Razonamiento clinico

1. DÉFICIT VITAMÍNICO
DE B12
Marta Valtueña Camacho
Lola Museros Sos
10/12/2015
_____________________Índice_____________________

2. Déficit vitamina B12
- Importancia de la vitamina B12…………………………………………página 3
- Causas de hipovitaminosis……………………………………………….…página 5
- Pruebas complementarias…………………………………………….……página 10
- Diagnóstico diferencial del déficit de vitamina B12…….…..página 11
- Clínica de hipovitaminosis………………………………………………….página 12
- Tratamiento………………………………………………………………………..página 13
- Bibliografía………………………………………………………………………….página 16
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3. Déficit vitamina B12
_______________Importancia vitamina B12_____________
Los requerimientos mínimos diarios de vitamina B12 oscilan
alrededor de los 2 mg, cantidad completamente cubierta por una
alimentación mixta normal que contenga entre 5 y 30 mg de
cobalamina, de los que se absorben de 1 a 5 mg.
Aunque la vitamina B12 es sintetizada activamente por un gran
número de bacterias intestinales que se hallan de modo habitual en el
organismo humano, el aprovechamiento de ésta es mínimo. Como
producto de esto, la vitamina B12 debe ser necesariamente aportada
por los alimentos, cuya mayor fuente dietética se encuentra en las
proteínas animales.
Los alimentos más ricos en vitamina B12 son las vísceras como
el hígado (reserva natural), los riñones o el corazón de ovinos y
bovinos y los bivalvos como las almejas y las ostras. Existen
cantidades moderadas de vitamina B12 en la leche en polvo
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4. Déficit vitamina B12
desnatada, así como en algunos pescados y mariscos (cangrejos,
peces de roca, salmón y sardinas) y en la yema de huevo. En la carne
y otros pescados y mariscos (langosta, lenguados, merluza, pez
espada, atún) y quesos fermentados se encuentran cantidades
discretas de cobalamina. Por su parte, los productos lácteos líquidos y
los quesos cremosos contienen menos de 1 μg/100 g de peso
húmedo.
La forma de vitamina B12 metilcobalamina se requiere como
cofactor para la función de la enzima de vitamina B9 (folato), que
cataliza la síntesis del aminoácido metionina a partir de la
homocisteína. La metionina a su vez se requiere para formar el ADN.
La otra forma de vitamina B12, 5’ deoxiadenosil cobalamina, es
requerida como cofactor por una enzima que desempeña un papel
importante en la producción de energía a partir de grasas y proteínas
y en la síntesis de hemoglobina.
La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) ha
confirmado que se han demostrado claros beneficios para la salud de
la ingesta de vitamina B12 en la dieta, ya que contribuye a lo
siguiente:
• Formación normal de glóbulos rojos
• División celular normal
• Metabolismo energético normal
• Funcionamiento normal del sistema inmunitario
• Funciones neurológicas y psicológicas normales
• Funcionamiento normal del metabolismo de homocisteína
• Reducción del cansancio y la fatiga
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5. Déficit vitamina B12
_______________Causas hipovitaminosis________________
Existen múltiples causas de deficiencia de vitamina B12, vemos a
continuación alguna de las causas más comunes:
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6. Déficit vitamina B12
1. Insuficiencia dietética………………………………………………………………...…
– Vegetarianos estrictos o veganos
– Lactantes de madres vegetarianas
La relación entre las reservas corporales de cobalamina y sus
requerimientos diarios normales es de aproximadamente 1000:1, por
lo que resulta difícil desarrollar una deficiencia de cobalaminas sobre
la base de una dieta deficiente solamente. No obstante, se ha
descrito deficiencia de esta vitamina en individuos cuyas dietas tienen
muchos años de carencia de alimentos ricos en vitamina B12, como
ocurre en los veganos que evitan la carne, el pescado y todos los
productos animales como la leche, los quesos y los huevos.
La ingestión de vegetales, cereales y pan es muy buena, pero
estos alimentos son fuentes muy pobres de cobalaminas. Los niños
nacidos de madres vegetarianas estrictas tienen riesgo de desarrollar
una deficiencia de vitamina B12, pues el feto obtiene cobalamina
preferentemente de las reservas maternas. Este riesgo aumenta si las
madres continúan mucho tiempo con la lactancia materna solamente,
pues la leche materna será una fuente pobre en cobalaminas.
2. Desórdenes gástricos…………………………………………………………………….
– Ausencia de factor intrínseco (FI)
– Anemia perniciosa (adulto y juvenil)
– Anemia perniciosa congénita
– Desórdenes infiltrativos del estómago
La causa más común de deficiencia de cobalaminas es una
enfermedad gastroenterológicamente cuya patogénesis es la
malabsorción resultante de la pérdida de la secreción de factor
intrínseco (FI) en el estómago.
En la anemia perniciosa clásica hay severa atrofia gástrica con
aclorhidria y secreción de FI marcadamente disminuida o totalmente
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7. Déficit vitamina B12
perdida, producto de la atrofia de la mucosa. Estos pacientes
presentan además, anticuerpos anticélulas parietales y antiFI.
La anemia perniciosa congénita se debe al fallo en la secreción
de FI, pero sin alteración del estómago y sólo en algunos pacientes se
presenta hipoclorhidria. En estos casos no se han descrito
alteraciones inmunológicas y la deficiencia de cobalaminas aparece en
los primeros años de vida, aunque puede retrasarse hasta la segunda
década o más.
3. Desórdenes mixtos…………………………………………………………………………
– Enfermedad postgastrectomía
– Derivación gástrica
– Malabsorción de la cobalamina de los alimentos
Después de una gastrectomía total, la deficiencia de cobalaminas
se desarrolla entre los 5 y 6 años postoperatorios, ya que la
operación extirpa la fuente de FI. Sin embargo, pocos pacientes
muestran franca deficiencia de cobalaminas después de una
gastrectomía parcial, aunque se ha descrito que aproximadamente el
5 % tiene niveles bajos de vitamina B12 sérica y en muchos de ellos
hay disminución de la secreción de FI, que puede deberse a atrofia de
la mucosa estomacal remanente.
Los pacientes con atrofia gástrica (aquellos que han sufrido una
vagotomía o los que toman antiácidos) absorben pobremente la
cobalamina de los alimentos debido a la disminución del ácido y la
pepsina, responsables de la liberación de las cobalaminas de los
alimentos para su unión a las proteínas R, aún cuando tienen niveles
de FI adecuado.
4. Desórdenes intestinales…………………………………………………………………
– Defectos luminales
– Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
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8. Déficit vitamina B12
– Infestación por parásitos
– Síndrome de Zollinger-Ellison
– Insuficiencia pancreática
El estado de malabsorción de vitamina B12 con anemia
megaloblástica producido por estasis intestinal a partir de lesiones
anatómicas (estrechamiento, divertículos, anastomosis, asas ciegas)
o interrupción de la motilidad (esclerodermia, amiloidosis), es
causado por la colonización del intestino delgado enfermo por
bacterias que toman la cobalamina ingerida antes de que pueda ser
absorbida. En estos casos se presenta esteatorrea acompañante.
En los casos de infestación con el parásito Dyphyllobotrium latum la
deficiencia de cobalaminas se debe a la competencia que se establece
entre el parásito y el hospedero por la vitamina ingerida.
En estos pacientes, el cuadro clínico puede ser desde asintomático
hasta anemia megaloblástica con alteraciones neurológicas.
En el síndrome de Zollinger-Ellison, un tumor productor de
gastrina usualmente localizado en el páncreas, estimula a la mucosa
gástrica a secretar cantidades aumentadas de ácido clorhídrico que
no pueden ser neutralizadas por la secreción pancreática, y provoca
la acidificación del duodeno con la consiguiente inactivación de las
proteasas pancreáticas, lo que impide la transferencia de la
cobalamina de las proteínas R al FI.
En la insuficiencia pancreática la malabsorción es causada por la
deficiencia de proteasas pancreáticas, lo que implica un fallo parcial
en la destrucción de los complejos cobalamina-proteína R que es un
pre-requisito para transferir la cobalamina al FI.
5. Defectos ileales……………………………………………………………………………….
– Enfermedad ileal
– Resección ileal
– Malabsorción inducida por drogas
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9. Déficit vitamina B12
– Malabsorción congénita de cobalaminas
La malabsorción congénita de cobalaminas se diagnostica
usualmente en los primeros años de la vida y se piensa que es
producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina
B12-FI. En estos casos, es característica la coexistencia con
proteinuria.
Ciertos medicamentos inducen malabsorción de cobalaminas que
puede llevar a una deficiencia de la vitamina, entre ellos están el
ácido para amino salicílico (PAS) (usado en el tratamiento de la
tuberculosis), la colchicina (usado en el tratamiento de la gota), la
neomicina (es un antibiótico), la metformina (usado en la diabetes)…
6. Desórdenes del transporte plasmático……………………………………….
– Déficit congénito de transcobalamina II
– Déficit de proteína R
La deficiencia de Tc II es un desorden autosómico recesivo que
se evidencia con anemia megaloblástica que se presenta en la
infancia temprana. Debido a la ausencia de la principal proteína
transportadora de cobalaminas, se produce una severa deficiencia
tisular de la vitamina, que de no ser diagnosticada, puede causar
daños irreversibles del sistema nervioso central.
Se ha registrado un número reducido de pacientes con
deficiencia de proteína R, ninguno de los cuales tiene manifestaciones
clínicas, aunque los niveles séricos de vitamina B12 son subnormales.
Al parecer este desorden es de transmisión autosómica recesiva.
7. Desórdenes del metabolismo celular…………………………………………
– Exposición al óxido nitroso
– Errores congénitos del metabolismo
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10. Déficit vitamina B12
______________Pruebas complementarias____________
Ante la sospecha de deficiencia de vitamina B12 tenemos una
batería de pruebas que nos confirmarán su diagnóstico y nos
ayudarán a determinar la causa que lo ha producido.
En primer lugar solicitaremos una analítica de sangre con
niveles de vitamina B12 y ácido fólico, bioquímica, hemograma,
hormonas tiroideas y autoinmunidad.
En el hemograma podremos observar la existencia de
pancitopenia con algunas alteraciones en todas las líneas como:
macroovalocitos y megalocitos, punteado basófilo y alteraciones
nucleares en serie roja (cuerpos de Howel Jolly y anillos de Cabot);
Leucopenia e hipersegmentación de neutrófilos y plaquetopenia.
Debido a la carencia de vitamina B 12 necesaria para el recambio
celular los reticulocitos se encontrarán disminuídos.
En la bioquímica observaremos parámetros analíticos
indicativos de hemólisis con un aumento de la bilirrubina y LDH.
Cuando hayamos llegado al diagnóstico de deficiencia de
vitamina B12 para descartar que la causa sea una anemia perniciosa
solicitaremos anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células
parietales. De ser positivos podremos realizar el diagnóstico de
confirmación con el test de Schilling, que consiste en administrar
cianocobalamina marcada y cuantificar su excreción en orina y
posteriormente administrarla junto a factor intrínseco para comprobar
si ha aumentado su absorción.
Otra prueba diagnóstica que deberemos solicitar es una
gastroscopia. Con ella podremos descartar la existencia de gastritis
atrófica que produzca una disminución de la absorción de vitamina
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11. Déficit vitamina B12
B12, y por otro lado podremos descartar que no existan patologías
que produzcan una malabsorción como la Enfermedad Celiaca, Crohn
o amiloidosis intestinal.
____________Diagnóstico diferencial___________
Ante la presencia de alteraciones morfológicas en todas las
líneas hematológicas podría hacernos dudar con un diagnóstico de
hemopatía maligna como leucemia o aplasia medular.
Ante la existencia de anemia mixta con existencia de
componente microcítico puede deberse a una deficiencia asociada de
hierro o la existencia de talasemia o anemia de proceso crónico. En
este caso si la anemia es tratada solo con hierro responderá
parcialmente a la terapia y una vez las reservas de hierro estén
saturadas y el componente microcítico resuelto saldrá a la luz las
características megaloblásticas.
En el caso de mujeres con déficit de vitamina B12, pueden
existir resultados falsos positivos en citologías debido a la alteración
de la síntesis celular en líneas de alto recambio como el epitelio de
cérvix uterino.
De no realizar un correcto estudio del paciente, puede darse el
caso que se llegue al diagnóstico de una alteración neurológica o
psiquiátrica como pueden ser demencias, enfermedades
desmielinizantes, depresiones o psicosis de manera errónea debido a
que pueden estar causadas por un déficit de vitamina B12 y tras su
reposición ser corregidas.
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12. Déficit vitamina B12
_________________Clínica__________________
El cuadro clínico que se puede presentar ante un déficit de
vitamina B12 puede ser muy diverso y con gravedad variable que no
siempre se corresponde con los niveles séricos de dicha vitamina.
Las manifestaciones más frecuentes, aunque no específicas,
son la megaloblastosis, anemia y pérdida de peso; existiendo una
triada clásica consistente en palidez flavínica, glosistis y parestesias.
Otras presentaciones frecuentes son las alteraciones
gastrointestinales y neuropsiquiátricas. Estas últimas son a causa de
una desmielinización progresiva de los cordones dorsolaterales de la
médula y corteza cerebral que pueden producir a nivel periférico
parestesias, entumecimiento, disminución sensitiva, y del sentido de
la posición y la vibración de manera simétrica y distal; si la afectación
es fundamentalmente de cordones laterales observaremos una
espasticidad y aumento de reflejos osteotendinosos que en casos más
avanzados pueden producir trastorno de la marcha y ataxia. Las
alteraciones a nivel central del sistema nervioso pueden variar desde
la irritabilidad a la demencia de una manera semejante a la
enfermedad de Alzheimer y psicosis.
Estas alteraciones del sistema nervioso pueden no
correlacionarse con el grado de anemia y existir sin que aparezcan
alteraciones hematológicas o en el caso de aparecer y ser tratadas
con ácido fólico sin vitamina B12 provocará un empeoramiento de la
clínica neurológica pese a la mejoría de la hematológica. Algunos
autores manifiestan que con niveles séricos de cianocobalamina
normales o en el límite inferior de la normalidad pueden presentar
alteraciones neurológicas sin macrocitosis debido a una deficiencia
tisular de cobalaminas que sí puede ser detectada por niveles
elevados de homocisteína y ácido metilmalónico.
Si la deficiencia es severa puede haber palidez con tinte
flavínico e ictericia conjuntival, disnea de esfuerzo y taquicardias,
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13. Déficit vitamina B12
soplos cardiacos… y en estadíos más avanzados fallo cardiaco y
hepatomegalia franca.
Otras alteraciones que podemos encontrar son somnolencia,
alteraciones del gusto, olfato y visión (pudiendo llegar a producirse
una atrofia óptica), disfunciones vesicales, impotencia, infertilidad,
hipotensión ortostática e hiperpigmentación de la piel y uñas.
En el caso de la anemia perniciosa, entidad más frecuente de
dicha patología, puede asociarse la presencia de aclorhidria
histaminorresistente, ausencia de Factor Intrínseco, gastritis atrófica,
endocrinopatías como tiroiditis de Hashimoto, anticuerpos frente FI y
células parietales.
________________Tratamiento_______________
De manera fisiológica la vitamina B12 es producida por
bacterias de la flora intestinal habitual, sin embargo, dado que estas
se encuentran en zonas muy distales del aparato digestivo, la
absorción de esta es mínima y prácticamente toda es eliminada por
las heces. Es por ello por lo que debemos realizar un aporte mediante
una correcta dieta, insistiendo en los alimentos que anteriormente
hemos nombrado como más ricos en vitamina.
Es importante hacer un diagnóstico del déficit de vitamina B12
de manera temprana para poder corregirlo y evitar que la clínica
progrese o sus consecuencias sean irreversibles como puede suceder
en algunos casos.
El tratamiento de reposición de dicha vitamina sigue siendo un
tema controvertido. Desde 1950 se han publicado diversos artículos
de estudios controlados en los que demuestran el éxito del
tratamiento oral. En el trabajo de Kuzminski et al estudiaron la
administración de 2000µg vía oral frente a 1000µg vía intramuscular;
en la determinación tras el mes de inicio de tratamiento el descenso
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14. Déficit vitamina B12
de ácido metilmalónico fue más rápido en el grupo de tratamiento
intramuscular, sin embargo en los controles a los 4 meses se
demostró un mejor nivel de cianocobalamina y ácido metilmalónico
en el grupo que había seguido el tratamiento vía oral. En el estudio
de Adachi et al hicieron una comparación de la administración
intramuscular y oral en pacientes con una gastrectomía total
observando una normalización de la clínica y los parámetros
analíticos en ambos grupos en igual medida. Kando presentó una
serie de pacientes con anemia grave y manifestaciones neurológicas
en los que se observó mejoría clínica en 3-4 días y resolución del
proceso en 1-2 meses con tratamiento con cianocobalamina oral.
El hecho de que el tratamiento oral sea efectivo incluso en
casos de malabsorción intestinal, déficit de factor intrínseco u otras
alteraciones de la absorción, se trata debido a que existe un
fenómeno de difusión pasiva por el cual aproximadamente el 1% de
la dosis administrada es absorbido por el organismo.
La cantidad diaria necesaria de aporte de vitamina B12 se ha
estimado entre 1 y 2.5µg. La pauta que se ha estudiado en los
estudios anteriormente descritos indica la administración de dosis
elevadas de cianocobalamina (1000-2000µg) vía oral diarios durante
7-10 días, posteriormente semanales durante un mes y finalmente
mensuales bien hasta la normalización de los niveles o de manera
indefinida en función de la causa de la deficiencia. Para la
administración intramuscular de la vitamina, la posología más
ampliamente aceptada consiste en administrar 1000µg de
cianocobalamina en 7 u 8 inyecciones durante el primer mes,
posteriormente realizarlo semanalmente durante un mes y
finalmente, como en el caso anterior, de manera mensual. En los
diversos estudios realizados no se han encontrado efectos adversos
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15. Déficit vitamina B12
ante la sobredosificación en ninguna de las modalidades de
administración.
Los beneficios que se consiguen con la administración oral
consisten en un ahorro de visitas a un centro sanitario o
desplazamiento de personal sanitario al domicilio del paciente, menor
coste del tratamiento, evitar las molestias que causan la
administración intramuscular, menos complicaciones derivadas de la
punción y finalmente disminución del riesgo de pinchazos
accidentales por parte de personal sanitario. Entre los inconvenientes
observamos la dificultad de adherencia al tratamiento en personas
con dificultad para el manejo de la medicación, menos control sobre
el correcto seguimiento del tratamiento y la existencia de pacientes
con dificultades para la deglución que producen incompatibilidad para
la administración oral.
Otro de los inconvenientes que encontramos para la
administración de cianocobalamina oral es que en España no hay
productos comercializados con dosis elevadas de dicha vitamina sin
otras asociaciones, por lo que tan solo puede ser administrada en
unión a otras sustancias, mediante fórmula magistral o mediante la
toma oral de ampollas destinadas al uso parenteral. En algunos
países hay presentaciones para la administración nasal o sublingual,
pero no existen estudios controlados.
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16. Déficit vitamina B12
_____________________Bibliografía______________________
1. Doctor Rob Winwood. Nutri-facts.org [sede web]. Suiza: Dr Rob
Winwood; 2011- [actualizada septiembre 2011; acceso 7 de diciembre del
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McCaddon A, McDowell I, Papaioannou A. Administración
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17. Déficit vitamina B12
oral versus intramuscular de vitamina B12 para el tratamiento de la
deficiencia de vitamina B12 (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd.
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