Este documento describe el programa de detección precoz del cáncer colorrectal en España. Explica que la población diana son personas de 60 a 69 años sin factores de riesgo conocidos. Detalla los criterios de exclusión permanente y transitoria del programa. Además, cubre el método de cribado utilizando la prueba de sangre oculta en heces, la interpretación de resultados y los pasos para la colonoscopia de diagnóstico.

1. 9-10-2018 CRIBADO DEL
CÁNCER
COLORRECTAL
Mario López Posada R1 CS Almozara
Cristina Piñana Alonso R1 CS Las Fuentes Norte

2. ÍNDICE
Introducción.......................................................................................................................2
Cribado del CCR.................................................................................................................3
Población diana: ¿A quién?...............................................................................................3
Criterios de exclusión........................................................................................................4
Criterios de exclusión permanentes......................................................................4
Criterios de exclusión transitorios.........................................................................5
Invitación al programa.......................................................................................................7
Método de cribado: ¿Cómo?.............................................................................................7
Interpretación de resultados del TSOHi............................................................................7
Información de los resultados de la prueba de SOHi........................................................8
Preparación de la segunda fase de diagnóstico (colonoscopia).......................................9
Resultados y comunicación de anatomía patológica tras la colonoscopia.....................13
Bibliografía.......................................................................................................................16
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3. INTRODUCCIÓN
El cáncer, junto con las enfermedades cardiovasculares, constituye en la actualidad la
principal causa de muerte en los países desarrollados. En nuestro país ocasiona
aproximadamente unas 90.000 muertes al año, lo que significa un 25 % de todas las
causas de muerte, con una incidencia de 162.000 casos nuevos cada año.
El cáncer colorrectal (CCR) constituye uno de los mayores problemas de salud pública.
En España, es el tercer tipo de cáncer más frecuente en los varones detrás del cáncer
de próstata y de pulmón, y el segundo en mujeres después del cáncer de mama,
constituyendo en global la primera causa de cáncer a nivel mundial.
El CCR representa una enfermedad grave y potencialmente mortal. En su etiología se
han involucrado múltiples factores tanto ambientales como genéticos; así se pueden
distinguir las siguientes formas de presentación: una forma esporádica, la más
frecuente y que acontece en el 70 % de los casos; una forma hereditaria, que ocurre en
el 5-10 % de los casos; y por último otra forma familiar, que se presenta,
aproximadamente, en el 20 % restante.
La mayoría de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a partir de
la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal.
Existen muchos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal como son: la
edad (principal factor de riesgo no modificable), la presencia de diversas
enfermedades (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Poliposis Colónica Familiar,
síndromes de Gardner, Turcot y Lynch), radioterapia pélvica previa, dieta rica en grasas
saturadas y pobre en fibras, ingesta de alcohol y tabaco.
En los últimos años se ha observado un aumento en la supervivencia gracias al mayor
uso de la colonoscopia con polipectomía, así como a la modificación de los hábitos
dietéticos, estilo de vida y el uso de agentes quimioterápicos.
El CCR no suele causar ninguna molestia hasta que la enfermedad está muy avanzada.
Por esta razón, es tan importante un diagnóstico precoz y detectarlo antes de que
empiece a producir síntomas.
El CCR representa un tipo de tumor donde las medidas preventivas son muy eficaces,
tanto medidas de prevención primaria como secundaria. Se han realizado múltiples
estudios sobre qué medidas de prevención primaria influyen en la aparición del cáncer
colorrectal, como el consumo de alimentos ricos en fibra y verduras, y pobres en carne
roja y procesada; así como la ingesta abundante de leche y derivados; la evitación de la
obesidad; la realización de ejercicio físico que practicado de manera regular disminuye
aproximadamente el riesgo de CCR en un 40%; la disminución del consumo de alcohol
(riesgo elevado de desarrollo de CCR si el consumo es superior a 25 gr/día) y de tabaco
(relación incrementada para el desarrollo de CCR con mayor tiempo de exposición y de
consumo).
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4. En este tipo de cáncer son muy útiles las medidas de prevención secundaria tales como
la realización de pruebas de cribado o screening.
En este último escenario es donde se plantean los programas de cribado. Así, la OMS
en 1957 definía el cribado como: “la identificación presuntiva, con la ayuda de
pruebas, exámenes u otras técnicas susceptibles de aplicación rápida, de los sujetos
afectados por una enfermedad o por una anomalía que hasta entonces había pasado
desapercibida”. Así pues, el cribado es una medida de prevención secundaria cuyo
objetivo es disminuir la incidencia de complicaciones secundarias debidas a una
enfermedad, así como reducir la mortalidad por esta causa y/o aumentar la calidad de
vida de las personas afectadas por una patología determinada.
Se estima que cerca del 90% de los cánceres de colon y recto podrían ser curados si se
detectasen de modo precoz, antes de que la enfermedad alcanzase sus estadíos más
avanzados. Esto se debe a que en la mayoría de casos, el cáncer de colon y recto viene
precedido por la aparición de una lesión benigna, el pólipo, que puede detectarse y
extirparse fácilmente, evitando así que evolucione y ocasione la aparición del cáncer.
CRIBADO DEL CÁNCER DE COLON
Los equipos de atención primaria constituyen una pieza clave en el “Programa de
Detección Precoz del Cáncer Colorrectal” (PDPCCR). Permiten informar a los pacientes
y gestionar todo el proceso.
POBLACIÓN DIANA: ¿A QUIÉN?
En general la población se divide en tres grandes grupos:
• Riesgo medio: pacientes mayores de 50 años, sin historia de adenoma,
enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes familiares de CCR o CCR.
• Riesgo alto: pacientes con historia personal de adenoma, enfermedad
inflamatoria intestinal pólipo sésil serrado, antecedentes familiares de CCR o CCR.
• Síndromes de alto riesgo: como el Síndrome de Lynch o la Poliposis Colónica
Familiar.
La población diana en el PDPCCR es aquella calificada como “riesgo medio” que
incluye a hombres y mujeres de 50 a 69 años sin otros factores de riesgo específicos
conocidos para el CCR. Sin embargo, en nuestra comunidad autónoma este Programa
se ha iniciado por edades comprendidas entre los 60 y los 69 años por motivos
organizativos y asistenciales, ampliándose posteriormente a todo el grupo de edad.
La elección de este rango de edad de 60 a 69 se basa en que de acuerdo a los datos
disponibles de incidencia de CCR en Aragón, a partir de los 60 años se duplica el riesgo
de padecer un CCR.
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5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se diferenciarán entre unos criterios permanentes (población que debe ser excluida de
forma permanente del programa de cribado poblacional) y unos criterios transitorios
(circunstancias que impiden la inclusión en el programa en un momento dado, pero no
en el futuro).
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PERMANENTES
Básicamente incluyen los pacientes con balance riesgo-beneficio desfavorable de la
prueba de cribado. Incluyen a usuarios cuyas circunstancias personales hacen que la
ganancia potencial de años de vida en caso de producirse un diagnóstico precoz no
supere los riesgos potenciales de la exploración o intervención medico-quirúrgica
necesaria, así como todos aquellos pacientes en los que la realización de
colonoscopia sería desestimada por su situación basal.
Se excluye también a todas aquellas personas que ya están en estudio y seguimiento
en las consultas de Digestivo por ser de riesgo alto.
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6. Los criterios de exclusión son los siguientes:
• Antecedentes personales de cáncer CCR
• Antecedentes familiares de cáncer CCR:
− 2 familiares de primer grado (padres o hijos) diagnosticados
de CCR
− 1 familiar de primer grado diagnosticado de CCR antes de los 60 años
de edad.
Cualquier otro antecedente familiar de cáncer CCR no supone ser
clasificado de alto riesgo y por ello deben de ser incluidos en el programa de cribado.
• Antecedente personal o historia familiar de Poliposis Adenomatosa
Familiar u otros síndromes polipósicos o de Síndrome de Lynch.
• Antecedentes personales de patología de colon susceptible de
seguimiento endoscópico específico (Colitis Ulcerosa o Enfermedad de
Crohn).
• Enfermedad terminal.
• Enfermedad o invalidez que contraindiquen el estudio posterior del colon o
que requieran un seguimiento específico.
De forma general, se considera exclusión definitiva en las siguientes
situaciones:
− Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave.
− Insuficiencia cardiaca compensada con grado funcional III y IV de la NYHA.
− Cardiopatía isquémica inestable a pesar del tratamiento.
− Secuelas de ictus con escala funcional de Rankin 4 o 5.
− Cirrosis hepática o hepatopatía crónica.
− Demencia avanzada (Enf. de Alzheimer).
• Antecedente personal de colectomía total.
• Negativa a participar en el PDPCCR.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN TRANSITORIOS
• Enfermedad o invalidez que contraindiquen el estudio posterior del colon o que
requieran un seguimiento específico:
De forma general se considera exclusión temporal en las siguientes
situaciones:
− EPOC moderado descompensado.
− Angina inestable en estudio por cardiología.
− Infarto de miocardio o colocación un de stent recubierto en los últimos 12
meses.
− Insuficiencia cardiaca descompensada.
− Ictus isquémico o hemorrágico en los últimos 6 meses, hasta que se pueda
establecer la escala funcional de Rankin para ver si es exclusión definitiva
y/o pueda suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticlopidina en su caso.
− Presencia de otra neoplasia maligna avanzada.
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7. En estos casos, será necesaria una reevaluación a lo largo del tiempo (como criterio
general a los seis meses) para valorar si se ha solucionado la situación clínica y procede
la inclusión en el programa de cribado, o si ha pasado a situación de exclusión
definitiva.
• Síntomas o signos con valor predictivo alto de cáncer colorrectal
(especialmente si persisten más de 4-6 semanas). Estos pacientes deben remitirse para
proceso diagnóstico específico de cáncer colorrectal, y por tanto no se incluyen en
programa de cribado poblacional.
− Rectorragia con cambio del hábito intestinal a mayor frecuencia o menor
consistencia.
− Rectorragia sin síntomas anales (picor, escozor, dolor),
− Masa abdominal o rectal palpable.
− Dolor abdominal y/o oclusión intestinal.
• Síntomas y signos colorrectales que indican posible enfermedad colorrectal.
Presencia actual de síntomas y signos:
− Presencia de sangre en las deposiciones (excepto para hemorroides o
menstruación).
− Cambios en los hábitos intestinales durante más de 6 semanas.
− Cansancio o pérdida de peso inexplicables.
− Dolor abdominal de aparición reciente y persistente.
En estos casos será necesaria una reevaluación por su médico, para que valore si es
necesario iniciar proceso diagnóstico específico de sospecha de cáncer, o seguimiento
de los síntomas y signos. Una vez resuelto el caso clínico, se valorará si procede una
exclusión definitiva del programa de cribado, o su inclusión en la siguiente ronda de
cribado.
• Contraindicación temporal para la colonoscopia. Cualquier situación que
contraindique hacerse la colonoscopia y se prevea que sea temporal
(entendiendo como temporal una situación no definitiva, pero de duración
larga).
o Absolutas: Trastornos graves de la coagulación, infecciones graves, afectación
grave del estado general (ASA IV).
o Relativas: diálisis peritoneal, afectación del estado general (ASA III).
• Exploración de colon: Colonoscopia, sigmoidoscopía o colonografía por TC
practicada en los 5 años previos.
Una colonoscopia en una prueba de cribado realizada correctamente y con resultado
negativo se considerará un criterio de exclusión temporal durante 10 años desde la
fecha de realización. Una colonoscopia con resultado negativo solicitada fuera de un
programa de cribado por cualquier otra causa se considerará un criterio de exclusión
temporal durante 5 años desde la fecha de realización.
• Durante la menstruación o si hay sangrado visible de hemorroides, fisura anal,
dermatitis perianal o hematuria.
• Negativa a participar en el PDPCCR
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8. INVITACIÓN AL PROGRAMA
La invitación se realizará mediante el envío de dos cartas por correo convencional
al domicilio del paciente. La primera de las cartas es de presentación del programa y se
acompaña de un tríptico informativo.
La segunda carta se envía aproximadamente al cabo de un mes del primer envío y en
ella se explica al paciente los pasos a realizar para participar en el programa.
Las personas interesadas en participar, una vez recibida la carta de invitación y tal y
como se les explica en la misma, se citarán en la consulta de enfermería de su centro
de salud.
Será en esta consulta donde se insistirá de forma pormenorizada en el proceso
informativo sobre los pasos que conlleva la participación en el programa de cribado,
remarcando cuáles son los beneficios de participar frente a los posibles riesgos.
Una vez mostrado el interés o la aceptación del paciente se procederá a valorar la
pertinencia de participación mediante anamnesis revisando de forma individualizada
los criterios de exclusión tanto definitivos como temporales.
MÉTODO DE CRIBADO: ¿CÓMO?
De acuerdo a las recomendaciones de diferentes guías, el cribado poblacional se basa
en la detección de Sangre Oculta en Heces por método inmunológico cuantitativo
(SOHi) que detecta específicamente la hemoglobina humana. Se recoge una sola
muestra sin restricción dietética. Esta prueba ha sido desarrollada para detectar sangre
no evidente u oculta en las heces, aunque muchas veces la hemorragia detectada es
secundaria a otras patologías no graves tales como la presencia de hemorroides o
fisuras anales. En estos casos no se puede descartar la posible existencia de un CCR.
No debe realizar la prueba si presenta hemorroides sangrantes o menstruación hasta
que no hayan pasado 3 días seguidos sin pérdida de sangre. No es necesario estar en
ayunas ni seguir ninguna dieta.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DEL TSOH
Este test cuantifica el nivel de hemoglobina humana en heces. Se establece como
punto de corte óptimo y con resultado positivo de la prueba valores superiores o
iguales a 100 ng/ml.
• Se considera positivo (presencia de sangre en heces) cuando exista una cifra de
hemoglobina en heces ≥100 ng/ml, en este supuesto se indicará la realización
de una COLONOSCOPIA, prueba que ofrecerá el diagnóstico de certeza.
• Son negativos (ausencia de sangre en heces) cuando exista una cifra de
hemoglobina <100ng/ml en heces. En este caso es poco probable que tenga
cáncer de colon. Pasados dos años se procederá a repetir la prueba.
• Cuando existan errores técnicos en la toma de la muestra que imposibilite el
procesado de la misma se indicará la repetición de la prueba.
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9. El protocolo a seguir se resume en el siguiente algoritmo:
INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE SOHi.
Los resultados de la SOHi quedarán volcados automáticamente en OMI.
Los resultados negativos serán comunicados a los usuarios mediante correo
convencional.
En el caso de resultado positivo se notificará de forma personalizada en el centro de
salud por el médico de familia.
De igual forma, en el caso de que el resultado de la prueba de SOHi sea erróneo o
indeterminado, se avisará al paciente de la necesidad de repetir la prueba.
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10. PREPARACIÓN DE LA SEGUNDA FASE DE DIAGNÓSTICO (COLONOSCOPIA).
El médico de familia responsable del paciente deberá informar de la positividad de la
prueba, así como explicar la necesidad de continuar con la fase diagnóstica mediante
la realización de una colonoscopia.
En OMI se encontrará disponible el formulario de Consentimiento Informado para
colonoscopia.
El médico de atención primaria solicitante deberá firmar este consentimiento
que le será entregado al paciente de forma impresa para su posterior firma y entrega
en la Unidad de Endoscopias.
Con la entrega de las instrucciones de preparación se le dará el preparado que se
encontrará disponible en los centros de salud. En los centros se dispondrá de
preparados especiales para pacientes con insuficiencia renal o cardiaca avanzada; si
bien, la forma o mecanismos para su administración son similares
Ante el reto de cómo afrontar el aumento del riesgo hemorrágico que representa el
someterse a procedimientos invasivos, como es la realización de una endoscopia, se
deben valorar tanto el riesgo hemorrágico y el tromboembólico del paciente.
Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, además del inherente al
procedimiento quirúrgico, es importante añadir su riesgo personal. Lo podemos medir
en general con el HAS-BLED y con determinados antecedentes personales como
trombofilia o sangrados mayores previos en situaciones similares o AA unida a ACO.
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11. Si el riesgo hemorrágico es bajo se pueden mantener los AA y/o los ACO. Si el riesgo es
moderado o alto, habrá que suspenderlos.
La colonoscopia se sitúa en riesgo hemorrágico alto porque a priori se desconoce si
habrá que realizar o no una polipectomía, la cual se considera de riesgo elevado.
Una vez decidido, por el riesgo hemorrágico, que hay que suspender los AA o los ACO
habrá que valorar el riesgo tromboembólico del paciente para decidir si es necesario
utilizar terapia puente durante unos días para minimizar el riesgo trombogénico.
Para realizar este cálculo, utilizamos el índice CHA2DS2-VASc y otros antecedentes
trombogénicos.
Una vez valorado el riesgo hemorrágico y el riesgo trombogénico se actuará de
diferente forma según cuál sea la medicación que se le esté administrando al paciente
(AA, AVK o ACOD).
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12. La suspensión de la TAO y sustitución por HBPM como terapia puente era la actitud
recomendada, pero las últimas ediciones de las guías de práctica clínica dejan muy
clara esta actitud para aquellos pacientes en que el riesgo trombótico es alto y el
hemorrágico de la exploración o intervención también pero cuando éste es bajo o
moderado cada vez se recomienda menos
Pacientes en tratamiento con AVK
No suspensión: se hará INR en las 24 horas previas al procedimiento o intervención
para asegurar que se encuentra en rango terapéutico.
Suspensión y reinicio: se retirará el tratamiento con acenocumarol 4 días antes de la
intervención o 5 si tomara warfarina sin añadir HBPM. Se reiniciará la pauta de AVK el
mismo o al siguiente día del procedimiento en riesgo hemorrágico moderado o cuando
el curso post-operatorio lo permita en los procedimientos con riesgo hemorrágico alto.
Se iniciará con la pauta habitual del paciente y al 4º o 6º día, según sigan tratamiento
con acenocumarol o warfarina, se hará control de INR actuando según resultado.
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13. Terapia puente: se retirará el tratamiento con acenocumarol 4 días antes del
procedimiento (5 en caso de warfarina) añadiendo tratamiento con HBPM. En el caso
de acenocumarol la última toma será el día -5 y el día -3 se iniciará tratamiento con
HBPM a dosis terapéutica hasta 24 horas antes de la intervención y el día +1, si las
circunstancias lo permiten, se empezará el acenocumarol junto a HBPM a dosis
terapéuticas hasta encontrar INR en rango terapéutico a los 4 días o más adelante.
Pacientes en tratamiento con ACOD
No suspensión: se procurará realizar el procedimiento unas 12 horas después de la
última toma y se la tomará siguiendo su dosis unas 6 horas después de la intervención
o procedimiento.
Suspensión y reinicio: en los procedimientos de moderado o alto riesgo de hemorragia
se recomendará suspender el fármaco. El momento de la suspensión dependerá del
riesgo de hemorragia, del fármaco y de la función renal del paciente. Se reiniciará el
tratamiento anticoagulante una vez esté asegurada la hemostasia a las 12-24 horas
pudiendo ser a las 48-72 horas cuando el riesgo hemorrágico de la intervención o
procedimiento es muy alto. El efecto anticoagulante, en condiciones normales,
aparece a las 2 horas de la administración del ACOD.
Terapia puente: en general, dado que su vida media es corta y el efecto anticoagulante
disminuye rápidamente tras suspender la medicación no será necesaria la HBPM,
excepto en indicaciones de muy alto riesgo trombótico (la mayoría de los ACOD tienen
indicaciones de bajo riesgo trombótico), pues están contraindicados en prótesis
valvulares y no financiados, en España, en la enfermedad tromboembólica venosa y
pulmonar
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14. RESULTADOS Y COMUNICACIÓN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA TRAS LA
COLONOSCOPIA
Tras la realización de la colonoscopia y la extirpación de los pólipos y/o biopsia de
lesiones sospechosas, se remitirá el material al servicio de anatomía patológica
El resultado de Colonosocopia aparecerá en OMI y será clasificado en dos categorías:
• Normal o patología benigna: por el que se entenderá que la colonoscopia
bien
no ha revelado la existencia de ninguna patología, o bien la patología
diagnosticada es benigna (hemorroides, divertículos, angiodisplasias, etc...)
Estas personas seguirán incluidas en el Programa de cribado para seguimiento a
los 10 años.
• Patológica: por el que se entenderá que en la colonoscopia se ha identificado
o bien un adenoma o bien cualquier otra patología neoplásica. Estos pacientes
serán inmediatamente incluidos en los protocolos asistenciales de tratamiento
de cada sector siendo excluidos para las siguientes rondas del proceso.
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15. SEGUIMIENTO DE LOS PÓLIPOS
Se denomina pólipo a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared hacia la luz
intestinal. Es importante tener en cuenta que tan solo uno de cada 20 pólipos
evoluciona a CCR. La gran mayoría de los CCR se desarrollan a partir de un pólipo
adenomatoso (70-80 %) o un pólipo serrado (20-30 %).
Por su morfología, pueden ser pediculados o sésiles.
Por su histología, se clasifican en: adenomatosos (60-70 %), serrados (10-30 %) y otros
(10-20 %), que incluye los pólipos inflamatorios, juveniles, hamartomatosos y otras
lesiones no mucosas.
• Pólipos adenomatosos: se clasifican en tubulares (85 %), tubulovellosos (10 %)
y vellosos (5 %). Pueden ser de bajo o alto grado de displasia (o carcinoma in situ). La
presencia de adenomas avanzados (definidos por la presencia de displasia de alto
grado, componente velloso o tamaño ≥ 10 mm) y la presencia de múltiples adenomas
(≥ 3) son los factores de riesgo más importantes para desarrollar un CCR.
• Pólipos serrados: antes llamados hiperplásicos, comprenden un grupo
heterogéneo de lesiones con una característica común: la presencia de una
arquitectura en «dientes de sierra» en el epitelio de la cripta, con o sin displasia. En la
actualidad, la OMS los divide en tres categorías:
o Pólipos hiperplásicos (PH). Constituyen el 10-30 % de todos los pólipos
colónicos. Representan aproximadamente el 75 % de todos los pólipos serrados.
Son más prevalentes en personas de edad avanzada y suelen localizarse en la
parte distal del colon (sigma) y en el recto. No requieren un seguimiento
específico fuera del programa de cribado.
o Adenomas serrados sésiles (ASS). Representan el 15-25 % de los pólipos
serrados y se encuentran principalmente en el colon proximal. Pueden presentar
displasia y, por lo tanto, pueden malignizar.
o Adenomas serrados tradicionales (AST). Representan el 1-6 % de los
pólipos serrados. Presentan displasia y son más frecuentes en el colon izquierdo
y con riesgo de transformación neoplásica.
El riesgo de malignización de los pólipos serrados vendrá dado por las características
histológicas (ASS con o sin displasia y AST), el número, el tamaño ≥ 10 mm y la
localización proximal del colon.
El síndrome de la poliposis serrada (SPS) se caracteriza por la presencia de numerosos
pólipos de estirpe serrada (que pueden ser de gran tamaño), con historia familiar y un
riesgo excepcionalmente alto de CCR (se ha estimado de hasta el 70 %). Se debe
recomendar que sean incluidos en un programa de estrecha vigilancia endoscópica.
Actualmente se considera recomendable la realización de una colonoscopia total anual
de alta calidad.
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16. • Pólipos inflamatorios. Se forman como consecuencia del proceso regenerativo
de un foco inflamatorio, y carecen de potencial de degeneración neoplásica.
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17. BIBLIOGRAFÍA
Atención primaria, Fisterra: portal de salud para médicos y pacientes [Internet].
España: Elsevier España S.L.U.; 2015-2018. Guía clínica de cáncer de colon; 10 de
diciembre de 2012 [citado 11 de septiembre de 2018]. Recuperado a partir de:
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Grupo de Trabajo Prevención Cáncer de Colon Aragón [Intranet]. España: 2014-2018.
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Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública [Internet]. España: Generalitat
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El blog de la GUÍA TERAPÉUTICA [Internet]. España: Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria; 2017-2018. ¿Se ha de quitar el sintrom o la aspirina a todos los
pacientes antes de una colonoscopia?; 12 de mayo de 2017 [citado 15 de septiembre
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aspirina-a-todos-los-pacientes-antes-de-una-colonoscopia/
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18. Mascort Roca J, Marzo Castillejo M. Seguimiento de los pólipos intestinales. AMF.
2016;12(8):467-471.
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