Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

(2019 01-24) ulceras diagnostico diferencial y tratamiento (doc)

370 views

Published on

Las úlceras son heridas crónicas que aparecen en la superficie de la piel, secundario al trastorno de la continuidad de la piel.

Según la etiología de cada tipo de úlcera, aplicaremos unas medidas terapéuticas distintas. Por lo que es esencial determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos para poder actuar en consecuencia. Las causas pueden ser múltiples, pero el 95% tienen una etiología venosa, isquémica o neuropática. El 5% restante está en relación con procesos sistémicos, neoplásicos o debido a causas infecciosas.

En este trabajo nos vamos a centrar en las distintas úlceras que podemos encontrar únicamente en las extremidades inferiores.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

(2019 01-24) ulceras diagnostico diferencial y tratamiento (doc)

  1. 1. ÚLCERAS ARTERIALES, VENOSAS Y PIE DIABÉTICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO Pilar Moya Pérez – R2 CS Almozara Laura Pastor Pou – R2 CS San José Norte
  2. 2. 2 ÍNDICE 1. Introducción A. Historia Clínica B. Pruebas complementarias 2. Diagnóstico diferencial 3. Tipos de úlceras: seguimiento y tratamiento A. Úlceras arteriales B. Úlceras venosas C. Úlceras diabéticas 4. Bibliografía
  3. 3. 3 1. INTRODUCCIÓN Las úlceras son heridas crónicas que aparecen en la superficie de la piel, secundario al trastorno de la continuidad de la piel. En este trabajo nos vamos a centrar en las distintas úlceras que podemos encontrar, únicamente en las extremidades inferiores. El cierre de todas las úlceras se realiza por segunda intención, con periodos largos hasta que finalmente recuperamos la continuidad cutánea. Se considera crónica si supera las seis semanas y todavía no hemos conseguido que la herida cicatrice. Según la etiología de cada tipo de úlcera, aplicaremos unas medidas terapéuticas distintas. Por lo que, es esencial determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos para poder actuar en consecuencia. Las causas pueden ser múltiples, pero el 95% tienen una etiología venosa, isquémica o neuropática. El 5% restante está en relación con procesos sistémicos, neoplásicos o debido a causas infecciosas. La incidencia de este tipo de úlceras crónicas es de 3-5 casos nuevos por mil personas y año. Pudiendo multiplicar este resultado por 2, cuando la franja de edad de la población sea superior a 65 años. Las consecuencias sobre la salud y la calidad de vida de las personas están íntimamente relacionadas, con graves consecuencias a largo plazo, aumentando la carga asistencial y los recursos sanitarios. Por lo que, debemos saber cuándo prevenirlas, y el tratamiento específico de cada una de ellas. Y para todo esto tenemos saber diferenciar bien unas de otras para que todas estas medidas resulten efectivas y poderlas llevar a cabo. I. HISTORIA CLÍNICA: • Antecedentes del paciente Es imprescindible intentar localizar los factores que se relacionan con la etiología de cada tipo de úlcera. Averiguando los factores que van a impedir su curación. o Sexo, edad o Profesión y estilo de vida o Hábitos tóxicos o IMC o Patología previa y tratamiento actual • Exploración física o Toma de constantes o Exploración detallada de Extremidades inferiores, destacando cambios tróficos (atrofia, dermatitis, cicatrices…), alteraciones en el drenaje linfático (edema de antepié, papilomatosis cutánea…), alteraciones óseas (hallux valgus, pie plano, pie cavo...).
  4. 4. 4 o Riego arterial: temperatura, presencia de pulsos pedios, tibiales posteriores, femorales y poplíteos. Si observamos ausencia de pulsos, podremos relacionarlo con enfermedad vascular periférica, conllevando un importante componente isquémico. o Simetría entre ambas extremidades: observando tanto el tejido cutáneo (celulitis, signos de trombosis…), así como las articulaciones (signos de artritis, artrosis, anquilosis…) o Tras esto, debemos localizar la úlcera y describir sus características. o Por último, determinar el nivel de afectación en la calidad de vida del paciente. Así como el grado de dolor mediante escalas de dolor (escala visual del dolor, o sistema de enumeración). Imagen: Localización de los pulsos en Extremidades inferiores.
  5. 5. 5 II. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Índice Tobillo/Brazo: se debe realizar a todo paciente con presencia de úlceras en EEII, ya que gracias a él podemos determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos. Se calcula dividiendo la presión arterial sistólica en el tobillo entre la presión arterial sistólica del brazo. Calculando ambas presiones mediante Eco- Doppler. La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies (a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal). Utilizando la presión arterial braquial más elevada. • Analítica de sangre: Perfil general, hepático, renal y hematimetría. PCR y coagulación. Añadiendo albúmina, prealbúmina y colesterol para descartar desnutrición. • Imagen: Rx ósea para determinar en úlceras avanzadas si existe afectación ósea. Realizando RMN ante la sospecha de osteomielitis.
  6. 6. 6 • Valoración nutricional: Realizar IMC y Cuestionario MUST. Debido a que se ha demostrado, que la cicatrización de las úlceras se entorpece si el paciente presenta desnutrición, ya que carece de los recursos necesarios para reconstruir la capa epitelial. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es imprescindible determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos para poder realizar el tratamiento más específico. A. Úlcera venosa El hecho fisiopatológico fundamental es la hipertensión venosa (HTV) producida por el reflujo y la obstrucción de las venas y se denomina insuficiencia venosa crónica. La úlcera de etiología venosa es la más frecuente (70-80%) en la extremidad inferior con un porcentaje en torno al 80% del total de lesiones siendo la más habitual en su diagnóstico, tratamiento y prevención de recidivas. En primer lugar, determinar los signos y síntomas clínicos: • Dolor muscular profundo • Pulsos normales • Bordes de las úlceras desiguales • Edema firme, color rojo pardo, presencia de varices • Localización más frecuente: alrededor del maléolo interno, área pretibial • Características: tejido de granulación, suelen tener gran tamaño y ser exudativas • Temperatura normal o elevada
  7. 7. 7 • ITB 0.9-1.2 Otras características que apoyan el diagnóstico: • Presencia de Insuficiencia venosa crónica • Enfermedades asociadas: Obesidad, trombosis y varices B. Úlcera arterial Las úlceras arteriales de las extremidades son lesiones o heridas producidas por la disminución de la perfusión sanguínea y como consecuencia de un déficit crítico de la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales. La patología arterioesclerótica es la causa fundamental de las obstrucciones en las arterias de los miembros inferiores. La prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) es estimada, y varía entre un 3 y un 20% de la población mayor de 70 años. Signos y síntomas: • Dolor brusco y agudo, intensamente doloroso • Claudicación del dolor con la pierna en declive • Pulsos débiles o ausentes
  8. 8. 8 • Bordes lisos • Piel contigua: delgada, brillante, seca, sin vello, y palidece a la elevación del miembro • Localización en zonas acras y distales • Características: bordes bien definidos, signos de necrosis, base profunda y pálida sin hemorragia • Sin edemas en EEII • Uñas engrosadas • Temperatura fría de las extremidades • ITB <0.8 Otras características que apoyan el diagnóstico de úlcera arterial: • Insuficiencia arterial crónica • Arterioesclerosis, diabetes, hipertensión, dislipemia, edad avanzada • Tabaquismo C. Pie diabético El pie diabético puede definirse como un síndrome desde el punto fisiopatológico, en el que coexisten la neuropatía, la isquemia y la infección. Destacan la presencia de: • Factores predisponentes: Neuropatía asociada en mayor o menor grado a una macro o microangiopatía. • Factores desencadenantes: Traumatismos mecánicos, térmicos o químicos. • Factores agravantes: Nos determinaran el pronóstico de la enfermedad, como la infección, la isquemia y la neuropatía. El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el menor trauma puede causar úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es más común y progresa más rápidamente en presencia de la DM. En nuestro país, la DM es la primera causa de amputación no traumática y representa el 60%-80% de las amputaciones de la extremidad inferior. En el 85% de los casos, la amputación está precedida de una úlcera en el pie. Debemos diferenciar, dentro de las patologías que aparecen en pacientes diabéticos, las úlceras neuropáticas y las úlceras isquémicas. Úlcera neuropática Las deformidades del pie, junto al aumento de la fricción y cizallamiento ocasionados por calzado inadecuado puede llevar a la formación de ampollas hemorrágicas. Éstas, al romperse, inciden la barrera de la piel, siendo sitio de entrada de infección y desarrollo de úlceras.
  9. 9. 9 Este tipo de úlceras se localizan principalmente en planta del pie y cabeza de los metatarsianos y se rodean de hiperqueratosis y edema. No son dolorosas, si duelen debemos de pensar en infección concomitante. Los pulsos pedios y la temperatura son normales, aunque esta última puede estar elevada en caso de infección. Úlcera isquémica y neuroisquémica Corresponde a enfermedad macrovascular y son de mal pronóstico. El desencadenante es una lesión previa en la piel debida a fricción y traumatismo en coexistencia con infección. En este tipo de úlceras, como síntoma característico, hay que destacar la presencia de dolor en reposo, aunque hay casos en los que no está presente por haber una neuropatía concomitante. Signos y síntomas: • Palidez. • Frialdad. • Ausencia de vello. • Piel brillante y atrófica. • Palpación de pulsos pedios y tibial posterior débiles o ausentes.
  10. 10. 10 D. Úlcera hipertensiva o de Martorell Comienzan como parches rojizos en la piel, que pronto se convierten en cianóticos, dando lugar a una úlcera de lecho grisáceo y pobre en tejido de granulación. Algunos estudios realizados únicamente en mujeres, sitúan su prevalencia entre un 8-18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de evolución superior a 25 años. Son úlceras que aparecen en la extremidad inferior cuya patología de base es una hipertensión diastólica evolucionada. Signos y síntomas: • Dolor brusco y agudo, intensamente doloroso. De características punzantes • Pulsos normales • Bordes irregulares • Edema, varices, piel atrófica, ausencia de vello • Localización: alrededor de los maléolos • Uñas engrosadas • Temperatura local normal • ITB 0.7-1
  11. 11. 11 Tabla comparativa de los tipos de úlceras y sus características diferenciales. 3. TIPOS DE ÚLCERAS: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Siempre realizaremos cualquier tipo de medida terapéutica, disminuyendo el dolor y la agonía del paciente y realizando una valoración integral teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes asociadas. Bajo la consideración de las preferencias del paciente. A. Úlceras arteriales Tratamiento médico: La enfermedad arterial de origen periférico, presenta un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular. Por esto, el tratamiento está basado en el control de los
  12. 12. 12 factores de riesgo vascular, para poder mejorar el pronóstico vital de estos pacientes. Controlando los siguientes factores que son modificables: • Tabaquismo, Hipertensión arterial y Dislipemia. • Tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el proceso de curación como: tratamiento con corticoides, citotóxicos, inmunosupresores, etc. Intervenciones médicas disponibles: • Tratamiento antitrombótico mediante AAS, que es de primera elección en la reducción del riesgo trombótico. Siendo efectiva una dosis de 100mg/día. • Tratamiento específico de la claudicación intermitente, mediante: o Ciclostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones de AMPc, inhibiendo la agregación plaquetaria. Aumentando la distancia de claudicación en los pacientes tratados con este fármaco. o Estatinas: potencian el efecto antiagregante. Se recomienda administrar independientemente de los niveles de colesterol en sangre. o Ejercicio físico: mejorando la calidad de vida, los factores de riesgo y la función endotelial. Tratamiento quirúrgico: La indicación depende de la situación clínica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción. Realizada por el cirujano vascular que tendrá que valorar al paciente. La indicación de revascularización viene determinada por el riesgo de pérdida de extremidad. La reparación debe ir encaminada a obtener la mayor cantidad de flujo. En la indicación de la intervención también se debe valorar la técnica quirúrgica. Si no debemos revascularizar: • Realizaremos curas secas • Control del dolor mediante la medicación y vía que sea necesaria para disminuir el dolor previamente, durante o después de las curas. • Evitar posibles sobreinfecciones, mediante materiales con especial capacidad de evotranspiración que permitan a la lesión deshacerse de un exceso de humedad que facilitaría la proliferación bacteriana en un miembro con un aporte sanguíneo en niveles críticos. Y favoreceremos además, las condiciones necesarias para la cicatrización. • Los vendajes no serán compresivos, ya que esto disminuiría el flujo en zonas con isquemia crítica, mediante vendajes de compresión suave o uso de medias de compresión no superior a 10-20mmHg. • Una vez la herida este limpia se procederá a la realización de curas que favorezcan la proliferación de tejido de granulación.
  13. 13. 13 B. Úlceras venosas Tratamiento médico: • Los fármacos más recomendados, son los flavonoides purificados micronizados, oxerutina y glucosaminoglucanos. Entre estos últimos se encuentra la sulodexida, con propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias. • Los flavonoides ayudan a la cicatrización endotelial, pero al no existir estudios sólidos, todavía no está recomendado su uso sistemático. • La pentoxifilina en dosis > 400 mgs diarios para favorecer la curación de úlcera venosa, mediante la disminución de la viscosidad sanguínea.
  14. 14. 14 Tratamiento tópico: • Mediante apósitos simples hidropoliméricos no adhesivos, evitando la alteración de la piel peilesional. • La piel es frágil en estos pacientes. Y suele ser excesivamente seca o húmeda, con presencia de edemas o celulitis. Por lo que a través de los apósitos debemos llegar a un equilibrio. o El “Triángulo de Evaluación de la Herida” puede ser usado para evaluar cualquier tipo de lesión o Valoración del tejido: si existe tejido necrótico, es conveniente descartar otras patologías que puedan originar el infarto tisular. Limpiando y retirando el tejido desvitalizado. o Valoración del exudado: Manteneniendo la piel perilesional con el grado óptimo de humedad, siendo la compresión terapéutica la mejor herramienta para el control del exceso de líquido en MMII. Al ser la estasis la principal etiología, tendrán un grado de humedad mayor que otro tipo de heridas. Por lo que se recomienda el uso de apósitos que consigan gestionar el exceso de exudado. Los apósitos hidroactivos son los encargados de mantener ese punto óptimo de humedad. A nivel preventivo y para el cuidado de la piel circundante se recomienda mantener la piel hidratada con emolientes o protectores cutáneos como el zinc. o Valoración de la infección: El diagnóstico es clínico basándose en signos clásicos de la tétrada de Celsio (eritema, edema, aumento de la temperatura y dolor). Un cultivo positivo solo indica colonización y no infección. La identificación precoz de la infección permite aplicar la intervención antimicrobiana adecuada. Además de la celulitis hay otros signos clínicos que indican infección como la decoloración, enrojecimiento leve, coloración azulada, retraso en la curación y aumento de la supuración serosa o cambio en la naturaleza del dolor. Suelen utilizarse apósitos con plata para prevenir infecciones en heridas que sugieren un inicio infeccioso. Terapia compresiva (no realizarla si ITB <0.8) • Ha demostrado resultados en numerosos estudios y es la pieza fundamental del tratamiento. • En lesiones venosas sin afectación arterial se debe usar vendajes que ejerzan una compresión elevada con sistemas multicapa correctamente aplicados por personal experto. • Las medias de compresión terapéutica con una presión de ≥ 35 mmHg también pueden utilizarse. prendas de presión controlada y decreciente capaces de ejercer una tensión suficiente como para restaurar la circulación de retorno desde MMII hacia el corazón. • Contraindicaciones: - Enfermedad arterial (ITB <0,8), obstructiva , avanzada, periférica. - Si ITB 0,6-0,8 - Presión arterial sistémica <80 mm Hg en los tobillos. - Insuficiencia cardíaca congestiva no controlada.
  15. 15. 15 - Abscesos. - Flebitis séptica. - Neuropatía periférica avanzada. • Recomendaciones: o Reposo con los MMII elevados sobre el nivel del corazón durante varias veces al día y durante la noche. o Evitar la bipedestación o sedestación estática prolongada. o Caminar o ejercicio físico moderado diariamente. o Aseo diario con jabones de pH neutro. o Mantener la piel hidratada. o Evitar las fuentes de calor. o No utilizar prendas que dificulten la circulación sanguínea. Recomendaciones en el tipo de Presión según el estadío de EVC. Vendaje multicap<<<a.
  16. 16. 16 C. Pie diabético Tratamiento local La Preparación del Lecho de la Herida (PLH) es un proceso global enfocado a la eliminación de obstáculos para favorecer y acelerar el proceso de cicatrización. Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, que acuñados bajo el acrónimo TIME nos permiten enfocar las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen en las heridas crónicas. No es un proceso lineal siendo frecuente que las intervenciones se interrelacionen entre ellas.
  17. 17. 17 T: Control del tejido no viable-debridamiento Nos referimos al desbridamiento como el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, diferentes tipos de exudados, o cuerpos extraños, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida. Existen diversos tipos de desbridamientos. Los utilizados habitualmente en nuestro medio son: • Desbridamiento cortante: Consiste en recortar por planos y en diferentes sesiones el tejido desvitalizado empezando por el área central. Se recomienda aplicar analgésicos tópicos (gel de lidocaína al 2%) para evitar el dolor. Si se produce sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento. Aplicar antiséptico antes y después de la realización de la técnica. • Desbridamiento enzimático: Mediante la aplicación de diferentes productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos) que favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Es un método selectivo y combinable con otros métodos. • Desbridamiento autolítico: Mediante la utilización de hidrogeles y apósitos hidrorreguladores. Es un método selectivo, atraumático y no doloroso. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Es efectivo en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. I: Control de la infección La infección del pie diabético es la primera causa de hospitalización de estos pacientes, además, es el principal factor de riesgo de amputación en pacientes con úlceras de pie diabético, lo que implica que un diagnóstico apropiado y rápido de la misma y la indicación del tratamiento más adecuado, son fundamentales a la hora de reducir las tasas de amputación. La base del tratamiento de la infección es la antibioterapia. Ante signos de infección conviene tomar una muestra para cultivo y administrar un tratamiento empírico a la espera de los resultados. La severidad de la infección condiciona condiciona la elección del ATB y sobre todo su vía de administración, ya que en algunas infecciones moderadas y en todas las graves es recomendable iniciar la terapia ATB mediante administración intravenosa.
  18. 18. 18 Infección 1ª Elección Alternativa Dosis Leve- Moderada Amoxi-ac. Clavulánico VO - Levofloxacino/ moxifloxacino VO - Clindamicina VO - Cotrimoxazol VO - 875/125 mg 8h - 250-500 mg /12- 24 h 400mg/ 24 h - 150-450 mg 6-8 h - 160-800 mg 12h Moderada- grave - Amoxicilina-Ac. Clavulánico iv - Ertapenem iv+ Daptomicina o Linezolid - Piperacilina- Tazobactam iv - Cefotaxima - Fluorquinolona (Ciprofloxacino/ Levofloxacino) v.o+Metronidazol v.o o Clindamicina( vo/vi) - Vancomicina (SARM) iv - 2g/8h - 1g/24h - 4/0,5mg 6-8h - 1-2g/8h - 250-750/12h - 250-750/8-12h 500mg/8h - 1g/12h Grave - Imipenem o meropenem iv - Piperacilina- Tazobactam iv - Linezolid o Glucopéptido iv - Tigeciclina iv + Fluoquinolona o Amikacina iv - 0,5-1g/6h - 2/0.25-4/0.50-6- 8h 600mg/12h - 100mg+50mg/12h - 15-20mg/kg/24h Si la elección ha sido correcta en un intervalo de 24 - 72 horas comenzaremos a objetivar la mejoría y en caso de empeoramiento, reevaluaremos en base al resultado del antibiograma. Si la infección es amenazante de la extremidad la hospitalización será obligatoria. De forma añadida y en ciertas ocasiones es necesario realizar cirugía para el tratamiento de la infección. • Cuando la infección está acompañada de gas en tejidos profundos • Cuando es necesario exponer tejidos fistulados o trayectos que conectan con tejidos profundos. • Cuando existan colecciones purulentas en forma de abscesos.
  19. 19. 19 • En casos de infecciones necrosantes de tejidos blandos. • Cuando la infección está asociada a una pérdida extensa de tejidos • Infecciones que se asientan en articulaciones de mediopié y retropié y cuya extensión amenazan la viabilidad de la extremidad. M: Control del exudado Según la cantidad o composición del exudado, puede ser perjudicial o retrasar la cicatrización. Se debe intentar encontrar el ambiente húmedo ideal para favorecerla, ya que tanto el exceso de humedad como la sequedad afectan negativamente a la cicatrización. La gestión adecuada del exudado es importante porque disminuye la incidencia de infección, mejora el confort de los pacientes y la calidad de las cicatrices. Por lo tanto, se debe escoger apósitos que controlen el exudado, pero que no desequen el lecho de la herida. Tipo Acciones Indicación/uso Precauciones/ contraindicaciones Alginatos Absorber fluidos, fomentar desbridamiento autolítico, control de la humedad, adaptabilidad al lecho de la herida Heridas con exudado de moderado a alto. Presentaciones en forma de cinta y combinada con plata, para cavidades. No utilizar en heridas secas, necróticas, no presionar en las heridas cavitadas. Espumas Control de la humedad. Absorción de fluidos. Adaptación al lecho de la herida Heridas con exudado de moderado a alto Presentaciones en forma de cinta y combinada con plata y PHMB. No utilizar en heridas secas, necróticas, ni con exudado escaso, no presionar en las heridas cavitadas. Miel Rehidratar el lecho de la herida. Desbridamiento autolítico. Acción antimicrobiana Heridas con escaso a moderado exudado. Signos de infección subclínica u oculta. Dolor tirante, por efecto osmótico. Hidrocoloides Absorber fluidos. Dos presentaciones grueso y extrafino. Promueve desbridamiento autolítico. Heridas limpias o escasa fibrina. Aplicar en preferentemente en la fase de epitelización, extrafino. No utilizar en heridas con infección subclínica u oculta. Hidrogeles Rehidratar el lecho de la herida. Fomentar el desbridamiento autolítico. Heridas secas. No utilizar en heridas con exudado de moderado/abundante Puede causar maceración. No en infección oculta.
  20. 20. 20 Tipo Acciones Indicación/uso Precauciones/ contraindicaciones Yodo Acción antimicrobiana. Heridas colonizadas críticamente o con signos clínicos de infección. Heridas con exudado de escaso a moderado. No utilizar en tejido seco necrótico. Sensibilidad conocida al yodo. Se recomienda su uso a corto plazo por riesgo de absorción sistémica. Siliconas Atraumática para la piel. Protege el crecimiento del nuevo tejido. Adaptable al contorno del cuerpo. Utilizar como capa de contacto en heridas superficiales con exudado escaso. Sensibilidad conocida a la silicona. Control del olor, carbón activado Absorción del olor Heridas malolientes por exceso de exudado, infección o tejido necrótico. No utilizar en heridas secas. Moduladores de proteasas Control activo y pasivo de los niveles de proteasas en la herida. Heridas limpias que no progresan a pesar de la corrección de las causas subyacentes, excluida la infección. No utilizar en heridas secas, no con tejido desvitalizado. Plata Acción antimicrobiana. Heridas con infección oculta o infección manifiesta. Heridas con exudado escaso a abundante. Presentación en espumas, alginatos y también en pasta. Decoloración de la piel Sensibilidad conocida Utilizar dos semanas y si no hay mejoría reevaluar. E: Epitelio perilesional El estado de la piel perilesional es casi tan importante como el de la propia herida, recomendándose su revisión en cada cura para la prevención de nuevas lesiones. Las medidas basadas en el empleo de los apósitos previamente descritos resuelven la mayoría de las alteraciones de la piel perilesional hasta la total epitelización. Manejo del dolor Es importante hacer una valoración previa del umbral del dolor que tenga el paciente antes de empezar a tratar la úlcera, ya que generalmente es lo que más ansiedad e incomodidad produce.
  21. 21. 21 Para disminuir el dolor durante la cura, se pueden llevar a cabo distintos procedimientos: • Evitar manipulaciones innecesarias de la herida. • Analgesia oral previa a la cura, administrándola una hora antes aproximadamente. • Analgesia tópica: lidocaína al 1-2%. Manejo quirúrgico El objetivo es restaurar el movimiento articular y corregir deformidades en los pacientes debidamente elegidos, logrando ser más efectivos que los aparatos ortopédicos para alcanzar la redistribución de la descarga. Úlcera neuropática (pulso presente) el tratamiento quirúrgico irá orientado a tratar la infección, en caso de que exista, y a modificar malformaciones que favorezcan lesiones mediante cirugía mínimamente invasiva. En el caso de las úlceras isquémicas (pulso ausente o muy débil), se valorará la posibilidad de revascularización mediante by pass así como tratar la infección y tratamiento de las malformaciones.
  22. 22. 22 Las descargas en el pie diabético En el manejo del pie diabético el uso de sistemas de descarga que aíslen la presión a la que están sometidas las lesiones puede ser tan relevante en la curación como la propia elección del producto de cura. En este sentido se busca aislar la úlcera en sí, evitando que la presión retrase e impida la cicatrización. Las descargas en el pie diabético cobran más importancia, si cabe, cuando hablamos de prevención de lesiones en las que la hiperpresión puede ser un factor etiológico que es necesario controlar. Respecto a los sistemas de descarga en sí, podríamos distinguir principalmente 2 grupos; las descargas provisionales y las definitivas. A grandes rasgos las descargas provisionales se utilizarían como tratamiento coadyuvante mientras el proceso ulceral esté activo y las descargas definitivas estarían destinadas a permanecer en el tiempo una vez el proceso esté resuelto o como medida preventiva antes de producirse la lesión. 1) Descargas Provisionales • Paddings o fieltro: Los fieltros son conglomerados de lana prensada que se presentan en láminas o rollos adhesivos de distintos grosores. En el caso de pies isquémicos con pieles frágiles hay que tener precaución en la retirada del padding por la posibilidad de lesionar la piel. • Calzado postquirúrgico: Se utiliza como tratamiento coadyuvante, especialmente, con el uso de paddings de descarga. Principalmente se utilizan: o Zapato plano para lesiones en dorso de pies y dedos. o Tacón posterior para lesiones del antepié. o Tacón anterior para lesiones en retropié. • Férulas prefabricadas. • Férulas a medida. 2) Descargas definitivas • Siliconas: Las ortésis de silicona pueden utilizarse principalmente con dos objetivos: como prótesis sustitutorias de dedos y/o como ortésis de descarga. Suelen usarse después de que el proceso ulceral está cerrado, pero en ocasiones nos pueden servir como tratamiento coadyuvante siempre que se evite el contacto con la lesión. • Soportes plantares personalizados: Los principales objetivos a conseguir son la distribución de presiones, la amortiguación, la compensación biomecánica y la contención de deformidades. Pueden, también, usarse como ortésis/prótesis en el caso de pacientes con amputaciones. Suelen utilizarse cuando la lesión está ya cerrada. • Calzadoterapia: El uso de calzado inadecuado está relacionado hasta con un 76% de las amputaciones. Un calzado adecuado debe permitir movilizar el
  23. 23. 23 pie sin presiones, además, debe ser estable, flexible proporcionando sujeción y protección al pie. D. Úlcera hipertensiva • Control de la tensión arterial (diastólica <100 mmHg), mediante bloqueantes del calcio, IECA y vasodilatadores • En situaciones específicas únicamente para la mejora del dolor, utilzar tratamiento quirúrgico como la simpatectomía • En ocasiones injertos de piel • Evitar el desbridamiento constante, sobretodo en la etapa aguda, ya que puede favorecer el aumento del área de necrosis. • Evitar la necrosis y mantener el grado óptimo de humedad mediante la aplicación de apósitos SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS Posibles causas de retraso de cicatrización: • Diagnóstico etiológico de la herida incorrecto. • Enfermedades concomitantes o factores contribuyentes no diagnosticados. • Tratamiento insuficiente de la causa subyacente, de las enfermedades concomitantes o de los factores contribuyentes. • Falta de colaboración del paciente. Sin embargo, una vez corregidos dichos factores, aún persiste un subgrupo importante de pacientes cuyas heridas no responden a los tratamientos actuales del modo previsto. En este tipo de pacientes es necesario realizar intervenciones terapéuticas mas
  24. 24. 24 complejas y con distinto enfoque: apósitos bioactivos, terapia de presión negativa tópica, cirugía… La creación de un equipo multidisciplinar que dirija la atención a estos pacientes desde un enfoque integral es fundamental para garantizar la calidad de los cuidados y la utilización adecuada de los recursos.
  25. 25. 25 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Verdú J, Marinel.lo J, Arnabs E, Carreño P, March J, Martin V et al. Documento de consenso de la Conferencia Nacional sobre úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Edikamed, SL; 2009 2. Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas. Hospital Universitario de Mostoles; Madrid. 2011 3. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014 4. F. Palomar Llatas, B. Fornes Pujalte, P. Díez Fornes, V. Muñoz Mañez, V. Lucha Fernández, L. Aranton Areosa. Rev. Enfermería Dermatológica, no 4, Abril- Junio 2008. 5. Guía de práctica clínica. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). 3ª Edición. Año 2017. Asociación española de enfermería vascular y heridas. 6. Guía de práctica clínica para la prevención y cuidados de las úlceras arteriales. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_454_UA.pdf. 7. Belsito Malaspina PS, Gorosito SE, Petovello F, et al. Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016.

×