel espacio subacromial. HAWKINS-KENNDY Espaciosubacromial Pinzamientodel supraespinosoyporciónlarga del bíceps(m.subacromiales) JOBE Tendóndel supraespinoso Tendinitisorotura PATTE Tendóndel infraespinoso Tendinitisorotura GERBER Tendónsubescapular Tendinitis Signo de NAPOLEÓN Tendónsubescapular Rotura SPEED Porciónlarga del bíceps Tendinitis Signo de POPEYE Porciónlarga del bíceps Rotura O’BRIAN Articulaciónacromioclavicular Lesiónde laarticulación 2.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA La patología puede originarse directamente en la articulación o musculatura relacionada, o puede estar referida de alguna otra patología orgánica (neurológica, cardíaca, infecciosa…). La tabla adjunta reúne las patologías más frecuente de hombro doloroso que implican las estructuras anatómicas. La clínica suele ser homogénea en todas ellas, variando entre una y otra según la gravedad, pudiendo ir desde dolor al movimiento con más o menos inflamación, hasta una limitación completa de la movilización en los hombros encapsulados.
  10. 10. 9 3. PATOLOGÍA DE BRAZO,CODO Y ANTEBRAZO 3.1. RECUERDO ANATÓMICO Los huesosque constituyenlaextremidadsuperior son el húmero (brazo), el cúbito y el radio (antebrazo).Endichoshuesos,sonrelevantes las siguientes estructuras para la patología más común en estas extremidades: - Epicóndilo lateral y medial del húmero - Olécranon y apófisis coroides del cúbito. Estas estructuras actúan como bisagra del codo permitiendo la flexión y extensión y sosteniendo la articulación.
  11. 11. 10 La musculatura del brazo está formada por el bíceps y el músculo braquial en su región anterior y el tríceps en su porción posterior. Su función son la flexión (m. del bíceps y m. braquial) yextensión(m.tríceps) del codo,ycolaborarenla movilidaddel hombro (m. bíceps) como ya se ha comentado en el apartado anterior. La musculatura del antebrazo es más compleja, cuya función se divide entra la pronación y supinación del antebrazo y la flexión de los dedos. Las 3 articulaciones que constituyen el codo son: - Articulación Radio-cubital - Articulación Radio-humeral - Articulación Humero-cubital (la más importante) 3.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA En la exploración del brazo no existen maniobras características desencadenantes del dolor, como ocurre en el hombro, más allá de la realización del movimiento propio del cuerpo. Es importante lainspecciónde laextremidadobjetivandolapresenciade deformidades (como en las fracturas de Monttegia y Galeazzi), hematomas u otras alteraciones Con respecto a la palpación hay que delimitar el triángulo que forman en epicóndilo, la epitróclea y el olecranon (triangulo de Nelaton); la integridad del tendón del bíceps y la del músculo del tríceps. Con respecto a la movilidad, no pasar por alta una pronación activa dolorosa tras un traumatismo, puede ocultar una fractura de cabeza de radio. 3.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA 3.3.1 FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO - Etiología: Ocurre en todas las edades: o Gente joven por fracturas de alta energía (más graves) en traumatismo directo: accidente de tráfico, laboral o deportivo
  12. 12. 11 o Gente mayor por caídas desde su propia altura: osteoporosis + caídas poniendo el brazo o Contraccionesmuscularesbruscas y violentas por convulsiones, o descargas eléctricas - Clínica característica: o Deformidad en “culata de rifle” o Parálisis del nervio radial (complicación más frecuente): mano en cuello de cisne o Hematoma de Hennequin (puede aparecer a las 48h) No movilizar el brazo antes de hacer la radiografia: podríamos convertir una fractura de tratamiento conservador, en una fractura quirúrgica. 3.3.2 EPICONDILITIS LATERAL / CODO DEL TENISTA La epicondilitis o “codo de tenista” es un trastorno que afecta a las personas que realizan de formafrecuente ycontinuadamovimientosde hiperextensión del codo. En la mayor parte de las ocasiones se trata de una enfermedad provocada por microtraumatismos de tracción repetidos en el punto de inserción de los músculos extensores de la mano y la muñeca. Es la afecciónmáscomúndel codo y produce undolorlocalizadoenlazona de inflamaciónque puede irradiarse hacia la parte externa el brazo o antebrazo. Es común en las personas que practican deportescomoel tenis,el squash...(al efectuargolpesde revés),realizanactividades como manejo de destornilladores, martillos neumáticos, o incluso por el uso reiterado del ratón del ordenador. El diagnósticose realizaporlapalpacióndolorosadel epicóndiloyal movilizarlo,sobretodo en pronación.
  13. 13. 12 3.3.3 EPICONDILITIS MEDIAL / EPITROCLEITIS /CODO DEL GOLFISTA La epitrocleitiso“cododel golfista”tiene unorigensimilaralaepicondilitis, pero en este caso afectaa lostendonesque se insertanenlatróclea oepincóndilomedial,que son los músculos flexores de la mano y la muñeca. Las actividadesque lodesencadenansonel golf (con movimiento del swing) y las actividades de traumatismos repetidos anteriormente descritos. El diagnóstico es el mismo que en la epicondilitis. 3.3.4 PRONACIÓN DOLOROSA Tambiénconocidacomo“codo de niñera”, es una lesión característica de la infancia (5-7 años de edad) que se produce por una tracciónsúbita,desencadenandouna subluxacióntraumática de la cabeza del radio. El niño presenta un llanto continuo desde la tracción sufrida, presentando el brazo en pronación sin dejar que nadie lo toque. La maniobra de recolocación es la tracción-supinación-flexión. 4. PATOLOGÍA DE MANO Y MUÑECA 4.1. RECUERDO ANATÓMICO La articulaciónde lamuñecaestáconstituidaporlasarticulacionesradiocubital, radiocarpiana e intercarpiana. Los huesos del carpo de distribuyen en dos hileras: - Distal: Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso - Proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme El resto de la mano está formada por el metacarpo y las falanges, habiendo 2 en el primer dedo y 3 en los otros cuatro dedos. Comocanalesanatómicosrelevantesparalaclínica enatención primaria tenemos el canal del carpo, formadopor loshuesosdel carpoy el ligamento transversodelcarpo,por donde pasan 10 tendones yel nerviomediano;yel canal de Guyon,por donde transcurrenlaarteria,venay el nervio cubital, junto al musculo flexor cubital del carpo.
  14. 14. 13 4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA 4.2.1 EXPLORACIÓN DE LA MUÑECA La exploración de la muñeca presenta los mismos fundamentos que las exploraciones anteriores: - Inspección: valorar la movilidad de la muñeca en todos sus ángulos, objetivar presencia de deformación y parálisis de la musculatura por lesión de los nervios o Dorso en tenedor o en bayoneta: Fractura de Colles o Dorso en pala de jardinero: Fractura de Goyrad-Smith o Colles invertido. o o o Parálisis del nervio radial: mano en cuello de cisne. o Parálisis del nervio mediano: mano en garra o de simio o Parálisis del nervio cubital: mano de predicador - Movilidad: La flexión y extensión de la muñeca está compartida entre los diferentes músculos del antebrazo Para valorar la integridad motora de los nervios existen tres maniobras: o Nervio cubital: abducción de los dedos. o Nervio radial: dedos en posición en “pistola”. o Nervio mediano: Dedo en pinza o en “O”.
  15. 15. 14 - Palpación: Es fundamental para valorar el estado sensitivo de la mano y palpar las diferentes estructuras óseas de la muñeca. o Palpación dolorosa de la tabaquera anatómica: Fractura de escafoides.  La tabaquera anatómica se palpa mejor con el primer dedo en abducción.  La tracción y cmpresión del primer metacarpo nos ayuda al diagnóstico de la fractura de escafoides. o Bajo el 3 metacarpohay un espaciodonde se encuentrael huesogrande y tras éste se palpael semilunar.(Laexploraciónesmejorconlamuñecaflexionada)  El hueso semilunar es el hueso que más se luxa en la mano y el segundo que más se fractura. o El hueso pisiforme se palpa en la región cubital, mejorando la palpación en flexión radial.  El hueso pisiforme es el 3º que se fractura en frecuencia. Maniobras específicas: - Maniobra de Eichoff: inclinacióncubital de lamuñeca,peromanteniendolamanoen puñoy cubriendoel dedopulgarconlosdemásdedosde lamismamano. El doloren la apófisisradial esindicativode tendinitisde Quervain. - Maniobra de Phalen:apoyarambosdorsosde las manosdurante 1 min.Si se reproduce el dolor,esunsignodel síndrome del túnel carpiano.
  16. 16. 15 4.2.2 EXPLORACIÓN DE LOS DEDOS - Inspecciónparavalorardesviacionesyacortamientosporposiblesfracturaso luxaciones. - Palpación:Esimportante valorarlasensibilidadde lamanoy la fuerzamotora o La capacidadde conservarla pinzaesindicativode buenestadode fuerza motora. - Movilidad:Lamayoría de losmúsculosde lamanorecibenel nombre de laacción que ejercen.Porlogeneral losmúsculosque recibenel nombre de “flexorcorto”moviliza lasfalangesproximales,yel “flexorprofundo”lasfalangesdistales. o El opositordel primerdedonospermite aproximarel primerdedoal quinto dedo. o El flexorsuperficialrealizasuacciónsobre lasfalangesproximales,mientras que el flexorprofundode losdedosflexionalafalange distal. o Los interóseospalmaresrealizanlaaduccióndel 2º,4º y 5º dedo,y los interóseosdorsalesla abduccióndel 2º,3º y 4º. o El 1º y 5º dedosuelentenermusculaturapropia. 4.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA PATOLOGIA ESTRUCTURAS AFECTADAS SIGNOS ESPECIFICOS Fractura de Colles Epífisisdistal del radiocon desviacióndorsal. Mano en dorsode tenedor Fractura de Smith Epífisisdistal del radiocon desviaciónventral. Mano en palade jardinero Fractura de escafoides H. Escafoides Dolora lapalpaciónde la tabaqueraanatómicao tracción y compresióndel 1er dedo. Fractura del semilunar H. semilunar Dolora lapalpaciónde regiónanteriorde la muñeca Fractura del piriforme H. piriforme Dolora lapalpaciónen regióncubital Tendinitisde Quervain Extensorcortoy abductor largo del pulgar Maniobra de Eichoff Síndrome de Tunel Carpiano Compresióndel nerviomediano Signode Phalen Rizartrosis Articulacióntrapecio- metacarpianadel pulgar Dificultadparaabrirun bote
  17. 17. 16 5. LUMBALGIA 5.1. RECUERDO ANATÓMICO
  18. 18. 17 5.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA Inspección Valoramoslapresenciao ausenciade:  Deformidad(alineamientode lacolumnavertebral)  Hematoma Palpación Valoramoslapresenciao ausenciade dolor a la palpación yla integridadde:  Apófisisespinosas  Musculaturaparavertebral  Pulsosfemoralesy distales Rango de movilidad Valoramoslamovilidadactiva y pasiva de:  Flexión(20o -45o dorsal y40o -60o lumbar)  Extensión(20o -45o dorsal y20o -35o lumbar)  Inclinaciónlateral (20o -40o dorsal y20o -30o lumbar)  Rotación(35o -50o dorsal y 5o -15o lumbar) Maniobras  Maniobras de Lassegue y Bragard  Valoran COMPROMISO RAÍZ NERVIOSA  Test del piramidal  Valora COMPRESIÓN CIÁTICA por el músculo piramidal  Marcha de talones/puntillas  Valora afectación de RAÍCES L5/S1 - Maniobra de Lassegue: 1. Paciente en decúbito supino, con rodilla completamente extendida 2. Elevamos la extremidad inferior del paciente con la rodilla extendida: Positivo: si dolor e irradiación por debajo de la rodilla (no es positivo a > 70o ) Negativo:nodolorni irradiaciónal elevarlaextremidad - Maniobra de Bragard: 1. Reproducimos la maniobra anterior (Lassegue) 2. Descendemos un poco la extremidad inferior y realizamos flexión dorsal del pie: Positivo: si dolor e irradiación por debajo de la rodilla Negativo:nodolorni irradiaciónal flexionardorsalmenteel pie
  19. 19. 18 - Maniobra de Lassegue invertido: 1. Paciente en decúbito prono, con rodilla flexionada a 90o . 2. Fijamos el muslo con una mano e hiperextendemos el muslo con la otra: Positivo: en caso de dolor irradiado (afectación radicular de L3-L4). Negativo:enausenciade dolor. - Test piramidal: 1. Paciente en decúbito lateral sobre la pierna no dolorosa. Pierna inferior extendida y pierna superior (a testar) en flexión y aducción. 2. Fijamosla cadera con una mano y realizamos una extensión y rotación interna de la pierna con la otra (aumentando la tensión en músculo piramidal). El test será positivo en caso de dolor (glúteo +/- cara posterior del muslo). Exploración neurológica Con el finde localizarla raíz nerviosaafectada en caso de sospecharunacompresiónnerviosa, debemos explorar la fuerza y regiones en las que se ve alterada la sensibilidad, así como la presencia de déficit motor y/o alteraciones en los reflejos osteotendinosos.
  20. 20. 19 Valoramos:  Fuerza a la flexión dorsal: con el paciente en decúbito supino o sedestación, con la piernaextendida,pedimos que eleve la mano del examinador con fuerza. En caso de debilidad sospechamos afectación a nivel de L5.  Fuerza a la flexión plantar: con el paciente en decúbito supino o sedestación, con la pierna extendida, pedimos que pise la mano del examinador con fuerza. En caso de debilidad sospechamos afectación a nivel de S1. En este supuesto también se ve afectada la extensión del 1er dedo del pie.  Marcha de talones (flexión dorsal): si no es posible, sospechamos afectación de L5.  Marcha de puntillas (flexiónplantar):si noes posible, sospechamos afectación de S1.  ROT rotuliano: en caso de afectación, sospechamos afectación de L4.  ROT aquíleo: en caso de afectación, sospechamos afectación de S1.
  21. 21. 20 5.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Lumbociática: dolor derivado de la compresión radicular lumbar, cuya causa más frecuente es la hernia discal.  Lumbalgia aguda: dolor lumbar de inicio súbito y duración inferior a 6 meses, que puede ser de etiología mecánica (lumbalgia de esfuerzo, espondilolistesis, espondilosis,columnainestable,aplastamientosvertebrales,abscesos,osteomielitis) o no mecánica (patología urológica, ginecológica, digestiva, vascular, etc.). En este último supuesto, debemos centrarnos fundamentalmente en descartar las dos siguientes patologías:  Cólico nefrítico: la exploración debe incluir puño percusión renal.  Aneurismade aortaabdominal:laexploracióndebe incluirla exploraciónde pulsos femorales y la palpación (masa) y auscultación abdominal (soplo). 5.4. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA Patología Signos clínicos Lumbociática Dolor en una o ambas EEII de irradiación metamérica Doloren parte posteriordel musloy pordebajode rodilla Síndrome motor y/o alteración de ROT Lumbalgiamecánica Dolor de tipo mecánico entre niveles L1 y L5 Irradiación a EII no metamérica ni por debajo de rodilla No afectación motora ni alteración de ROT Síndrome piramidal opiriforme Antecedente de práctica deportiva (p.e. corredor) Dolor glúteo +/- irradiación a zona posterior del muslo Aumento del dolor tras estar sentado mucho tiempo Aplastamientovertebral Mujer postmenopáusica de edad avanzada Dolor a la palpación de apófisis espinosas Alteraciones en la curvatura de la columna Síndrome de cola de caballo Anestesia en silla de montar Incontinencia de esfínteres Alteraciones neurológicas en EEII (marcha) Síndrome fémorocutáneo Dolor/Parestesiasencaraanteriordel muslo
  22. 22. 21 6. CADERAY PELVIS 6.1. RECUERDO ANATÓMICO 6.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA Inspección y palpación Valoramos la presencia o ausencia de:  Deformidad  Tumefacción  Hematoma Palpación Exploramos la presencia o ausencia de dolor a la palpación en:  Trocánter mayor/menor  Región inguinal  Pulsos femorales y distales Rango de movilidad Valoramoslamovilidadactiva y pasiva de:  Flexión(110o -120o )  Extensión (10o -15o )  Abducción (45o -60o )  Aducción (30o )  Rotaciónexterna(35o )  Rotacióninterna(30o -40o )
  23. 23. 22 6.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA Patología Signos clínicos Fractura cadera Dolor +/- Hematoma +/- Deformidad Acortamiento + rotación externa + aducción de la EEII Impotencia funcional Fractura rama pélvica Dolor inguinal La postura típica en un paciente con fractura de cadera es la que se observa en la imagen adjunta: miembro afecto acortado en rotación externa. 7. RODILLA 7.1. RECUERDO ANATÓMICO La anatomíade larodillase comprende de 3 partesfundamentales: 1. Ósea  - Extremodistal del fémur - Rótula - Extremoproximal de latibia 2. Fibrocartilaginosa Meniscos (medial,lateral) 3. Partes blandas  - Tendóndel cuádriceps +Tendónrotuliano - Ligamentoscruzados (anterior, posterior) +Ligamentoscolaterales(medial, lateral)
  24. 24. 7.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA Inspección Valoramoslapresenciao ausenciade:  Trastornosde laalienación(genuvaro,genuvalgo)  Tumefacción,deformidad  Derrame articular  Hematoma  Signosinflamatorios(enrojecimiento,calorlocal) Palpación Valoramoslapresenciao ausenciade dolor a la palpación yla integridadde:  Rótula,cóndilosfemoralesy/omesetatibial  Tendóndel cuádricepsytendónrotuliano  Platillotibial interno  Interlíneaarticular  Cara lateral/medial  Huecopoplíteo  Pulsosdistales
  25. 25. Rango de movilidad Valoramosel rangode movilidadactiva y pasiva de:  Flexión:activade 0o a 130o, pasivade 0o a 145o  Extensión:activahasta0o, pasivahasta-10o  Rotaciónexterna:25-30o  Rotacióninterna:10o Maniobras  Maniobra del choque rotuliano  Valora DERRAME ARTICULAR  Maniobras de McMurray y Apley  Valoran MENISCOS  Cajones y maniobra de Lachman  Valoran LIGAMENTOS CRUZADOS  Bostezos  Valoran LIGAMENTOS COLATERALES - Maniobra del choque,rebote o peloteorotuliano: 1. Paciente en decúbito supino, con rodilla completamente extendida 2. Fijamos el muslo en su tercio inferior y comprimimos la rótula con la otra mano: Positivo: en caso de hundimiento significativo de la rótula (derrame articular) Negativo:nohundimientode larótula(noderrame articular) - Maniobras meniscales: - McMurray: 1. Paciente endecúbito supino,concaderay rodilla completamente flexionadas 2. Sujetamos la rodilla con una mano y el talón con la otra 3. Rotamos y extendemos la rodilla completamente: Si dolor con la rotación externa, lesión en menisco interno Si dolor con la rotación interna, lesión de menisco externo
  26. 26. - Apley: 1. Paciente en decúbito prono, con rodilla flexionada a 90o 2. Fijamos el muslo del paciente con una mano 3. Traccionamos y rotamos: si dolor, lesión de la cápsula y ligamentos 4. Presionamos y rotamos: Si dolor a la rotación externa, lesión en menisco interno Si dolor a la rotación interna, lesión de menisco externo - Cajones: 1. Paciente en decúbito supino, con rodilla flexionada y pie fijado a la camilla 2. Traccionamos de la tibia hacia anterior y posterior: Si desplazamiento de la tibia hacia anterior (cajón anterior), lesión del LCA Si desplazamiento de la tibia hacia posterior (cajón posterior), lesión del LCP - Maniobra de Lachman-Trillat: 1. Paciente en decúbito supino, con rodilla flexionada 30o 2. Fijamos el muslo por su tercio inferior con una mano y la pierna por su tercio superior con la mano contraria 3. Traccionamos de la tibia hacia arriba y del muslo hacia abajo simultáneamente Positivo: en caso de desplazamiento de la tibia hacia arriba (lesión del LCA) Negativo: no desplazamiento de la tibia hacia arriba (LCA íntegro)
  27. 27. - Bostezos: 1. Paciente en decúbito supino, con rodilla flexionada a 0o y a 90o 2. Fijamos el muslo del paciente con una mano y sujetamos la pierna con la otra 3. Aplicamos fuerza sobre la pierna en uno y otro sentido: Si apertura de la interlínea medial, lesión de ligamento colateral medial Si apertura de la interlínea lateral, lesión de ligamento colateral lateral 7.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA Patología Signos clínicos Gonartrosis Dolor progresivo, de larga evolución Tumefacción Limitación de la flexoextensión Lesiónmeniscal Dolor en interlínea articular medial/lateral Maniobras meniscales positivas Varo y valgo forzado dolororos Lesiónde ligamentocolateral Dolor en cara medial/lateral Bostezo positivo medial/lateral Inestabilidad articular medial/lateral Lesiónde ligamentocruzado Tumefacción +/- Derrame articular Cajón anterior/posterior positivo Impotencia funcional Fractura Antecedente traumático Dolor a la palpación en rótula/meseta tibial Hematoma/Hemartros Tendinitis de lapatade ganso No tumefacción, no derrame Dolor en platillo tibial interno Dolor al subir/bajar escaleras en cara medial Quiste de Baker Dolor a la palpación en hueco poplíteo
  28. 28. 8. TOBILLO Y PIE 8.1. RECUERDO ANATÓMICO 8.2. EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA Inspección Valoramoslapresenciao ausenciade:  Tumefacción  Deformidad  Hematoma  Signosinflamatorios(enrojecimiento,calorlocal)
  29. 29. Palpación Valoramoslapresenciao ausenciade dolor a la palpación yla integridadde:  Maléolosmedial/lateral  Ligamentosperonéoastragalinos anterioryposterioryperonéocalcáneo  Ligamentosdeltoideos  Cabezade peroné  Base del quintometatarsiano  Zona ínferomedial del calcáneo  Pulsosdistales Rango de movilidad Valoramosel rangode movilidadactiva y pasiva de:  Flexión dorsal:20-30o  Flexiónplantar:50o  Rotaciónexterna:25-30o  Rotacióninterna:10o Maniobras  Maniobra de Thompson  Valora TENDÓN DE AQUILES  Bostezos  Valoran COMPLEJOS LIGAMENTOSOS - Bostezos(1): 1. Paciente en decúbito supino o en sedestación, con la pierna extendida 2. Fijamos la pierna con una mano y sujetamos el pie con la otra 3. Aplicamos fuerza sobre el pie en uno y otro sentido: Si apertura de la interlínealateral, lesión de ligamentos peronéo astragalinos y/o peronéo calcáneo (lo más frecuente) Si apertura de la interlíneamedial,lesiónde ligamentosdeltoideos (mucho menos frecuente y más grave) - Maniobra de Thompson(2): 1. Paciente endecúbito prono,conpiernaextendidaypie sobresaliendode lacamilla 2. Comprimimos el gemelo con una mano: Negativo:leve flexiónplantardel pie (noroturadel tendónde Aquiles) Positivo: en caso de no flexión plantar del pie (rotura del tendón de Aquiles) (1) (2)
  30. 30. 8.3. PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES Y CLÍNICA TÍPICA Patología Signos clínicos Esguince tobillo Dolor agudo Tumefacción, edema +/- hematoma Bostezo positivo medial/lateral Rotura tendónde Aquiles Dolor agudo (“golpe o pedrada en pantorrilla”) Imposibilidad para ponerse “de puntillas” Maniobra de Thompson positiva Espolóncalcáneo Dolor a punta de dedo en hueso calcáneo Fascitisplantar Dolor a la palpación de fascia plantar Fractura por estrésdel 5o MT Antecedente de microtraumatismos repetidos (p.e. deportistas, corredores, etc.) Dolor a la palpación de base del 5o MT Neurinomade Morton Dolor a la palpación interdigital (3o - 4o dedo) 9. BIBLIOGRAFÍA - Hualde, A., Rivas, M., Muñoz, S. y Esteban, E. (2016). Atención inicial al paciente con fractura de cadera. En: M. Jiménez Rivas, ed., Manual de Urgencias, 4a ed. Madrid: Editorial Panamericana, pp.715, 716. - García, E., Delgado, C., Rivas, M. y Yáñez, F. (2016). Lumbalgia y ciatalgia agudas. En: M. Jiménez Rivas, ed., Manual de Urgencias, 4a ed. Madrid: Editorial Panamericana, pp.799-801. - Sáenz, D., Domínguez, T., Rivas, M. y Rivero, E. (2016). Cervicalgia. En: M. Jiménez Rivas, ed., Manual de Urgencias, 4a ed. Madrid: Editorial Panamericana, pp.803-806. - Jordán, M., Domínguez, T., Rivas, M. y Pons, J. (2016). Hombro doloroso. En: M. Jiménez Rivas, ed., Manual de Urgencias, 4a ed. Madrid: Editorial Panamericana, pp.807-810 - Estebarán Martín, M.J., Ruíz Micó, N. (2014). Traumatología y Cirugía. En: Julián Jiménez,A. ed., Manual de protocolos y actuación en Urgencias, 4a ed. Toledo: Bayer Healthcare, pp.1115-1160, 1185-1190

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