Diabetes

1. 1
DIABETES AGUDA Y
CRÓNICA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Autoras: Berta Vázquez y María-Fe Barcones
2 octubre de 2014

2. 2
ÍNDICE
Definición de Diabetes…………………………………………………………………………………………….3
Factores y grupos de riesgo……………………………………………………………………………………..5
Diagnóstico precoz y cribado…………………………………………………………………………………..7
Criterios diagnósticos……………………………………………………………………………………………...9
Qué hacer en consulta?............................................................................................11
Factores de riesgo cardiovascular…………………………………………………………………………..13
Intervención terapeútica………………………………………………………………………………………..16
Nefropatía diabética……………………………………………………………………………………………….25
Visitas de seguimiento……………………………………………………………………………………………27
Complicaciones agudas: déficit de glucosa………………………………………………………………29
Cetoacidosis diabética…………………………………………………………………………………………….31
Síndrome hiperglucémico hiperoscomolar no cetósico……………………………………………37
Coma diabético………………………………………………………………………………………………………39
Tratamiento en urgencias……………………………………………………………………………………….40

3. 3
La diabetes de tipo 2 es una patología altamente prevalente cuyo manejo
corresponde de manera preponderante al ámbito de la atención primaria. En los
últimos años ha habido cambios en cuanto a su concepción con una tendencia hacia la
individualización de los objetivos a alcanzar, así como en el tratamiento a realizar. Es
por ello que planteamos esta sesión clínica que esperamos sea de utilidad para el
aprendizaje del manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2.
¿Cuál es la definición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios
diagnósticos? ¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los
puntos de corte?
El término diabetes mellitus define alteraciones metabólicas de múltiples
etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de
los hidratos de carbono, las grasas y la proteínas, resultado de defectos en la secreción
de insulina, en la acción de ésta, o en ambas (OMS, 1999). La DM es un proceso
crónico que afecta a un gran número de personas y un problema individual y de salud
pública de enormes proporciones.
La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, visión
borrosa, pérdida de peso y, en ocasiones, polifagia. Con frecuencia, los síntomas no
son graves o pueden estar ausentes y, en consecuencia, la hiperglucemia puede
provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del
diagnóstico.
El diagnóstico clínico de la DM se basa en el concepto de que la elevación
anormal de la glucemia se asocia a las complicaciones características de la
enfermedad, en especial, el aumento de riesgo de presentar retinopatía. Para ello se
utilizaron estudios poblacionales (indios Pima, egipcios y población del estudio
NHANES). Los umbrales de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y las
enfermedades cardiovasculares no están claros. Tampoco se dispone de suficientes
datos para definir los valores de glucemia normales .
Es decir, el diagnóstico clínico de la DM se basa en unos puntos de corte de la
glucemia o su equivalente (HbA1c), que son variables cuantitativas continuas. El uso de
unos determinados puntos de corte es un tanto arbitrario e implica necesariamente los
conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Por tanto, en la actualidad
todavía no disponemos de una prueba que determine con seguridad qué persona
presentará las complicaciones de la enfermedad.
El primer intento de unificar los criterios diagnósticos para la DM fue propuesto
por la ADA, y fueron corroborados por la OMS1 en 1999. Los criterios aceptados en la
actualidad corresponden a la actualización de la ADA y se basan en los puntos de corte
de 4 parámetros glucémicos: la glucemia plasmática en ayunas (o basal), la glucemia al
azar, la SOG (con 75 g) o la HbA1c. Cada una de estas 3 vías, en ausencia de una
hiperglucemia inequívoca, debe ser confirmada en los días siguientes.
La HbA1c ha sido incorporada como criterio diagnóstico en la revisión del año
20107, dada su correlación con los valores glucémicos de los últimos 3 meses
aproximadamente y su reconocida asociación a la presencia de complicaciones
crónicas de la enfermedad, aunque su validez ha sido cuestionada.

4. 4
Estos criterios diagnósticos reconocen grupos intermedios de sujetos cuyos
valores de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado
elevados para ser considerados normales. Incluirían la ITG, la GBA y los valores
elevados de HbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayor riesgo para desarrollar
diabetes. Aunque algunos autores las han denominado “prediabetes”, lo cierto es que
no todos los sujetos desarrollarán DM, por lo que es mejor denominarlas categorías
con “mayor riesgo de diabetes”.

5. 5
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2?
¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM?
¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de
riesgo?
La DM2 es un importante problema de salud pública que, según datos de un
reciente estudio epidemiológico aún no publicado (Di@bet.es), afecta al 12% de la
población española adulta, permaneciendo una tercera parte de ellos sin diagnosticar.
La enfermedad tiene un período asintomático de años, con una prueba diagnóstica
adecuada y accesible, y con intervenciones efectivas disponibles. Además, la diabetes
no diagnosticada puede ocasionar un daño microvascular progresivo que empeora su
pronóstico una vez detectada. Los resultados del estudio Addition han sido
recientemente expuestos y revelan que 3.047 pacientes recién diagnosticados de DM2

6. 6
tras un cribado en atención primaria fueron aleatorizados a recibir cuidados según los
estándares nacionales (Reino Unido, Holanda y Dinamarca) frente al tratamiento
intensivo con un objetivo de PA < 120/80 mmHg, un colesterol total < 135 mg/dl y una
HbA1c < 6,5%; tras 5 años de seguimiento, el objetivo compuesto de morbimortalidad
cardiovascular no se redujo significativamente (el 7,2 frente al 8,5% en el grupo
control; HR = 0,83; p = 0,12).
Las pruebas disponibles para recomendar el cribado de la DM2 provienen de las
guías de práctica clínica y las revisiones sistemáticas, donde lo aconsejan en grupos de
riesgo aunque difieren en la definición de estos grupos.
La US Preventive Task Force recomienda el cribado en pacientes hipertensos; la
Canadian Task Force considera que se dispone de suficientes pruebas científicas en la
prevención de eventos cardiovasculares y muerte para recomendar el cribado en
individuos hipertensos y dislipidémicos, y una actualización de Diabetes UK amplía las
indicaciones a la obesidad y considera que el cribado en el intervalo de edad de 40-79
años también podría tener una buena relación coste-efectividad; Kahn et al defienden
que un método (cuestionario) de evaluación del riesgo previo al cribado mejora su
relación coste-efectividad y que la edad de inicio del cribado tiene un papel
preponderante en su beneficio.
Diferentes guías nacionales y europeas y la revisión de UpToDate coinciden en
ampliar los anteriores grupos de riesgo por consenso: adultos a partir de 45 años;
historia familiar de diabetes en familiares de primer grado; diagnóstico previo de ITG o
alteración de la glucosa basal; determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos,
etc.); mujeres con antecedentes de diabetes gestacional; macrosomía o síndrome del
ovario poliquístico; antecedentes de ECV; pacientes incluidos en un programa
estructurado de prevención de diabetes o ECV.
En cuanto a la periodicidad del cribado, no se conoce un intervalo óptimo; las
guías aconsejan un cribado cada 3 años en mayores de 45 años por consenso y algunas
de ellas6,7,9,12 un cribado anual para otros factores de riesgo (HTA, dislipemia,
estados prediabéticos, antecedentes de ECV, etc.). Kahn et al indican que el cribado en
la población americana, iniciado entre los 30 y 45 años y repetido cada 3-5 años, tiene
una buena relación coste-efectividad.
Hay una revisión sistemática de alta calidad sobre 27 guías de práctica clínica
relevantes que evalúan el riesgo cardiovascular. El punto de acuerdo entre ellas es no
recomendar el cribado universal de la diabetes y hay un marcado desacuerdo en los
grupos de riesgo susceptibles de cribado. Existe consenso en cuanto al intervalo de
cribado de diabetes cada 3 años.
Los resultados son aplicables a nuestro medio: cribado oportunista y dentro de
las actividades preventivas cardiovasculares.
La consistencia varía en cuanto a los grupos de riesgo de cribado y la ampliación
de los grupos se resuelve por consenso.
El cribado de grupos de riesgo disminuye el infradiagnóstico de la enfermedad,
pero su posible beneficio en cuantoa disminución de la morbimortalidad
cardiovascular todavía permanece incierto.

7. 7
¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?
Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una
estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos
asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre
las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta (ADA,
2014).
Criterios de cribado: determinación de la glucemia plasmática en ayunas:
 Cada 3 años en mayores de 45 años.
 Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas
con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
o Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
o Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos
macrosómicos (>4 kg de peso al nacer).
o Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.
o Etnias de alto riesgo.
o Sedentarismo.
o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
o Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).
o Hipertensión arterial (HTA).
o Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

8. 8
¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la DM:
glucemia en ayunas, SOG o HbA1c?
El objetivo de las pruebas de cribado es determinar la probabilidad de que una
persona, aparentemente sana, presente una enfermedad, con la intención, además, de
detectar a las que progresan a estadios avanzados. Se recomienda que las pruebas de
cribado tengan las siguientes características1: a) aceptabilidad (cuanto más sencillas,
rápidas, seguras y menos incómodas sean, mejor); b) validez (sensibilidad y especifi
cidad de la prueba), y c) fiabilidad (la repetición de la prueba en las mismas
condiciones ofrece los mismos resultados).
En el terreno de la DM2 es necesario detallar un conjunto de consideraciones
previas sobre el objetivo del cribado de la DM:
• Si el objetivo del cribado es detectar diabéticos desconocidos, las 3 pruebas son
válidas, puesto que las 3 forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad,
aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de sujetos4-6.
• Si el objetivo del cribado es detectar la presencia de complicaciones diabéticas
microvasculares, las 3 pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar7.
• Si el objetivo del cribado es detectar a sujetos con alto riesgo de ECV, la HbA1c se ha
mostrado superior a los otros 2 métodos.
Algunos autores creen que la SOG es totalmente superflua en este sentido, puesto que
no aporta nada o muy poco para identificar a los sujetos con alto riesgo cardiovascular.
Respecto a las características que deberían tener las pruebas de cribado:
• La prueba que probablemente tiene una mejor aceptabilidad es la determinación de
la glucemia basal, puesto que es la más sencilla y barata. La SOG es la más cara,
dificultosa y técnicamente compleja, y algunos autores han atribuido a la SOG gran
parte del porcentaje de diabetes desconocidas en Estados Unidos11.
• Respecto a la validez, el siguiente apartado de esta obra se han descrito la
sensibilidad y la especificidad de los 3 métodos de diagnóstico. Aquí referiremos que
para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, que es el recomendado por la ADA12 para
detectar a los sujetos con mayor riesgo de DM, en estudios poblacionales se ha
observado una alta sensibilidad (del 78%) y especif cidad (del 83%)13, mientras que en
otros estudios la especificidad ha sido menor (poco más del 30%)4.
• Por último, cabe señalar que la fiabilidad de la HbA1c estandarizada es superior a la
de las otras 2 pruebas, puesto que sus coeficientes de variación intraindividuo e
interindividuo son menores.
Además de los 3 métodos anteriores, también se ha planteado la utilización de
la glucemia capilar, que podría simplificar el cribado de la DM2 por su accesibilidad y
facilidad. En un estudio, la glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una
especificidad del 92,9%15. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que
podría sobrestimar la prevalencia de la enfermedad16, por lo que se considera que no
hay suficientes pruebas científicas para poder hacer una recomendación
fundamentada. Sin embargo, en la consulta diaria puede ser un método previo muy
útil para sospechar la enfermedad.

9. 9
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la diabetes?
 Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia o pérdida de peso inexplicada).
 Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl.
 Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa
(SOG).
 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva
determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se
utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por
métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la
International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2014; WHO, 2011;
International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podrá utilizar la
HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía (Ziemer
DC, 2010; Cowie CC, 2010).
Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no
alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

10. 10
 Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas
entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2014); y
entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO,
2011).
 Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG
entre 140-199 mg/dl (ADA, 2014; WHO, 2011).
 Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%
(ADA, 2014).
En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda
determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado
de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular
aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010; Heianza Y, 2011). Se ha
demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, suplementos de aceite
de oliva virgen extra y frutos secos (no salados), ejercicio y control del peso)
reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a
diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J,
2006; Li G, 2008; Salas-Salvadó J, 2014). Este efecto también se ha observado con
el uso de fármacos (metformina, acarbosa, orlistat, pioglitazona e insulina), aunque
en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention
Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004; DeFronzo RA, 2011; The
Origin, 2012).
Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir pérdidas de peso (5-10%
del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (al menos 30
minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado
en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con ITG o
antecedentes de diabetes gestacional con un IMC (índice de masa corporal) mayor
de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas
(ADA, 2014).

11. 11
Algoritmo diagnóstico de diabetes
(ADA, 2014)
¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
Valoración inicial del paciente:
 Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra
el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el
diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría
indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida
progresión.
 Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad
cardiovascular precoz.
 Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los
cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.
 Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.
 Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que
puedan influir sobre los niveles de glucemia (corticoides, diuréticos,

12. 12
betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, antiretrovirales,
inmunosupresores o anabolizantes).
 Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su
tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social
para determinar las posibilidades de actuación.
 Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en
mujeres mayores de 50 años y/o con dislipemia.
 Examen de la boca y de la piel.
Nota: el resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que s e
deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y
contenido de las visitas.
Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente
En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores
alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto
control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y
a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin embargo
dependiendo de las características de los pacientes el objetivo de control puede ser
diferente (Ismail-Beigi F, 2011; Inzucchi SE, 2012).
Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y
presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)
Edad
Duración de la diabetes mellitus,
presencia
de complicaciones o comorbilidades
HbA1c
objetivo
≤65 años
Sin complicaciones o comorbilidades
graves
<7,0%*
>15 años de evolución o con
complicaciones o comorbilidades graves
<8,0%
66-75
años
≤15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidades graves
<7,0%
>15 años de evolución sin complicaciones o
comorbilidades graves
7,0-8,0%
Con complicaciones o comorbilidades
graves
<8,5%**
>75 años <8,5%**
Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.
* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más
jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no
farmacológico o con monoterapia.
** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia,
independientemente del objetivo de HbA1c.

13. 13
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores
de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos
fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes
(el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también
debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la
obesidad.
En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV
elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005;
Schramm TK, 2008; Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar
agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que
en prevención secundaria (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008).
Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (Modificado ADA, 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial* 70-130
Glucemia posprandial* <180
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) <140/90
Peso (IMC= Kg/m2) IMC <25
Cintura (cm) <94 H; <80 M
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre
60-120 minutos tras la ingesta

14. 14
arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado
glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4;
IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo
2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.
El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje
terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clínicos han de atender
a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del
paciente y los recursos disponibles.
El algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de entrada: según cifras de
hemoglobina glucosilada (HbA1c) y según la situación clínica predominante
(insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que ayudan a escoger las
opción más adecuada en cada caso, de manera que se hará un tratamiento más
personalizado.
Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su
valor inicial es menor del 8%, está entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.
 Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzará el tratamiento solo con
modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se
consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la

15. 15
introducción de la metformina titulando progresivamente la dos is hasta
alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de
intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea
(gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se
consigue el objetivo, se combinará la metformina con una sulfonilurea, un
inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características
del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se
añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores
del GLP-1.
 Si la HbA1c está entre el 8 y el 10%: se iniciará el tratamiento con cambios en el
estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de
insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.
 Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente está muy sintomático o si hay
pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina
basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede
probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un
inhibidor de la DPP-4).
En el caso de que el paciente presente un condicionante clínico (insuficiencia renal,
edad avanzada u obesidad) la elección de los fármacos para el tratamiento se
realizará de un modo diferente.
 En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30
ml/min): dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las
sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la
GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin
ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sería la
repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca
y a su posología incómoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-
4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera
de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la insulina.
 En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil: debido
a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es
preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además en
este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible
alteración de la función renal dada su elevada frecuencia.
 En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): en este supuesto se ha
optado en el segundo escalón en asociación a la metformina por un agonista de
los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a
pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad
de cirugía bariátrica.

16. 16
Puntos clave del manejo farmacológico de la diabetes:
 Metformina es el fármaco de primera elección tanto en pacientes obesos como
con normopeso.
 Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la
asociación sulfonilurea + metformina es la que presenta mayor experiencia de
uso y menor coste.
 La triple terapia oral es una alternativa a la insulinización.
 La asociación de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinización
de primera elección.
 En pacientes con mal control con insulina se debe añadir metformina si no hay
contraindicación.
Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será
preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una
manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 3-6
meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al
siguiente nivel de terapia.
Dieta:
 Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación
ponderal.
 Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia)
o complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre
un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35%
proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados
<7%). En pacientes que reciben insulina rápida con las comidas es conveniente
ajustar la dosis en función de las raciones de hidratos de carbono consumidas,
por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2014).
 Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra
vegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados) (Estruch R,
2013).
 Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo
2 unidades al día).
 En un ensayo clínico a largo plazo no se observaron diferencias en la reducción
de morbi-mortalidad cardiovascular tras un tratamiento intensivo en
comparación con uno convencional sobre los cambios en el estilo de vida (Look
AHEAD, 2013).

17. 17
Actividad física:
 Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
 Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía
isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.).
 Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de
la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la
situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5
días a la semana (ADA, 2014).
Farmacoterapia:
En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabéticos (además de la insulina)
que poseen los siguientes mecanismos de acción:
 Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida
(glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y análogos del GLP-1
(glucagon-like peptide-1).
 Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
 Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-
glucosidasas.
 Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2
(cotransportador de sodio y glucosa tipo 2).
1.Biguanidas [metformina]
Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los
pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce
aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares
y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad (UKPDS
34, 1998; Holman RR, 2008). Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se
produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis -dependiente y suele ser
transitoria al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo titulando
progresivamente la dosis. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas,
vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia
aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.
Contraindicaciones:
 Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática.

18. 18
 Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.
 Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave.
 Alcoholismo.
 Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.
 Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.
2.Sulfonilureas (SU)
Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de
complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares (UKPDS
33, 1998; Holman RR, 2008). Un estudio de gran tamaño (107.806 pacientes) sobre
mortalidad y riesgo cardiovascular de los secretagogos demostró un efecto protector
de la metformina y, posiblemente, de gliclazida y la repaglinida (Schramm TK, 2011).
En el estudio ADVANCE (Patel A, 2008), la estrategia intensiva basado en gliclazida MR
fue asociado con un riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso
(Zoungas S, 2010), por eso para varios autores la glicazida es la sulfonilurea de
elección. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las
hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación
retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que
se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:
 Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática.
 Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.
 Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
 Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida).
 Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida).
3.Glitazonas [pioglitazona]
En la actualidad en España solamente se comercializa la pioglitazona. Su acción se
produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su
eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo
ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo
(Dormandy JA, 2005). Su principal indicación sería en combinación con metformina y
un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen
hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a
anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También
suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto
beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce

19. 19
los triglicéridos. Otros efectos adversos a largo plazo son el aumento de riesgo de
osteoporosis y cáncer de vejiga.
Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o
hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).
4. Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa/miglitol]
Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles s i
existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha
demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis (Hanefeld
M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en
combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias
que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está
retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se
produce hasta en un 30% de los casos.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos
absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.
5. Secretagogos de acción rápida: glinidas [repaglinida/nateglinida]
Producen una liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor
diferente al de las sulfonilureas. La repaglinida es más potente que la nateglinida.
Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad,
aunque un estudio importante demostró un probable efecto cardiovascular protector
similar a metformina (Schramm TK, 2011). Son ventajosas para el control de
hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas
sulfonilureas (glibenclamida). También pueden ser útiles en pacientes con un horario y
distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con
insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y ligero
aumento de peso. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una
comida ya que podría desencadenar una hipoglucemia.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo
o lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.
6.Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa4: inh.DPP-
4 [sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina]
Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1, el

20. 20
cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación
de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente.
Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir
incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una
potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis única diaria (sitagliptina,
saxagliptina y linagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento
combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina),
particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. También en tratamiento
combinado con tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina). En dos
ensayos clínicos, uno con saxagliptina y otro con alogliptina, en pacientes con diabetes
tipo 2 con un alto riesgo CV o presencia de eventos cardiovasculares no se consiguió
reducir el desarrollo de nuevos eventos en comparación a placebo (Scirica BM, 2013;
White WB, 2013). En el estudio con saxagliptina se observó un incremento en el
número de ingresos por insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo
o lactancia. La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia
hepática o elevación de transaminasas.
7. Análogos del GLP-1: [exenatida, exenatida semanal, liraglutida y lixisenatida]
Los análogos del GLP-1 son polipéptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con
modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por
lo que tiene una vida media prolongada. Actúan produciendo la liberación de insulina
pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Poseen otros
efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico
y la disminución del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo
riesgo de hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una
alternativa útil en pacientes obesos. Exenatida y lixisenatida tienen una acción
principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción
principalmente basal. Sus principales inconvenientes son la necesidad de
administración por vía parenteral (subcutánea), su elevado coste y sus efectos
adversos (nauseas en las primeras semanas del tratamiento). En la actualidad no
poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo
o lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica.

21. 21
8.Inhibidores de la SGLT-2: [dapagliflozina]
Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo
proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su
consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la
glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que
tienen un leve efecto hipotensor. Debido a su reciente comercialización carecen de
estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones y mortalidad.
Están especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos
adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito-urinarias.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con
insuficiencia renal moderada o grave (FG <60 ml/min).
Tabla 3. Tratamientos no insulínicos de la diabetes tipo 2 disponibles en España.
Presentación
(comprimidos)
Dosis diaria
(mg)
Vida media
(horas)
Sulfonilureas
Glibenclamida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 10
Gliclazida
30 mg (60 y
100)
30-120 16
Glisentida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 4
Glipizida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 2-4
Gliquidona 30 mg (20 y 60) 15-90 1-2
Glimepirida
2 mg (30 y 120)
4 mg (30 y 120)
1-6 8
Glinidas
Repaglinida
0,5 mg (90)
1 mg (90)
2 mg (90)
1,5-6 1
Nateglinida
60 mg (84)
120 mg (84)
180 mg (84)
180-540 1,5
Biguanidas
Metformina
500 mg (50)
850 mg (50)
1.000 mg (30)
850-2.550 7
Inhibidores de las α-glucosidasas

22. 22
Acarbosa
50 mg (30 y
100)
100 mg (30 y
100)
75-300 3
Miglitol
50 mg (30 y
100)
100 mg (30 y
100)
75-300 3
Glitazonas
Pioglitazona
15 mg (28 y 56)
30 mg (28 y 56)
15-30 5-6
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina
25 mg (28)
50 mg (28)
100 mg (28 y
56)
100 12
Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3
Saxagliptina
2,5 mg
5 mg (28)
5 3,5
Linagliptina 5 mg (28) 5 12
Análogos GLP-1
Exenatida bidiaria
5 μg (pluma)
10 μg (pluma)
10-20 μg 3
Exenatida semanal 2 mg (pluma) 2 mg/semana
Liraglutida pluma 1,2-1,8 mg 13
Lixisenatida
10 μg (pluma)
20 μg (pluma)
20 μg 3
Inhibidores de la SGLT-2
Dapagliflozina 10 mg (28) 10 mg 13
Combinaciones
Metformina +
Pioglitazona
850 + 15 mg
(56)
1.700 + 30
Glimepirida +
Pioglitazona
2 + 30 mg (28) 2 + 30
4 + 30 mg (28) 4 + 30
Sitagliptina +
Metformina
50 + 1.000 (56) 100 + 2.000

23. 23
Vildagliptina +
Metformina
50 + 1.000 (60) 100 + 2.000
50 + 850 (60) 100 +1.700
Saxagliptina +
Metformina
2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000
2,5 + 850 (56) 5 + 850
Linagliptina +
Metformina
2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000
2,5 + 850 (56) 5 + 850
Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
 Hipertensión arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90 mm
de Hg (Hansson L, 1998; ADVANCE, 2007; Cooper, 2010; ACCORD, 2010;
McBrien K, 2012). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139
mmHg ó tensión diastólica entre 80-89 mmHg deberán instaurarse cambios en
el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean ≥140 mm
de Hg de sistólica o 90 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento
higiénico-dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico (James PA,
2014).
El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de
intolerancia o efectos secundarios se sustituirá por un ARA II. Si no es suficiente
para alcanzar el objetivo se añadirá una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30
ml/min) o un diurético de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin
conseguirse el objetivo podrá añadirse un antagonista del calcio y si persistiese
el mal control un ß-bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH,
2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).
En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten
insuficiencia cardíaca debería incluirse siempre un ß-bloqueante debido a que
ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).
 Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL
colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el
tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans,
ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del
ejercicio físico) las estatinas serán el tratamiento de primera elección (Pyorala,
1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabéticos con un riesgo CV muy
elevado o presencia de evento CV se recomienda reducir el LDL colesterol por
debajo de 70 mg/dl utilizando estatinas potentes a altas dosis (Stone NJ, 2013).
La terapia hipolipemiante combinada no ha mostrado beneficios en pacientes
con diabetes por lo que no se aconseja (ADA, 2014). En caso de existir un nivel

24. 24
de triglicéridos >400 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en
monoterapia, o asociado a una estatina si además presenta también niveles
elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarse con gran
precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta,
suspender el tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis; la
combinación de pravastatina-fenofibrato parece ser la más segura) (Keech A,
2005).
 Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del
beneficio del tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) en la
prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en
personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En
estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la
prevención primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009; Ekström N, 2013)
como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos
cardiovasculares en diabéticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe
una resistencia a la acción del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos
concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la
recomendación del uso de AAS en prevención primaria en diabéticos.
Como alternativas se está estudiando su sustitución por otros antiagregantes
como el prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).
 Tabaquismo: todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo
que supone para ellos el hábito tabáquico y se les debe estimular a su
abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles,
parches, etc.), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de
utilizar bupropion es preciso controlar la presión arterial y en el de vareniclina
debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas
subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo
(AGEMED, 2008).
 Obesidad: a todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le
debe instaurar una dieta hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de
manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso
corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones
farmacológicas como son el orlistat, la fluoxetina, los agonistas del GLP-1 o los
inhibidores de la SGLT-2 que pueden ayudar en la pérdida de peso (Norris SL,
2004; NICE, 2009; Alemán JJ, 2014).
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que
presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna
terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugía bariátrica,
ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del
peso corporal (-20%), consiguiendo además mejorar de manera sustancial el
control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la

25. 25
remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Bucwald H,
2009).
¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?
En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones
microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10
años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un
37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998).
Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y
ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares.
 Diagnóstico precoz de nefropatía: se recomienda realizar una determinación
anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará
mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de
orina matutina. Ante la presencia de albuminuria (ver valores de referencia en
tabla 4), es preciso un control aún más estricto de los factores de progresión:
HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento
de las infecciones urinarias (Alcazar R, 2008).
Tabla 4. Categorías de albuminuria.
Categoría
Cociente A/C
1
Descripción
A1 <30
Normal a ligeramente
elevada
A2 30-300 Moderadamente elevada
A3 >300 Muy elevada 2
1 La albuminuria en la tabla se expresa como cociente
albúmina/creatinina en mg/g en muestra aislada de orina
como determinación más recomendada; las equivalencias en
mg/mmol son A1 <3, A2 3-30 y A3 >30 y en albuminuria en
orina de 24 horas son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300 mg/24
horas.
2 Esta categoría incluye el síndrome nefrótico en el que la
albuminuria suele ser >2.200 mg/g (>220 mg/mmol o >2.200
mg/24 horas).
 Cuantificación de la función renal: se recomienda realizar una determinación
anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su
evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuación del
MDRD aunque también puede servir la de Cockcroft y Gault

26. 26
(http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/); ambas nos permiten
estimar su valor en función del sexo, la edad (años), la creatinina plasmática
(mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005).
 Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de
progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en
diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE,
2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004;
Patel A, 2007; Gæde P, 2008; Mann JF, 2008).
 Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado
control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal grave pueden
utilizarse insulina, inhibidores de la DPP-4 (modificando la dosis excepto
linagliptina que no tiene eliminación renal), repaglinida y pioglitazona; no
pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (ver tabla: Indicación de
fármacos antidiabéticos según el grado de insuficiencia renal ) (Gomez-Huelgas
R, 2014).
 Fármacos: administrar los fármacos imprescindibles, ajustándolos a las dosis e
intervalos adecuados, durante el tiempo estrictamente necesario. El ajuste de
la dosis se hará siempre que el FG está por debajo de 60 ml/min (Gómez-
Huelgas R, 2014; Bonal J, 2007).
 Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII.
 En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la
restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día (tabla 5) (ADA,
2014).
 Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso
monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
 Criterios derivación a nefrología:
o Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.
o Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.
o Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o
diurético ahorrador de potasio.
o Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular
<30 ml/min.
o Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.
o Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
o Sospecha de nefropatía no diabética (tabla 5).
Tabla 5. Manejo de la enfermedad renal crónica en pacientes con
diabetes.
Filtrado
glomerular
(ml/min)
Recomendaciones
45-60
Enviar a nefrólogo si posible nefropatía
no diabética:
 Duración diabetes <10 años.
 Proteinuria intensa.
 Alteraciones en ecografía renal.

27. 27
 Hipertensión refractaria.
 Rápido deterioro de la función
renal.
 Alteraciones en el sedimento
urinario.
Valorar necesidad ajuste dosis
medicamentos.
Monitorizar filtrado glomerular
semestralmente.
Monitorizar electrolitos anualmente.
Cubrir necesidades vit D y calcio.
30-44
Monitorizar filtrado glomerular
trimestralmente.
Monitorizar electrolitos, bicarbonato,
calcemia, fosfatemia, hormona
paratiroidea y hemoglobina
semestralmente.
Valorar necesidad ajuste dosis
medicamentos.
Enviar a dietista para instaurar dieta baja
en proteínas.
<30 Enviar a nefrólogo.
¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de
seguimiento?
La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de
cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en caso de
situación estable y con buen control (Cano-Perez FJ, 2011; ADA, 2014).
Tabla 6. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control
metabólico.
Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Síntomas hiperglucemia
Síntomas hipoglucemia
Síntomas complicaciones a
Cumplimiento dieta y ejercicio
Cumplimiento farmacológico

28. 28
Consumo alcohol y tabaco
Autoanálisis sangre b
Intervenciones educativas c
Peso y Presión Arterial
Exploración pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipídico
Filtrado glomerular f
Albuminuria g
ECG
Vacunación gripe h
a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo,
claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal,
impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.
b Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El
autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben
tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o
glinidas para detectar hipoglucemias.
c Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco,
actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y manejo
hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si
procede).
d Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con
monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia
pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.
e En caso de utilizarse para el despistaje retinografía digital se puede
realizar la exploración cada dos años, excepto en los siguientes casos:
pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución,
tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se
les debe realizar anualmente (Echouffo-Tcheugui JB, 2013). Se
recomienda además revisión de agudeza visual y presión intraocular cada 2
años.
f Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de MDRD o
Cockcroft y Gault, para lo cual será preciso conocer el valor de la
creatinina plasmática.
g La cuantificación de la microalbuminuria se realizará mediante la
determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina
matutina.
h Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna
neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de
los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera dosis y si la
primera dosis fue puesta antes de los 65 años. También es recomendable la
vacunación contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.

29. 29
Complicaciones agudas diabetes
Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas
hiperglucémicas graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico) y
la Hipoglucemia que son emergencias médicas. Los dos primeros derivan de un déficit
absoluto o relativo de insulina y las hipoglucemias por un exceso de insulina. Es preciso
destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la insulina, no sólo
dependen de su menor actividad biológica, sino también de una disregulación con
aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona
de crecimiento). En estas situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo
el metabolismo de la glucosa, sino también el de los otros sustratos
CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL DÉFICIT DE INSULINA
Metabolismo de la glucosa.
1) Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo: Por menor activación
del transportador de la glucosa (GLUT 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su
síntesis o interfiriendo con su translocación desde el citosol a la membrana.
2) Reducción de la síntesis de glicógeno a nivel hepático y muscular: A nivel hepático la
glucosa no requiere de transportador, pero la menor actividad de la glucokinasa y de la
glicógeno sintetasa, limitan la síntesis de glicógeno. A nivel muscular, la menor
actividad de la hexokinasa y de la glicógeno sintetasa, tienen igual efecto.
3) Reducción de la glicolisis anaeróbica y aeróbica en tejidos dependientes de la
Insulina: La menor actividad de la glucokinasa y hexokinasa, al limitar la fosforilación
de la glucosa, inhiben la glicolisis anaeróbica. Adicionalmente, una menor actividad de
la piruvatokinasa limita la incorporación de la glucosa a la glicolisis aeróbica.
4) Mayor producción hepática de glucosa: Por acentuación de la glicogenolisis y
neoglucogenia. Hay una menor frenación de las fosforilasas y se activa la glicogenolisis.
La mayor actividad de algunas enzimas específicas, aumentan la neglucogenia a partir
de aminoácidos, lactato y glicerol. Esto lleva a la formación de glucosa 6-fosfato, que,
en condiciones de déficit insulínico, no puede incorporarse en forma eficiente a la
glicolisis o depositarse en forma de glicógeno, transformándose en glucosa libre.
Una reducción de la oxidación de la glucosa y de su capacidad de depositarse como
glicógeno, sumado a un incremento de su producción hepática, se traduce en
hiperglicemia, signo clave de esta patología.
5) Incremento del estrés oxidativo: Los radicales libres son átomos o moléculas
altamente reactivas que tienen uno o más electrones impares. Pueden inducir severas
alteraciones metabólicas como degradación de lípidos, proteínas, glúcidos y

30. 30
nucleoproteínas, que se traducen en daño genético, estructural y funcional. Los
sistemas biológicos están continuamente amenazados por la generación de radicales
libres de origen exógeno (dieta y drogas) y endógenos derivados del metabolismo de
sustratos y del sistema inmunitario. Los tejidos están protegidos por antioxidantes
enzimáticos y no enzimáticos. Se habla de estrés oxidativo cuando la producción de
radicales libres supera la capacidad antioxidante del organismo. En la diabetes existe
estrés oxidativo, por incremento de radicales libres y reducción de la actividad de los
antioxidantes. La hiperglicemia promueve la producción de radicales libres por el
incremento de su enolización y por glicosilación que genera la 3-glucosona, compuesto
altamente reactivo. Reduce la capacidad antioxidante al activar la vía de los polioles,
que depleta de NAPDH, e inhibe enzimas NADPH dependientes como la glutation
reductasa
Metabolismo lipídico
1) Reducción de la síntesis de triglicéridos: Para su síntesis se requiere de
glicerofosfato y de ácidos grasos. Al existir una menor glicolisis anaeróbica se forma
menos glicerofosfato Por otro lado, existe una menor síntesis de ácidos grasos a partir
del acetil CoA, por una menor activación de la acetil CoA carboxilasa que hace posible
transformar el acetil CoA en malonil CoA, primer paso de la síntesis de ácidos grasos.
También, en la diabetes hay una menor actividad de la enzima ácido graso sintetasa
(FAS).
2) Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del transporte de
ácidos grasos hacia el hígado: Al reducir la frenación de la lipasa del tejido adiposo, se
incrementa la hidrólisis de los triglicéridos y los niveles de ácidos grasos libres del
plasma y su captación por el hígado. Este efecto es debido a la acción conjunta del
déficit de acción biológica de la insulina y al incremento de las hormonas de
contrarregulación, especialmente catecolaminas y glucagón.
3) Activación de la cetogénesis hepática: Debido al déficit insulínico y a mayor
actividad del glucagón. El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos. Para que los
ácidos grasos penetren a la mitocondria, se requiere su acoplamiento con la carnitin
transferasa la cual es regulada por la concentración de malonil CoA. El glucagón juega
un rol fundamental en la síntesis y activación del sistema acil carnitin transferasa,
promueve la síntesis de carnitina a nivel hepático y en conjunto con el déficit
insulínico, reducen el malonil CoA que es el principal frenador del sistema. Como
resultante de ambos defectos hay mayor penetración de ácidos grasos a la
mitocondria y oxidación hacia acetil CoA. Este último no puede ingresar en forma
eficiente al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis de ácidos grasos,
formando cuerpos cetónicos, acetoacético y ß hidroxibutírico. Por otra parte, existe

31. 31
una menor capacidad de oxidar los cuerpos cetónicos, lo que lleva a su retención y
acidosis metabólica.
Metabolismo proteico
Está relacionado con la reducción del efecto de la insulina a nivel transcripcional y
post-transcripcional de enzimas involucradas en el metabolismo de las proteínas.
Existe una reducción de su síntesis e incremento de su catabolismo especialmente a
nivel hepático y muscular. Esto último está ligado a una mayor actividad lisosomal y de
proteasas no lisosomales. El resultado es un balance nitrogenado negativo
Metabolismo de las lipoproteínas
El déficit insulínico reduce la actividad del sistema lipasa lipoproteico periférico, ya sea
por defecto de su síntesis, translocación o activación. Ello se traduce en una reducción
del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos: VLDL y quilomicrones y se
expresa en clínica por incremento de los niveles de triglicéridos séricos en ayunas y
postprandiales.
CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) :
Es la expresión clínica de una severa deficiencia de insulina caracterizada por la
presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina.
Sus signos son hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis
metabólica.
Representa entre un 8-28% del total de causas de hospitalización por DM
Afecta sobre todo a pacientes insulino dependientes pero no es infrecuente
encontrarla en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico.
Presenta una mortalidad promedio del 10%
Fisiopatología:
La cetoacidosis es desencadenada por un déficit de insulina e incremento de las
hormonas de contrarregulación. El déficit de insulina es una condición indispensable,
aunque él puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones séricas de glucagón,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento están elevadas, ya que el diabético
sobrerresponde al estrés con un mayor aumento de estas hormonas producto del
déficit de insulina
Las afectaciones metabólicas que se observan son
1) Hiperglucemia : Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una mayor
producción endógena, por incremento de la neoglucogenia y glicogenolisis. La

32. 32
hiperglicemia produce una hiperosmolaridad extracelular y deshidratación
celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con compromiso de
conciencia
2) Deshidratación: : El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta
la carga tubular superando la capacidad máxima de reabsorción. Como
consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmótica, perdiendo agua
entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena un shock
hipovolémico.
3) Desequilibrio hidroelectrolítico: : Como consecuencia de la diuresis osmótica
hay importantes pérdidas de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de
potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8 mEq de magnesio,
todos expresados por kg de peso. Los niveles del cloro son habitualmente
normales. Las concentraciones plasmáticas de potasio y fósforo, electrolitos
intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se explica por su salida
acompañando la movilización de los sustratos endógenos.
4) Acidosis metabólica: : Producto de la retención de cetoácidos: ácidos
acetoacético y betahidroxibutírico. Son sintetizados en el hígado, usando como
sustratos los ácidos grasos libres cuya movilización está aumentada. Además, la
síntesis hepática está especialmente favorecida y su utilización periférica está
disminuida. El glucagón juega un rol fundamental en la generación de los
cetoácidos
5) Mayor riesgo de trombosis venosas arteriales y venosas producto de la
macroangiopatia y la hipercoagulabilidad por la descompensación metabólica
aguda.
6) Mayor riesgo de infecciones por el deterioro de la inmunidad celular.
Factores que precipitan la CAD:
1) Insulina endógena insuficiente: Diabético sin diagnóstico previo, infecciones
virales del páncreas, pancreatitis ideopática autoinmune.
2) Antagonismo hormonal a la insulina: Síndrome de Cushing, tirotoxicosis,
feocromocitoma, acromegalia
3) Insulina exógena insuficiente: Cambios en la dieta o en el ejercicio,
tratamiento irregular, educación inadecuada, visión defectuosa.,
concentración inadecuada de insulina , anticuerpos antiinsulina
4) Estrés: infección, embarazo, infarto de miocardio, cirugía, traumatismo,
enfermedad psiquiátrica aguda.

33. 33
5) Tratamiento farmacológico: diuréticos tiazidicos, glucocorticoides, DFH,
agonistas adrenérgicos, bloqueadores beta.
El cuadro clínico de CAD, sustentada sobre las descompensaciones metabólicas
previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días
Síntomas:
- Poliuria y polidipsia
- fatiga y pérdida de peso
- anorexia, nauseas y vómitos
- dolor abdominal
- parestesias (deficit de k+)
- deshidratación
- hiperventilación
- Taquicardia, hipotensión arterial
- Hipotermia
- Piel seca y tibia
Signos:
- Aliento cetónico
- Alteración del estado de conciencia.
Alteraciones Bioquímicas:
1) Hiperglucemia: oscila entre 250 – 750 mg/dl
2) Hipercetonia y cetonuria: Supresencia en el suero en diluciones al 1: 8 o
mayores, constituye el elemento clave de diagnóstico de cetoacidosis
3) Hiperosmolaridad: oscila entre 280 – 330 mOsm/l
4) Acidosis metabólica: pH bajo y deficit de concentración de bicarbonato
y un anion gap sobre 20
5) Alteraciones electrolíticas: Niveles séricos de Cl normales, los de Na
normales o bajos y los de K normales o altos.

34. 34
6) Otras alteraciones: Leucocitosis con una marcada desviación izquierda,
también se elevan las amilasas, transaminasas, creatinfosfokinasa y
amilasuria. Posibilidad de incrementarse la concentración de TG y
aparecer quilomicrones.
Diagnóstico de la CAD:
- Glucemia >250mg/dl
- Glucosuria 1000 mg/dl
- Cetonuria 80mg/dl
- Cetonemia 50-300 mg/dl
- HCO3 <15 mEq/l
- pH arterial < 7,3
Tratamiento:
Soluciones parenterales, insulina y K
- Soluciones parenterales: La hipovolemia es uno de los aspectos
principales de la CAD, pudiendo ésta contribuir a la producción de
acidosis láctica así como a un descenso en el aclaramiento de ácidos
orgánicos e inorgánicos. La hidratación reduce la glucemia de 17 a 80%
en 12-24h . Solución salina isotónica (0,9%) 500-1000 ml /h durante las
primeras 1-2 horas . Solución salina hipotónica 200/1000 ml/h. Solución
glucosalina al 5% cuando la glucemia es menor de 250 -300 mg/dl
- Insulina: La vía de administración ideal de la insulina en la CAD es la
intravenosa; la vía subcutánea no es apropiada en pacientes críticos por
la limitación que produce la hipoperfusión en la absorción de la insulina
subcutánea, así como la absorción errática que esta vía de
administración produce. La vía intramuscular está avalada por
numerosos estudios, por lo que en casos donde no sea posible la vía
intravenosa la intramuscular sería de elección.
Inicialmente se administrarían 10 U de insulina iv con lo cual se
obtienen descensos significativos de la glucemia en la primera hora, así
como se pretende saturar los receptores insulínicos antes de iniciar la

35. 35
perfusión continua con lo que se evitan retrasos en alcanzar un estado
de equilibrio inicial.
En aquellos casos donde la glucemia no desciendo al menos un 10%
inicial, o 50 mg/dl en la primera hora, la velocidad de perfusión de la
insulina debería aumentarse y administrarse un segundo bolo de 10 U
de insulina iv. Conforme las glucemias van descendiendo es prudente ir
disminuyendo la perfusión de insulina, hasta que los niveles alcancen
niveles de 250 mg/dl, cuando la perfusión se disminuirá hasta
aproximadamente 2 U/h, así como se iniciará la perfusión de sueros
glucosados.
Es un error suspender la perfusión de insulina cuando descienden los
niveles de glucemias, de forma que la insulina en perfusión se
mantendrá hasta que los cuerpos cetónicos sean aclarados de la
circulación, usualmente de 12 a 24 horas después de que la
hiperglucemia haya sido controlada
- Alteraciones electrolíticas:
Potasio. Las pérdidas de potasio durante la CAD son muy importantes
(de 3 a 10 meq/kg.) y son debidas en gran parte al movimiento de K al
espacio extracelular secundario a la acidosis y al catabolismo proteico
unida a una situación de hiperaldosteronismo y diuresis osmótica
En sujetos con hiperpotasemia, debe aportarse K de forma cuidadosa
cuando no se detecten signos ECG de hiperpotasemia (ondas T picudas,
ensanchamientos del QRS) o niveles de K inferiores a 5,5; una pauta
sería administrar 10 mEq /h tras 2-3 horas de iniciar el tratamiento.
Si el paciente está oligúrico no administraremos K a menos que existan
signos ECG de hipopotasemia (onda U), o bien K sérico inferior a 4 mEq
/ l, e incluso en estas circunstancias lo haremos con máxima precaución
En pacientes sin hiperpotasemia inicial el déficit es aún mayor, por lo
que le administraremos desde el principio 20-30 mEq / h (el 50% en
forma de cloruro y el otro 50% en forma de fosfato), y monitorizaremos
cada 2 horas los niveles séricos, así como la morfología del ECG.
En algunos casos la CAD presenta vómitos importantes que producen en
el pacientes acidosis e hipopotasemia, éstos sujetos pueden necesitar
de 30-40 mEq / h por una vía central para evitar que siga el descenso en
las concentraciones de K.

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Bicarbonato. Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la CAD,
sin embargo, el uso de bicarbonato en el tratamiento de la CAD está
muy discutido14, no pudiendo demostrarse su utilidad en ningún
ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un aumento de las
hipopotasemias15 en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato
Fosfato. En pacientes con CAD se producen deplecciones de fosfato.
Aunque no han sido documentadas alteraciones clínicas asociadas a
este hallazgo, así como no se han obtenido beneficios con la
administración de fosfato, muchos autores recomiendan su uso
Monitorización del paciente:
Si es posible, todo sujeto con una CAD que presentase un pH < 7,3 debería
ingresar en Cuidados Intensivos. De igual forma, todo sujeto con disminución
importante del nivel de conciencia debería ser intubado de forma profiláctica, así
como colocársele una sonda nasogástrica con aspiración continua, por el alto
porcentaje de enfermos que presentan íleo y la alta probabilidad de aspiración. Si el
paciente no puede colaborar se procederá a colocársele una sonda vesical para
recoger de forma exacta la diuresis, de igual forma se hará monitorización
electrocardiográfica continua
A su ingreso se procederá a la realización de una bioquímica general con
glucemia, urea, creatinina, ionograma, calcio, fosfato, magnesio, cuerpos cetónicos,
lactato y función hepática; también se realizará una Rx tórax, así como hemograma
completo, análisis de orina y gasometría.
Posteriormente se realizará determinaciones horarias de glucemias e iones -
sodio, potasio -, así como cada 6 horas se determinarán las cifras de urea, creatinina,
cuerpos cetónicos y equilibrio ácido-base (para lo cual habitualmente son suficientes
con gases venosos).
Este seguimiento analítico tan estrecho en la mayoría de las ocasiones sólo se
extiende 12 horas. En pacientes donde su situación hemodinámica no queda clara, o
bien, presentan problemas cardiovasculares previos, la monitorización hemodinámica
invasiva podría resultar de ayuda para el manejo óptimo de la fluidoterapia. El objetivo
final sería corregir de forma rápida las alteraciones hemodinámicas y corregi r la CAD
en 24 - 36 horas.
Pronóstico:
La letalidad de la cetoacidosis diabética se ha reducido significativamente en
las últimas décadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo más de las condiciones

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causales que del síndrome mismo.Las principales causas de muerte son las sepsis y los
accidentes vasculares.
SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (Hyperosmolar
Hyperglycemic Nonketotic Syndrome o HHNS) es un trastorno serio que ocurre con
mayor frecuencia en personas mayores. Las personas con diabetes tipo 1 o 2 que no
está bien controlada pueden tener HHNS, pero ocurre con mayor frecuencia en las
personas con el tipo 2. El HHNS usualmente es el resultado de una enfermedad o
infección. Con HHNS, se eleva el nivel de glucosa en la sangre, y el cuerpo trata de
eliminar el exceso por la orina. Al principio la persona orina mucho y tiene que ir al
baño a cada rato. Luego no tiene que ir al baño con tanta frecuencia y la orina se pone
oscura. Además, puede sentir mucha sed. Incluso si no tiene sed, necesita tomar
líquidos. Si no toma suficientes líquidos en esta fase, puede deshidratarse.
Si el HHNS continúa, la deshidratación severa causa convulsiones, coma y
finalmente la muerte. El HHNS toma días e incluso semanas en presentarse
Fisiopatología:
Su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de hormonas
catabólicas. La explicación más plausible para la ausencia de cetoacidosis es la
persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel hepático son suficientes
para inhibir la cetogénesis, pero no para mantener la utilización periférica de la
glucosa.
La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación
y desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la
cetoacidosis diabética. Su evolución insidiosa y prolongada, en ausencia de síntomas
derivados de la acidosis metabólica (que motivan la consulta precoz), explican la gran
contracción de volumen y la gran elevación de la glucemia . La deshidratación con
frecuencia lleva a un shock hipovolémico y compromiso de la función renal,
provocando una retención del nitrógeno ureico de la sangre.
La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema
hiperglicemia y por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio
puede deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación
de la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratación, el shock hipovolémico y la
hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias en
territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la
presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de
coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de
este síndrome.

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La elevada diuresis lleva a una severa pérdida de electrolitos, pero al igual que
en la cetoacidosis diabética, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular al
movilizarse los sustratos metabólicos. Ello explica la eventual elevación plasmática del
potasio y fósforo
Clínica:
- Causas desencadenantes: las más frecuentes son las infecciones,
aunque también puede verse en accidentes vasculares, pancreatitis
aguda, hemodialisis y peritoneo-dialisis, nutrición parenteral y algunos
agentes terapeúticos como corticoides, diureticos, inmunosupresores y
citotóxicos.
- El síndrome se presenta con niveles de glucemia superiores a 600mg/dl,
la boca y la piel muy secas, sed extrema, piel caliente y seca,
temperatura que puede alcanzar los 38ºC, alucinaciones, debilidad.
Alteraciones Bioquímicas:
- Hiperglucemia: >600 mg/dl
- Hiperosmolaridad: > 340 mOsm/l
- Alteraciones electrolíticas: niveles de Na normales o altos, los de Cl
normales y los de K normales o altos
- Cetoacidosis en sangre
- pH y niveles de bicarbonato: suelen ser normales o reflejar discreta
acidosis metabólica. Anión gap discretamente elevado
- Nitrogeno ureico del plasma: elevado
Tratamiento:
Medidas generales : Las medidas generales del tratamiento de estos pacientes son
similares a las de la CAD, pero suele ser más frecuente la necesidad de catéter para
determinar presión venosa central y sonda vesical. Los controles analíticos son
similares a los descritos en la cetoacidosis diabética.
Rehidratación: Se recomienda tratamiento con suero salino (0,9 %) si la natremia es
menor de 150 mEq/l, siguiendo la pauta descrita anteriormente en la CAD. Si la
natremia es mayor de 150 mEq/l se realizará tratamiento con suero salino hipotónico
(0,45 %) hasta que la natremia sea interior a 150, incorporándonos en ese momento a
la pauta anterior. Se recomienda no administrar más del 10% del peso corporal en las

39. 39
primeras 24 horas. Una vez que el nivel de glucemia desciende por debajo de 250
mg/dl se comienza infusión de glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h restando este
volumen al salino.
Insulinoterapia: En cuanto a la insulinoterapia se utilizará la pauta descrita en la CAD,
aunque hay que tener en cuenta que la rehidratación por si misma puede reducir la
glucemia entre 20-80% en 12 horas, por lo que las dosis de insulina utilizadas pueden
ser menores.
Suplementos de potasio: No es aconsejable iniciar tratamiento con suplementos de
potasio hasta conocer sus cifras en suero. El déficit total de este ion puede ser aun
mayor que en la CAD. Los suplementos de potasio se administraran en forma de
cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5 mEq/l no administrar
pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30 mEq/l y <
3,5 mEq/l 40 mEq/l.
Profilaxis tromboembolica: En este grupo de pacientes está indicada la profilaxis
tromboembólica con heparina de bajo peso molecular según protocolo establecido.
Como se puede prevenir:
El HHNS solo ocurre cuando la diabetes no está bien controlada. La mejor manera de
prevenir HHNS es medirse la glucosa en la sangre con regularidad. Muchas personas se
miden la glucosa en la sangre varias veces al día, antes o después de las comidas.
COMA HIPOGLUCEMICO O COMA DIABETICO:
Síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y
caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal neurológica. Constituye
una complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en especial
de aquellos insulinodependientes.
Factores causales:
- Mala indicación de terapia insulínica
- Reducción de ingesta alimentaria y/o desnutrición
- Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarreas)
- Insuficiencia renal
Síntomas y signos:

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- Se presenta en diabéticos con antecedente de recibir terapia con
insulina y/o sulfonilureas.
- Compromiso de conciencia
- Hidratación normal
- Piel húmeda frecuentemente
- Respiración tranquila
- Posibilidad de observarse mioclonías, atetosis y convulsiones
En los pacientes tratados con insulina el compromiso de nivel de conciencia es
brusco, lo cual permite diferenciarlo de la cetoacidosis diabética y el síndrome
hiperosmolar hiperglucémico no cetoacidótico.
En los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales, el cuadro es lentamente
progresivo, sucediendose un período de astenia y somnolencia, obnubilación, estupor
y coma en plazo de horas a días.
Alteraciones Bioquímicas:
El elemento clave son valores de glucemia por debajo de 50 mg/dl
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Tratamiento Inicial.
1- Valoración Inicial. ABCD.
¡ La clínica Adrenérgica puede faltar si existe Neuropatía o por uso de Betabloqueantes
!
2- Oxigenoterapia. Ventimask® 24%.
3- Monitorización (PA – FC – FR – ECG) - Glucemia Capilar.
4- Vía venosa periférica. Extracción muestra de sangre.
5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h.
6- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar:
1º GLUCAGON NOVO® amp. 1 mg = 1 amp IM.
2º ACTOCORTINA® ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV.

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3º ADRENALINA® amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC.
7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA® amp 100 mg = 1 amp IM.
Tratamiento de Mantenimiento.
1- Dieta rica en HC.
2- SG 10% a 21 ml / h.
3- Glucemia horaria (Tira Reactiva) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos.
• Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.
Si Gl < 60 =" Zumo" > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%.
Si persiste = Tratamiento Etiológico.
Pronóstico:
Presenta baja letalidad . Sin embargo en un coma prolongado es de esperar cierto
grado variable de deterioro psicomotor definitivo.